Hypopituitarism

Tidigare ansågs en av de främsta orsakerna till hypofysnedsättning vara ischemisk nekros i hypofysen (hypofysnekros som utvecklats till följd av massiv postpartumblödning och kärlkollaps - Sheehans syndrom; hypofysnekros som uppstod till följd av postpartumsepsis - Simmonds syndrom; nyligen används ofta termen "Simmonds-Sheehans syndrom"). Under de senaste decennierna, på grund av förbättringen av obstetrisk vård, förekommer denna orsak till hypofysnedsättning betydligt oftare. Ischemisk nekros i hypofysen kan också utvecklas mot bakgrund av sjukdomar som diabetes mellitus, temporal arterit, sicklecellanemi, eklampsi, allvarlig vitaminbrist. Hos dessa patienter försvinner dock som regel fenomenet hypofysnedsättning och utvecklas sällan.

Det är också nödvändigt att komma ihåg en sådan möjlig orsak till hypopituitarism som hemokromatos, där adenohypofysens funktion minskar i nästan hälften av fallen och är resultatet av järnavsättning i hypofysen. Hypopytuitarism kan ganska sällan orsakas av immunologiska störningar, som vid perniciös anemi. En av de vanligaste orsakerna till hypopituitarism är volymetriska processer som påverkar hypofysen. Dessa är primära tumörer lokaliserade i sella turcica (kromofobadenom, kraniofaryngiom); parasellära tumörer (meningiom, gliom i synnerven); aneurysm i de intrakraniella grenarna av den inre halspulsådern. Därför måste en läkare som stöter på en klinisk bild av hypopituitarism först utesluta en volymetrisk process och fastställa dess natur. Uppkomsten av tecken på hypopituitarism är också möjlig vid blödning i hypofysen mot bakgrund av en tumörprocess. En av de vanligaste orsakerna till panhypopituitarism är tidigare strålbehandling av nasofarynx och sella turcica, samt neurokirurgiskt ingrepp.

Sådana tidigare klassiska orsaker till hypopituitarism som tuberkulos och syfilis är extremt sällsynta för närvarande. Hypopituitarism kan förekomma vid kronisk njursvikt. De är dock sällsynta, inte tydligt uttryckta och manifesterar sig vanligtvis endast genom en minskning av gonadotropinernas funktion. Ganska ofta är det inte möjligt att identifiera en specifik orsak till hypopituitarism, och då används termen "idiopatisk hypopituitarism". I dessa fall förekommer ibland autosomala eller X-länkade recessiva varianter av primär hypopituitarism, men sporadiska fall är också möjliga.

Syndromet med den "tomma" sella turcica tillskrivs också orsakerna till primär hypofys. Vi anser dock att en sådan tolkning är alltför entydig. Vid syndromet med den "tomma" sella turcica beror hormonförändringarna som regel inte så mycket på hypofysen, utan är resultatet av en brist på hypotalamus stimulerande influenser. Ur vår synvinkel kan hypofys vid detta syndrom vara av både primär och sekundär natur.

Orsakerna till sekundär hypofyssjukdom bör delas in i två grupper, varav den första är mindre vanlig.

1. Förstörelse av hypofysen på grund av trauma (fraktur i skallbasen), när den komprimeras av en parasellär tumör eller aneurysm, eller när den skadas till följd av neurokirurgiskt ingrepp.
2. Skador på hypotalamus och andra delar av centrala nervsystemet.

Tumörorsaker till sekundär hypofys (primär, metastatisk, lymfom, leukemi) är ganska sällsynta, men de bör uteslutas först. Det är också nödvändigt att komma ihåg sådana sällsynta sjukdomar som sarkoidos, infiltrativa lesioner i hypotalamus vid lipidavsättningssjukdom, traumatiska lesioner - allvarliga huvudskador; som regel hos patienter med långvarig koma; toxiska lesioner (vinkristin). Mycket oftare stöter läkaren på hypofys orsakad av tidigare användning av hormonella läkemedel, främst långvarig behandling med glukokortikoider och könshormoner, långvarig användning av p-piller.

Idiopatiska former av sekundär hypofys observeras, ofta medfödda eller familjära, och påverkar ofta utsöndringen av ett eller två hormoner, ofta övergående. I sådana fall, som är ganska vanliga, finns det troligtvis en konstitutionell biokemisk defekt i hypotalamus-hypofysregionen, som dekompenseras under påverkan av olika miljöpåverkan. Ofta kan den kliniska bilden av hypotalamisk hypofys vara en konsekvens av både akut och kronisk stress och vara reversibel. En av varianterna av kronisk stress kan vara ett eller annat neurotiskt tillstånd, ofta uppträdande med en minskning av kroppsvikt och anorektiska reaktioner. Vid en signifikant förändring av kroppsvikt uppträder som regel tecken på hypofys. Detta noteras också i det kakektiska stadiet av nervös anorexi. Tecken på hypotalamisk dysfunktion som fanns före sjukdomsdebut eller inträffade före betydande viktminskning, liksom bristen på återställning av menstruationscykeln hos ett antal patienter efter normalisering av kroppsvikt, indikerar dock att vid nervös anorexi är vissa manifestationer av hypofys inte associerade med viktminskning, utan har en annan genes. Kanske har sådana patienter en konstitutionell predisposition för hypotalamisk dysfunktion.

Manifestationer av hypotalamisk hypofyssjukdom vid fetma är inte heller uteslutande associerade med övervikt. I synnerhet korrelerar amenorré inte alltid med viktökning och föregår ofta fetma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesen av hypofys

Man skiljer mellan primär hypofys, som är en konsekvens av frånvaron eller försvagningen av utsöndringen av hormonella celler i hypofysen, och sekundär hypofys, orsakad av en brist på hypotalamus stimulerande effekter på utsöndringen av hypofyshormoner.

Störningar i de stimulerande effekterna på hypofysen uppstår som ett resultat av störningar i vaskulära eller neurala kopplingar till hjärnan vid nivån av hypofysstjälken, hypotalamus eller extrahypotalamiska områden i centrala nervsystemet.

Följaktligen, vid sekundär hypofyssjukdom, är otillräckligheten i utsöndringen av hormoner från den främre hypofysen resultatet av frånvaron eller motsvarande minskning av frisättande faktorer, och minskningen av utsöndringen av hormoner från den bakre hypofysen är resultatet av frånvaron av syntes och axonal transport av hormonet från deras bildningsplats i den främre hypotalamus.

Symtom på hypofys

Symtom på hypopituitarism är extremt varierande och sträcker sig från latenta former, som praktiskt taget inte har några tydliga kliniska manifestationer, till uttalad panhypopituitarism. Inom ramen för hypopituitarism finns det former med isolerad brist på ett eller annat hormon, vilket följaktligen återspeglas i kliniska symtom.

Symtom på panhypopituitarism bestäms av gonadotropinbrist med hypogonadism; sköldkörtelinsufficiens orsakad av minskad TSH-sekretion; ACTH-brist, manifesterad av minskad binjurebarkfunktion; minskad STH-funktion, vilket manifesterar sig som nedsatt kolhydrattolerans på grund av hypoinsulinemi och tillväxthämning hos barn; hypoprolaktinemi, vilket manifesterar sig som avsaknad av postpartum amning.

Alla listade manifestationer av panhypopituitarism förekommer samtidigt. Det första som observeras är en minskning av STH-funktionen, därefter hypogonadism. Brist på ACTH och TSH utvecklas i senare stadier av sjukdomen. Tidigare trodde man att det ledande tecknet på panhypopituitarism var kakexi. Det har nu fastställts att kakexi inte bara inte är det huvudsakliga, utan inte heller nödvändigtvis förekommande, symtomet.

Man bör komma ihåg att panhypopituitarism kan uppstå mot bakgrund av normal och till och med något ökad kroppsvikt (vid svår kakexi är det nödvändigt att utesluta somatiska sjukdomar, sjukdomar i de primära endokrina körtlarna och hos unga patienter - nervös anorexi). Den kliniska bilden kännetecknas av patienternas senila utseende, ansiktets mongoloida karaktär drar uppmärksamhet till sig, huden förlorar turgor, håret på huvudet blir grått tidigt och faller av snabbt; könshår och hår i armhålorna minskar avsevärt eller försvinner helt. Sköra naglar noteras, akrocyanos utvecklas ofta. En tendens till bradykari, sänkt blodtryck uppvisas, fall av ortostatisk hypotoni är inte ovanliga.

Vid undersökning av de inre organen upptäcks splanchnomykos, så lever och mjälte palperas vanligtvis inte. Gonader och yttre könsorgan atrofierar hos patienter av båda könen. Hos män atrofierar prostata och hos kvinnor mjölkkörtlarna. Amenorré, impotens hos män och minskad sexuell lust hos patienter av båda könen är karakteristiska.

Måttlig anemi utvecklas ofta, vanligtvis normocytisk, men ibland hypokrom eller makrocytisk. Relativ leukopeni observeras ofta. Mental retardation, apati och minskad motivation är karakteristiska för förändringar i den mentala sfären. En tendens till hypoglykemiska reaktioner har upptäckts. Inom ramen för panhypopituitarism upptäcks ofta den kliniska bilden av diabetes insipidus.

Isolerad ACTH-brist manifesterar sig med symtom som är karakteristiska för nedsatt binjurebarksfunktion. Allmän svaghet, postural hypotoni, uttorkning, illamående och en tendens till hypoglykemiska tillstånd uttrycks. Hos patienter med isolerad ACTH-brist kan hypoglykemi vara det enda tecknet på sjukdomen. Till skillnad från primär binjurebarkshypofunktion är hyperpigmentering extremt sällsynt. Dessutom är depigmentering och en minskning av graden av solbränna från solstrålning karakteristiska. ACTH-sekretion försvinner vanligtvis inte helt, och motsvarande symtom på sjukdomen vid sjukdomsdebut kan endast uppträda under perioder av olika typer av stress. Libido minskar, hår faller av i armhålorna och pubis.

Isolerad brist på tyreoidstimulerande hormon (vid TSH-brist - sekundär hypotyreos, vid initial brist på tyreotropinfrisättande faktor - tertiär hypotyreos). Kliniska manifestationer: hypotyreosbild i form av nedsatt kyltolerans, förstoppning, torr och blek hud, avmattning av mentala processer, bradykari, heshet. Äkta myxödem är extremt sällsynt; både ökning och minskning av menstruationsblödningar är möjliga. Pseudohypoparatyreos observeras ibland.

Isolerad gonadotropinbrist hos kvinnor manifesteras av amenorré, atrofi av mjölkkörtlarna, torr hud, minskad vaginal sekretion, minskad libido; hos män - av krympning av testiklarna, minskad libido och potens, långsam hårväxt i motsvarande delar av kroppen, minskad muskelstyrka, eunuchoid utseende.

Isolerad tillväxthormonbrist hos vuxna åtföljs inte av signifikanta kliniska symtom. Endast nedsatt kolhydrattolerans noteras. Tillväxthormonbrist hos barn åtföljs av tillväxthämning. Kliniska manifestationer av fastehypoglykemi är vanliga i alla åldrar, vilket blir ett permanent syndrom med samtidig ACTH-brist.

Isolerad prolaktinbrist kännetecknas av en enda klinisk manifestation - frånvaron av postpartum laktation.

Isolerad brist på vasopressin (ADH) kännetecknas av den kliniska bilden av diabetes insipidus.

Differentialdiagnos utförs primärt vid hormonbrist orsakad av primär hypofunktion av de perifera endokrina körtlarna. I detta fall är det mycket viktigt att fastställa initialnivåerna av utsöndring av ett visst tropiskt hormon, utföra tester med stimulering och undertryckande av dess utsöndring. I ung ålder är differentialdiagnos vid nervös anorexi mycket viktig. Nervös anorexi kännetecknas av förekomsten av dysmorfofoba upplevelser, åtgärder som syftar till att minska kroppsvikt. Vid nervös anorexi är patienterna som regel aktiva under en betydande tid (före stadiet av svår kakexi), uppvisar inga asteniska besvär, är mycket rörliga, energiska och effektiva. De behåller hår i armhålorna och pubis. Hjärtklappning, ökad svettning är karakteristiska, vegetativa paroxysmer av olika slag noteras, inklusive sympatoadrenala. Betydande svårigheter med differentialdiagnos finns i kakexistadiet. En grundlig analys av sjukdomsförloppet, identifiering av dess stadier, hjälper dock till vid diagnosen. I de flesta fall, vid svår kakexi och uteslutning av primärt somatiskt lidande och hypofunktion av de perifera endokrina körtlarna, är en konsultation med en psykiater nödvändig.

Behandling av hypofys

Taktiken för det terapeutiska tillvägagångssättet bör först och främst bestämmas av arten av den patologiska process som orsakade primär eller sekundär hypofys. Hormonbehandling förskrivs efter obligatorisk konsultation med endokrinologer; den planeras beroende på den kliniskt upptäckta bristen på ett specifikt hypofysiskt tropiskt hormon. Således, vid ACTH-brist, används glukokortikoider - kortison och hydrokortison. Prednisolon eller prednison kan användas. Ibland blir hormonbehandling endast nödvändig under perioder av stress. Frågan om lämpligheten av att förskriva glukokortikoidbehandling avgörs utifrån graden av minskning av den initiala nivån av kortisol eller vid en kränkning av dess respons på stimulering.

Behandling av diabetes insipidus. Patienter med TSH-brist bör behandlas på samma sätt som patienter med primär hypotyreos. Trijodtyronin och tyroxin används vanligtvis. TRH-administrering kan ha en god terapeutisk effekt. Östrogenbehandling används vid hypogonadism.

Tillväxthormonbrist behandlas endast vid allvarlig tillväxthämning hos barn under puberteten, vanligtvis med somatotropin.

Strålbehandling används endast när tumörens ursprung är bevisat; den ersätter eller kompletterar kirurgisk behandling.

Behandling av latenta och godartade former av hypofyssjukdom bör inte påbörjas med hormonbehandling. I det inledande skedet av behandlingen är det lämpligt att förskriva medel som, genom neurotransmittorer, påverkar nivån av frisättande faktorer och hämmande faktorer i hypotalamus, vilket minskar kroppens stresstillgänglighet. Detta avser sådana medel som nootropil, obzidan, klonidin. Det finns rapporter om den normaliserande effekten av fenobarbital och neuroleptika på hypotalamus-hypofyssystemet. Man bör inte glömma att neurotiska störningar, främst av ångestfylld-depressiv karaktär, kan åtföljas av anorektiska reaktioner, illamående, kräkningar; detta leder ibland till en signifikant minskning av kroppsvikten. Som regel kan tecken på hypotalamusinsufficiens spåras i dessa patienters historia. Betydande viktminskning och utveckling av ett psykopatologiskt syndrom kan leda till utveckling av fullständig eller partiell hypofyssjukdom, mot bakgrund av vilken den underliggande neurotiska sjukdomen uppstår. I sådana fall bör behandlingen inte påbörjas med hormonbehandling, eftersom normaliseringen av psykopatologiska störningar och ökningen av kroppsvikt till följd av psykotropisk behandling kan leda till en betydande minskning av fenomenet hypopituitarism. Psykotropisk behandling bör väljas individuellt; kriteriet för val av läkemedel bör vara arten av det psykopatologiska syndromet.