Behandling av diabetes mellitus hos barn

Huvuduppgiften är att uppnå och upprätthålla en stabil kompensation av sjukdomen, och detta är endast möjligt med hjälp av en uppsättning åtgärder:

• diet;
• insulinbehandling;
• patientutbildning och egenövervakning;
• uppmätt fysisk aktivitet;
• förebyggande och behandling av sena komplikationer.

Kost för diabetes hos barn

Kosten bör vara fysiologisk och balanserad i proteiner, fetter och kolhydrater för att säkerställa normal tillväxt och utvecklingstakt. Kostens egenskaper - uteslutning av lättsmälta kolhydrater (socker, honung, vetemjöl, vita spannmål). Nödvändiga villkor;

• användning av produkter som innehåller en tillräcklig mängd kostfiber (rågmjöl, hirs, havregryn, bovete, grönsaker, frukt), eftersom kostfiber hjälper till att minska absorptionen av glukos och totala och lågdensitetslipoproteiner i tarmen;
• fast fördelning av kolhydrater under dagen vad gäller tid och mängd, beroende på det insulin som tas emot;
• motsvarande ersättning av produkter med kolhydrater i enlighet med individuella behov (en brödenhet är 10 g kolhydrater som ingår i produkten);
• minska andelen animaliska fetter genom att öka andelen fleromättade fetter av vegetabiliskt ursprung.

Det optimala innehållet av näringsämnen i den dagliga kosten: 55 % kolhydrater, 30 % fetter, 15 % proteiner. Den dagliga kalorifördelningen inkluderar tre huvudmåltider och tre extra måltider (så kallade "mellanmål"). Huvudprincipen för att sträva efter att upprätthålla normala glukosnivåer är att matcha mängden och tiden för intag av kolhydratinnehållande produkter (brödenheter) med dosen av administrerad kortverkande insulin. Det dagliga behovet av brödenheter bestäms av kön, ålder, fysisk aktivitetsnivå och familjens matvanor och varierar från 9–10 för barn under 3 år till 19–21 brödenheter för 18-åriga pojkar. Mängden insulin för varje brödenhet bestäms utifrån individuell insulinkänslighet och skillnader i matsmältningen av olika livsmedelskomponenter. Det enda sättet att bestämma detta behov är att studera postprandial glykemi dagligen beroende på mängden kolhydrater som äts.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Insulinbehandling hos barn

Det finns inget alternativ till insulinbehandling för patienter med typ 1-diabetes. De mest använda insulinerna idag är humana rekombinanta insuliner. Insulinanaloger används flitigt inom pediatrisk praxis.

I barndomen är insulinbehovet ofta högre än hos vuxna, vilket beror på den svårare autoimmuna processernas svårighetsgrad, barnets aktiva tillväxt och höga nivåer av kontrainsulära hormoner under puberteten. Insulindosen varierar beroende på sjukdomens ålder och varaktighet. I 30–50 % av fallen observeras partiell remission av sjukdomen under de första månaderna. Men även med god kompensation av kolhydratmetabolismen under sjukdomens första år (den så kallade "smekmånadsperioden" för diabetes mellitus) är det lämpligt att förskriva små doser insulin för att bibehålla kvarvarande insulinsekretion under en längre period. Remissionen kan vara från 3 månader till 1–2 år.

Typer av insulin och deras verkningstid

Insulinläkemedel

Handlingens början

Toppaktivitet, h

Verkanstid, timmar

Kort skådespeleri

Actrapid NM	0,5–1 timme	1-3	6-8
Humulin R	0,5–1 timme	1-3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1-4	7-9

Medellång verkningstid

Protafan NM	1–2 timmar	4-12	18-24
Humulin NPH	1–2 timmar	4-12	17-22
Insuman basal	1 timme	3-4	11-20

Kortverkande insulinanaloger

Insulin lispro (Humalog)	0–15 minuter	1	3,5-4
Insulin aspart (NovoRapid)	0–15 minuter	1-3	3-5

Långverkande insulinanaloger

Insulin glargin (Lantus)	1 timme	Inga	24-29
Insulin detemir (Levemir)	1 timme	Inga	Upp till 24

Efter 5 år från diabetesdebut upphör betacellerna helt att fungera hos de flesta patienter. Insulinbehandlingsregimer innebär användning av depotläkemedel (basalinsulin) i kombination med kortverkande läkemedel (insulin som imiterar postalimentär sekretion) under dagen. Förhållandet mellan depot- och kortverkande insulin väljs individuellt i enlighet med glukosnivåerna i blodplasman under dagen.

De viktigaste metoderna för insulinbehandling

• 2 insulininjektioner per dag: 2/3 av den dagliga dosen före frukost och 2/3 av den dagliga dosen före middag - en kombination av kortverkande och medelverkande insulin. Dessutom bör 1/3 av dosen av varje insulininjektion vara kortverkande insulin och 2/3 - medelverkande insulin.
• 3 insulininjektioner under dagen - en kombination av kortverkande och medellångverkande insulin före frukost (40–50 % av den dagliga dosen), en injektion av kortverkande insulin före middagen (10–15 % av den dagliga dosen) och en injektion av medellångverkande insulin före sänggåendet (40 % av den dagliga dosen).
• Basal-bolus insulinbehandling - 1-2 injektioner av medelverkande insulin eller långverkande insulinanaloger före frukost och före sänggåendet (30-40 % av den dagliga dosen) och injektioner av kortverkande insulin före huvudmåltider i enlighet med blodsockernivåer och planerade måltider.
• Insulinadministrering med hjälp av ett kontinuerligt subkutant administreringssystem (en "insulinpump"). "Pumpen" använder ultrakortverkande insulinanaloger. Basinsulin administreras med en viss hastighet genom en subkutant ansluten kateter enligt ett givet program. "Mat"-insulin administreras omedelbart före måltider genom att ändra administreringshastigheten. Dosen väljs individuellt. Katetern byts i genomsnitt en gång var tredje dag.

Komplikation av insulinbehandling - hypoglykemi - en minskning av blodsockernivån till under 3 mmol/l, som utvecklas när en överdriven dos insulin administreras, eller med minskat glukosintag i kroppen, samt med ökat glukosintag under fysisk aktivitet. Hypoglykemi uppstår plötsligt eller inom några minuter. De första symtomen på hypoglykemi beror på aktivering av sympatoadrenalsystemet som svar på en minskning av blodsockernivåerna - skakningar i extremiteterna, takykardi, uppkomst av kallsvett, svaghet, hunger, buksmärtor. Sedan, på grund av en minskning av glukoshalten i cerebrospinalvätskan, uppstår omotiverad gråt, aggression, agitation som ersätter dåsighet, afasi, lokala eller allmänna tonisk-kloniska anfall, medvetslöshet.

Om barnet är medvetande är det nödvändigt att ge honom sött te eller någon produkt som innehåller kolhydrater. Vid svår hypoglykemi med medvetslöshet är en intramuskulär injektion av glukagon indicerad (Glucagen HypoKit, 1 mg). Om patienten väger mindre än 25 kg är den administrerade glukagondosen 0,5 mg. Om patienten väger mer än 25 kg är glukagondosen 1 mg. Vid ihållande hypoglykemi administreras en glukoslösning intravenöst.

[ 6 ], [ 7 ]

Självkontroll

Självkontroll innebär inte bara att bestämma blodsockernivån med hjälp av en individuell glukometer, utan även att justera insulindosen beroende på glykeminivån, förändringar i kost och fysisk aktivitet. Patienter och deras föräldrar lärs principerna för självkontroll i diabetesskolor med hjälp av specialutvecklade träningsprogram.

Kontroll av sjukdomskompensation utförs genom att bestämma glykosylerat hemoglobin - en fraktion av hemoglobin, vars nivå återspeglar den totala glukoshalten i blodet under de senaste 6 veckorna. Kriteriet för god kompensation av diabetes mellitus 1 är glykosylerat hemoglobin på 7-8%. Målvärdet för barn och ungdomar är 7,6%.

Bestämning av ketonkroppar i urin är mycket viktigt och obligatoriskt vid samtidiga sjukdomar eller förekomst av konstant hyperglykemi.

Behandling av diabetisk ketoacidos

• En patient med stadium I och II av diabetisk ketoacidos ges ett rengörande lavemang före infusionsbehandling (och i stadium III efter att tillståndet förbättrats).
• Rehydreringsbehandling, oavsett stadium av diabetisk ketoacidos, börjar med intravenös administrering av 0,9 % natriumklorid; om glykemin är under 14 mmol/l administreras en 5 % glukoslösning med insulin (för 5 g torrsubstans - 1 U insulin).
• Korrigering av kaliumnivån i blodet är nödvändig från och med den andra timmen av insulinbehandlingen. Den initiala dosen av 7,5 % KCL är 0,3 ml/kg timme. Därefter är det nödvändigt att hålla kaliumnivån i blodet inom 4–5 mmol/l. Administreringen av kaliumpreparat avbryts när dess halt i blodserum är över 6 mmol/l.
• Volymen av infusionslösningar beräknas med hänsyn till det fysiologiska behovet, svårighetsgraden av uttorkning och patologiska förluster. På grund av risken för volymöverbelastning och utveckling av hjärnödem bör vätskan administreras försiktigt: 1:a timmen - 20 ml/kg, 2:a timmen - 10 ml/kg, 3:e timmen och därefter - 5 ml/kg. Den maximala mängden vätska som administreras under de första 24 timmarna bör inte överstiga 4 l/m2 ^kroppsyta.
• Små doser av kortverkande insulin bör administreras intravenöst som en kontinuerlig infusion. Insulin bör inte blandas med de administrerade vätskorna, utan bör administreras separat med en hastighet av 0,1 enheter/(kg h). Målet är att minska glukosnivåerna med högst 4-5 mmol/l per timme, eftersom en snabbare minskning medför utveckling av hjärnödem.
• Korrigering av metabolisk acidos med 4% natriumbikarbonatlösning utförs tidigast 4 timmar från behandlingsstart om blodets pH-värde förblir under 7,1.
• Behovet av symptomatisk behandling bestäms individuellt.