Bakteriell konjunktivit och keratit hos barn: diagnos och behandling

Bakteriell konjunktivit hos barn är en akut inflammation i bindhinnan, oftast orsakad av typiska barnpatogener som Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae och Staphylococcus aureus. Sjukdomen visar sig med rodnad, en grynig känsla, tårflöde och en karakteristisk varig flytning som gör att ögonlocken klibbar ihop, särskilt på morgonen. Hos vissa barn kan den bakteriella inflammationen sprida sig till hornhinnan, vilket resulterar i keratit, vilket är farligare på grund av risken för grumling och nedsatt syn. [1]

De flesta episoder av bakteriell konjunktivit är självbegränsande inom 7–10 dagar, men topikala antibakteriella medel accelererar måttligt klinisk återhämtning och bakteriell eliminering, vilket är viktigt för barnets komfort och minskad frånvaro från förskola eller skola. Antibiotika är indicerade vid tydliga tecken på bakteriell infektion, allvarligt obehag, i organiserade grupper och hos barn som bär kontaktlinser. [2]

Keratit – inflammation i hornhinnan – betraktas som ett akut tillstånd. Hos barn är kontaktlinsanvändning en ledande riskfaktor, särskilt om hygienen och användningsschemat är dåligt. Keratit orsakar smärta, fotofobi, synnedsättning och svår tårproduktion; det kräver omedelbar utvärdering och initiering av antimikrobiell behandling, ibland med odlingar och förbättrade behandlingsregimer. [3]

En separat klinisk situation är oftalmia neonatorum, när konjunktivalinflammation orsakas av Neisseria gonorrhoeae eller Chlamydia trachomatis under de första 28 dagarna i livet. Dessa fall kräver systemisk behandling och undersökning av modern och kontaktlinser, eftersom topikala droppar är ineffektiva. Tidig diagnos och lämplig systemisk behandling förhindrar allvarliga komplikationer. [4]

Kod enligt ICD 10 och ICD 11

I den internationella sjukdomsklassificeringen, tionde revisionen, kodas bakteriell konjunktivit under block H10 "Konjunktivit". I praktiken specificeras typ och lokalisering: "mukopurulent konjunktivit" kodas under H10.0 med specifika detaljer för ögonen, och akuta ospecificerade former kodas under H10.3. Keratit klassificeras under block H16 "Keratit", vilket inkluderar hornhinnesår, ytlig keratit utan konjunktivit, keratokonjunktivit och andra underrubriker som gör det möjligt att registrera sjukdomens svårighetsgrad och egenskaper. [5]

Den internationella sjukdomsklassificeringen, elfte revisionen, använder avsnitt 9A60 "Konjunktivit" med underkategori 9A60.3 "Mukopurulent konjunktivit", samt 9A60.1 "Follikulär konjunktivit" och andra poster för exakt klassificering. Denna metod är bekväm för epidemiologisk övervakning och försäkringsrapportering. För hornhinnelesioner används kategorierna i avsnittet "Hornhinnesjukdomar", och vid behov läggs efterkoordinering till efter svårighetsgrad och komplikationer. [6]

Tabell 1. Huvudkodernas överensstämmelse

Klinisk situation	Internationell klassificering av sjukdomar-10	Internationell klassificering av sjukdomar-11
Mukopurulent konjunktivit	H10.0 (+ förtydligande på ögonen)	9A60.3
Akut konjunktivit, ospecificerad	H10.3	9A60.Z
Keratit, hornhinnesår	H16.0	se avsnittet "Hornhinnesjukdomar"
Keratokonjunktivit	H16.2	se avsnittet "Hornhinnesjukdomar"

Epidemiologi

Bakteriell konjunktivit är en av de vanligaste orsakerna till "röda ögon" hos barn, särskilt i institutionsmiljöer. De vanligaste patogenerna i barndomen är Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae och Staphylococcus aureus. Sjukdomen överförs lätt genom kontakt med andra när den allmänna hygienen är suboptimal. [7]

De flesta episoder är godartade och försvinner inom 1–2 veckor. Topikala antibiotika förkortar dock symtomtiden måttligt och påskyndar bakteriell eliminering, vilket minskar missade besök på barnomsorg och belastningen på familjen. Den största effekten observeras under de första 2–5 dagarna av behandlingen. [8]

Bakteriell keratit hos barn är mindre vanligt än konjunktivit, men utgör ett större hot mot synen. Kontaktlinsanvändning är erkänd som en ledande riskfaktor, även vid ortokeratologiska behandlingar. Underlåtenhet att desinficera kontaktlinsfodral, användning över natten och simning med linser ökar risken för Pseudomonas-infektion avsevärt. [9]

Ophthalmia neonatorum förekommer hos 2–12 % av spädbarn och kräver organiserad screening och tydliga vårdplaner. I utvecklade länder har profylaktiska åtgärder vid födseln och mödravård minskat förekomsten av allvarliga gonokockfall, men klamydialinfektioner är fortfarande ett vanligt problem. [10]

Skäl

Bakteriell konjunktivit orsakas av att mikroorganismer invaderar konjunktivalepitelet, vilket orsakar lokal inflammation och utsöndring. Haemophilus influenzae och Streptococcus pneumoniae är vanliga hos barn, medan Moraxella catarrhalis och Staphylococcus aureus är mindre vanliga. Kliniskt åtföljs detta av en vattnig-purulent flytning och morgonlocksvullnad. [11]

Keratit hos barn uppstår oftast när hornhinnans skyddsbarriär är skadad. Kontaktlinsslitage, mikrotrauma och torr yta skapar en ingångspunkt för bakterier. Pseudomonas aeruginosa är associerad med kontaktlinser och kan snabbt orsaka ett centralt infiltrat med stromal smältning, vilket hotar perforation. [12]

Perinatala infektioner spelar en betydande roll hos nyfödda. Neisseria gonorrhoeae orsakar en hyperakut varig process med riklig flytning och ödem, medan Chlamydia trachomatis har ett subakut förlopp och ofta är förknippat med pneumonit. Dessa patogener kräver systemisk behandling för barnet och behandling av modern och sexpartners. [13]

Riskfaktorer

Riskfaktorer i hushållet inkluderar tätt sammansvetsade barngrupper, dålig handhygien, ögongnidning och att dela handdukar. Dessa omständigheter ökar sannolikheten för bakteriell överföring och återfall inom familjen. Att förbättra hygienen och utbilda barnet minskar frekvensen av episoder. [14]

Medicinska riskfaktorer inkluderar nyligen genomgångna förkylningar, blefarit, obstruktion av tårflödet och användning av topikala kortikosteroider av andra skäl. Dessa tillstånd försämrar det lokala immunförsvaret och tårfilmens stabilitet. Korrigering av associerade tillstånd minskar risken för återfall. [15]

De största riskerna för keratit är kontaktlinser, mikrotrauma och simning med linser i. Användning över natten, dålig desinfektion av linsfodralet och användning av kranvatten för vård ökar risken för Pseudomonas-infektion och allvarlig progression. Att undvika kontaktlinser under sjukdomen och byta ut linsfodralet är viktigt. [16]

Tabell 2. Riskfaktorer och riskreducerande åtgärder

Faktor	Varför är det viktigt?	Vad man kan rekommendera till en familj
Barngrupp	Kontaktöverföring	Handtvätt, separata handdukar
Gnuggar ögonen	Mikroskador	Träning, återvätningsdroppar
Kontaktlinser	Pseudomonas-risk	Tar en paus från att bära, byter ut behållaren
Topikala steroider	Försvagning av lokalt försvar	Strikta indikationer, läkarövervakning

Patogenes

Vid bakteriell konjunktivit fäster mikroorganismer sig vid epitelet, vilket utlöser frisättning av proinflammatoriska mediatorer och ett inflöde av neutrofiler. Detta förklarar den vattniga-purulenta karaktären hos flytningarna och det uttalade morgonhängandet av ögonlocken. Hos barn sprider sig inflammationen snabbt på grund av det rika kärlnätet och den aktiva slemhinnereaktiviteten. [17]

Vid keratit är störning av hornhinnans epitelbarriär avgörande. Bakterier och deras toxiner initierar nekros och stromal smältning. Pseudomonas aeruginosa kännetecknas av snabb progression med ett centralt grått, soppaktigt infiltrat, vilket kräver omedelbar intensiv behandling och frekventa odlingar för riktad behandling. [18]

Även om immunsvaret begränsar infektion, kan det också förvärra vävnadsskador. Därför, vid svår keratit, efter att ha bekräftat ett svar på antibiotika inom 24–48 timmar, övervägs korta kurer med topikala steroider i utvalda fall under strikt övervakning, och undviks om man misstänker en svamp-, nocardiotisk eller akantamöbisk orsak. [19]

Tabell 3. Patogenetiska samband och terapeutiska mål

Länk	Manifestation	Mål med behandlingen
Bakteriell vidhäftning och tillväxt	Purulent flytning	Lokal antibiotika, hygien
Skada på epitelet	Smärta, fotofobi	Ytskydd, antibakteriell behandling
Immun stromal inflammation	Grumling, risk för ärrbildning	Inflammationskontroll, i utvalda fall - steroider under täckmantel

Symtom

Bakteriell konjunktivit kännetecknas av varig flytning, ögonlocksvullnad, rodnad och obehag. Klådan är mindre uttalad än vid allergisk konjunktivit. Synnedsättningen är vanligtvis måttlig och är förknippad med flytningar och tårflöde, inte hornhinneskador. [20]

Keratit orsakar svår smärta, fotofobi, tårflöde och en känsla av främmande kropp; synen försämras märkbart. Dessa symtom förvärras av blinkningar och i starkt ljus. En historia av kontaktlinsanvändning ökar sannolikheten för en Pseudomonas-infektion. [21]

Hos nyfödda börjar gonokockformen snabbt, med massiv varig flytning och ögonlocksödem, medan klamydialformen är subakut, ofta bilateral. I båda fallen krävs systemisk behandling och en bedömning av samtidiga infektioner hos både barnet och modern. [22]

Tabell 4. Skillnader i de främsta orsakerna till "röda ögon" hos barn

Tecken	Bakteriell konjunktivit	Viral	Allergisk	Herpetisk
Separerbar	Varig	Vattnig	Slemhinnor "trådar"	Slemhinnor, med smärta i hornhinnansår
Morgonlimning	Ofta	Mer sällan	Sällan	Möjlig
Smärta, fotofobi	Måttlig	Måttlig	Klådan leder	Ofta uttryckt
Hornhinneepiteldefekt	Inga	Ibland infiltrerar	Inga	Trädliknande defekter

Klassificering, former och stadier

Bakteriell konjunktivit klassificeras som akut, subakut och kronisk baserat på symtomens varaktighet, och som mukopurulent och hyperakut baserat på hur allvarlig utsöndringen är. Den hyperakuta formen tyder på Neisseria gonorrhoeae och kräver omedelbar systemisk behandling. [23]

Keratit klassificeras efter infiltratets placering, lesionens djup och svårighetsgrad. Central placering, diameter större än 2 mm, djupt stroma, atypiskt utseende och dåligt svar på initial behandling är tecken på allvarlig progression och indikationer för odling och utökade behandlingar. Barn med kontaktlinser har en hög risk för gramnegativ flora. [24]

Det naturliga förloppet med adekvat behandling inkluderar en gradvis minskning av smärta, fotofobi och infiltratstorlek under 48–72 timmar. Avsaknad av progression är en anledning att ompröva diagnos, behandlingsplan och mikrobiologiska resultat. [25]

Komplikationer och konsekvenser

Obehandlad konjunktivit kan sprida sig till hornhinnan, vilket leder till keratit och tillfällig synförlust. Långa, oövervakade behandlingar ökar risken för biverkningar och utveckling av resistens. Rätt behandlingstid och val av läkemedel minimerar dessa risker. [26]

Keratit är farligt på grund av hornhinnans opacitet, astigmatism och ihållande förlust av den bäst korrigerade synskärpan. Pseudomonas-relaterad keratit kan leda till snabb stromal fusion och perforation, vilket kräver akuta åtgärder och ibland kirurgi. [27]

Hos nyfödda med hyperakut gonokockinfektion är risken för perforation särskilt hög, och vid klamydialinfektion är risken för pneumonit hög. Snabb systemisk behandling minskar avsevärt incidensen av allvarliga utfall. [28]

Tabell 5. Huvudsakliga risker och förebyggande av komplikationer

Risk	Mekanism	Hur man minskar
Övergång till hornhinnan	Spridning av infektion	Tidig behandling, kontroll
Hornhinneopacitet	Stromal inflammation	Adekvat behandling, smärt- och inflammationskontroll
Perforering	Smältning av stroma	Akut intensivvård, kirurgi vid behov

När man ska träffa en läkare

En omedelbar oftalmologisk undersökning är nödvändig om du upplever svår smärta, svår fotofobi, plötslig synnedsättning, uppkomsten av en vit eller grå fläck på hornhinnan, eller om du använder kontaktlinser samtidigt som du upplever röda ögon. Dessa är tecken på möjlig keratit. [29]

Spädbarn med någon sorts varig konjunktivit behöver akut personlig undersökning, eftersom ophthalmia neonatorum kräver systemisk behandling och andningsövervakning. Fördröjd behandling ökar risken för allvarliga utfall. [30]

Om ingen förbättring sker inom 48–72 timmar efter behandlingsstart bör diagnosen och behandlingsplanen ses över, och behovet av odling och utökad behandling bör diskuteras. Detta gäller särskilt för barn med kontaktlinser och stora centrala infiltrat. [31]

Tabell 6. Varningssignaler som kräver omedelbar uppmärksamhet

Tecken	Möjlig orsak	Akt ett
Svår smärta, "dimma" framför ögat	Keratit	Uppsök en ögonläkare snarast
Vit fläck på hornhinnan	Infiltrera, magsår	Starta intensivbehandling, odling enligt anvisningar
Ett spädbarn med varig flytning	Neonatal ögonsjukdom	Sjukhusinläggning, systemisk terapi

Diagnostik

I det initiala skedet fastställs diagnosen bakteriell konjunktivit kliniskt genom kombinationen av varig flytning, morgon"klibbighet" och rodnad, medan synskärpan vanligtvis bibehålls. Rutinmässiga tester krävs inte om det inte finns ett atypiskt förlopp eller svåra symtom. [32]

Vid misstanke om keratit utförs en spaltlampundersökning, fluoresceinfärgning, bedömning av infiltratets storlek och placering samt mätning av intraokulärt tryck. Detta hjälper till att fastställa svårighetsgraden, risken för komplikationer och behovet av odling. [33]

Odling och utstryk är indicerade för centrala infiltrat större än 2 mm i diameter, djupa eller kroniska lesioner, uteblivet svar på initial behandling eller misstänkt atypisk flora. Före provtagning bör antibiotikabehandling undvikas när det är möjligt för att inte minska det diagnostiska värdet. [34]

Tabell 7. Indikationer för mikrobiologisk undersökning vid keratit

Situation	Varför ska man så?
Centralt, stort, djupt infiltrat	Hög risk för ärrbildning och synförlust
Atypiskt förlopp, skada från växtmaterial	Uteslut svamp och sällsynt flora
Ingen förbättring inom 48–72 timmar	Kontrollera motståndet och ändra schemat

Differentialdiagnos

Bakteriell konjunktivit måste särskiljas från virus-, allergiska och herpesinfektioner. Bakteriell konjunktivit kännetecknas av varig flytning och uttalad morgontäppa, viral konjunktivit av vattnig flytning och follikulära lesioner, och allergisk konjunktivit av övervägande klåda och trådliknande flytningar. Herpetisk keratokonjunktivit åtföljs av smärta, minskad hornhinnekänslighet och dendritiska epiteldefekter. [35]

Hos barn som använder kontaktlinser beaktas alltid smärta och fotofobi vid keratit, särskilt Pseudomonas keratit, som är aggressiv. En spaltlampundersökning, hornhinnans färgning och tidigare linsanvändning och hygien kan hjälpa till att skilja de två åt. [36]

Tabell 8. Viktiga skillnader i klinisk presentation

Tecken	Bakteriell konjunktivit	Viral	Allergisk	Bakteriell keratit
Utsläppets art	Varig	Vattnig	Slem	Ofta knapphändig, smärtan är uttalad
Förändringar i synen	Minimum	Minimum	Minimum	Signifikant
Smärta och fotofobi	Måttlig	Måttlig	Klådan leder	Stark

Behandling

Hos de flesta barn behandlas bakteriell konjunktivit med topikala antibiotika i 5–7 dagar. Antingen appliceras erytromycinsalva i en 1 cm stor remsa 4 gånger dagligen, vilket är bekvämt för spädbarn, eller trimetoprim plus polymyxin B-droppar, 1–2 droppar 4 gånger dagligen. Dessa behandlingar är effektiva mot de viktigaste patogenerna hos barn och tolereras väl. Uppföljning rekommenderas om ingen förbättring sker efter 48–72 timmar. [37]

Ett alternativ är 1% azitromycindroppar, administrerade två gånger dagligen i 2 dagar, sedan en gång dagligen i 5 dagar, vilket resulterar i endast 9 droppar per behandling och förbättrar följsamheten. För barn som använder kontaktlinser eller om Pseudomonas-infektion misstänks, är fluorokinoloner i droppar med en beläggning mot gramnegativa bakterier att föredra. Linsanvändning avbryts tills fullständig återhämtning sker och behållaren byts ut. [38]

Vid bakteriell keratit påbörjas behandlingen omedelbart. Vid milda till måttliga fall är monoterapi med en modern fluorokinolon möjlig, med en frekvens på upp till en gång i timmen under de första 24 timmarna och sedan gradvis nedtrappning. Vid svåra, centrala, djupa eller snabbt progredierande sår används berikade bredspektrummedel enligt rekommendation från en ögonläkare, med odlingar och progressionsövervakning. [39]

Steroiders roll vid keratit är begränsad. Tillägg av ett topiskt steroid-antiinflammatoriskt medel övervägs endast efter 24–48 timmar med tydligt svar på antibiotikumet och en känd patogen. Denna metod undviks om svamp, nocardia eller akantamoeba misstänks. En stor randomiserad studie fann ingen övergripande förbättring av synen efter 3 månader med tillägg av steroider, men vissa undergrupper av svåra sår kan ha gynnats av tidigt tillägg. Beslutet bör fattas av en specialist. [40]

Smärtlindring och ytskydd är standard: cykloplegika som indicerat för smärtlindring, konserveringsfria artificiella tårar, undvikande av kontaktlinser och en mild behandling. Om det finns risk för smältning kan systemiska stromala stödåtgärder ibland läggas till efter specialistens bedömning. Patienterna övervakas dynamiskt med fotografisk dokumentation. [41]

Tabell 9. Empiriska behandlingar för bakteriell konjunktivit hos barn

Scenario	Förberedelse	Typiskt läge
De flesta fall	Erytromycinsalva	1 cm remsa 4 gånger om dagen i 7 dagar
De flesta fall	Trimetoprim plus polymyxin B	1-2 droppar 4 gånger om dagen i 7 dagar
Bekväm behandling med lågt engagemang	Azitromycin 1% droppar	2 gånger om dagen i 2 dagar, sedan 1 gång om dagen i 5 dagar
Att bära kontaktlinser	Fluorokinolondroppar	Enligt läkarens anvisningar, vanligtvis oftare i början

Tabell 10. Principer för behandling av bakteriell keratit

Situation	Taktik	Kommentar
Milda till måttliga sår	Moderna fluorokinoloner, frekventa instillationer	Med en gradvis minskning av frekvensen
Svåra, centrala, djupa sår	Berikade preparat, grödor	Akut, enligt ögonläkarens protokoll
Steroider	Tänk på det senare, i bakgrunden av svaret	Undvik om svamp, nocardia eller akantamoeba misstänks.

Neonatal ögonsjukdom: Vad är viktigt att veta?

Vid misstanke om Neisseria gonorrhoeae ges barnet en engångsdos ceftriaxon intramuskulärt eller intravenöst med 25–50 mg per kg kroppsvikt, med försiktighet hos nyfödda med hyperbilirubinemi och med val av ett alternativ baserat på indikationerna. Lokal behandling kompletterar, men ersätter inte, systemisk behandling. Odling och undersökning av modern och partnern är obligatorisk. [42]

För Chlamydia trachomatis förskrivs systemisk behandling med erytromycin 50 mg/kg kroppsvikt per dag i 4 doser i 14 dagar eller azitromycin 20 mg/kg en gång dagligen i 3 dagar. Det är viktigt att övervaka barnet på grund av risken för klamydial pneumonit och att varna familjen om behovet av behandling av modern och partnern. [43]

Tabell 11. Systemisk behandling för oftalmia neonatorum

Förmodat orsakande agens	Förberedelse	Orienteringsläge
Neisseria gonorrhoeae	Ceftriaxon	25–50 mg/kg en gång intramuskulärt eller intravenöst
Klamydia trachomatis	Erytromycin	50 mg/kg per dag, 4 doser, 14 dagar
Klamydia trachomatis	Azitromycin	20 mg/kg en gång dagligen, 3 dagar

Förebyggande

Förebyggande åtgärder för familjen inkluderar frekvent handtvätt, individuella handdukar och örngott, att undvika att gnugga ögonen och att undvika att dela kosmetika och kontaktlinslösningar. Under sjukdomen bör barnet inte bära kontaktlinser, och linsfodralet och linsvätskan bör bytas ut. [44]

I barngrupper bygger förebyggande åtgärder på hygienutbildning för personal och barn, snabb isolering av sjuka personer som känner sig dåliga och desinfektion av ytor. Dessa åtgärder är särskilt viktiga vid utbrott av konjunktivit. [45]

Inom sjukvården krävs strikt kontroll av instrumentupparbetning och användning av engångsartiklar under procedurer på ögonytan för att förhindra korsöverföring. [46]

Prognos

Vid bakteriell konjunktivit är prognosen gynnsam; symtomen avtar vanligtvis inom 1–2 veckor. Antibiotika förkortar symtomtiden och påskyndar bakteriell eliminering, särskilt under de första dagarna. Uppföljning rekommenderas om ingen förbättring sker inom 48–72 timmar. [47]

Vid bakteriell keratit beror resultatet på snabb behandlingsstart och infiltratets lokalisering och djup. Tidig, intensiv behandling, med odling och korrigering vid behov, möjliggör bevarande av god syn hos de flesta barn. Försenad behandling ökar risken för ärrbildning. [48]

Hos nyfödda bestäms prognosen av hur snabbt patogenerna identifieras och hur snabbt systemisk behandling påbörjas. Organiserade behandlingsvägar och kontaktövervakning minskar risken för allvarliga konsekvenser. [49]

Vanliga frågor

Behöver alla barn med röda ögon antibiotika?
Nej. Antibiotika är inte indicerade för virus- eller allergiska fall. Om det finns tecken på en bakteriell infektion hos barn, påskyndar antibiotika återhämtningen måttligt och rekommenderas, särskilt vid svåra besvär och i grupp. [50]

När kan jag återvända till förskolan eller skolan?
När min hälsa förbättras och hygienen upprätthålls, tillåter de flesta riktlinjer närvaro utan behov av läkarintyg om tillståndet är milt. För keratit och hos spädbarn fattas beslutet individuellt av en läkare. [51]

Är utstryk och odlingar nödvändiga?
De flesta barn med typisk konjunktivit behöver inte det. Odlingar behövs vid svår keratit, centrala och djupa infiltrat, atypi eller utebliven förbättring inom 48–72 timmar. [52]

Är steroider farliga vid keratit?
De används endast som tillägg och först efter att antibiotika har svarat, vanligtvis inom 24–48 timmar, och vid en känd patogen. Om man misstänker svamp, nocardia eller akantamoeba är steroider kontraindicerade. En stor studie visade ingen generell fördel för synen. [53]