Behandling av diabetisk nefropati

Grunden för effektiv behandling av diabetisk nefropati är tidig diagnos och behandling som utförs i enlighet med sjukdomsstadiet. Primärprevention av diabetisk nefropati syftar till att förhindra uppkomsten av mykoalbuminuri, dvs. att påverka dess påverkbara riskfaktorer (nivån av kolhydratmetabolismkompensation, tillståndet för intraglomerulär hemodynamik, lipidmetabolismrubbningar, rökning).

Grunderna i behandling av diabetisk nefropati

De viktigaste principerna för förebyggande och behandling av diabetisk nefropati i stadium I-III inkluderar:

• glykemisk kontroll;
• blodtryckskontroll (blodtrycksnivån bör vara < 135/85 mmHg hos patienter med diabetes mellitus i frånvaro av mikroalbuminuri, < 130/80 mmHg i närvaro av mikroalbuminuri och < 120/75 mmHg hos patienter med proteinuri);
• kontroll av dyslipidemi.

Hyperglykemi är en utlösande faktor för strukturella och funktionella förändringar i njurarna. Två större studier - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) och UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - har visat att intensiv glykemisk kontroll leder till en tillförlitlig minskning av frekvensen av mikroalbuminuri och albuminuri hos patienter med typ 1- och typ 2-diabetes. Optimal kompensation av kolhydratmetabolismen, vilket gör det möjligt att förhindra utvecklingen av vaskulära komplikationer, förutsätter normala eller nära normala glykemiska värden och en HbA1c- _nivå på < 7 %.

Att kontrollera blodtrycket vid diabetes mellitus säkerställer att nefropati förebyggs och saktar ner dess utvecklingstakt.

Icke-läkemedelsbehandling av arteriell hypertoni inkluderar:

• begränsa natriumintaget med mat till 100 mmol/dag;
• öka fysisk aktivitet;
• bibehålla optimal kroppsvikt,
• begränsa alkoholintaget (mindre än 30 g per dag);
• sluta röka,
• minska intaget av mättade fetter från kosten;
• minskning av mental stress.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Antihypertensiv behandling för diabetisk nefropati

Vid val av blodtryckssänkande läkemedel för behandling av patienter med diabetes mellitus bör man ta hänsyn till deras effekt på kolhydrat- och lipidmetabolismen, förloppet av andra avvikelser från diabetes mellitus och säkerhet vid njurfunktionsnedsättning, förekomsten av nefroprotektiva och hjärtbeskyddande egenskaper.

ACE-hämmare har uttalade nefrobeskyddande egenskaper, minskar svårighetsgraden av intraglomerulär hypertoni och mikroalbuminuri (enligt studierna BRILLIANT, EUCLID, REIN, etc.). Därför är ACE-hämmare indicerade för mikroalbuminuri inte bara vid förhöjt, utan även vid normalt arteriellt tryck:

• Kaptopril oralt 12,5–25 mg 3 gånger dagligen, kontinuerligt eller
• Perindopril oralt 2–8 mg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Ramipril oralt 1,25–5 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Trandolapril oralt 0,5–4 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Fosinopril oralt 10–20 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Quinapril oralt 2,5–10 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Enalapril oralt 2,5-10 mg 2 gånger dagligen, konstant.

Förutom ACE-hämmare har kalciumantagonister från verapamilgruppen nefroprotektiva och hjärtprotektiva effekter.

Angiotensin II-receptorantagonister spelar en viktig roll vid behandling av arteriell hypertoni. Deras nefroprotektiva aktivitet vid typ 2-diabetes mellitus och diabetisk nefropati har påvisats i tre stora studier - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Dessa läkemedel förskrivs vid utveckling av biverkningar av ACE-hämmare (särskilt hos patienter med typ 2-diabetes mellitus):

• Valsartan oralt 80–160 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Irbesartan oralt 150–300 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Kondesartancilexetil oralt 4–16 mg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Losartan oralt 25–100 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Telmisatran oralt 20–80 mg en gång dagligen, kontinuerligt.

Det är lämpligt att använda ACE-hämmare (eller angiotensin II-receptorblockerare) i kombination med nefroprotektorn sulodexid, vilket återställer den försämrade permeabiliteten hos njurarnas glomerulära basalmembran och minskar proteinförlusten i urinen.

• Sulodexid 600 LE intramuskulärt en gång dagligen 5 dagar i veckan med 2 dagars uppehåll, 3 veckor, sedan oralt 250 LE en gång dagligen, 2 månader.

Det rekommenderas att genomföra denna behandling två gånger om året.

Vid högt blodtryck är det lämpligt att använda kombinationsbehandling.

Behandling av dyslipidemi vid diabetisk nefropati

70 % av patienter med diabetes mellitus med diabetisk nefropati stadium IV och högre har dyslipidemi. Om lipidmetabolismrubbningar upptäcks (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l) är korrigering av hyperlipidemi (lipidsänkande diet) obligatorisk; om ineffektivt används hypolipidemiska läkemedel.

Om LDL > 3 mmol/l är kontinuerlig användning av statiner indicerad:

• Atorvastatin - oralt 5–20 mg en gång dagligen, behandlingstiden bestäms individuellt eller
• Lovastatin oralt 10–40 mg 1 gång per dag, behandlingstiden bestäms individuellt eller
• Simvastatin oralt 10–20 mg en gång dagligen, behandlingstiden bestäms individuellt.
• Statindoserna justeras för att uppnå målnivåerna LDL <2,6 mmol/l, TG <1,7 mmol/l.
• Vid isolerad hypertriglyceridemi (> 6,8 mmol/l) och normal SCF är fibrater indicerade:
• Fenofibrat oralt 200 mg 1 gång per dag, varaktigheten bestäms individuellt eller
• Ciprofibrat oralt 100–200 mg/dag, behandlingstiden bestäms individuellt.

Återställning av nedsatt intraglomerulär hemodynamik i stadiet av mikroalbuminuri kan uppnås genom att begränsa konsumtionen av animaliskt protein till 1 g/kg/dag.

Behandling av svår diabetisk nefropati

Behandlingsmålen förblir desamma. Det är dock nödvändigt att ta hänsyn till försämrad njurfunktion och allvarlig, svårkontrollerad arteriell hypertoni.

Hypoglykemisk behandling

I stadiet av uttalad diabetisk nefropati är det fortfarande oerhört viktigt att uppnå optimal kompensation av kolhydratmetabolismen (HbA1c _< 7%). Hos patienter med typ 2-diabetes mellitus som fått PSSS, medför uppkomsten av proteinuri ett antal begränsningar i valet av läkemedel, eftersom risken för deras nefrotoxiska effekt ökar. De säkraste i detta avseende är läkemedel med låg andel renal utsöndring, särskilt vissa andra generationens PSMS (gliquidon, gliclazid) och meglitinider (repaglinid):

• Glicvidon oralt 15–60 mg 1–2 gånger dagligen eller
• Gliclazid oralt 30–120 mg 1 gång per dag eller
• Repaglinid oralt 0,5–3,5 mg 3–4 gånger dagligen.

Användning av dessa läkemedel är möjlig även i det initiala skedet av kronisk njursvikt (serumkreatininnivå upp till 250 μmol/l) förutsatt att glykemin är adekvat kontrollerad. Vid SCF < 30 ml/min är det obligatoriskt att överföra patienter till insulinbehandling.

Antihypertensiv behandling

Om antihypertensiv monoterapi inte är tillräckligt effektiv, förskrivs kombinationsbehandling:

• Kaptopril oralt 12,5–25 mg 3 gånger dagligen, kontinuerligt eller
• Perindopril oralt 2–8 mg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Ramipril oralt 1,25–5 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Trandolapril oralt 0,5–4 mg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Fosinopril oralt 10–20 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Quinapril oralt 2,5–40 mg 1 gång per dag, konstant
• Enalapril 2,5–10 mg 2 gånger dagligen, konstant.

+

• Amlodipin oralt 5–10 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Atenolol oralt 25-50 mg 2 gånger dagligen, konstant eller
• Bisoprolol oralt 5–10 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Verapamil oralt 40–80 mg 3–4 gånger dagligen, konstant eller
• Diltiazem oralt 60–180 mg 1–2 gånger dagligen, kontinuerligt eller
• Indapamid oralt 2,5 mg 1 gång per dag (på morgonen på tom mage), kontinuerligt eller
• Metoprolal oralt 50–100 mg 2 gånger dagligen, konstant eller
• Moxonidin oralt 200 mcg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Nebivolol oralt 5 mg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Furosemid oralt 40-160 mg på morgonen på fastande mage 2-3 gånger i veckan, konstant.

Kombinationer av flera läkemedel är också möjliga, till exempel:

• Kaptopril oralt 12,5–25 mg 3 gånger dagligen, kontinuerligt eller
• Perindopril oralt 2–8 mg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Ramipril oralt 1,25–5 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Trandolapril oralt 0,5–4 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Fosinopril oralt 10–20 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Quinapril oralt 2,5–40 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Enalapril oralt 2,5–10 mg 2 gånger dagligen, konstant

+

• Amlodipin oralt 5–10 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Indapamid oralt 2,5 mg 1 gång per dag (på morgonen på tom mage), kontinuerligt eller
• Furosemid oralt 40–160 mg på fastande mage 2–3 gånger i veckan, konstant

+

• Atenolol oralt 25-50 mg 2 gånger dagligen, konstant eller
• Bisoprolol oralt 5–10 mg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Metoprolol oralt 50–100 mg 2 gånger dagligen, kontinuerligt eller
• Moxonidin oralt 200 mcg 1 gång per dag, kontinuerligt eller
• Nebivolol oralt 5 mg en gång dagligen, kontinuerligt.

Om serumkreatininnivån är < 300 μmol/l reduceras ACE-hämmardosen med hälften. När SCF minskar och kreatinin- och ureakvävenivåerna i blodet ökar ses även över intaget av de flesta andra blodtryckssänkande läkemedel. Om kreatininnivån är > 300 μmol/l sätts ACE-hämmare ut före dialys.

Korrigering av metaboliska och elektrolytrubbningar vid kronisk njursvikt

När proteinuri uppstår ordineras en protein- och saltfattig kost, där konsumtionen av animaliskt protein begränsas till 0,6-0,7 g/kg kroppsvikt (i genomsnitt upp till 40 g protein) med tillräckligt kaloriinnehåll i maten (35-50 kcal/kg/dag), och saltintaget begränsas till 3-5 g/dag.

Vid en blodkreatininnivå på 120-500 μmol/l utförs symtomatisk behandling av kronisk njursvikt, inklusive behandling av njuranemi, osteodystrofi, hyperkalemi, hyperfosfatemi, hypokalcemi etc. Med utvecklingen av kronisk njursvikt uppstår vissa svårigheter i kontrollen av kolhydratmetabolismen i samband med förändringar i insulinbehovet. Denna kontroll är ganska komplex och bör utföras individuellt.

För hyperkalemi (> 5,5 mEq/L) ordineras patienter:

• Hydrokrotiazid oralt 25–50 mg på morgonen på fastande mage eller
• Furosemid oralt 40–160 mg på morgonen på fastande mage 2–3 gånger i veckan.

+

• Natriumpolystyrensulfonat oralt 15 g 4 gånger dagligen tills kaliumnivån i blodet uppnås och bibehålls på högst 5,3 meq/l.

När kaliumnivån i blodet når 14 mEq/L kan medicineringen avbrytas.

Om kaliumkoncentrationen i blodet är högre än 14 mEq/L och/eller det finns tecken på allvarlig hyperkalemi på EKG (förlängning av PQ-intervallet, breddning av QRS-komplexet, utjämning av P-vågorna) administreras följande akut under EKG-övervakning:

• Kalciumglukonat, 10 % lösning, 10 ml intravenöst via jetström under 2–5 minuter en gång; om förändringar på EKG inte ses kan injektionen upprepas.
• Lösligt insulin (humant eller porcint) kortverkande 10–20 U i glukoslösning (25–50 g glukos) intravenöst via jetström (vid normoglykemi); vid hyperglykemi administreras endast insulin i enlighet med glykeminivån.
• Natriumbikarbonat, 7,5 % lösning, 50 ml intravenöst via jetström, inom 5 minuter (vid samtidig acidos), om ingen effekt uppnås, upprepa administreringen efter 10–15 minuter.

Om ovanstående åtgärder är ineffektiva utförs hemodialys.

Hos patienter med azotemi används enterosorbenter:

• Aktivt kol oralt 1-2 g 3-4 dagar, behandlingstiden bestäms individuellt eller
• Povidon, pulver, oralt 5 g (löses upp i 100 ml vatten) 3 gånger dagligen, behandlingstiden bestäms individuellt.

Vid störningar i fosfor-kalciummetabolismen (vanligtvis hyperfosfatemi och hypokalcemi) ordineras en diet som begränsar fosfat i maten till 0,6-0,9 g/dag, och om den är ineffektiv används kalciumpreparat. Målnivån av fosfor i blodet är 4,5-6 mg%, kalcium - 10,5-11 mg%. I detta fall är risken för ektopisk förkalkning minimal. Användningen av aluminiumgeler som binder fosfat bör begränsas på grund av den höga risken för berusning. Hämning av endogen syntes av 1,25-dihydroxivitamin D och benvävnadens resistens mot paratyreoideahormon förvärrar hypokalcemi, vilket behandlas med vitamin D-metaboliter. Vid svår hyperparatyreoidism är kirurgiskt avlägsnande av hyperplastiska bisköldkörtlar indicerat.

Patienter med hyperfosfatemi och hypokalcemi ordineras:

• Kalciumkarbonat, med en initial dos på 0,5-1 g elementärt kalcium oralt 3 gånger per dag i samband med måltider, vid behov ökas dosen var 2-4:e vecka (maximalt upp till 3 g 3 gånger per dag) tills fosfornivån i blodet når 4,5-6 mg%, kalcium - 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25–2 mcg oralt en gång dagligen under kontroll av serumkalciumhalten två gånger i veckan. Vid njuranemi med kliniska manifestationer eller samtidig kardiovaskulär patologi förskrivs det.
• Epoetin-beta subkutant 100-150 U/kg en gång i veckan tills hematokriten når 33-36%, hemoglobinnivån - 110-120 g/l.
• Järnsulfat oralt 100 mg (i termer av tvåvärt järn) 1-2 gånger dagligen 1 timme före måltid, långvarig eller
• Järn(III)hydroxidsackaroskomplex (lösning 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) före infusion, späd ut i 0,9 % natriumkloridlösning (för varje ml läkemedel 20 ml lösning), intravenöst via dropp, administrera med en hastighet av 100 ml i 15 minuter 2–3 gånger i veckan, behandlingstiden bestäms individuellt eller
• Järn(III)hydroxidsackaroskomplex (lösning 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) intravenöst via jetström med en hastighet av 1 ml/min 2–3 gånger i veckan, behandlingstiden bestäms individuellt.

Indikationer för extrakorporeala metoder för behandling av kronisk njursvikt vid diabetes mellitus fastställs tidigare än hos patienter med andra njurpatologier, eftersom vätskeretention, kväve- och elektrolytobalans utvecklas vid högre värden på SCF vid diabetes mellitus. Om SCF minskar till mindre än 15 ml/min och kreatininnivåerna ökar till 600 μmol/l är det nödvändigt att utvärdera indikationerna och kontraindikationerna för användning av ersättningsterapimetoder: hemodialys, peritonealdialys och njurtransplantation.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av uremi

En ökning av serumkreatininnivån inom intervallet 120 till 500 μmol/l kännetecknar det konservativa stadiet av kronisk njursvikt. I detta skede utförs symptomatisk behandling som syftar till att eliminera berusning, stoppa det hypertensiva syndromet och korrigera vatten-elektrolytstörningar. Högre värden av serumkreatinin (500 μmol/l och högre) och hyperkalemi (mer än 6,5-7,0 mmol/l) indikerar början av det terminala stadiet av kronisk njursvikt, vilket kräver extrakorporeal dialysmetoder för blodrening.

Behandling av patienter med diabetes i detta skede utförs gemensamt av endokrinologer och nefrologer. Patienter i terminalt skede av kronisk njursvikt läggs in på sjukhus på specialiserade nefrologiska avdelningar utrustade med dialysmaskiner.

Behandling av diabetisk nefropati i det konservativa stadiet av kronisk njursvikt

Hos patienter med diabetes mellitus typ 1 och 2 som står på insulinbehandling kännetecknas utvecklingen av kronisk njursvikt ofta av utveckling av hypoglykemiska tillstånd som kräver en minskning av dosen exogent insulin (Zabrodas fenomen). Utvecklingen av detta syndrom är förknippad med det faktum att vid allvarlig skada på njurparenkymet minskar aktiviteten hos renalt insulinas, vilket deltar i nedbrytningen av insulin. Därför metaboliseras exogent administrerat insulin långsamt, cirkulerar i blodet under lång tid, vilket orsakar hypoglykemi. I vissa fall minskar behovet av insulin så mycket att läkare tvingas avbryta insulininjektioner under en tid. Alla förändringar i insulindosen bör endast göras med obligatorisk övervakning av glykeminivån. Patienter med diabetes mellitus typ 2 som fått orala hypoglykemiska läkemedel, med utveckling av kronisk njursvikt, måste överföras till insulinbehandling. Detta beror på att med utvecklingen av kronisk njursvikt minskar utsöndringen av nästan alla sulfonureider (förutom gliclazid och gliquidon) och läkemedel från biguanidgruppen kraftigt, vilket leder till en ökning av deras koncentration i blodet och en ökad risk för toxiska effekter.

Korrigering av blodtryck håller på att bli den huvudsakliga behandlingsmetoden för progressiv njursjukdom, vilket kan bromsa uppkomsten av terminal njursvikt. Målet med antihypertensiv behandling, liksom i det proteinuriska stadiet av diabetisk nefropati, är att upprätthålla blodtrycket på en nivå som inte överstiger 130/85 mm Hg. Förstahandsvalet av läkemedel, liksom i andra stadier av diabetisk nefropati, är ACE-hämmare. Samtidigt bör man komma ihåg att dessa läkemedel måste användas med försiktighet i det svåra stadiet av kronisk njursvikt (serumkreatininnivå över 300 μmol/l) på grund av eventuell övergående försämring av njurfiltrationsfunktionen och utveckling av hyperkalemi. I stadiet av kronisk njursvikt leder monoterapi vanligtvis inte till stabilisering av blodtrycksnivån, därför rekommenderas kombinationsbehandling med antihypertensiva läkemedel som tillhör olika grupper (ACE-hämmare + loopdiuretika + kalciumkanalblockerare + selektiva betablockerare + centralt verkande läkemedel). Ofta är det endast en 4-komponentsbehandlingsregim för arteriell hypertoni vid kronisk njursvikt som gör det möjligt att uppnå önskad blodtrycksnivå.

Huvudprincipen för behandling av nefrotiskt syndrom är att eliminera hypoalbuminemi. När serumalbuminkoncentrationen sjunker under 25 g/l rekommenderas infusioner av albuminlösning. Loopdiuretika används samtidigt, där dosen furosemid (t.ex. lasix) når 600-800 och till och med 1000 mg/dag. Kaliumsparande diuretika (spironolakton, triamteren) används inte vid kronisk njursvikt på grund av risken för att utveckla hyperkalemi. Tiaziddiuretika är också kontraindicerade vid njursvikt, eftersom de bidrar till en minskning av njurarnas filtreringsfunktion. Trots den massiva proteinförlusten i urinen vid nefrotiskt syndrom är det nödvändigt att fortsätta att följa principen om en lågproteinkost, där innehållet av animaliskt protein inte bör överstiga 0,8 g per 1 kg kroppsvikt. Hyperkolesterolemi är karakteristiskt för nefrotiskt syndrom, så behandlingsregimen inkluderar nödvändigtvis hypolipidemiska läkemedel (de mest effektiva läkemedlen är från statingruppen). Prognosen för patienter med diabetes mellitus med diabetisk nefropati i stadiet av kronisk njursvikt och med nefrotiskt syndrom är extremt ogynnsam. Sådana patienter måste omedelbart förberedas för extrakorporeala metoder för behandling av kronisk njursvikt.

Patienter med kronisk njursvikt, när serumkreatinin överstiger 300 μmol/l, behöver begränsa animaliskt protein så mycket som möjligt (upp till 0,6 g per 1 kg kroppsvikt). Endast vid en kombination av kronisk njursvikt och nefrotiskt syndrom är proteinintag tillåtet i mängden 0,8 g per kg kroppsvikt.

Om en proteinfattig kost krävs för livet kan patienter med låg näringshalt uppleva problem i samband med katabolismen av sina egna proteiner. Av denna anledning rekommenderas användning av ketonanaloger av aminosyror (till exempel läkemedlet ketosteril). Vid behandling med detta läkemedel är det nödvändigt att övervaka kalciumnivån i blodet, eftersom hyperkalcemi ofta utvecklas.

Anemi, som ofta förekommer hos patienter med kronisk njursvikt, är vanligtvis förknippad med minskad syntes av renalt erytropoietin, ett hormon som säkerställer erytropoesen. Rekombinant humant erytropoietin (epoetin alfa, epoetin beta) används för ersättningsterapi. Under behandlingen ökar ofta serumjärnbristen, så för en mer effektiv behandling bör erytropoietinbehandling kombineras med järnhaltiga läkemedel. Komplikationer av erytropoietinbehandling inkluderar utveckling av svår arteriell hypertoni, hyperkalemi och hög risk för trombos. Alla dessa komplikationer är lättare att kontrollera om patienten står på hemodialys. Därför får endast 7–10 % av patienterna erytropoietinbehandling i predialysstadiet av kronisk njursvikt, och cirka 80 % påbörjar denna behandling när de överförs till dialys. Vid okontrollerad arteriell hypertoni och svår kranskärlssjukdom är erytropoietinbehandling kontraindicerad.

Utvecklingen av kronisk njursvikt kännetecknas av hyperkalemi (mer än 5,3 mmol/l) på grund av minskad renal utsöndring av kalium. Av denna anledning rekommenderas patienter att utesluta kaliumrika livsmedel (bananer, torkade aprikoser, citrusfrukter, russin, potatis) från sin kost. I fall där hyperkalemi når värden som hotar hjärtstillestånd (mer än 7,0 mmol/l) administreras en fysiologisk kaliumantagonist intravenöst - 10% kalciumglukonatlösning. Jonbytarhartser används också för att avlägsna kalium från kroppen.

Störningar i kalcium-fosformetabolismen vid kronisk njursvikt kännetecknas av utveckling av hyperfosfatemi och hypokalcemi. För att korrigera hyperfosfatemi begränsas konsumtionen av livsmedel rika på fosfor (fisk, hårda och smälta ostar, bovete etc.) och administreras läkemedel som binder fosfor i tarmen (kalciumkarbonat eller kalciumacetat). För att korrigera hypokalcemi förskrivs kalciumpreparat och kolekalciferol. Vid behov utförs kirurgiskt avlägsnande av hyperplastiska bisköldkörtlar.

Enterosorbenter är ämnen som kan binda giftiga produkter i tarmen och avlägsna dem från kroppen. Enterosorbenters verkan vid kronisk njursvikt syftar till att å ena sidan orsaka reabsorption av uremiska toxiner från blodet till tarmen; å andra sidan minska flödet av tarmtoxiner från tarmen till blodet. Aktivt kol, povidon (till exempel enterodesis), minisorb, jonbytarhartser kan användas som enterosorbenter. Enterosorbenter bör tas mellan måltiderna, 1,5-2 timmar efter intag av huvudläkemedlen. Vid behandling med sorbenter är det viktigt att övervaka regelbundenheten i tarmaktiviteten; vid behov förskrivs laxermedel eller rengörande lavemang utförs.

Behandling av diabetisk nefropati i det terminala stadiet av kronisk njursvikt

I USA och ett antal europeiska länder (Sverige, Finland, Norge) har diabetes mellitus blivit den vanligaste orsaken till njursjukdom som kräver extrakorporeal behandling. Samtidigt har överlevnaden för sådana patienter ökat avsevärt. Allmänna indikationer för extrakorporeala metoder för behandling av kronisk njursvikt vid diabetes mellitus uppträder tidigare än hos patienter med andra njursjukdomar. Indikationer för dialys hos patienter med diabetes mellitus är en minskning av SCF till 15 ml/min och en serumkreatininnivå på mer än 600 μmol/l.

För närvarande används tre metoder för ersättningsterapi för patienter med kronisk njursvikt i terminalt stadium: hemodialys, peritoneal hemodialys och njurtransplantation.

Fördelar med kontinuerlig dialys:

• hårdvarumetoden för blodrening utförs 3 gånger i veckan (inte dagligen);
• regelbunden övervakning av medicinsk personal (3 gånger i veckan);
• metodens tillgänglighet för patienter som har förlorat synen (inte kapabla till självständig vård).

Nackdelar med kontinuerlig dialys:

• svårighet att ge vaskulär åtkomst (på grund av skadade kärls bräcklighet);
• försämring av hemodynamiska störningar;
• svårighet att hantera systemiskt arteriellt tryck;
• snabb progression av kardiovaskulär patologi;
• progression av retinopati;
• svårigheter med glykemisk kontroll;
• permanent sjukhusvistelse.

Överlevnadsgraden för patienter med diabetes som får hemodialys är 82 % efter 1 år, 48 % efter 3 år och 28 % efter 5 år.

Fördelar med peritonealdialys:

• kräver inte slutenvård (anpassad till hemförhållandena);
• ger mer stabila indikatorer på systemisk och renal hemodynamik;
• säkerställer hög clearance av giftiga mediummolekyler;
• möjliggör intraperitoneal administrering av insulin;
• ingen vaskulär åtkomst krävs;
• 2-3 gånger billigare än hemodialys.

Nackdelar med peritonealdialys:

• dagliga procedurer (4-5 gånger om dagen);
• oförmåga att utföra procedurer självständigt på grund av synförlust;
• risk för att utveckla återkommande peritonit;
• progression av retinopati.

Enligt USA och Europa är överlevnadsgraden för patienter med diabetes mellitus som får peritonealdialys inte sämre än för hemodialys, och hos patienter med diabetes mellitus är den ännu högre än vid hemodialys. Överlevnadsgraden för patienter med diabetes mellitus som får kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys (CAPD) under det första året är 92 %, 2 år - 76 %, 5 år - 44 %.

Fördelar med njurtransplantation:

• fullständig botning av njursvikt under transplantationsperioden;
• stabilisering av retinopati;
• reversering av polyneuropati;
• bra rehabilitering;
• tillfredsställande överlevnadsgrad.

Nackdelar med njurtransplantation:

• behovet av kirurgiskt ingrepp;
• risk för avstötning av transplantat;
• svårighet att upprätthålla metabolisk kontroll vid användning av steroidläkemedel;
• hög risk för infektiösa komplikationer på grund av intag av cytostatika;
• återfall av diabetisk glomeruloskleros i den transplanterade njuren.

Överlevnadsgraden för patienter efter njurtransplantation är 94 % inom 1 år, 79 % inom 5 år och 50 % inom 10 år.

Kombinerad njur- och bukspottkörteltransplantation

Idén om en sådan kombinerad operation motiveras av möjligheten till fullständig klinisk rehabilitering av patienten, eftersom framgångsrik organtransplantation innebär att man eliminerar manifestationer av njursvikt och diabetes mellitus i sig, vilket orsakade njurpatologin. Samtidigt är överlevnaden för patienter med diabetes mellitus och transplantation efter sådana operationer lägre än vid en isolerad njurtransplantation. Detta beror på de stora tekniska svårigheterna med att utföra operationen. Ändå utfördes mer än 1 000 kombinerade njur- och bukspottkörteltransplantationer i USA i slutet av 2000. Patienternas treåriga överlevnad var 97 %. En signifikant förbättring av patienternas livskvalitet, ett stopp i utvecklingen av målorganskador vid diabetes mellitus och insulinoberoende upptäcktes hos 60–92 % av patienterna. I takt med att ny teknik inom medicinen förbättras är det möjligt att denna typ av ersättningsterapi kommer att ta en ledande position under de kommande åren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nytt inom behandling av diabetisk nefropati

För närvarande söks nya sätt att förebygga och behandla diabetisk nefropati. De mest lovande av dem anses vara användningen av läkemedel som påverkar de biokemiska och strukturella förändringarna i basalmembranet i njurarnas glomeruli.

Återställande av glomerulär basalmembranselektivitet

Det är känt att en viktig roll i utvecklingen av diabetisk nefropati spelas av den försämrade syntesen av glykosaminoglykanheparansulfat, som är en del av det glomerulära basalmembranet och säkerställer laddningsselektiviteten hos njurfiltret. Påfyllning av denna förening i kärlmembranen skulle kunna återställa den försämrade membranpermeabiliteten och minska proteinförlusten med urin. De första försöken att använda glykosaminoglykaner för behandling av diabetisk nefropati gjordes av G. Gambaro et al. (1992) på en modell av råttor med streptozotocin-diabetes. Det visade sig att dess tidiga administrering - vid uppkomsten av diabetes mellitus - förhindrar utvecklingen av morfologiska förändringar i njurvävnaden och uppkomsten av albuminuri. Framgångsrika experimentella studier gjorde det möjligt att gå vidare till kliniska prövningar av läkemedel som innehåller glykosaminoglykaner för att förebygga och behandla diabetisk nefropati. Relativt nyligen dök ett glykosaminoglykanpreparat från Alfa Wassermann (Italien) Vesel Due F (INN - sulodexid) upp på den ryska läkemedelsmarknaden. Preparatet innehåller två glykosaminoglykaner - lågmolekylärt heparin (80 %) och dermatan (20 %).

Forskare studerade den nefroprotektiva aktiviteten hos detta läkemedel hos patienter med typ 1-diabetes mellitus med olika stadier av diabetisk nefropati. Hos patienter med mikroalbuminuri minskade albuminutsöndringen i urinen signifikant så tidigt som 1 vecka efter behandlingsstart och förblev på den uppnådda nivån i 3–9 månader efter att läkemedlet avslutats. Hos patienter med proteinuri minskade proteinutsöndringen i urinen signifikant 3–4 veckor efter behandlingsstart. Den uppnådda effekten kvarstod även efter att läkemedlet avslutats. Inga komplikationer av behandlingen noterades.

Således kan läkemedel från glykosaminoglykangruppen (i synnerhet sulodexid) betraktas som effektiva, fria från heparinets biverkningar, lättanvända medel för patogenetisk behandling av diabetisk nefropati.

Effekt på icke-enzymatisk glykosylering av proteiner

Icke-enzymatisk glykosylering av strukturella proteiner i det glomerulära basalmembranet under hyperglykemi leder till störningar i deras konfiguration och förlust av normal selektiv permeabilitet för proteiner. En lovande inriktning inom behandlingen av vaskulära komplikationer vid diabetes mellitus är sökandet efter läkemedel som kan avbryta reaktionen vid icke-enzymatisk glykosylering. Ett intressant experimentellt fynd var acetylsalicylsyrans förmåga att minska proteinglykosylering. Dess användning som glykosyleringshämmare har dock inte funnit bred klinisk distribution, eftersom doserna i vilka läkemedlet har en effekt måste vara ganska stora, vilket är förenat med utveckling av biverkningar.

För att avbryta reaktionen av icke-enzymatisk glykosylering har läkemedlet aminoguanidin framgångsrikt använts i experimentella studier sedan slutet av 80-talet av 1900-talet, vilket irreversibelt reagerar med karboxylgrupperna i reversibla glykosyleringsprodukter och stoppar denna process. På senare tid har en mer specifik hämmare av bildandet av slutprodukter av glykosylering, pyridoxamin, syntetiserats.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Effekt på polyolvägen för glukosmetabolism

Ökad glukosmetabolism via polyolvägen under inverkan av enzymet aldosreduktas leder till ansamling av sorbitol (en osmotiskt aktiv substans) i insulinoberoende vävnader, vilket också bidrar till utvecklingen av sena komplikationer av diabetes mellitus. För att avbryta denna process används läkemedel från gruppen aldosreduktashämmare (tolrestat, statil) i kliniken. Ett antal studier har visat en minskning av albuminuri hos patienter med typ 1-diabetes mellitus som fick aldosreduktashämmare. Den kliniska effekten av dessa läkemedel är dock mer uttalad vid behandling av diabetisk neuropati eller retinopati och mindre vid behandling av diabetisk nefropati. Detta kan bero på att polyolvägen för glukosmetabolism spelar en mindre roll i patogenesen av diabetisk njurskada än i kärlen i andra insulinoberoende vävnader.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Effekt på endotelcellsaktivitet

Experimentella och kliniska studier har tydligt fastställt endotelin-1:s roll som mediator för progression av diabetisk nefropati. Därför riktas många läkemedelsföretags uppmärksamhet mot syntesen av läkemedel som kan blockera den ökade produktionen av denna faktor. För närvarande pågår experimentella studier av läkemedel som blockerar receptorer för endotelin-1. De första resultaten tyder på att dessa läkemedel är mindre effektiva än ACE-hämmare.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Utvärdering av behandlingseffektivitet

Kriterierna för effektiviteten av förebyggande och behandling av diabetisk nefropati inkluderar allmänna kriterier för effektiv behandling av diabetes mellitus, samt förebyggande av kliniskt uttryckta stadier av diabetisk nefropati och bromsande av nedgången i njurfiltrationsfunktionen och progressionen av kronisk njursvikt.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Komplikationer och biverkningar av behandlingen

De flesta komplikationer och biverkningar av behandling för diabetisk nefropati utvecklas som ett resultat av att läkemedel förskrivs utan att hänsyn tas till kontraindikationer och dosjusteringar beroende på njurfunktion.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Fel och oberättigade utnämningar

De vanligaste felen vid behandling av diabetisk nefropati inkluderar sen administrering av blodtryckssänkande läkemedel och sänkning av blodtrycket till en suboptimal nivå, vägran att behandla patienter med ACE-hämmare hos normalt blodtryck, användning av kaliumsparande diuretika och administrering av så kallade angioprotektorer (trental, complamin).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognos

Dödligheten från uremi vid typ 2-diabetes mellitus är cirka 5–10 %. Intensiv insulinbehandling med kompensation för kolhydratmetabolism minskar risken för diabetisk nefropati med 60 %, vilket saktar ner det progradienta förloppet och kan förhindra eller åtminstone avsevärt fördröja uppkomsten av njursvikt. Tidig insättning av ACE-hämmarbehandling minskar avsevärt progressionshastigheten, såväl som den totala och kardiovaskulära mortalitet.

Under det senaste decenniet har livskvaliteten för patienter med diabetisk nefropati förbättrats. Att bromsa nedgångstakten i SCF har möjliggjort en förlängning av perioden före dialys. Överlevnadsgraden för patienter med diabetes som genomgår hemodialys i 5 år överstiger 60 %, och överlevnadsgraden efter njurtransplantation i 10 år överstiger 50 %. Problemet med att tillhandahålla extrakorporeala behandlingsmetoder för patienter med diabetes med terminal njursvikt är fortfarande akut, vilket tvingar oss att fokusera på tidigast möjliga diagnos av diabetisk nefropati och snabb administrering av adekvat patogenetisk behandling.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]