Behandling av diabetisk nefropati

Grunden för effektiv behandling av diabetisk nefropati är den tidiga diagnosen och behandlingen som utförs i enlighet med sjukdomsstadiet. Primärt förebyggande av diabetisk nefropati syftar till att förebygga uppkomsten av mykoalbumiuri, d.v.s. Påverkan på dess modifierbara riskfaktorer (kompensationsnivån för kolhydratmetabolism, tillståndet av intramurala hemodynamik, lipidmetabolismstörning, rökning).

Grunderna för behandling av diabetisk nefropati

Huvudprinciperna för förebyggande och behandling av diabetisk nefropati i steg I-III inkluderar:

• glykemisk kontroll;
• kontroll av blodtrycket (blodtryck bör vara <135/85 mm Hg. V. Hos diabetespatienter i frånvaro mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., och i närvaro av mikroalbuminuri <120/75 mm Hg. Konst i patienter med proteinuri) ;
• kontroll av dyslipidemi.

Hyperglykemi är den utlösande faktorn för strukturella och funktionella förändringar i njurarna. Två av de största studierna - DCCT (Diabetes Control and Complication Study , 1993) och UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - har visat att taktik av intensiv blodsockerkontroll leder till en betydande minskning av frekvensen av mikroalbuminuri och albuminuri hos patienter med diabetes 1 och 2 th typ. Optimal kompensering av kolhydratmetabolism, vilket gör det möjligt att förhindra utveckling av vaskulära komplikationer, antyder normala eller nästan normala blodglukosvärden och nivån av HbA _1c <7%.

Kontroll av blodtryck i diabetes mellitus ger förebyggande av nefropati och saktar hastigheten av dess progression.

Icke-medicinsk behandling av hypertoni innefattar:

• begränsning av konsumtion med natriummat till 100 mmol / dag;
• ökad fysisk aktivitet
• bibehålla optimal kroppsvikt,
• begränsning av alkoholintag (mindre än 30 g per dag);
• vägran att röka,
• minskning av intaget av mättat fett från mat;
• minskning av mental stress.

[1], [2], [3], [4],

Hypotensiv behandling för diabetisk nefropati

När du väljer blodtryckssänkande läkemedel för behandling av diabetespatienter bör ta hänsyn till deras inverkan på kolhydrat- och lipidmetabolism, å andra avvikelser för diabetes och säkerhet med nedsatt njurfunktion, förekomst av njurskydd och hjärtskyddande egenskaper.

ACE-hämmare har uttalade nephroprotective egenskaper, reducerar svårighetsgraden av intra-cerebral hypertension och mikroalbuminuri (enligt BRILLIANT, EUCLID, REIN, etc.). ACE-hämmare visas därför i mikroalbuminuri, inte bara vid förhöjd men också vid normalt arteriellt tryck:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 gånger om dagen, kontinuerligt eller
• Perindopril inom 2-8 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Ramipril inuti 1,25-5 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Trandolapril inne i 0,5-4 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Fosinopril inom 10-20 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Hinapril inuti 2,5-10 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Enalapril inuti 2,5-10 mg 2 gånger om dagen, ständigt.

Förutom ACE-hämmare har nefro-skyddande och hjärt-skyddande effekter besatta av kalciumantagonister från verapamilgruppen.

En viktig roll vid behandling av hypertoni spelas av angiotensin II-receptorantagonister. Deras nefroprotektiva aktivitet vid typ 2-diabetes och diabetisk nefropati visas i tre stora studier - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Denna medicinering ordineras vid biverkningar av ACE-hämmare (särskilt hos patienter med typ 2-diabetes):

• Valsartan inuti 8O-160 mg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Irbesartan inuti 150-300 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Condesartan tsileksetil inuti 4-16 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Losartan inuti 25-100 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Telmisatran inuti 20-80 mg en gång om dagen, ständigt.

Det är tillrådligt att använda en ACE-hämmare (eller angiotensin II-receptorblockerare) i förening med sulodexid nefroprotektorom som återställer nedsatt permeabilitet njure glomerulära basalmembran och reducerar förlusten av protein i urinen.

• Sulodexide 600 LE intramuskulärt en gång dagligen 5 dagar i veckan med en 2-dagars paus, 3 veckor, sedan inuti 250 LE en gång om dagen, 2 månader.

Denna behandling rekommenderas 2 gånger per år.

Vid högt arteriellt tryck är det lämpligt att använda kombinationsbehandling.

Terapi dyslipidemi vid diabetisk nefropati

70% av patienterna med diabetes mellitus med diabetisk nefropati i stadium IV och högre har dyslipidemi. I identifiera störningar i lipidmetabolismen (LDL-kolesterol> 2,6 mmol / l, triglycerider> 1,7 mmol / l) krävs korrigering hyperlipidemi (lipidsänkande diet), bristen på effektivitet - gipolidemicheskie droger.

När LDL> 3 mmol / l visar en konstant mottagning av statiner:

• Atorvastatin - inom 5-20 mg en gång dagligen bestäms varaktigheten av behandlingen individuellt eller
• Lovastatin 10-40 mg en gång dagligen bestäms varaktigheten av behandlingen individuellt eller
• Simvastatin inuti 10-20 mg en gång dagligen bestäms varaktigheten av behandlingen individuellt.
• Doser av statiner korrigeras för att uppnå mål LDL-nivån <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• Med isolerad hypertriglyceridemi (> 6,8 mmol / L) och normal GFR visas fibrater:
• Fenofibrat inuti 200 mg en gång om dagen bestäms varaktigheten individuellt eller
• Ciprofibrat inom 100-200 mg / dag, varaktigheten av behandlingen bestäms individuellt.

Återställande av försämrad intraklinal hemodynamik vid mikroalbuminuriets stadium kan uppnås genom att man begränsar intag av animaliskt protein till 1 g / kg / dag.

Behandling av allvarlig diabetisk nefropati

Behandlingsmålen är desamma. Det finns emellertid ett behov att ta hänsyn till nedgången i njurefunktionen och svår, svår att kontrollera hypertension.

Hypoglykemisk terapi

Vid stadium av uttryckt diabetisk nefropati är det ytterst viktigt att uppnå optimal kompensation av kolhydratmetabolism (HLA _1c <7%). Hos patienter med typ 2 diabetes mellitus som fick MTCT introducerar proteinurias utseende ett antal begränsningar vid valet av läkemedel, eftersom risken för deras nefrotoxiska verkan ökar. Det säkraste i detta avseende är droger med låg andel av renal utsöndring, särskilt någon andra generationens PSM (glycidon, glykazid) och meglitinider (repaglinid):

• Glikvidon inuti 15-60 mg 1-2 gånger om dagen eller
• Gliklazid inuti 30-120 mg en gång om dagen eller
• Repaglinid inuti 0,5-3,5 mg 3-4 gånger om dagen.

Användningen av dessa läkemedel är möjlig även i början av kroniskt njursvikt (serumkreatininnivå upp till 250 μmol / l) gav tillräcklig kontroll av glykemi. Med GFR <30 ml / min måste patienter överföras till insulin administrering.

Hypotensiv terapi

Med otillräcklig effektivitet av antihypertensiv monoterapi föreskrivs en kombinationsbehandling:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 gånger om dagen, kontinuerligt eller
• Perindopril inom 2-8 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Ramipril inuti 1,25-5 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Trandolapril inne i 0,5-4 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Fosinopril inom 10-20 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Hinapril inom 2,5-40 mg en gång om dagen, hela tiden
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 gånger om dagen, ständigt.

+

• Amlodipin inuti 5-10 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Atenolol inuti 25-50 mg 2 gånger om dagen, hela tiden eller
• Bisoprolol administreras oralt 5-10 mg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Verapamil inuti 40-80 mg 3-4 gånger om dagen, hela tiden eller
• Diltiazem inuti 60-180 mg 1-2 gånger i banan, ständigt eller
• Indapamid inuti 2,5 mg en gång dagligen (morgon på tom mage), ständigt eller
• Metoprolal inuti 50-100 mg 2 gånger om dagen, hela tiden eller
• Moxonidin inuti 200 mikrogram en gång om dagen, hela tiden eller
• Nebivolol oralt 5 mg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Furosemid inuti 40-160 mg på morgonen på tom mage 2-3 gånger i veckan, ständigt.

Kombinationer av flera droger är också möjliga, till exempel:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 gånger om dagen, kontinuerligt eller
• Perindopril inom 2-8 mg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Ramipril inuti 1,25-5 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Trandolapril inne i 0,5-4 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Fosinopril inom 10-20 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Hinapril inom 2,5-40 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Enalapril inuti 2,5-10 mg två gånger dagligen, ständigt

+

• Amlodipin inuti 5-10 mg en gång om dagen, hela tiden eller
• Indapamid inuti 2,5 mg en gång dagligen (morgon på tom mage), ständigt eller
• Furosemid inuti 40-160 mg på tom mage 2-3 gånger i veckan, ständigt

+

• Atenolol inuti 25-50 mg 2 gånger om dagen, hela tiden eller
• Bisoprolol administreras oralt 5-10 mg en gång dagligen, kontinuerligt eller
• Metoprolol inuti 50-100 mg 2 gånger om dagen, hela tiden eller
• Moxonidin inuti 200 mikrogram en gång om dagen, hela tiden eller
• Nebivolol inuti 5 mg en gång om dagen, ständigt.

När nivån av serumkreatinin <300 mikromol / l dos av ACE-inhibitor minskas med 2 gånger men också som GFR nedgång och uppgång i blodkreatinin och BUN revidera mottagning mest andra blodtryckssänkande läkemedel. Vid en kreatininnivå> 300 μmol / L avbryts ACE-hämmare före dialys.

Korrigering av metaboliska och elektrolytiska störningar vid kroniskt njursvikt

När proteinuri är tilldelade låg salthalt och låg proteindiet, djuret proteinintaget begränsning till 0,6-0,7 g / kg kroppsvikt (ett genomsnitt av 40 g protein) med tillräcklig kaloriintag (35-50 kcal / kg / dag) saltbegränsning upp till 3-5 g / dag.

När nivån av kreatinin i blod från 120 till 500 pmol / l är symptomatisk terapi av kronisk njursvikt, inklusive behandling av renal anemi, osteodystrofi, hyperkalemi, hyperfosfatemi, hypokalcemi, etc. Med utvecklingen av kroniskt njursvikt finns det kända svårigheter att kontrollera kolhydratmetabolism i samband med förändringar i insulinbehov. Denna kontroll är ganska komplex och måste utföras i ett individuellt läge.

Med hyperkalemi (> 5,5 mekv / liter) ordineras patienter:

• Hydroklortiazid inuti 25-50 mg på morgonen på tom mage eller
• Furosemid inuti 40-160 mg på morgonen på tom mage 2-3 gånger i veckan.

+

• Polysterolsulfonatnatrium inuti 15 g 4 gånger om dagen för att uppnå och behålla en kaliumnivå i blodet högst 5,3 meq / l.

Efter att ha nått kaliumnivån i blodet med 14 mekv / liter kan läkemedlet stoppas.

Om koncentrationen av kalium i blodet är större än 14 mekv / liter och / eller symptom på allvarlig hyperkalemi i EKG (PQ-intervall töjning, expansion av de komplexa QRS, jämnhets vågor P) under kontroll av den EKG-monitor extra administreras:

• Kalciumglukonat, 10% lösning, 10 ml strukades intravenöst i 2-5 minuter en gång, i frånvaro av förändringar på EKG, är det möjligt att repetera injektionen.
• Lösligt insulin (human eller porcin) kortverkande 10-20 glukosenheter i lösning (25-50 g glukos) intravenöst (i fallet med normoglykemi), är hyperglycemi insulin administreras endast i enlighet med en nivå av glykemi.
• Natriumvätekarbonat, 7,5% lösning, 50 ml intravenöst struino, i 5 minuter (vid samtidig acidos), i frånvaro av effekt efter 10-15 minuter, upprepa introduktionen.

Om dessa åtgärder är ineffektiva utförs hemodialys.

Hos patienter med azotemi används enterosorbenter:

• Aktivt kol inom 1-2 g 3-4 dagar, varaktigheten av behandlingen bestäms individuellt eller
• Povidon, pulver, inuti 5 g (upplöst i 100 ml vatten) 3 gånger om dagen bestäms varaktigheten av behandlingen individuellt.

I händelse av brott av fosfor-kalciumutbyte (normalt hypokalcemi och hyperfosfatemi) skriven diet, dietrestriktioner av fosfat till 0,6-0,9 g / d vid sin ineffektivitet genom att använda kalciumtillskott. Målnivån för fosfor i blodet är 4,5-6 mg% kalcium - 10,5-11 mg%. Risken för ektopisk förkalkning är minimal. Användningen av aluminium geler länkar fosfat, bör vara begränsad på grund av den höga risken för toxicitet. Hämning av endogen syntes av 1,25-dihydroxivitamin D och benvävnad till paratyroidhormon motstånd förvärra hypokalcemi, för styrning av en föreskrivna metaboliter av vitamin D. Vid svår hyperparatyreoidism visat kirurgiskt avlägsnande av hyperplastiska bisköldkörtlarna.

Patienter med hyperfosfat och hypokalcemi är ordinerade:

• Kalciumkarbonat, vid en initialdos på 0,5-1 g elementalkalcium oralt 3 gånger om dagen under måltider, vid behov, öka dosen varannan 2-4 veckor (upp till 3 g 3 gånger per dag) tills fosfornivån i blodet 4, 5-6 mg%, kalcium 10,5-11 mg%.

±

• Kalcitriol 0,25-2 μg oralt en gång om dagen under kontroll av kalcium i serum två gånger i veckan. I närvaro av renal anemi med kliniska manifestationer eller samtidig behandling av kardiovaskulär patologi.
• Epoetin-beta subkutant 100-150 enheter / kg en gång i veckan tills hematokritvärdet når 33-36%, hemoglobinnivån är 110-120 g / l.
• Järnsulfat inuti 100 mg (i form av järnjärn) 1-2 gånger per dag i 1 timmes mat, lång eller
• Järn (III) hydroxid sackaros komplex (lösning 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) före infusion utspädd i 0,9% natriumkloridlösning (vardera 1 ml 20 ml av läkemedelslösningen) intravenöst , injiceras med en hastighet av 100 ml i 15 minuter 2-3 gånger i veckan bestäms varaktigheten av behandlingen individuellt eller
• Järn (III) hydroxidsackaroskomplex (lösning 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenöst struino med en hastighet av 1 ml / min 2-3 gånger i veckan bestäms varaktigheten av behandlingen individuellt.

Indikationer för extrakorporeal behandling av kronisk njursvikt hos diabetes mellitus definierats tidigare, än hos patienter med andra njurpatologi, som vid diabetes vätskeretention, störningar i elektrolytbalansen av kväve och utvecklas vid högre GFR. Genom att reducera GFR som är mindre än 15 ml / min och höja nivån av kreatinin 600 umol / L nödvändigt att utvärdera indikationer och kontraindikationer för substitution terapimetoder: hemodialys, peritoneal dialys och njurtransplantation.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Behandling av uremi

Öka serumkreatininnivåerna i intervallet från 120 till 500 μmol / l karakteriserar det konservativa stadium av kroniskt njursvikt. Vid denna tidpunkt utförs symptomatisk behandling som syftar till att eliminera förgiftning, cupping av hypertensivt syndrom, korrigering av vattenelektrolytproblem. Högre värden på serumkreatinin (500 mmol / l och däröver) och hyperkalemi (mer än 6,5-7,0 mmol / l) indikerar förekomsten av slutstadiet av kronisk njurinsufficiens, vilken kräver dialysextrakorporeal blodreningsmetoder.

Behandling av patienter med diabetes i detta stadium utförs gemensamt av endokrinologer och nefrologer. Patienter i terminalstadiet av kroniskt njursvikt sätts på sjukhus i specialiserade nefrologiska enheter utrustade med dialysmaskiner.

Behandling av diabetisk nefropati i det konservativa skedet av kroniskt njursvikt

Diabetiska patienter av 1: a och 2: a typ, med insulin, är progressionen av kronisk njursvikt ofta kännetecknas av utveckling av hypoglykemiska tillstånd som kräver dosreduktion av exogent insulin (Zabrody fenomen). Utvecklingen av detta syndrom beror på det faktum att när den uttrycks skadad renal parenkym reducerad renal insulinas aktivitet inblandad i nedbrytningen insulin. Därför metaboliseras exogent infört insulin långsamt, cirkulerar länge i blodet och orsakar hypoglykemi. I vissa fall minskar behovet av insulin så mycket att läkare tvingas avbryta insulininjektioner en stund. Alla ändringar i dosen av insulin bör endast göras med obligatorisk kontroll av graden av glykemi. Patienter med diabetes typ diabetes 2 behandlas med orala hypoglykemiska medel, hos patienter med kronisk njursvikt bör översättas till utvecklingen av insulin. Detta beror på det faktum att under utvecklingen av kronisk njurinsufficiens avlägsnande av väsentligen alla av sulfonylkarbamider (utom gliclazid och glikidon) och beredningar av biguanid-grupper är kraftigt minskat, vilket leder till en ökning av deras koncentration i blodet och ökad risk för toxiska effekter.

Korrigering av blodtrycket har blivit den viktigaste metod för behandling av progressiva njursjukdomar som kan hämma uppkomsten av terminal njursvikt. Syftet med antihypertensiv behandling som proteinuri skede diabetisk nefropati, - upprätthålla blodtryck till en nivå som inte överstiger 130/85 mmHg Det första valet, som i andra stadier av diabetisk nefropati, betraktas som ACE-hämmare. Samtidigt vara medvetna om behovet omsorgsfull tillämpning av dessa läkemedel i allvarlig stadium av kronisk njursvikt (serumkreatinin-nivå mer än 300 mmol / l) på grund av möjlig försämring av filtergående njurfunktionen och utveckla hyperkalemi. I steg kronisk njursvikt, vanligtvis monoterapi inte leder till stabilisering av blodtrycket, men rekommendera kombinationsterapi med antihypertensiva läkemedel som hör till olika grupper (ACE-hämmare + loopdiuretika + kalciumkanalblockerare + selektiva betablockerare + centralt verkande medel) . Ofta bara en 4-komponent behandlingsregim hypertoni hos kronisk njursvikt kan uppnå det önskade blodtrycket.

Huvudprincipen för behandling av nefrotiskt syndrom är att eliminera hypoalbuminemi. När koncentrationen av albumin i blodserumet är mindre än 25 g / l rekommenderas att infusion av albuminlösningar rekommenderas. Samtidigt används loopdiuretika, och dosen av injicerad furosemid (till exempel lasix) kan nå 600-800 och till och med 1000 mg / dag. Kaliumsparande diuretika (spironolakton, triamteren) i scenen för kroniskt njursvikt används inte på grund av risken att utveckla hyperkalemi. Tiaziddiuretika är också kontraindicerat vid njursvikt, eftersom de bidrar till en minskning av njurarnas filtreringsfunktion. Trots den massiva förlusten av protein i urinen med nefrotiskt syndrom är det nödvändigt att fortsätta principen om en lågprotein diet där proteininnehållet av animaliskt ursprung inte får överstiga 0,8 g per 1 kg kroppsvikt. För nefrotiskt syndrom karakteriseras av hyperkolesterolemi, så behandlingsregimen innefattar nödvändigtvis lipidsänkande läkemedel (de mest effektiva läkemedlen från gruppen statiner). Prognosen för patienter med diabetes mellitus med diabetisk nefropati i scenen för kroniskt njursvikt och med nefrotiskt syndrom är extremt ogynnsamt. Sådana patienter måste utan dröjsmål förberedas för extrakorporeala metoder för behandling av kroniskt njursvikt.

Patienter med kroniskt njursvikt, när serumkreatinin överstiger 300 μmol / L, är det nödvändigt att begränsa djurproteinet till det maximala (upp till 0,6 g per 1 kg kroppsvikt). Endast vid en kombination av kroniskt njursvikt och nefrotiskt syndrom är det möjligt att konsumera protein i en volym av 0,8 g per kg kroppsvikt.

Om du behöver en livslång överensstämmelse med en lågprotein diet hos patienter med nedsatt näring kan det ha problem med katabolismen hos sina egna proteiner. Av denna anledning rekommenderas att använda ketonanaloger av aminosyror (till exempel ketosterilberedning). Vid behandling av detta läkemedel är det nödvändigt att övervaka nivån av kalcium i blodet, eftersom ofta hyperkalcemi utvecklas.

Anemi, som ofta förekommer hos patienter med kroniskt njursvikt, är vanligtvis förknippad med en minskad syntes av renal erytropoietin, ett hormon som ger erytropoiesi. För ändamålet med ersättningsbehandling används rekombinant humant erytropoietin (epoetin alfa, epoetin beta). Mot bakgrund av behandlingen ökar järnbristen ofta, så det är lämpligt att kombinera terapi med erytropoietin för effektivare behandling med järnhaltiga läkemedel. Bland komplikationerna av behandling med erytropoietin är utvecklingen av svår arteriell hypertoni, hyperkalemi och en hög risk för trombbildning. Alla dessa komplikationer är lättare att kontrollera om patienten är på hemodialysbehandling. Därför tar endast 7-10% av patienterna erytropoietinbehandling i pre-dialyssteget av kroniskt njursvikt och cirka 80% börjar denna behandling när dialys byts. Med okontrollerad arteriell hypertoni och svår kranskärlssjukdom, är behandling med erytropoietin kontraindicerat.

Utvecklingen av kroniskt njursvikt kännetecknas av hyperkalemi (mer än 5,3 mmol / l) på grund av en minskning av renal utsöndring av kalium. Av denna anledning rekommenderas patienter att utesluta från kaliumbaserade livsmedel (bananer, torkade aprikoser, citrusfrukter, russin, potatis). I de fall då hyperkalemi når värden som hotar hjärtstopp (mer än 7,0 mmol / l), administreras en fysiologisk kaliumantagonist - en 10% kalciumglukonatlösning intravenöst. För att ta bort kalium från kroppen används jonbytarhartser också.

Störningar av fosfor-kalciummetabolism vid kroniskt njursvikt präglas av utvecklingen av hyperfosfatemi och hypokalcemi. Tillämpa begränsning av konsumtionen av livsmedel rika på fosfor (fisk, hårda och smältost, bovete et al.), Och införandet av läkemedel som binder fosfor i tarmen (kalciumkarbonat eller kalciumacetat) för korrigering av hyperfosfatemi. För att korrigera hypokalcemi, förskriva kalciumpreparat, colcalciferol. Vid behov utföra operativt avlägsnande av hyperplastiska paratyroidkörtlar.

Enterosorbents - ämnen som kan binda toxiska produkter i tarmarna och ta bort dem från kroppen. Virkningen av enterosorbenter vid kronisk njurinsufficiens syftar dels till att omvänt absorption av uremiska toxiner från blodet in i tarmarna; å andra sidan minska flödet av tarmtoxiner från tarmen in i blodomloppet. Som enterosorbenter, aktiverat kol, povidon (till exempel enterodesis), minisorb, jonbytarhartser kan användas. Enterosorbenter ska tas i intervallet mellan måltiderna, 1,5-2 timmar efter att de har tagit huvuddrogen. Vid behandling med sorbenter är det viktigt att övervaka tarmaktivitetens regelbundenhet, om det behövs, förskriva laxermedel eller utföra rengörande enemas.

Behandling av diabetisk nefropati i terminalstadiet av kroniskt njursvikt

I USA och ett antal europeiska länder (Sverige, Finland, Norge) kom diabetes mellitus i första hand i den övergripande strukturen av njursjukdomar som kräver extrakorporal terapi. Samtidigt ökade överlevnaden för sådana patienter också signifikant. Allmänna indikationer för att utföra extrakorporeala metoder för behandling av kroniskt njursvikt vid diabetes mellitus förekommer tidigare än hos patienter med andra njursjukdomar. Indikationer för dialys hos patienter med diabetes mellitus är en minskning av GFR till 15 ml / min och en serumkreatininnivå på mer än 600 μmol / l.

För närvarande används tre metoder för substitutionsbehandling för patienter med slutstadiet av kroniskt njursvikt - hemodialys, peritoneal hemodialys och njurtransplantation.

Fördelar med permanent dialys:

• Apparatmetoden för blodrening utförs 3 gånger i veckan (inte dagligen);
• regelbunden kontroll av medicinsk personal (3 gånger i veckan);
• Tillgänglighet av metoden för patienter som har förlorat syn (kan inte självständigt underhåll).

Nackdelar med permanent dialys:

• svårighet att tillhandahålla vaskulär åtkomst (på grund av bräckligheten hos skadade kärl);
• förvärring av hemodynamiska störningar
• svårighet att hantera systemiskt arteriellt tryck
• snabb utveckling av kardiovaskulär patologi
• progression av retinopati;
• svårighet att kontrollera glykemi
• permanent fastsättning på sjukhuset.

Överlevnad av patienter med diabetes genom hemodialys efter 1 år är 82%, efter 3 år - 48%, efter 5 år - 28%.

Fördelar med peritonealdialys:

• kräver ingen behandling i patienten (anpassad till hushållsförhållanden)
• ger mer stabila indikatorer på systemisk och renal hemodynamik;
• ger en hög clearance av toxiska mediummolekyler;
• låter dig injicera insulin intraperitonealt;
• ingen vaskulär åtkomst krävs
• 2-3 gånger billigare än hemodialys.

Nackdelar med peritonealdialys:

• daglig rutin (4-5 gånger om dagen);
• omöjlighet med självförverkligande av förfaranden vid siktförlust
• risk för återkommande peritonit
• progression av retinopati.

Enligt USA och Europa, är överlevnaden för diabetespatienter på peritonealdialys inte sämre än hemodialys och hos patienter med diabetes är ännu högre än med hemodialys. Överlevnaden hos patienter är 92%, 2 års diabetes på kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys (CAPD) under det första året - 76%, 5 år - 44%.

Fördelar med njurtransplantation:

• fullständig botemedel mot njursvikt under graftfunktionstiden
• stabiliserings retinopatier;
• omvänt utveckling av polyneuropati;
• bra rehabilitering
• tillfredsställande överlevnad.

Nackdelar med njurtransplantation:

• Behovet av snabb inblandning
• risk för transplantatavstötning;
• svårigheter att ge metabolisk kontroll vid användning av steroidläkemedel
• hög risk för infektiösa komplikationer på grund av att de tar cytotoxiska droger
• återutveckling av diabetisk glomeruloskleros i den transplanterade njuren.

Överlevnad av patienter med njurtransplantation i 1 år är 94%, 5 år - 79%, 10 år - 50%.

Kombinerad njur- och bukspottransplantation

Tanken om en sådan kombinerad operation är motiverad av möjligheten till fullständig klinisk rehabilitering av patienten, eftersom framgångsrik organtransplantation innebär eliminering av manifestationer av njurinsufficiens och diabetes i sig, vilket orsakade njurspatologi. Samtidigt är överlevnaden hos patienter med diabetes och transplantat efter sådana operationer lägre än med en isolerad njurtransplantation. Detta beror på stora tekniska svårigheter vid utförandet av operationen. Trots slutet av 2000 hade över 1000 sammansatta njur- och bukspottkörteltransplantationer utförts i Förenta staterna. Patientens överlevnadsfrekvens på 3 år var 97%. En signifikant förbättring av patientens livskvalitet, en suspension av progressionen av målorganskador i diabetes mellitus, upptäcktes insulinberoende hos 60-92% av patienterna. Med utvecklingen av ny teknik inom medicin är det möjligt att den här typen av substitutionsbehandling kommer att leda de närmaste åren.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Nytt i behandlingen av diabetisk nefropati

För närvarande är sökandet efter nya sätt att förebygga och behandla diabetisk nefropati pågår. De mest lovande av dessa är användningen av droger som påverkar de biokemiska och strukturella förändringarna i glimmeruli hos baserna i njurarna.

Återställande av selektiviteten hos glomerulärt basalmembran

Det är känt att en viktig roll i utvecklingen av diabetisk nefropati, spelar försämrad syntes glykosaminoglykan heparansulfat, en komponent i basalmembran av glomeruli och njur tillhandahålla zaryadoselektivnost filter. Uppfyllning av bestånden av denna förening i vaskulära membran kan återställa membranets störda permeabilitet och minska förlusten av protein i urinen. De första försök att använda glykosaminoglykaner för behandling av diabetisk nefropati utfördes av G. Gambaro et al. (1992) på modellen av råttor med streptozotocinsockersjuka. Det är uppenbart att hans tidiga möte - i början av diabetes mellitus - förhindrar utvecklingen av morfologiska förändringar i njursjukdom och utseende av albuminuri. Framgångsrika experimentella studier har gjort det möjligt att fortsätta till kliniska prövningar av preparat innehållande glykosaminoglykaner för förebyggande och behandling av diabetisk nefropati. Mer nyligen uppträdde läkemedlet glycosoaminoglycan-företaget Alfa Wassermann (Italien) på den ryska läkemedelsmarknaden. Vesel Duet F (INN - sulodexid). Läkemedlet innehåller två glykosaminoglykan - heparin med låg molekylvikt (80%) och dermatan (20%).

Forskare har undersökt nephroprotective aktivitet av detta läkemedel hos patienter med diabetes mellitus typ 1 med olika stadier av diabetisk nefropati. Hos patienter med mikroalbuminuri minskade utsöndringen av albumin i urinen signifikant efter endast 1 vecka efter behandlingsstart och bibehölls på uppnådd nivå inom 3 till 9 månader efter det att läkemedlet avbröts. Hos patienter med proteinuri minskade utsöndringen av protein i urinen signifikant efter 3-4 veckor efter behandlingens början. Den uppnådda effekten bevarades även efter att läkemedlet avbröts. Det fanns inga komplikationer av behandling.

Sålunda kan läkemedel från gruppen av glykosaminoglykaner (särskilt, sulodexid) anses vara effektiv, saknar biverkningar av heparin, lätt att använda innebär patogenetiska behandling av diabetisk nefropati.

Effekter på icke-enzym-glykosylerade proteiner

Icke-enzym-glykosylerade strukturproteiner av glialkällmembranet i hyperglykemi-förhållanden leder till en störning i deras konfiguration och förlust av normal selektiv permeabilitet för proteiner. En lovande riktning vid behandling av vaskulära komplikationer av diabetes mellitus är sökandet efter läkemedel som kan störa svaret på icke-enzymatisk glykosylering. Ett intressant experimentellt resultat var den upptäckta förmågan hos acetylsalicylsyra att reducera glykosylerade proteiner. Däremot har sitt syfte som glykosyleringshämmare inte funnit en omfattande klinisk spridning, eftersom doserna i vilka läkemedlet har en effekt bör vara ganska stor, vilket är fylligt med biverkningens utveckling.

Att avbryta icke-enzymatisk glykosylering reaktionen i experimentella studier sedan slutet 80-talet av XX-talet har framgångsrikt använt läkemedlet aminoguanidin, som irreversibelt reagerar med karboxylgrupperna i reversibla glykosyleringsprodukter, stoppa processen. På senare tid har en mer specifik inhibitor av bildningen av de slutliga produkterna av glykosylering, pyridoxamin, syntetiserats.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Effekter på polyolglukosbytesvägen

Ökad glukosmetabolism av polyol bana under inverkan av enzymet aldosreduktas leder till ackumuleringen av sorbitol (osmotiskt aktiv substans) i en icke-insulinberoende vävnader, vilket också bidrar till utvecklingen av sena komplikationer av diabetes. För att avbryta denna process använder kliniker droger från gruppen av aldosreduktashämmare (tolestat, statil). Ett antal studier har visat en minskning av albuminuri hos patienter med diabetes mellitus typ 1 som fick aldosreduktashämmare. Dock är den kliniska effekten av dessa läkemedel mer uttalad vid behandling av diabetesretinopati och neuropati eller mindre - för behandling av diabetesnefropati. Kanske beror på det faktum att polyol vägen för glukosmetabolism spelar en mindre roll i patogenesen av diabetisk njurskada, än andra fartyg från icke-insulinberoende vävnader.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Effekter på aktiviteten hos endotelceller

I experimentella och kliniska studier var rollen av endotelin-1 som medlare av progressionen av diabetisk nefropati tydligt fastställd. Därför riktar sig många läkemedelsföretagens uppmärksamhet mot syntesen av läkemedel som kan blockera den ökade produktionen av denna faktor. För närvarande testas läkemedel som blockerar receptorer för endotelin-1 experimentellt. De första resultaten indikerar en lägre effektivitet av dessa läkemedel jämfört med ACE-hämmare.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Utvärdering av behandlingseffektivitet

Kriterier för förebyggande och behandling av diabetisk nefropati inkluderar allmänna kriterier för effektiv behandling av diabetes mellitus och förebyggande av symtomatiska stadier av diabetisk nefropati och långsammare minskning av njurfiltreringsfunktionen och progression av kronisk njursvikt.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Komplikationer och biverkningar av behandlingen

De flesta komplikationer och biverkningar av terapi för diabetisk nefropati utvecklas som ett resultat av det faktum att läkemedel ordineras utan att ta hänsyn till kontraindikationer och dosjustering beroende på njurefunktionen.

[45], [46], [47], [48],

Fel och orimliga möten

De vanligaste felen i behandling av diabetisk nefropati är senare än utnämning atigipertenzivnyh organet och sänka blodtrycket inte till en optimal nivå, fel i hämmare ACE hos patienter med normalt blodtryck, användning av kaliumsparande diuretika och tilldela så kallade angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Utsikterna

Dödligheten från uremi vid typ 2-diabetes är cirka 5-10%. Intensiv insulinbehandling för att uppnå kompensering av kolhydratmetabolism minskar risken för utveckling av diabetisk nefropati med 60%, och för retardering progradiently kan förhindra eller åtminstone avsevärt fördröja uppkomsten av njursvikt. Tidig inlärning av behandling med ACE-hämmare minskar signifikant progressionshastigheten, liksom antalet och hjärt- och hjärtdödligheten.

Under det senaste årtiondet har livskvaliteten hos patienter med diabetisk nefropati förbättrats. Avmattningen i nedgången i GFR lät oss förlänga pre-dialysperioden. Betydelsen av diabetes i hemodialys i 5 år överstiger 60%, överlevnad efter njurtransplantation i 10 år överstiger 50%. Problemet med att ge extrakorporeala behandlingar för diabetespatienter med terminal njursvikt är akut, som gör det möjligt att koncentrera insatserna på tidig diagnos av diabetisk nefropati och snabb utnämning av tillräckligt patogenetiska terapi.

[52], [53], [54], [55]