Artroskopi av axel

Axelkomplexet är den mest rörliga av lederna i människokroppen. Det består av fem leder: två fysiologiska (eller falska) och tre anatomiska.

Fysiologiska leder är subhumerala och scapulothorakala leder, anatomiska leder är sternoclavikulära, akromioclavikulära och scapulohumerala leder. För att axelsystemet ska fungera normalt krävs en exakt, koordinerad och synkron interaktion mellan dessa leder.

Vad orsakar instabilitet i axeln?

En stor mängd information har samlats i medicinsk litteratur om orsakerna till och mekanismerna för uppkomsten av posttraumatisk, återkommande axelluxation; många författare är dock oeniga i sin bedömning av deras roll och plats i den komplexa kedjan från akut traumatisk axelluxation till dess återkommande instabilitet. Bland inhemska författare är den mest välgrundade synpunkten den som Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992) har: de anser att det viktigaste i patogenesen av denna sjukdom är en kränkning av muskelbalansen som ett resultat av primär traumatisk luxation, som inte svarar på konservativa behandlingsmetoder. Tillsammans med detta läggs en viss betydelse till förändringar i paraartikulära vävnader, en uttänjd kapsel med skulderbladsligament. Detta är den första formationen på vägen för det urledande överarmshuvudet; förekomsten av luxation beror på dess styrka och förmåga att motstå huvudets tryck. Det broskiga labrumet (fäst vid kanten av skulderbladets glenoidprocess) har en viss betydelse i axelledens stabiliseringssystem; enligt Bankart fungerar det som en sugkopp som skapar en "vakuumeffekt" mellan överarmsbenets huvud och skulderbladets glenoidprocess (denna effekt underlättar avsevärt rotationen av överarmsbenets huvud i hela ledens rörelseomfång). Skador på glenoidlabrumet leder till horisontell instabilitet i axelleden. Bland inhemska ortopeder har det bildats en uppfattning om denna skadas sekundära roll i patogenesen av vanemässig axelluxation. DI Cherkes-Zade et al. (1992) var den första av de inhemska författarna som noterade ett mycket viktigt faktum: den främsta orsaken till utvecklingen av vanemässig axelluxation och postoperativa återfall är instabilitet i axelleden, orsakad av otillräcklighet i axelledens kapsel-ligamentösa apparat. Instabilitet i axelleden är som regel resultatet av skador på flera olika delar av axelledens kapselligamentösa apparat, som var och en har en viss stabiliserande funktion. Det är uppenbart att det hos sådana patienter är omöjligt att återställa den förlorade stabiliteten i axelleden med metoder som inte tar hänsyn till varje skadat elements roll.

Idag är teorin om axelinstabilitet som föreslagits av JP Jones, Scott Lephart (1995) den mest moderna och vetenskapligt bevisade teorin. Låt oss uppehålla oss vid den mer i detalj.

Således kan de kapsulära ligamentstrukturerna avsevärt påverka stabiliteten genom att ge afferent feedback - reflexmässig muskelkontraktion av rotatorkuffen och biceps brachii som svar på överdriven rotation och translationella rörelser i humerushuvudet. Skador på dessa strukturer leder till ett betydande underskott i den afferenta feedbackmekanismen både vid akut traumatisk skada och vid gradvis utveckling av återkommande axelinstabilitet på grund av den kombinerade skadan på de kapsulära ligamentstrukturerna. Kirurgisk återställning av normal anatomi i instabila leder leder till återställning av proprioceptiv känslighet.

Skademekanism, förekomst av axelinstabilitet

Vilken frisk axel som helst kan gå ur led om traumat är tillräckligt allvarligt. Hos vissa patienter kan dock axelinstabilitet uppstå spontant, utan betydande trauma, på grund av en för stor kapsel eller andra medfödda missbildningar.

Många data som analyserar omständigheterna under vilka traumatisk instabilitet i axelleden uppstår visar att förskjutning av humerushuvudet sker i en viss position i övre extremiteten. Axeln kan naturligtvis urledas genom direkt trauma riktat mot den proximala delen av humerus, men en indirekt kraft är den vanligaste orsaken till främre traumatisk subluxation eller urledas. Främre instabilitet uppstår när axeln abduceras över horisontalnivån, i det ögonblick då krafterna abduktion, extension, utåtrotation och supination kombineras. Instabilitet kan också bero på mycket stark muskelkontraktion eller kramper.

Den vanligaste orsaken till akut traumatisk instabilitet i axeln är ett fall med stöd på handen. När handflatan träffar marken uppstår kontakt mellan den övre yttre delen av överarmsbenets huvud och den främre kanten av skulderbladets ledutskott. En slags hävstång skapas med en stödpunkt vid kontaktpunkten för de ovan nämnda zonerna, distalt om denna punkt är hävstångens långa arm, och den korta armen är den mest proximala delen av överarmsbenets huvud. Förhållandet mellan längderna på dessa armar är 1:20, vilket resulterar i att ett tryck utvecklas på de omgivande vävnaderna vid änden av den korta hävstången, vilket uppgår till flera hundra kilogram, och benvävnaden förstörs under en kraft på 300 kg/cm² ^. Detta är den mest typiska mekanismen för axelluxationer, även om olika avvikelser är möjliga. En karakteristisk konsekvens av en sådan skademekanism är betydande förstörelse av de omgivande vävnaderna. Med en sådan hävstångsmekanism, när humerushuvudet rör sig bort från mitten av skulderbladets ledprocess, ökar skadans svårighetsgrad, därför åtföljs nedre dislokationer oftare av benfrakturer, skador på blodkärl och nerver.

Den högsta frekvensen av all instabilitet i axelleden är främre instabilitet: enligt olika författare är den 75–98 %.

Posterior traumatisk luxation av axeln är den sällsyntaste typen av instabilitet i axelleden: den förekommer i 2 % av fallen. Som regel är det en konsekvens av allvarligt direkt trauma, en bilolycka, operation eller behandling med elektriska stötar. Vid denna typ av instabilitet förskjuts humerushuvudet subakromialt bakom skulderbladets ledprocess, och en avtrycksfraktur i dess bakre del uppstår mycket ofta. Vid denna typ av instabilitet är diagnostiska fel vanligast. Enligt materialet från NN Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics berodde alla fel på att en röntgenundersökning i den axiella projektionen inte utfördes.

Vertikal instabilitet i axelleden beskrevs först 1859 av M. Meddeldorph som nedre luxation. I sin rena form är detta en mycket sällsynt instabilitetsriktning. Den orsakar allvarliga mjukvävnadsskador, frakturer i proximala humerus och den nedre kanten av skulderbladets ledprocess.

Enligt M. Wirth registrerades superior luxation i litteraturen år 1834, och han rapporterade även 12 fall. Det finns få omnämnanden av denna typ av traumatisk luxation i modern litteratur: det finns rapporter om isolerade observationer. Den vanliga orsaken till sådan skada är en extrem kraft riktad framåt och uppåt som verkar på den abducerade armen. Vid denna förskjutning uppstår frakturer i akromion, akromioklavikulärleden och den större tuberositeten. Extrema mjukvävnadsskador uppstår i ledkapseln, rotatorkuffen och omgivande muskler. Neurovaskulära komplikationer förekommer vanligtvis.

Traumatisk akut och återkommande instabilitet i axelleden hos patienter i åldern 20 till 30 år förekommer i 55-78% av fallen under sportaktiviteter.

Traumatisk instabilitet i axelleden

Den tidigaste och mest detaljerade beskrivningen av traumatisk skulderbladsinstabilitet går tillbaka till 460 f.Kr. och tillskrivs Hippokrates. Han var den förste som beskrev axelledens anatomi, dess typer av luxationer och det första kirurgiska ingreppet han utvecklade för att minska "det breda utrymmet i vilket humerushuvudet luxeras". Mer exakta beskrivningar av den traumatiska patologin för axelluxationer publicerades under de följande århundradena, men frågan om den "primära lesionen" är fortfarande en debattfråga.

Den traumatiska defekten som uppstår i den posterolaterala delen av humerushuvudet som ett resultat av kontakt med den främre kanten av skulderbladets ledprocess under dislokation har identifierats under lång tid.

År 1940 publicerade Hill och Sachs en mycket tydlig och specifik översikt som gav information om den patologiska anatomin hos humerushuvudet vid axelluxationer. Huvuddragen i deras rapport är följande.

• En avtrycksfraktur av humerushuvudet förekommer vid de flesta axelluxationer.
• Ju längre humerushuvudet förblir ur led, desto större är defekten.
• Dessa avtrycksfrakturer är vanligtvis större vid anteroinferiora dislokationer än vid anteriora dislokationer.
• Humerushuvuddefekten är vanligtvis större och mer omfattande vid återkommande främre axelluxationer.

Under det senaste decenniet har många författare identifierat denna skada artroskopiskt i 82–96 % av fallen med hjälp av stora kliniska data.

Dessutom har möjligheterna med artroskopisk kirurgi gjort det möjligt för oss att avsevärt fördjupa den morfologiska förståelsen av Bankart-skador. Tack vare arbetet av R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) skapades en klassificering av olika varianter av denna skada. Skador på axelledens kapselligamentösa komplex med återkommande axelluxation är indelade i fem typer.

• Klassisk Bankart-lesion - labrum är separerat från den främre kanten av glenoidprocessen i skulderbladet tillsammans med kapseln och glenohumerala ligamenten.
• Ofullständig Bankart-lesion - axelledens labrum och kapsel är inte helt slitna från skulderbladets glenoidprocess.
• Kapseln är sönderriven från skulderbladets hals, det broskiga labrum är sönderrivet och isolerat. I detta fall blir kapseln tydligt överflödig, det nedre glenohumerala ligamentet är överdrivet uttänjt och förskjutet nedåt. Vid den främre kanten av skulderbladets glenoidprocess, vid klockan 2-4, konstateras en osteokondral lesion, orsakad av den traumatiska stöten av den posterolaterala delen av humerushuvudet under den första luxationen. Detta är en typisk, mest frekvent skada vid återkommande främre axelluxation.
• Fraktur på den anteroinferior beniga kanten av skulderbladets ledprocess, det nedre glenohumerala ligamentet är förskjutet nedåt, kapseln är sträckt, det broskiga labrum kan saknas vid 2-6-positionen.
• Labral degeneration med främre kapselöverskott. I dessa fall är lesionen svår att upptäcka på grund av ärrbildning i labrum och glenohumerala ligamentkomplexet.

Förberedelse

Preoperativ förberedelse är typisk för en ortopedisk patient och är inte specifik. Operationen utförs under generell endotrakeal anestesi. Efter en jämförande undersökning av båda axellederna under anestesi placeras patienten på operationsbordet på den friska sidan, den opererade lemmen fixeras i ett upphängt tillstånd med abduktion på 30° och främre deviation på 15°, i inåtrotation, med dragkraft längs lemmens axel med en belastning på 5 kg på en speciell skena från företaget "Artrex".

Artroskopisk stabilisering av axelleden

Betydelsen av glenohumerala ligamentet och labrumkomplexet för axelledens stabila funktion är känd från Perthes och Bankarts arbeten. I en mycket hög andel fall (mer än 90 %), under kirurgisk behandling av traumatisk axelluxation, har många författare funnit en bristning av dessa ligament och labrum från den anteroinferiora kanten av glenoidprocessen i skulderbladet. Det inferiora glenohumerala ligamentet fungerar som en primär statisk begränsare, vilket förhindrar anterior förskjutning av humerushuvudet under axelabduktion. Dessutom bidrar labrum som en anatomisk struktur till bildandet av 25-50 % av den totala konkaviteten i den relativt platta skulderbladshylsan. Ett intakt labrum fungerar som kanten på en sugkopp, vilket skapar en vakuumeffekt i den belastade axeln, vilket hjälper rotatorkuffmusklerna att centrera humerushuvudet i glenoidfossa i skulderbladet under aktiv rörelseomfång. Efter en traumatisk axelluxation förloras funktionen hos glenohumerala ligamenten och labrum, främst på grund av förlusten av deras anatomiska koppling till skulderbladet.

Blodförsörjningen till brosklabrum tillhandahålls å ena sidan av periostet, å andra sidan av ledkapseln. Efter en traumatisk bristning av brosklabrum kan läkningsprocessen endast påbörjas på grund av omgivande mjukvävnader. Fibroblastisk läkning är i riskzonen i dessa fall. Av dessa skäl bör rekonstruktiva åtgärder i samband med skador på dessa anatomiska strukturer i första hand inriktas på att så tidigt som möjligt återfixera dem till skulderbladets glenoidprocessus.

Den kirurgiska tekniken för artroskopisk behandling av axelinstabilitet baserades på den metod som beskrivs av Morgan och Bodenstab för Bankart-lesionsreparation. Artroskopiska kit från Storz och Stryker med kirurgiska instrument från Arthrex användes för operationen.

Efter att operationsområdet har behandlats och axelledens landmärken har markerats på huden, punkteras axelleden med en spruta och en punkteringsnål från den bakre delen i riktning mot den mediala delen av spetspunkten av skulderbladets processus coracoideus. Nålen som går in i axelleden känns som ett litet "gap", varefter synovialvätska börjar rinna från nålen. Därefter injiceras 50-60 ml fysiologisk lösning för dess ledhåla i ledhålan. Därefter görs ett 0,5 cm långt hudsnitt i den bakre delen av approachens projektion. Genom detta, med hjälp av en trubbig trokar, upprepande punkteringsnålens riktning, förs ett artroskophölje in i leden, trokaren byts ut mot ett optiskt artroskop med videokamera. Genom den främre delen, belägen mellan spetspunkten av processus coracoideus och överarmsbenets huvud, förs en plastkanyl in i leden längs styrtråden för att dränera vätska från leden. De nödvändiga artroskopiska instrumenten förs in i leden genom denna kanyl, varefter diagnostisk artroskopi av axelleden utförs med hjälp av ett vanligt 30-graders artroskop med en diameter på 4 mm.

Vätskan injiceras i leden genom artroskophöljet med hjälp av en mekanisk pump (för att upprätthålla konstant tryck av saltlösningen i leden). Erfarenheten visar att användningen av en mekanisk pump är säker och hjälper kirurgen att ständigt övervaka eventuell vävnadsblödning. Efter att en Bankart-lesion har diagnostiserats visuellt (ruptur av den anteroinferiora delen av det broskiga labrum med de mellersta och nedre glenohumerala ligamenten och axelledens kapsel från skulderbladets ledprocess, ibland med ett benfragment), bestäms graden av rörlighet och djupet av separationen av mjukvävnaderna från skulderbladets kant och hals med hjälp av en sökkrok.

När avlossningen av det broskiga labrum är liten måste den ökas med hjälp av en speciell manuell raspatory.

Därefter förs en elektrisk roterande borr in i leden genom en plastkanyl för att behandla benytan (arthroshaver), med dess hjälp behandlas hela den främre kanten av skulderbladets ledprocess upp till det blödande bensåret.

Detta steg är mycket viktigt, eftersom det skapar förutsättningar för fibroblastisk läkning mellan Bankart-lesionen och skulderbladets glenoidprocess. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt en noggrann och enhetlig behandling av benytan, för att inte skada ledbrosket och inte störa den sfäriska ytan av skulderbladets glenoidprocess. När punktformad blödning från benet erhålls anses behandlingsdjupet vara tillräckligt.

Det lossnade scapulohumerala komplexet (inferior glenohumeralligament + labrum) fångas upp med en speciell klämguide, flyttas till det anatomiska fäststället på scapulas ledprocess och hålls i denna position.

Nästa mycket viktiga steg är appliceringen av transglenoidsuturer. En nål med ett öga (30 cm lång, 2 mm i diameter) förs in genom styrklämman, det broskiga labrumet genomborras och hela komplexet förskjuts så uppåt som möjligt (kraniellt) med 5-10 mm. Detta är ett mycket viktigt moment för fysiologisk spänning av det nedre glenohumerala ligamentet och dess fixering i det anatomiska fäststället på den främre kanten av glenoidprocessen på skulderbladet. I detta fall ska nålen passera 2-3 mm under glenoidprocessens kant, genom skulderbladets hals i en vinkel på 30° och 10-15° medialt i förhållande till glenoidplanet. Nålen förs in med hjälp av en borr, nålens vassa ände kommer ut genom den bakre ytan av skulderbladets hals och infraspinatusmuskeln under huden. Ett 1 cm långt snitt görs med en skalpell, och nålens vassa ände förs in i det. Nålens utgångspunkt på skulderbladsytan bestäms preliminärt med hjälp av en stereoskopisk båge, som är fixerad på basen av styrklämman, vilket hjälper till att undvika oavsiktlig skada på den suprascapulära nerven (n. suprascapularis). En monofilament suturtråd "polydioxanon" nr 1 förs in i nålsögat. Genom att ta bort nålen med den vassa änden förs suturtråden genom mjukvävnadskomplexet och skulderbladets hals. Den andra nålen förs på liknande sätt 1 cm högre (kraniellt) än den första, den fria änden av den första tråden knyts i dess öga och den andra tråden knyts till det. När trådarna passerar genom skulderbladet förs de ut i ett hudsnitt 1 cm högre än det första. Ändarna på den första tråden knyts samman under subscapularis-muskelns fascia när dragkraften tas bort från lemmen och armen ges en position för adduktion och inåtrotation.

Totalt 3-4 liknande suturer appliceras, placerade sekventiellt nerifrån och upp. Suturerna fixerar det broskiga labrum ordentligt på skulderbladets glenoidprocess i en anatomisk position. I detta fall ska det återställda komplexet av skulderbladets ligament och broskiga labrum se ut som en uttänjd struktur, och labrum ska vara placerat ovanför den främre kanten av skulderbladets glenoidprocess, jämnt fördelat längs hela omkretsen.

Hudsåren sys samman och ett aseptiskt bandage appliceras. Extremiteten fixeras i inåtrotation i en immobiliseringsskena.

Således är den grundläggande funktionsprincipen för den artroskopiska Bankart-suturen för primär eller återkommande posttraumatisk instabilitet i axelleden en anatomiskt sund refixation av glenoidlabrum med lig. glenohumerale-komplexet till den främre kanten av glenoidprocessen i skulderbladet. Efter artroskopisk refixation kan labrum återigen fungera som en fästplats för dessa ligament och som en tätningsring mellan glenoidprocessen i skulderbladet och humerushuvudet, vilket ger en sugande effekt på grund av negativt tryck i detta utrymme genom hela rörelseomfånget i axelleden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]