Atresi och förträngning av näsgångarna: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Atresi och förträngning av näsgångarna kan vara medfödda eller förvärvade. I det senare fallet kan de orsakas av inflammatoriska-purulenta sjukdomar av ospecifik och specifik natur, vilket slutar i en ärrbildningsprocess med bildandet av synechier eller totala ärrmembran, vilket helt exkluderar en eller båda halvorna av näsan från andningsprocessen. Beroende på deras anatomiska placering är dessa patologiska tillstånd indelade i främre, relaterade till näsborrarna och näsans vestibul, median, belägen i de mellersta delarna av den inre näsan, och bakre, belägen i nivå med näsbenen.

Främre atresi och stenos i näsvestibulen. Ocklusion av näsborrarna kan vara medfödd eller förvärvad. Medfödd ocklusion är sällsynt och manifesteras av närvaron av ett kutant membran, mer sällan - bindväv och extremt sällsynt - en brosk- eller benseptum. Förekomsten av denna deformitet beror på en kränkning av resorptionen av epitelvävnad, vilket täpper till fostrets näsborrar, upp till den 6:e månaden av intrauterin livstid. Förvärvad ocklusion observeras oftare, orsakad av ärrbildning som uppstår vid sjukdomar som syfilis, lupus, mässling, difteri, scharlakansfeber, trauma, frekvent upprepad kauterisering i det specificerade området. Vanligtvis är ocklusion av näsborrarna ensidig och sällan bilateral. Det tätande diafragman kan vara av varierande tjocklek och densitet, solid eller perforerad, marginell eller innehålla en eller två öppningar.

Behandlingen är kirurgisk, långdragen och ofta misslyckad på grund av den uttalade tendensen att återställa ocklusionen genom proliferation av ärrvävnad och sammandragning av de vävnader som bildar näsborrarna. Upprepade operationer leder ofta till ännu större deformationer av näsförrådet, vilket ofta orsakar konflikt mellan patienten och läkaren.

Huvudprincipen för behandling av atresi i näsöppningen är borttagning av överflödig vävnad och täckning av sårytan med en tunn hudflik på en pedikel tagen från närmaste område av ansiktet. Fliken fixeras med hårsuturer och tamponger eller ett elastiskt gummiband, som inte ska trycka mot fliken, annars kommer den att dö, utan bara hålla den i kontakt med den underliggande sårytan.

Insufficiens ("svaghet") i näsvingarna. Denna utvecklingsanomali orsakas av bilateral atrofi av musklerna i den yttre näsan: muskeln som lyfter överläppen och näsvingen, och själva näsmuskeln, som består av två buntar - tvärgående, som smalnar av näsöppningarna, och alar, som drar näsvingen nedåt och vidgar näsborren. Funktionen hos dessa muskler är att med ökad andning vid inandning vidgar de ingången till näsan, flyttar näsvingarna isär, och vid utandning för de samman dem. Atrofi av dessa muskler åtföljs också av broskatrofi. Vid atrofi av dessa muskler utsätts även brosket i näsans laterala vägg för atrofi, vilket gör att näsvingen blir tunn och förlorar sin styvhet. Dessa förändringar leder till förlust av näsborrarnas fysiologiska funktion, näsvingarna förvandlas till passiva ventiler som kollapsar vid inandning och vidgas vid utandning under påverkan av luftströmmen.

Enligt V. Rakovyanus observationer utvecklas insufficiens i näsvingarna under en lång tidsperiod (15-20 år) med kroniska nasala andningsstörningar (adenoidism, näspolypos, choanalatresi, etc.).

Behandling av denna anomali består av att göra kilformade snitt på näsvingarnas insida och sy fast deras kanter för att ge näsvingarna en viss styvhet eller bära rörformiga proteser. Under lämpliga anatomiska förhållanden är det möjligt att implantera autobroskplattor tagna från nässkiljeväggen.

Medianatresi och stenos i näsgångarna. Denna typ av obstruktion av näsgångarna orsakas av bildandet av synekier (fibrösa trådar) mellan nässkiljeväggen och näskonkaen, oftast den nedre. Bildandet av synekier kan orsakas av upprepade kirurgiska ingrepp i näsan, där integriteten hos slemhinnan på ytorna mittemot varandra kränks. Granuleringar som bildas på båda sidor, växer och vidrör varandra, organiseras i ärrvävnad, vilket stramar åt de laterala och mediala ytorna av näsgångarna, smalnar av dem, upp till fullständig utplåning. Orsaken till synekier kan också vara skador på näsans inre, där snabb specialiserad vård inte har tillhandahållits, samt olika infektiösa banala och specifika sjukdomar.

Behandlingen är kirurgisk och består av volumetrisk resektion av adherenser och separation av sårytor med hjälp av tamponger eller speciella insatsplattor, såsom klar röntgenfilm. Vid massiva adherenser, för att uppnå ett positivt resultat, excideras ibland inte bara adherenser, utan även concha eller conchae, och vid avvikelse av nässkiljeväggen mot de exciderade adherenserna utförs kristotomi eller submukosal resektion av nässkiljeväggen.

En annan form av median stenos i näsgångarna kan vara dysgenes av vissa morfologiska element i den inre näsan med förändringar i deras form, lokalisering och volym. I grund och botten innefattar denna typ av anomali hyperplasi av näskonka, vilket påverkar både deras mjukvävnader och benskelett. I detta fall, beroende på typen av hyperplasi, utförs en submukös resektion av näskonka eller dess laterala dislokation genom att våldsamt bryta den med hjälp av grenarna i Killians nässpegel. I det senare fallet, för att hålla konka i det givna läget, utförs en stram tamponad av näsan på operationssidan, vilket bibehålls i upp till 5 dagar.

Om det är omöjligt att förskjuta den nedre näskonchan på det beskrivna sättet rekommenderar BV Shevrygin (1983) följande manipulation: näskonchan greppas längs hela sin längd med en stark pincett och bryts vid fästpunkten genom att lyfta den uppåt (hävstångsmekanism). Därefter är det lättare att förskjuta den mot näsans laterala vägg.

Vid den mediala positionen av den mellersta näskonchan, som täcker luktspalten och förhindrar inte bara nasal andning utan även luktfunktionen, utförs den laterala positioneringen av denna koncha enligt metoden av BV Shevrygin och MK Manyuk (1981). Kärnan i denna metod är följande: efter anestesi skärs näskonchan tvärs av med en Struyckensax vid den största krökningen. Därefter förflyttas det krökta segmentet i sidled med grenarna från Killian-spegeln och en tätt rullad gasväv förs in mellan den och nässkiljeväggen. Vid krökning av den främre delen av konchan rekommenderar författarna att komplettera operationen med ett snitt vid dess fästpunkt, vilket säkerställer dess större rörlighet.

Orsakerna till median obstruktion av näsgångarna kan också inkludera dystopier av enskilda anatomiska strukturer i näshålan, kännetecknade av att normala strukturer i sin utveckling hamnar på en ovanlig plats. Sådana anomalier inkluderar bullös mellersta näskoncha (concha bullosa), dystopier av nässkiljeväggen och dess delar, etc.

Den vanligaste anomalin i utvecklingen av endonasala strukturer är bullan i den mellersta näskonchan - en av cellerna i etmoidbenet. Bullans ursprung kan bero på ett konstitutionellt drag i etmoidbenets utveckling, vilket kan kombineras med andra anomalier i ansiktsskelettets utveckling, men det kan också bero på kronisk långvarig etmoidit, vilket leder till en ökning av cellvolymen, inklusive cellen i den mellersta näskonchan, oftast utförd genom excision med en fenestrerad konkotom, men detta leder ofta till bildandet av synekia, därför rekommenderar ett antal författare att man för denna typ av dysplasi utför antingen sublysatresektion av den pneumatiserade delen av bullan (för små och medelstora storlekar), eller den så kallade benplastikkirurgin för stora bullae.

Den första metoden innefattar ett vertikalt snitt av slemhinnan ovanför bulla, dess separation från bendelen, resektion av benblåsan, placering av den resulterande slemhinnsfliken på näsans laterala vägg och fixering med en tampong.

Den andra metoden skiljer sig genom att den inte tar bort hela bensäcken, utan endast den del som ligger intill nässkiljeväggen. Den återstående delen mobiliseras och används för att bilda en normal mellersta näskoncha. En flik av slemhinna används för att täcka den bildade konchan, annars kan det exponerade benet bli täckt av granulationsvävnad, följt av ärrbildning och bildandet av sammanväxningar.

Posterior atresi.

Patologisk anatomi. Denna typ av patologiska tillstånd kännetecknas huvudsakligen av choanal atresi, som kan vara fullständig eller partiell, bilateral eller unilateral, med närvaron av flera öppningar i den ockluderande vävnaden, varav den senare är fibrös, broskig eller benig, samt kombinationer av de tre typerna av vävnad. Tjockleken på diafragman som skiljer näshålan från nasofarynx varierar från 2 till 12 mm. Unilateral choanal ocklusion observeras oftast. Ursprunget till denna typ är oftast medfött och mer sällan resultatet av några radikala kirurgiska ingrepp i detta område med patientens tendens till överdriven bildning av ärrvävnad.

Patogenesen för medfödd choanal atresi är fortfarande en kontroversiell fråga än idag: ett antal författare tror att deras orsak är medfödd syfilis, medan andra tror att choanal atresi är en embryonal utvecklingsanomali där det inte finns någon resorption av det buccal-nasala membranet, från vilket den mjuka gommen bildas.

Symtomen manifesteras huvudsakligen genom nedsatt nasal andning beroende på graden av öppenhet hos näsan. Vid unilateral atresi, vilket är den vanligaste typen, finns det en obstruktion av ena halvan av näsan, vid bilateral - fullständig avsaknad av nasal andning. En nyfödd med total näsanatresi kan inte andas eller suga normalt och har tidigare dött under de första dagarna efter födseln. Vid partiell näsanatresi kan barnet äta, men med stora svårigheter (kvävning, hosta, andningssvårigheter, stridor, cyanos). Överlevnaden för ett barn med fullständig atresi är endast möjlig om lämplig kirurgisk ingrepp för att säkerställa att nasal andning utförs i tid, den första dagen efter födseln. Vid partiell atresi beror barnets livskraft på graden av dess anpassning till oral andning. Hos barn och vuxna observeras partiell näsanatresi huvudsakligen i varierande grad, vilket säkerställer åtminstone minimal möjlighet till nasal andning.

Andra symtom inkluderar lukt- och smakstörningar, huvudvärk, dålig sömn, irritabilitet, ökad trötthet, förseningar i fysisk (vikt och längd) och intellektuell utveckling, kraniofacial dysmorfi, etc.

Främre rinoskopi avslöjar vanligtvis en devierad nässkiljevägg på atressidan, näsmusslorna är atrofiska, cyanotiska på samma sida, och lumen i den gemensamma näsgången är avsmalnad mot näsborrarna. Posterior rinoskopi avslöjar avsaknad av lumen i en eller båda näsborrarna på grund av att de är täckta med slät fibrös vävnad.

Diagnosen ställs utifrån subjektiva och objektiva data. Ytterligare studier utförs med hjälp av näsborrning med knappsond, samt röntgen, vilket gör det möjligt att skilja fibrös och broskig atresi från benatresi.

Differentialdiagnos utförs med adenoider och tumörer i nasofarynx.

Behandling. Hos nyfödda återställs nasal andning som en nödåtgärd omedelbart efter födseln. Tecken på koranatresi inkluderar avsaknad av nasal andning när munnen är stängd, cyanos i läppar och ansikte, svår ångest och avsaknad av normal postnatal inandning och gråt. Hos sådana nyfödda görs en öppning i diafragman som stänger koranerna från nasofarynx med hjälp av en sond, trokar eller något metallinstrument såsom en kanyl för att undersöka hörselgången med omedelbar vidgning av öppningen med hjälp av en kyrett.

Hos barn, ungdomar och vuxna utförs kirurgiska ingrepp planerat. Det består av excision av det fibrösa eller broskiga diafragman och bevarande av näsans lumen genom att placera en sond med lämplig diameter i den. Vid benatresi är kirurgiskt ingrepp avsevärt komplicerat, eftersom det innan huvudsteget av operationen utförs är nödvändigt att uppnå åtkomst till benskiljeväggen som ska resekteras. För detta utförs ett antal förberedande steg, bestående av avlägsnande av de nedre näsmusslorna, partiell eller fullständig resektion av nässkiljeväggen eller dess mobilisering, och först därefter avlägsnas benobstruktionen genom att slå ner den med en mejsel och vidga öppningen med bentång. Rhinologiska kirurger har utvecklat olika metoder för att nå verkningsobjektet - endonasalt, transseptalt, transmaxillärt och transpalatint. Den gjorda öppningen bevaras med hjälp av speciella dränage.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]