Anemi i graviditet

Anemi under graviditet är ett patologiskt tillstånd som kännetecknas av en minskning av antalet erytrocyter och / eller hemoglobin i en blodvolymenhet. Frekvensen av denna komplikation av graviditet observeras enligt olika källor hos kvinnor i 18-75% (56% i genomsnitt).

[1], [2]

Järnbristanemi hos gravida kvinnor

Järnbristanemi under graviditeten - ett tillstånd där det är en minskning av järn i blodserum, benmärg och depåorgan, vilket resulterar i försämrad bildning av hemoglobin och röda blodkroppar och i framtiden finns det hypokrom anemi och trofiska sjukdomar i vävnaderna.

Denna komplikation påverkar graviditeten, förlossningen och fostret negativt. Låg järnhalt i kroppen leder till en försvagning av immunsystemet (inhiberade fagocytos, försvagar lymfocyt svar på stimulering med antigener såväl som begränsad produktion av antikroppar, proteiner, cellreceptorsystem, vilket inkluderar järn).

Man bör komma ihåg att i graviditetens första trimester minskas behovet av järn genom att man förlorar sin förlust under menstruationen. Under denna period är förlusten av järn genom matsmältningsorganet, hud och urin (basala förluster) 0,8 mg / dag. Från andra trimestern och till slutet av graviditeten ökar behovet av järn till 4-6 mg och under de senaste 6-8 veckorna. Når 10 mg. Detta beror främst på ökad syreförbrukning hos moder och foster, vilket åtföljs av en ökning av volymen av cirkulerande plasma (cirka 50%) och erytrocytmassan (ca 35%). För att säkerställa dessa processer behöver moderns kropp cirka 450 mt järn. I framtiden bestäms kraven på järn av massan av fostrets kropp. Så, med en kroppsvikt på mer än 3 kg, innehåller den 270 mg och placentan - 90 mg järn. Vid förlossning med blod förlorar en kvinna 150 mg järn.

När optimala förhållanden för tillförseln (leverans av järn i en biotillgänglig form - kalvkött, fågel, fisk) och en tillräcklig mängd av intag av askorbinsyra, är järn absorptionen mindre än 3-4 mg / dag, vilket är mindre än fysiologiska krav under graviditet och amning.

Orsaker till järnbristanemi under graviditeten

Orsakerna som kan orsaka anemisk syndrom är olika, och villkorligt kan de delas in i två grupper:

1. De fanns före den nuvarande graviditeten. Denna begränsade järndepåer i kroppen före graviditeten, vilka kan orsakas av betingelser såsom avsaknad av eller dålig näring, giperpolimenoreya mellan tillförselintervall mindre än 2 år, fyra släkten och mer historia, hemorragisk diates, sjukdomar som åtföljs av absorption av järn (atrofisk gastrit, post-gastrektomi eller delsumma gastrektomi, tillståndet efter en stor del av tunntarmen resektion, malabsorptionssyndrom, kronisk enterit, tarm amyloidos Ika et al.), Kronisk administrering av antacida, omfördelning sjukdom järn (systemiska bindvävssjukdomar, varbildande septiska betingelser, kronisk infektion, tuberkulos, cancer), parasit- och helmintiska infestationer, leverpatologi, nedsatt deponering och transporter järn vid störning av transferrin fusion (kronisk hepatit, svåra kurs av gestos).
2. Uppstått under denna graviditet och existerar i ren form eller överlappar den första gruppen av orsaker till anemi. Detta är en multipel graviditet, blödning under graviditeten (blödning från livmodern, näsan, matsmältningsorganet, hematuri, etc.).

[3], [4], [5], [6]

Symptom på järnbristanemi under graviditeten

I händelse av brist på järn i kroppen föregås anemi av en lång period av latent järnbrist med tydliga tecken på en minskning av dess bestånd. Med en signifikant minskning av hemoglobinnivåer framträder symtomen på grund av hemisk hypoxi (anemisk hypoxi) och tecken på vävnadsbrist av järn (sideropeniskt syndrom).

Anemic hypoxi (faktiskt anemic syndrom) visas övergripande svaghet, yrsel, smärta i hjärtat, blekhet av huden och synliga slemhinnor, takykardi, dyspné vid ansträngning, irritabilitet, ångest, minnesförlust och uppmärksamhet, försämring av aptit.

Järnbrist kännetecknas av sideropeniska symtom: trötthet, minnesförlust, muskelsystemskador, smakförvrängning, förlust och ömhet i håret, sköra naglar. Patienterna upplever ofta torr och sprucken hud på händer och fötter, vinkel stomatit, sprickor i mungiporna, glossit och lesioner i mag-tarmkanalen - hypo- eller antacida.

Diagnos av järnbristanemi under graviditeten

Vid diagnos är det nödvändigt att ta hänsyn till graviditetsperioden. Normalt minskar hemoglobin- och hematokritmängden i graviditetens I-trimester, når minsta värden i II och sedan gradvis ökar i III-trimestern. Därför kan i I och III trimesteranemi diagnostiseras med en hemoglobinnivå under 110 g / l och under andra trimestern - under 105 g / l.

Man bör komma ihåg att en minskning av hemoglobinkoncentrationen inte är ett bevis på järnbrist, så det behövs en ytterligare studie som, beroende på laboratorieförmågan, bör innehålla två till tio av följande tester,

Stora laboratoriekriterier järnbristanemi: mikrotsigoz erytrocyter (kombinerade med anisotropa och poikilocytos) hypochromia erytrocyter (färgindex av <0,86) reduktion i genomsnittlig hemoglobinhalt (<27 m), den genomsnittliga reduktionen av koncentrationen av hemoglobin i erytrocyter (<33% ), en minskning av den genomsnittliga volymen erytrocyter (<80 μm ³ ); minskning av serumjärn (<12,5 mmol / l), reducerat serumferritinkoncentrationer (<15 mg / l), ökande serum total zhelezosvyazuyuschey förmåga (> 85 pmol / L), mättnadsreduktion tranoferrina järn (<15%), förhöjda nivåer av protoporfyriner i erytrocyter (<90 pmol / l).

Det är obligatoriskt att bestämma färgindex och detektera mikrocytos i blodsprutan (de enklaste och mest prisvärda metoderna). Det är önskvärt att bestämma koncentrationen av serumjärn.

[7],

Behandling av järnbristanemi under graviditeten

Behandling av järnbristanemi har sina egna egenskaper och bestäms av graden av svårighetsgrad och förekomsten av samtidig extragenitala sjukdomar och komplikationer vid graviditet.

Definiera terapeutiska taktik är det nödvändigt:

• eliminera orsakerna till järnbrist (mag-, tarm-, näsblödning, samt från födelsekanaler, hematuri, brott mot blodkoagulationssystemet etc.);
• undvika att äta produkter som minskar upptaget av järn i patientens kropp (spannmål, kli, sojaböna, majs, vatten med en hög halt av karbonater, bikarbonater, fosfater, tetracykliner, Almagelum, kalcium, magnesium, aluminium, rött vin, te, mjölk, kaffe) ;
• rekommendera oralt intag av järnberedningar (med undantag för fall då läkemedlet inuti är kontraindicerat). Profylaktiskt intag av järnpreparat (60 mg) är nödvändigt för alla gravida kvinnor sedan graviditetens andra trimester och i 3 månader. Efter födseln.

Den terapeutiska dagliga dosen av smaksättningsjärn för oral intag ska vara 2 mg per 1 kg kroppsvikt eller 100-300 mg / dag.

När man väljer ett speciellt järninnehållande läkemedel bör noteras att bland joniska föreningar som används företrädesvis järnpreparat med en halt av tvåvärt järn, eftersom det är mycket högre biotillgänglighet trivalent tillrådligt att förskriva läkemedel med hög järnhalt (1-2 tabletter uppfylla dagsbehovet) och läkemedel med fördröjd frisättning hans (retardformer), vilket medger att en tillräcklig koncentration av järn hålls i serum och minskar gastrointestinala biprodukter Meth effekter.

Det är nödvändigt att använda en kombination av läkemedel, ytterligare komponenter som förhindrar oxidation av tvåvärt järn till trevärt (askorbinsyra, bärnstenssyra, oxalat syra) för att främja upptaget av järn i tarmen (aminosyror, polypeptider, fruktos), förhindra irriterande effekt av järnjoner till slemhinnan i mag-tarmkanalen (mukoproteoz) försvaga antioxidant effekten av ferrojärn (askorbinsyra och andra antioxidanter), stödja borstbräm slemhinnor skrov och tunntarmen i ett aktivt tillstånd (folsyra).

Kontra att få järn intolerans järnpreparat är inåt (ihållande illamående, det först, diarré), ett tillstånd efter resektion av tunntarmen, enterit, malabsorptionssyndrom, förvärrande av magsår, ulcerös kolit eller Crohns sjukdom.

I närvaro av kontraindikationer för oral administrering av järnberedningar, föreskrivs parenteral administration av preparat som innehåller järnjärn. Vid parenteral administrering bör den dagliga dosen av järn inte överstiga 100 mg.

I samband med risken för leverhemosideros är det lämpligt att behandla parenterala järnberedningar under kontroll av innehållet av järn i serum.

Biverkningar av järnhaltiga läkemedel

När det tas oralt, är de främst förknippade med lokala skurar effekter: illamående, epigastrisk smärta, diarré, förstoppning, mindre allergisk reaktion (hudutslag). När parenteral administrering kan vara lokal vävnadsirritation, samt hjärta smärta, hypotension, artralgi, lymfadenopati, feber, huvudvärk, yrsel, infiltration portions injektioner, anafylaktoida reaktioner, anafylaktisk chock.

Det finns bevis som indikerar en mer uttalad effekt av ferroterapi i kombination med intag av folsyra, humant rekombinant erytropoietin, multivitaminpreparat innehållande mineraler.

Om graviditeten är sen (mer än 37 veckor) finns det en allvarlig symptomatisk anemi, det är nödvändigt att lösa problemet med transfusion av erytrocytmassa eller tvättade erytrocyter.

Förebyggande av järnbristanemi är indicerat hos gravida kvinnor i riskzonen. Den baseras på rationell näring och användning av järnberedningar. Maten ska vara högkvalitativ, innehålla en tillräcklig mängd järn och protein. Den främsta källan till järn för en gravid kvinna är kött. Bättre absorberat järn i en pärlaform och värre - från växtfoder,

För att förbättra upptaget av järn i kosten ingår frukt, bär, grönsaker, juice och fruktdrycker, honung (mörka sorter).

Användningen av kött och livsmedel som bidrar till förbättring av järnabsorption bör delas i tid med te, kaffe, konserver, spannmål, mjölk och fermenterade mjölkprodukter innehållande föreningar som undertrycker järnabsorption.

Med anemi, avkok eller infusioner av rosen höfter, äppelbär, svarta vinbär, jordgubbar och näsblad rekommenderas.

Förhindra järnbristanemi under graviditeten

Förebyggande av järnbristanemi består också av det kontinuerliga intaget av järnberedningar (1-2 tabletter per dag) under graviditetens III-trimester. Du kan applicera järnberedningar i kurser i 2-3 veckor. Med avbrott i 2-3 veckor, endast 3-5 kurser under hela graviditeten. Den dagliga dosen för förebyggande av anemi är cirka 50-60 mg järn. Förbättring av erythropoiesis underlättas genom att inkluderas i behandling av askorbinsyra och folsyra, vitamin E, B-vitaminer, spårämnen (koppar, mangan).

B12-bristanemi vid graviditet

Anemi orsakas av en brist på vitamin B ₁₂, kännetecknas av förekomsten i benmärgs megaloblasts, intramedullär erythrokaryocytes förstörelse, minskat antal röda blodkroppar (i mindre utsträckning - hemoglobin), trombocytopeni, leukopeni och neutropeni.

I människokroppen kan upp till 6-9 μg vitamin B ₁₂ absorberas per dag , vars innehåll normalt är 2-5 mg. Huvudkroppen där detta vitamin ingår är levern. Eftersom inte allt vitamin B ₁₂ absorberas från mat , är det nödvändigt att få 3-7 μg vitamin per dag i form av ett läkemedel.

[8], [9],

Orsaker till B12-bristanemi vid graviditet

Brist av vitamin B ₁₂ inträffar på grund av otillräcklig syntetisering biermerin krävs för sug-vitamin (observeras efter resektion eller avlägsnande av magen, autoimmun gastrit), malabsorption processer i den ileala delen av tarmen (ulcerös kolit, pankreatit, Crohns sjukdom, struma, dvs utveckling bakterier i blindtarmen, helminthiasis (bred bandmask), villkor efter ileal resektion tarmkanalen, vitaminbrist i ₁₂ i diet (inga animaliska produkter Human O eniya), kronisk alkoholism, tar vissa mediciner.

I patogenesen av B12-brist anemi under graviditet är förändringar i hematopoies, och epitelceller som förknippas med försämrad bildning av tymidin och delande celler (celler ökar i storlek, megaloblastisk hematopoes).

[10], [11]

Symptom på B12-bristanemi vid graviditet

Med brist på vitamin B _¹² sker förändringar i hematopoetisk vävnad, matsmältningssystemet och nervsystemet.

Brist på vitamin B ₁₂ manifesterar sig som tecken på anemisk hypoxi (snabb utmattning, generell svaghet, hjärtklappning, etc.). Med svår anemi ses gulsot i sclera och hud, tecken på glossit.

Ibland uppträder hepatosplenomegali och magsekretion minskar

Ett utmärkande drag i ₁₂ -scarce anemi - nederlag nervsystemet, symptomen är parestesier, känselbortfall med smärtsamma känslor, köldkänsla, domningar i armar och ben, krypa, ofta - muskelsvaghet, försämrad funktion hos bäckenorganen. Mycket sällan observeras psykisk funktionsnedsättning, delirium, hallucinationer, i mycket allvarliga fall, - kakexi, areflexi, ihållande förlamning i de nedre extremiteterna.

Diagnos av B12-bristanemi vid graviditet

Diagnosen bygger på bestämning av vitamin B ₁₂ (reduceras under 100 pg / ml vid en hastighet av 160 till 950 pg / l) i närvaro av bakgrunds hyperchromic makroiitov i erytrocyter - Jolly organ, ökar ferritinnivåer, minskning haptoglobin koncentrationsökning LDH. För diagnostiska kriterier gäller även för antikroppar mot intrinsic factor eller parietalceller i serum (diagnostiseras i 50% av fallen).

Vid detektering av en gravid cytopeni med ett högt eller normalt färgindex är det nödvändigt att utföra en benmärgspunktur. I myelogrammet uppvisas tecken på megaloblastisk anemi.

[12], [13], [14], [15],

Behandling av B12-bristanemi vid graviditet

Behandlingen består i utnämning av cyanokobalamin 1000 μg intramuskulärt en gång i veckan i 5-6 veckor. I allvarliga fall kan dosen ökas.

Många vitamin B ₁₂ finns i kött, ägg, ost, mjölk, lever, njurar, vilket bör beaktas vid förebyggande.

Vid helminthisk invasion föreskrivs deworming.

I samtliga fall, den brist på vitamin B _12, leder dess tillämpning på snabb och ihållande remission.

Folic deficiency anemia under graviditet

Anemi associerad med folsyrabrist, tillsammans med de utseende megaloblasts i benmärg, destruktion av intramedullära erythrokaryocytes, pancytopeni och makroditozom hyperchromia erytrocyter.

[16], [17], [18]

Orsaker till folsyreanemi vid graviditet

Orsaken till utvecklingen av folsyrabristanemi kan vara en ökning av behovet av folsyra under graviditeten 2,5-3 gånger, det vill säga mer än 0,6-0,8 mg / dag.

Riskfaktorerna för utveckling av folsyraanemi vid graviditet innefattar hemolys av olika genes, multipelgraviditet, långvarig användning av antikonvulsiva medel och tillståndet efter resektion av en betydande del av tunntarmen.

Folsyra tillsammans med vitamin B deltar i syntesen av pyridin-, glutaminsyra-, purin- och pyrimidinbaser som är nödvändiga för bildandet av DNA.

[19],

Symtom på folsyraanemi vid graviditet

Brist på folsyra manifesteras av tecken på anemisk hypoxi (allmän svaghet, yrsel etc.) och symtom som liknar dem med B-bristanemi. Det finns inga tecken på atrofisk gastrit med achillia, funulär myelos, hemorragisk diatese. Funktionella tecken på CNS-medverkan uttrycktes. Diagnos. För folsyrabrist kännetecknas av framträdande i det perifera blodet makrocytos, hyperchromic anemi anisocytos och med en reducerad mängd av retikulocyter, trombocytopeni och leukopeni, i benmärgen - närvaro megaloblasts. Det finns en brist på folsyra i serum och speciellt i erytrocyter.

Behandling av folsyreanemi vid graviditet

Behandlingen utförs med folsyrapreparat i en dos av 1-5 mg / dag i 4-6 veckor. Före upphörande av eftergift. I framtiden, vid ej eliminering av orsaken, föreskrivs underhållsbehandling med folsyrapreparat i en dos av 1 mg / dag.

Dosen av folsyra ökas till 3-5 mg / dag under graviditeten, förutsatt att du alltid tar antikonvulsiva medel eller andra antifoliummedel (sulfasalazin, triamteren, zidovudin, etc.).

Förebyggande av folsymptomanemi vid graviditet

Ytterligare intag av folsyra i en dos av 0,4 mg / dag rekommenderas för alla gravida kvinnor, med början från tidiga termer. Detta minskar förekomsten av folatbrist och förekomst av anemi och påverkar inte graviditeten, förlossningen, fostrets tillstånd och nyfödda.

Intag av folsyra av kvinnor i preconceptionperioden och under graviditetens första trimester bidrar till att minska frekvensen av medfödda anomalier vid utvecklingen av fostercellerna med 3,5 gånger i jämförelse med allmänna indikatorer för befolkningen. Intag av folsyra, som börjar efter 7 veckors graviditet, påverkar inte frekvensen av neuralrörsdefekter.

Det är nödvändigt att använda en tillräcklig mängd av frukt och grönsaker som är rika på folsyra (spenat, sparris, sallad, kål, inklusive broccoli, potatis, melon), i rå form, eftersom de flesta av folat under termisk bearbetning förloras.

Thalassemia i graviditet

Thalassemia - en grupp av ärftlig (autosomal dominant typ) hemolytisk anemi som kännetecknas av försämrad syntes av alfa- eller beta-kedjan av hemoglobinmolekylen, och därigenom - nedgång i syntesen av hemoglobin A. I Ukraina är extremt sällsynt.

Vid thalassemi syntetiseras en av globinkedjorna i små mängder. Kedjan, som bildas i överskott, aggregerar och avsätts i erythrocaryocyter.

Klinisk bild och behandling

Patienter uppvisar uttalad eller. Obetydlig gshtohromiyaanemi och innehållet i järn i serumet är normalt eller något förhöjt.

Med mild form av alfa-talassemi fortsätter graviditeten utan komplikationer, behandling utförs inte. Tunga former kräver recept på järnpreparat, ofta transfusioner av erytroditisk massa.

Den speciella formen av alfa-thalassemi, som uppträder när alla fyra "-globingenerna är muterade, leder nästan alltid till utveckling av fosterdropp och dess intrauterin död. Denna form är förknippad med en hög frekvens av preeklampsi.

Om alfa-thalassemi åtföljs av splenomegali utförs leveransen genom kejsarsnitt, i alla andra fall - genom naturliga födelsekanaler.

Lätta former av beta-talassemi, som regel, stör inte graviditeten, vilket förekommer utan komplikationer. Behandlingen består i administrering av folsyra, ibland behövs transfusion av erytrocytmassa. Patienter med allvarlig form av beta-thalassemi lever inte i reproduktiv ålder.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Hemolytisk anemi under graviditeten

Hemolytisk anemi på grund av ökad nedbrytning av röda blodkroppar, som inte kompenseras genom aktiveringen av erytropoes. Dessa inkluderar sicklecellanemi, som är en ärftlig strukturella abnormaliteter av beta-kedjan av hemoglobinmolekyler, ärftlig microspherocytosis som en anomali strukturprotein av erytrocytmembran, dvs spekgrina, anemi orsakad av medfödd enzymstörningar ofta - brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas-brist av röda blodkroppar,

Den kliniska bilden av denna form av anemi bildar en gemensam simgphshy anemi och (blekhet, svaghet, dyspné, symptom på myokardial dystrofi) syndrom hemolytisk gulsot (gulsot, förstorad lever, mjälte, mörk urin och avföring färg), symptom på intravaskulär hemolys (hemoglobinuri, svart urin, trombotiska komplikationer), såväl som en ökad tendens att bilda stenar i gallblåsan förknippas med hög bilirubin, i svåra fall - hemolytisk kris.

Gravida kvinnor med hemolytisk anemi behöver i alla fall kvalificerad hantering av en hematolog. Beslut om möjligheten till graviditet, behandlingens art, termen och leveransmetoden görs av hematologen. Utnämningen av järnberedningar är kontraindicerad.

Aplastisk anemi hos gravida kvinnor

Allmän anemi är en grupp av patologiska tillstånd som åtföljs av pankytopeni och en minskning av hematopoiesen i benmärgen

Mekanismerna för patogenes är följande: minskning av antalet stamceller eller deras interna fel, försämrad mikro, vilket leder till en förändring i funktionen av stamceller, benmärgs immunsuppression, defekt eller brist rosgovyh faktorer externa effekter som bryter mot normal stamcellsfunktion.

Det är extremt sällsynt hos gravida kvinnor. I de flesta fall är orsaken okänd.

Den ledande positionen dras anemic syndrom (anemic hypoxi syndrom), trombocytopeni (blåmärken, blödningar, menorragi, petekier utslag), och som ett resultat av neutropeni (purulent inflammatorisk sjukdom).

Diagnos utförs enligt resultaten av en morfologisk undersökning av benmärgens punktering.

Graviditet är kontraindicerad och måste avbrytas både i början och sen. Vid utveckling av aplastisk anemi efter 22 veckor. Preliminär leverans anges.

Patienter utgör en högriskgrupp för hemorragiska och septiska komplikationer. Hög maternal mortalitet, vanliga fall av fosterdöd i foster.

[26], [27], [28]

Klassificering av anemi under graviditet

På etiologi (WHO, 1992).

• Anemier i samband med kost
  • järnbrist (D50);
  • B12-bristfällig (D51);
  • Folic deficiency (D52);
  • andra relaterade till näring (D53).
• Hemolytisk anemi:
  • på grund av enzymatiska störningar (D55);
  • thalassemi (D56);
  • seglformade sjukdomar (D57);
  • annan ärftlig hemolytisk anemi (058);
  • ärftlig hemolytisk anemi (D59).
• Aplastisk anemi
  • ärftlig rödcell aplasi (erytroblastopeni) (D60);
  • annan aplastisk anemi (D61);
  • akut posthemoragisk anemi (D62).
• Anemi vid kroniska sjukdomar (D63):
  • neoplasmer (D63.0);
  • Andra kroniska sjukdomar (D63.8).
• Annan anemi (D64).

Av allvarlighetsgrad

Grad av geyzeggy	Koncentration av hemoglobin, g / l	Hematokrit,%
Lätt	109-90	37-31
Central	89-70	30-24
Vikt	69-40	23-13
Extremt tung	<40	<13

I de flesta fall utvecklas järnbristanemi hos kvinnor (90%), och i hälften av fallen finns det en kombinerad järn- och folsymproduktion.

Andra typer av anemi hos gravida kvinnor är extremt sällsynta.

[29], [30],

Biverkningar av anemi vid graviditet

Bland specialister är den rådande uppfattningen att anemi av vilken typ som helst, särskilt uttalad och / eller långsiktig, har en negativ inverkan på moderns och fostrets hälsa. Enligt WHO (2001) är anemi och järnbrist hos gravida associerade med en ökning av maternell och perinatal dödlighet och en ökning av frekvensen av prematur leverans. Anemi kan vara orsaken till småbarns födelse, vilket orsakar ökad morbiditet och dödlighet hos nyfödda, förlängning av arbetet och ökad frekvens av kirurgiska ingrepp vid förlossning.

En meta-analys av effekten av anemi på data under graviditeten och dess resultat tyder på att de negativa effekterna beror inte bara på anemi, men också på många andra faktorer som är svåra att ta hänsyn till och som i sin tur kan bero på anemi.

Det finns en allmän tro att allvarlig anemi (Hb <70 g / l) negativt påverkar tillståndet hos modern och fostret, vilket leder till dysfunktion i nervsystemet, kardiovaskulära, immun och andra kroppssystem, öka frekvensen av för tidig födsel, postpartum infektiösa och inflammatoriska sjukdomar, intrauterin tillväxt retardation, neonatal asfyxi och födelsestrauma.

Data från bevisbaserad medicin bestämmer behovet av effektivt förebyggande och behandling av denna komplikation av graviditet.

[31]