Axel artroskopi

Axelkomplexet är det mest mobila av kroppens leder. Den består av fem leder: två fysiologiska (eller falska) och tre anatomiska.

De fysiologiska lederna är sub-axel- och scapular-sternal, den anatomiska - den sternoklavikulära, akromioklavikulära och axel-axeln. För axelkomplexets normala funktion krävs exakt, samordnad och synkron växelverkan av dessa leder.

Vad orsakar instabilitet i skulderledet?

Den medicinska litteraturen har samlat en stor mängd information om orsaker och mekanismer för uppkomsten av posttraumatisk, återkommande axel förskjutning, men många författare skiljer sig bedöma deras roll och plats i den komplexa kedjan av akut traumatisk axel förskjutning till hans återkommande instabilitet. Bland de inhemska författarna är synpunkten för Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): de tror att nyckeln till patogenesen för denna sjukdom är en kränkning av muskulär balans som ett resultat av den primära traumatisk förskjutning, vilket inte är mottaglig för konservativa terapier. Tillsammans med detta är en viss vikt vid förändringar i paraartikulyarnyh vävnader sträckte kapsel med Glenohumeral ligament. Detta är den första generationen i vägen för stördes axeln av huvudet, från sin styrka och förmåga att stå emot trycket från huvudet beror på förekomsten av störningen. Ett visst värde i systemet av axelleden stabilisering har broskläppen (fäst till kanten av den artikulära processen av bladet) spelar, enligt Bankarta roll suga skapar "vakuumeffekt" mellan huvudet på överarmsbenet och de artikulära processer av bladet (denna effekt underlättar i hög grad rotation av överarmsbenets huvud i hela rörelseområdet i foget). Skada på ledarteten leder till horisontell instabilitet i axelns ledning. Bland inhemska ortopediska bildat sig en uppfattning om den stödjande roll av skadan i patogenesen av vanliga förskjutning av axeln. DI Circassian-Zade et al. (1992) Den första av de inhemska författare påpekade en mycket viktigt faktum: den främsta orsaken till vanliga förskjutning av axeln och postoperativa återfall är instabilitet i axelleden som orsakas av misslyckande för väskor och ligament i axelleden. Instabilitet av axelleden, som regel, blir resultatet av skador på flera olika element för påsar och ligament i axelled, var och en har en viss stabiliserande funktion. Det är uppenbart att dessa patienter är det omöjligt att återställa den förlorade stabiliteten i axelleden metoder tar inte hänsyn till den roll var och en av den skadade objektet.

Hittills är teorin om axelledets instabilitet, som föreslagits av JPJon, Scott Lephart (1995), den modernaste och vetenskapligt baserade teorin. Låt oss dö på det mer detaljerat.

Sålunda kan kapsel-ligamentstrukturer signifikant påverka stabiliteten genom att tillhandahålla afferent återkoppling - reflexmuskeln hos rotatorkuffen och biceps av axeln som svar på överdriven rotation och translationsrörelser i axelns huvud. Skador på dessa strukturer leder till ett signifikant underskott i mekanismen för avferent återkoppling, både vid akut traumatisk skada och i den gradvisa utvecklingen av återkommande axelinstabilitet på grund av kumulativ skada på kapsel-ligamentstrukturerna. Kirurgisk återställning av den normala anatomin hos instabila leder leder till återställandet av proprioceptiv känslighet.

Skademekanismen, frekvensen av instabilitet i axelns ledning

Eventuell förskjutning av någon frisk skuldra, om skadan är ganska stark. Hos vissa patienter kan instabiliteten i axelledet emellertid inträffa spontant utan betydande skada på grund av överdriven kapselstorlek eller andra medfödda abnormiteter.

Många data som analyserar de omständigheter där det finns en traumatisk instabilitet i axelledet visar att förskjutningen av axelhuvudet uppträder vid en viss position i överdelen. Självklart kan axeln införas under påverkan av en direkt skada riktade mot den proximala axeln, men en indirekt, indirekt kraft är den vanligaste orsaken till anterior traumatisk subluxation eller dislokation. Anterior instabilitet uppträder när axeln avlägsnas ovanför den horisontella nivån, vid tiden för kombinationen av krafterna för bortförande, förlängning och yttre rotation och supination. Instabilitet kan också uppstå som ett resultat av mycket starka muskelkontraktioner eller krampanfall.

Den vanligaste orsaken till axelns akuta traumatiska instabilitet är ett fall med betoning på armen. I det ögonblick som palmen påverkar marken, uppträder kontakt av den övre yttre delen av humerhuvudet med den främre marginalen av skottens artikulära process. En speciell spak med en svänghjälp framträder vid kontaktpunkten mellan ovanstående zoner, den långa armen av spaken är placerad distal till denna punkt och den proximala delen av humerhuvudet blir den korta armen. Förhållandet av längderna av dessa armar är 01:20, vilket resulterar i slutet av den korta armen utvecklar trycket på omgivande vävnad av några hundratals kilogram, och benvävnad förstörs med en kraft av 300 kg / cm ². Detta är den mest typiska mekanismen för förekomsten av axelförskjutningar, även om olika avvikelser är möjliga. En karakteristisk följd av en sådan skademekanism är den stora destruktionen av de omgivande vävnaderna. Med en sådan spakmekanism, när axelhuvudet rör sig bort från centrum av artikulationsprojektet i skapeln, ökar allvarlighetsgraden av skador, därför är lägre dislokationer oftare åtföljda av benfrakturer, skador på blodkärl och nerver.

Den största frekvensen bland alla instabiliteter i axelledet faller på den främre instabiliteten: enligt olika författare är det 75-98%.

Den bakre traumatiska axelförskjutningen är den sällsynta typen av instabilitet i axelnsamlingen: det förekommer i 2% av fallen. Som regel är det resultatet av en allvarlig direkt skada, en bilolycka, operation, elektrochockbehandling. I denna typ av instabilitet förskjuts axelhuvudet subakromiellt bakom skålens artikulära process, och ofta inträffar ett intrycksbrott i dess bakre del. Med sådan instabilitet är diagnostiska fel mest frekventa. Enligt materialen av Cyto dem. NN Tidigare var alla fel beror på att de inte utförde en röntgenundersökning i axiell projektion.

Axelns vertikala instabilitet beskrevs först 1859 av M. Meddeldorph i form av en lägre dislokation. I sin rena form är detta en väldigt sällsynt riktning av instabilitet. Detta orsakar allvarliga skador på mjukvävnaderna, frakturer i proximal axel och nedre kant av artikulärprojektet hos scapulaen.

Den övre dislokationen, enligt M. Wirth, registrerades i litteraturen 1834, han rapporterar också 12 beskrivna fall. I modern litteratur nämns lite om denna typ av traumatisk dislokation: det finns rapporter om isolerade observationer. Den vanliga orsaken till förekomsten av sådan skada är extrem kraft, riktad framåt och uppåt och verkar på den uttagna armen. Med denna förskjutning uppträder frakturer av akromion, acromioklavikulärt led, stor tuberositet. Extrema mjuka vävnadsskador uppstår med ledkapseln, rotatorkuffan, omgivande muskler. Neurovaskulära komplikationer är vanligtvis närvarande.

Traumatisk akut och återkommande instabilitet i skulderledet mellan åldrarna från 20 till 30 år i 55-78% av fallen uppstår under sport.

Traumatisk instabilitet i axelns ledning

Den allra första och detaljerade beskrivningen av traumatisk axel-axel instabilitet refererar till 460 f.Kr. E., den hör till Hippocrates. Han beskrev först axelförbandets anatomi, typerna av dislokation och den första kirurgiska operation som han själv hade utvecklat för att minska "det breda utrymme i vilket axelhuvudet är förskjutet". Under de följande århundradena publicerades mer noggranna beskrivningar av den traumatiska patologin av dislokation av axelledet, men frågan om "huvudskadorna" är fortfarande föremål för kontroverser.

En traumatisk defekt som uppträder i den bakre yttre delen av humerhuvudet som ett resultat av kontakt med framkant av artikulationsprojektet i skålen under dislokation har länge identifierats.

År 1940 publicerade Hill och Sachs en mycket tydlig och specifik översyn som gav information om den patologiska anatomin hos humerhuvudet med axelförskjutningar. Kärnan i deras budskap är som följer.

• Impression fraktur av humeral huvudet uppstår med de flesta dislokationer av axeln.
• Ju längre huvudet på humeruset förblir stationerat desto större är den här defekten.
• Dessa intryckfrakturer är vanligtvis större med anterior dislokation än med främre dislokationer.
• Humerhuvudets defekt är oftast större och större med upprepade främre dislokationer av axeln.

Under det senaste decenniet har många författare identifierat denna skada artroskopiskt i 82-96% av fallen på stort kliniskt material.

Dessutom möjliggjorde möjligheterna till artroskopisk kirurgi att väsentligt fördjupa den morfologiska förståelsen för Bankart-skador. Tack vare R. Minollas arbete, PL Gambrioli, Randelli (1995), skapades en klassificering av olika varianter av denna skada. Skador på skulderledets kapsel-ligamenta komplex med återkommande axelförskjutning är uppdelad i fem typer.

• Klassisk skada Bankart - den broskiga läppen separeras från framkanten av skottens artikulära process, tillsammans med kapseln och axel- och axelbanden.
• Ofullständig skada på Bankart - den broskiga läppen och kapseln i axelledet är inte helt avskild från skålens artikulära process.
• Kapseln är avskuren från halsens hals, den broskiga lipen skärs och isoleras. I det här fallet blir kapseln klart överflödig, det nedre humeral-skulderbandet är alltför sträckt och förskjutet. Vid den främre marginalen av skålens artikulära process bestäms ben- och broskskadorna som orsakas av den traumatiska inverkan av den bakre yttre delen av humerhuvudet under den första dislokationen. Detta är en vanlig, vanligaste skada med återkommande axelförskjutning i framkant.
• Frakt av den främre låga benfälgen av skålens artikulära process, nedre axel-skuldra-ligamentet förskjuts, kapseln sträcker sig, kan den broskiga lipen vara frånvarande i en position av 2-6 timmar.
• Labral degeneration med främre kapsulär överskott. I dessa fall är skadorna svåra att känna igen på grund av cikatricial degenerering av den broskiga läppen och komplexet av axel-axel-ligamenten.

Utbildning

Preoperativ beredning är typisk för en ortopedisk patient och särskiljas inte av specificitet. Operationen utförs under allmän endotrakeal anestesi. Efter jämförande undersökning under anestesi båda skulder leder hos patienter placeras på operationsbordet i en hälsosam sida, som drivs av en lem är fixerad i ett suspenderat tillstånd avleda 30 ° och anterior avvikelse på 15 °, den inåtrotation, med dragkraft på lemmen lastaxeln 5 kg av det särskilda företaget bussar " Artreks".

Arthroskopisk stabilisering av axelleden

Från Perthes och Bankarts verk är det känt om vikten av komplexet av humer-axel-ligamenten och den broskiga läppen i axelns stabila funktion. I en mycket stor procentandel av fallen (mer än 90%) vid den kirurgiska behandlingen av traumatisk axelförskjutning fann många författare att dessa ledband och den broskiga läppen avlägsnades från den främre låga marginalen hos skålens artikulära process. Den nedre axel-axelbandet fungerar som ett primärt statiskt stopp, vilket förhindrar humerhuvudet från att röra sig framåt under axelabduktionen. Dessutom bidrar broskig läpp som anatomisk formning till bildandet av 25-50% av hela konkaviteten hos en relativt platt scapulär kavitet. Den intakta broskiga läppen fungerar som kanten på en kopp med en suger, vilket skapar en vakuumeffekt i den laddade axeln, vilket hjälper musklerna i den roterande manchetten att centrera axelhuvudet i skottens artikulära fossa med aktiv rörelseamplitud. Efter en traumatisk axelförskjutning försvinner funktionerna i humer-skulderlederna och den broskiga läppen, främst på grund av förlusten av deras anatomiska förbindelse med skålen.

Blodtillförseln hos den broskiga läppen utförs å ena sidan på bekostnad av periosteum å andra sidan på bekostnad av den gemensamma kapseln. Efter en traumatisk separation av den broskiga läppen kan läkningsprocessen endast påbörjas på bekostnad av de omgivande mjukvävnaderna. Fibroblastisk läkning i dessa fall är i fara. Av dessa skäl bör rekonstruktiva åtgärder som är förknippade med skador på dessa anatomiska strukturer först riktas till deras fixering till skottens artikulära process så tidigt som möjligt.

Grunden för den kirurgiska tekniken för artroskopisk behandling av axelns instabilitet, vi lägger den metod som beskrivits av Morgan och Bodenstab för att återställa skador på Bankart. För operationen användes de artroskopiska uppsättningarna av Storz och Stryker-företagen med Artrex-bolagets kirurgiska instrument.

Efter bearbetning av det operativa fältet och applicering av en markör på huden av skulderledets landmärken, från bakåtgången i riktning mot den mediala delen av toppen av korakoidprocessen av scapula, punkteras axelförbandet med en spruta med en punkteringsnål. Samtidigt känns nålen som träffar axelledet i form av ett ljust "dopp", varefter synovialvätskan börjar strömma ut ur nålen. Därefter injiceras 50-60 ml saltlösning för dess gemensamma hålrum i det gemensamma hålrummet. Därefter görs en 0,5 cm lång hudinsats i projiceringen av bakåtkomst. Genom att använda en trubbig trokar, upprepar riktningen av punkteringsnålen, sätts ett artroskopfall i foget, är trokaren ersatt med ett optiskt artroskop med en videokamera. Genom den främre åtkomsten, som ligger mellan toppen av coracoidprocessen och humerusens huvud, införs en plastkanyl i ledningen längs styrledningen för att dränera fluid från fogen. Genom denna kanyl sätts de nödvändiga artroskopiska instrumenten in i fogen, varefter diagnosartroskopi av axelledet utförs med hjälp av ett standard 30-graders artroskop med en diameter av 4 mm.

Vätskeflödet i fogen utförs genom artroskopkåpan med hjälp av en mekanisk pump (för att upprätthålla ett konstant saltlösning i fogen). Erfarenheten visar att användningen av en mekanisk pump är säker och hjälper kirurgen att ständigt övervaka eventuell blödning från vävnaderna. Efter bankardskador diagnostiseras visuellt (riva av den främre och nedre delen av den broskiga läppen från mitten och nedre humeroskapulära ledband och kapseln i axelledet från skålens artikulära process, ibland med ett benfragment) hals.

När den bruskiga läppens lossning är liten, måste den ökas med hjälp av en speciell handraspator.

Därefter injiceras ett elektrorotationsbor i plastet för att behandla benytan (arthroscheuver) genom plastkanylen, med hjälp av hela hjälplinjen hos skålens artikulära process bearbetas till ett blödande bensår.

Detta stadium är väldigt viktigt, eftersom det skapar förutsättningarna för fibroblastisk läkning mellan Bankarts skada och skottens artikulära process. Jag vill särskilt uppmärksamma en snygg likformig behandling av benytan, för att inte skada ledbrusk och att inte störa den sfäriska ytan av skottens artikulära process. När en punkt blöder från ett ben erhålls anses behandlingsdjupet vara tillräckligt.

Det frilagda axel-axelkomplexet (nedre axel-axelbandet + broskig läpp) grips med en speciell klämguide, förskjuten till den anatomiska platsen för infästning på skålens artikulära process och hålls i denna position.

Nästa mycket viktiga steg är införandet av transglenoid suturer. En nål med ett öra (30 cm lång, 2 mm i diameter) injiceras genom klämhuvudet, den broskiga läppen genomborras, hela komplexet förskjuts till maximal (kranialt) med 5-10 mm. Detta är en mycket viktig punkt i den fysiologiska spänningen hos det nedre axel-axelbladet och dess fixering i den anatomiska platsen för fastsättning vid den främre kanten av artikulationsprofilen hos scapulaen. Samtidigt ska nålen gå 2-3 mm under kanten av artikulärprocessen, genom scapula halsen i en vinkel på 30 ° och 10-15 ° medial till glenoidplanet. Nålarna utförs med hjälp av en borr, den skarpa änden av nålarna kommer ut genom scapula-nackans baksida och under muskulaturen under huden. En 1 cm lång snitt är gjord med en skalpell, den skarpa änden av ekrarna sätts in i den. Utgångsstället för ekrarna på skapulärytan är förutbestämd med hjälp av en stereoskopisk båge, vilken är fastsatt på klämväggen, vilket undviker oavsiktlig skada på den supra-skapulära nerven (Suprascapularis). En monofil suturgänga "polydioxanon" nr 1 införs i nålens nål. Nålen avlägsnas vid den skarpa änden genom en suturgänga genom mjukvävnadskomplexet och halsen på skapeln. Den andra nålen utförs på liknande sätt 1 cm ovanför (kranial) först, den fria änden av den första tråden är bunden i örat, den andra tråden är bunden till den. Med passagen genom scapula sätts tråden in i huden incision 1 cm över den första. Ändarna på den första tråden är bundna ihop under fascia hos abnapularis när avlägsnande av dragkraft från ben och arm ger spöken och den inre rotationspositionen.

Totalt 3-4 sådana sömmar placeras, arrangerade i serie från botten till toppen. Sömmarna fixerar på ett tillförlitligt sätt den broskiga läppen på skålens artikulära process i anatomisk position. I det här fallet bör det rekonstruerade komplexet av humer-skulder-ligamenten och den broskiga läppen se ut som en utsträckt struktur, och läppen ska vara placerad över framkanten av den artikulära processen i scapula jämnt över hela omkretsen.

Hudsåren är sys och aseptisk förband. Länken är fixerad i den inre rotationen i immobiliseringsdäcket.

Sålunda är den huvudsakliga verksamhetsprincipen för en artroskopisk Bankcard sutur i händelse av primär eller återkommande post-traumatisk instabilitet i axelledet en anatomiskt jordad omfixering av glenoidlaboratoriet med ligkomplexet. Glenohumerala till den främre marginalen av skålens artikulära process. Efter arthroskopisk återfixering kan den broskiga lipen igen fungera som platsen för fastsättning av dessa ligament och som en tätningsring mellan skottens artikulära process och huvudet av humerus, vilket ger en sugverkan på grund av negativt tryck i detta utrymme över hela rörelseregmentet i axelförbandet.

[1], [2], [3]