Artroskopi av armbåge

Nyligen har artroskopi av armbågsleden blivit utbredd och introducerats i klinisk praxis. Förutom rent diagnostiska syften (revision av intraartikulära strukturer, biopsi av synovialmembranet och ledbrosket) utförs olika kirurgiska manipulationer: avlägsnande av intraartikulära kroppar, sanering av kondromalacia-fokus, artrolys, etc.

[ 1 ], [ 2 ]

Metod för att utföra armbågsartroskopi

Först markeras armbågsleden med flexion till 90°: de laterala och mediala epikondylernai överarmsbenet, huvudet på radiusbenet och alla artroskopiska metoder som använts markeras.

Patientens position

Supinationsposition. Patienten ligger på rygg, armen abduceras vid axelleden till 90°. Den distala delen av underarmen och handen är fixerade på ett sådant sätt att vid behov kan traktion utföras med hjälp av en speciell upphängningsanordning med ett block och en motvikt fäst vid operationsbordet. I detta fall bibehålls flexionen i armbågsleden i en vinkel på cirka 90°.

Pronationsläge. Patienten ligger i magläge. Armen som undersöks hänger fritt över kanten av operationsbordet. I denna variant behövs inget upphängningssystem, axeln abduceras till 90° och armbågsleden intar spontant en flexionsvinkel på 90°. Ett kort stöd med rulle placeras under axelleden och den övre tredjedelen av axeln.

En pneumatisk tourniquet appliceras på den övre tredjedelen av axeln. Maximalt tryck är 250 mm Hg.

I det första steget fylls armbågsledskaviteten maximalt med en saltlösning, vilket gör att de nervösa och kärlstrukturerna kan förskjutas framåt och eliminerar risken för att de skadas. Leden fylls genom en direkt lateral metod, där en permanent utflödeskanyl är installerad. Topografiskt är denna metod placerad i mitten av den så kallade Smith-triangeln som bildas av mitten av radiushuvudet, olekranonets spets och överarmsbenets laterala epikondyl. Nålen förs in vinkelrätt mot hudytan genom musklerna och ledkapseln. Vanligtvis är ledhålans volym 15-25 ml. Ett tecken på att leden är maximalt fylld är utflödet av vätska från nålen under tryck. Det rekommenderade trycket i ledhålan är upp till 30 mm Hg. Vid högre tryck kan översträckning av radiusnerven uppstå tillsammans med översträckning av kapseln.

Tre huvudsakliga metoder används oftast vid armbågsartroskopi: anterolateral, anteromedial och posterolateral. Andra metoder anses vara ytterligare och används vid behov. "Blind manipulation" av instrument i ledhålan är oacceptabel: detta kan leda till skador på kärlnervknippet och/eller ledbrosket även med maximal fyllning av ledhålan.

Diagnostisk artroskopi av armbågsleden börjar med den främre sektionen. Detta beror på att maximal expansion av ledhålan endast är möjlig under förutsättning att ledkapselns täthet bibehålls, och vid en posterior ansats är detta villkor inte längre uppfyllt - följaktligen sker ingen maximal fyllning och rörelse framåt av neurovaskulära strukturer.

Anterolateral metod. Enligt JR Andrews (1985) är denna metod placerad 3 cm distalt och 1 cm anteriort om den laterala epikondylen. I detta fall, när den förs in, passerar trokaren ventralt om radiushuvudet genom den korta radialis extensor carpi, bara 1 cm från den radialisnerv som är belägen anteriort. WG Carson (1991) definierar punkten för denna metod som 3 cm distalt och 2 cm anteriort om den laterala epikondylen, och kommer därmed ännu närmare radialisnerven. I ett experiment på kadaverprover utarbetade vi vad vi anser vara den optimala punkten för denna metod: den är belägen 1 cm distalt och 1 cm anteriort om den laterala epikondylen. Ett 0,5 cm långt hudsnitt görs i longitudinell riktning. Artroskopets hölje med en trubbig trokar förs in strikt i coronoidprocessen. Banan passerar rakt, framför radiushuvudet, genom den korta radialis extensor och 1 cm från radialisnerven. Artroskopet sätts in med pronation av underarmen, vilket minskar risken för skador på den djupa grenen av radialisnerven.

Först undersöks den mediala delen av ledkapseln.

I vissa fall kan rynkor och ärrbildning i den mediala delen av ledkapseln noteras. Vid hypertrofi av synovialvilli, vilket komplicerar undersökning av leden, utförs rakning av synovialmembranet.

Artroskopet flyttas sedan från den mediala till den mellersta och sedan till den laterala delen av leden. Trochlea humerus, coronoideus, humeruskondylens huvud och radiushuvud undersöks sekventiellt. Vid undersökning av dessa strukturer uppmärksammas tillståndet hos broskhöljet, förekomsten av kondromalaciafokus, deras prevalens, djupet av lesionen på broskplattan, förekomsten av osteofyter i coronoideus, dess deformation och följsamhet till trochlea humerus under flexion och extension. Humeruskondylens huvud undersöks framifrån, radiushuvudet under rotationsrörelser av underarmen, vilket gör det möjligt att undersöka ungefär tre fjärdedelar av dess yta.

Nästa steg är att bestämma den anteromediala inriktningen, belägen 2 cm distalt och 2 cm anteriort om den mediala epikondylen. Trokarbanan passerar i detta fall mycket nära den huvudsakliga vaskulära nervknippet. Studier av Lynch et al. (1996), liksom våra observationer, visade att när leden inte är fylld med saltlösning, passerar artroskopet endast 6 mm från medianusnerven och den närliggande arteria brachialis, vars bifurkation är ungefär i nivå med radiushalsen. När leden är fylld förskjuts den huvudsakliga vaskulära nervknippet 8-10 mm anteriort. Dessutom, när man passerar trokaren, är det nödvändigt att räta ut patientens arm till 110-120°. Detta beror på att det finns en så kallad mobil ulnarnerv, som, när armbågsleden böjs, kan röra sig till den mediala kondylen i överarmsbenet och följaktligen kan hamna i passagezonen för trokaren eller andra artroskopiska instrument. Denna tillgång anses vara avgörande.

Det finns en andra metod för att etablera den anteromediala metoden. I detta fall förs artroskopet, som förs in genom den anterolaterala metoden, in i ledens nedre mediala del. Därefter ersätts artroskopet med en lång trokar, som vilar mot ledens mediala vägg, och ett snitt görs på huden från utsidan i området kring trokarens utskjutande ände. Enligt vår mening har den andra metoden fördelar, eftersom det inte finns någon risk att skada ledbrosket vid införandet av trokaren. Dessutom är den punkt som valts i ledhålan under visuell kontroll maximalt avlägsen från ledens främre yta och därmed från kärl-nervknippet.

Under artroskopi är inversion, dvs. omplacering av artroskopet och instrumenten, möjlig, eftersom den bästa visualiseringen av synovialmembranet i ledens laterala del, humeruskondylens huvud och radiushuvudet uppnås från den anteromediala ingången.

Det huvudsakliga diagnostiska tillvägagångssättet för den bakre delen av leden anses vara det posterolaterala tillvägagångssättet, lokaliserat 3 cm proximalt om olekranons apex, omedelbart bakom triceps-senans laterala kant. Grenarna från underarmens bakre kutannerv och armens laterala kutannerv passerar genom åtkomstzonen. För att förhindra deras skador är det nödvändigt att utesluta användningen av en vass trokar vid åtkomst.

Den andra metoden för att etablera den posterolaterala metoden är längs ledspalten mellan den direkta posteriora och mellersta laterala metoden. I detta fall passerar artroskopet in i olecranon fossa nerifrån och upp, vilket har sina fördelar för undersökningen. Den instrumentella metoden blir då den direkta posteriora. Den posterolaterala metoden möjliggör visualisering av olecranon fossa, olecranons apex och den posterolaterala sidan av humero-ulnarleden. Under undersökningen är det nödvändigt att utföra flexion-extension-rörelser i leden, vilket möjliggör en mer fullständig undersökning av detta område.

Den direkta posteriora metoden är strax lateral om mittlinjen genom olecranon. Trokaren förs direkt genom triceps-senan mot mitten av olecranonfossa. Denna metod används för att föra in artroskopet, medan instrument förs genom den posterolaterala metoden.

Efter utförd artroskopi appliceras suturer på hudsåren. Immobilisering av extremiteten indikeras - på ett slingbandage. Nästa dag börjar aktiva rörelser i armbågsleden.

Kontraindikationer för armbågsartroskopi

Kontraindikationer för artroskopi är i följande fall:

• förekomst av allmän och lokal infektion;
• deformerande artros av grad III - IV med betydande förträngning av ledutrymmet och deformation av ledynda;
• svåra kontrakturer i armbågsleden med en minskning av ledhålens volym.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Misstag och komplikationer vid armbågsartroskopi

Enligt litteraturen är de allvarligaste komplikationerna vid armbågsartroskopi neurovaskulära. GJ Linch et al. (1986) rapporterade resultaten av 21 armbågsartroskopier. En patient hade kortvarig pares av radialisnerven, enligt författarens uppfattning associerad med översträckning av ledhålan, en annan hade kortvarig pares av medianusnerven, orsakad av lokalbedövning, och ett bildat neurom i mediala kutannerven i underarmen. JR Andrews och WG Carson (1985) rapporterade också tillfällig pares av medianusnerven. Vid skarpa och grova manipulationer med artroskopiska instrument i ledhålan är skador på ledbrosket möjliga.

Sammanfattningsvis bör det noteras att artroskopi av armbågsleden är en lovande undersöknings- och behandlingsmetod. Lågt trauma, maximalt diagnostiskt värde, samt möjligheten att kombinera artroskopi med öppna kirurgiska ingrepp gör det möjligt att avsevärt öka effektiviteten i behandlingen av mycket komplex intraartikulär patologi i armbågsleden.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]