Andningsstillestånd

Upphörande av gasutbytet i lungorna (andningsstillestånd) som varar i mer än 5 minuter kan orsaka skador på vitala organ, särskilt hjärnan.

Nästan alltid följer hjärtstillestånd om andningsfunktionen inte omedelbart kan återställas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker andningsstillestånd

Andningsstopp kan orsakas av luftvägsobstruktion, andningsdepression på grund av neurologiska och muskulära störningar eller överdosering av läkemedel.

Obstruktion i övre eller nedre luftvägar kan förekomma. Barn under 3 månader andas vanligtvis näsan. Därför kan de utveckla obstruktion i övre luftvägar om deras näsandning är nedsatt. I alla åldrar kan förlust av muskeltonus på grund av nedsatt medvetandeförmåga leda till obstruktion i övre luftvägar på grund av att tungan drar sig tillbaka. Andra orsaker till obstruktion i övre luftvägar kan inkludera blod, slem, kräkningar eller ett främmande föremål; spasmer eller svullnad i stämbanden; inflammation i laryngofarynx, luftstrupe; tumör eller trauma. Patienter med medfödda utvecklingsstörningar har ofta onormalt utvecklade övre luftvägar som lätt blockeras.

Nedre luftvägsobstruktion kan uppstå vid aspiration, bronkospasm, lunginflammation, lungödem, lungblödning och drunkning.

Försvagat andningsmönster på grund av störningar i centrala nervsystemet (CNS) kan bero på överdosering av läkemedel, kolmonoxid- eller cyanidförgiftning, CNS-infektion, hjärnstamsinfarkt eller blödning och intrakraniell hypertoni. Svaghet i andningsmusklerna kan vara sekundärt till ryggmärgsskada, neuromuskulära sjukdomar (myasthenia gravis, botulism, polio, Guillain-Barrés syndrom), användning av läkemedel som orsakar neuromuskulär blockad; och metabola störningar.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom andningsstillestånd

När andningen upphör försämras patientens medvetande, huden blir cyanotisk (om det inte finns någon allvarlig anemi). I avsaknad av hjälp inträffar hjärtstillestånd inom några minuter efter att hypoxi uppstått.

Tills andningen upphör helt kan patienter utan neurologiska störningar vara upprörda, förvirrade och ha svårt att andas. Takykardi och svettningar kan förekomma; retraktion av interkostalutrymmena och sternoklavikulärleden kan observeras. Patienter med CNS-sjukdom eller andningsmuskelsvaghet kan ha svag, ansträngd, oregelbunden eller paradoxal andning. Patienter med en främmande kropp i luftvägarna kan hosta, sätta i halsen och peka på halsen.

Hos spädbarn, särskilt under 3 månaders ålder, kan apné utvecklas akut utan några alarmerande förutsättningar, som ett resultat av utvecklingen av en infektiös process, metaboliska störningar eller hög andningsfrekvens.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling andningsstillestånd

Andningsstopp orsakar inte diagnostiska svårigheter; behandlingen påbörjas samtidigt med diagnosen. Den viktigaste uppgiften är att upptäcka ett främmande föremål som orsakat luftvägsstoppet. Om det finns ett främmande föremål kommer mun-mot-mun-andning eller andning med påsemask inte att vara effektivt. Ett främmande föremål kan detekteras under laryngoskopi under trakealintubation.

Behandlingen innebär att man tar bort den främmande kroppen från luftvägarna, säkerställer dess öppenhet på alla sätt och utför konstgjord ventilation.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Säkerställa och övervaka luftvägarnas öppenhet

De övre luftvägarna bör rengöras och luftcirkulationen upprätthållas med en mekanisk anordning och/eller assisterad andning. Det finns många indikationer för luftvägshantering. I de flesta situationer kan en mask ge tillräcklig ventilation tillfälligt. Om den utförs korrekt kan mun-mot-mun (eller mun-mot-mun-och-näsa hos spädbarn) ventilation också vara effektiv.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sanering och upprätthållande av öppenhet i övre luftvägarna

Obstruktion på grund av svaghet i mjukvävnaden i orofarynx kan tillfälligt lindras genom nackförlängning (huvudlutning) och käktryck; dessa manövrer lyfter vävnaderna i den främre halsen och frigör utrymmet mellan tungan och den bakre faryngeala väggen. Obstruktion av orofarynx av en protes eller annan främmande kropp (blod, sekret) kan lindras med fingrar eller aspiration, men var medveten om faran för att de förskjuts ner i djupet (detta är mer sannolikt hos spädbarn och små barn, för vilka denna manöver "blint" med ett finger är kontraindicerad). Material som har trängt djupare in kan avlägsnas med Magill-tång under laryngoskopi.

Heimlich-metoden. Heimlich-metoden (manuellt tryck i epigastriska regionen, hos gravida och överviktiga personer - på bröstet) är en metod för att kontrollera luftvägarnas öppenhet hos patienter i medvetet, chockat eller omedvetet tillstånd, när andra metoder har misslyckats.

En medvetslös vuxen placeras på rygg. Operatören sitter ovanpå patientens knän. För att undvika skador på lever och bröstorgan bör handen aldrig placeras på xiphoidprocessen eller den nedre revbensbågen. Handflatans thenar och hypotenar är placerade i epigastrium under xiphoidprocessen. Den andra handen placeras ovanpå den första och ett kraftigt tryck appliceras uppåt. Vid bröststötar placeras händerna som vid sluten hjärtmassage. Med båda metoderna kan 6 till 10 snabba, kraftiga stötar krävas för att avlägsna den främmande kroppen.

Om en främmande kropp finns i andningsvägarna hos en vuxen patient vid medvetande, står operatören bakom patienten och håller patienten med händerna så att näven är placerad mellan naveln och xiphoidprocessen, och den andra handflatan håller näven. Tryck inåt och uppåt med båda händerna.

Hos äldre barn kan Heimlich-metoden användas, men för barn som väger mindre än 20 kg (vanligtvis under 5 år) måste mycket måttlig kraft appliceras.

Heimlichmetoden används inte för spädbarn under ett år. Spädbarnet måste hållas med huvudet nedåt, med stöd av huvudet med ena handen, medan en annan person ger 5 slag mot ryggen. Därefter måste 5 bröststötar utföras, med spädbarnet liggande på rygg, med huvudet nedåt, på räddarens lår. Sekvensen av ryggslag och bröststötar upprepas tills luftvägarna är fria.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Luftvägar och andningsapparater

Om det inte sker någon spontan andning efter att luftvägarna har öppnats och det inte finns några andningsapparater, måste mun-mot-mun eller mun-mot-mun-näsa-andning utföras för att rädda offrets liv. Utandningsluften innehåller 16 till 18 % O2 och 4 till 5 % CO2 – detta är tillräckligt för att upprätthålla tillräckliga nivåer av O2 och CO2 i blodet.

Bag-ventil-mask (BVM)-apparaten har en andningspåse med en ventil som förhindrar luftcirkulation. Denna apparat kan inte upprätthålla luftvägarnas öppenhet, så patienter med låg muskeltonus behöver ytterligare apparater för att upprätthålla luftvägarnas öppenhet. BVM-ventilation kan fortsättas tills naso- eller orotrakeal intubation av luftstrupen har utförts. Supplerande syrgas kan tillföras med denna apparat. Om BVM-ventilation utförs i mer än 5 minuter bör cricoidtryck appliceras för att ockludera matstrupen och förhindra att luft kommer in i magsäcken.

Situationer som kräver luftvägshantering

Kritisk	Brådskande
Hjärtsvikt	Andningssvikt
Andningsstillestånd eller apné (till exempel på grund av CNS-sjukdomar, hypoxi, läkemedelsanvändning) Djup koma med tungretraktion och luftvägsobstruktion Akut larynxödem	Behov av andningsstöd (t.ex. akut andnödssyndrom, förvärring av KOL eller astma, omfattande infektiösa och icke-infektiösa lungvävnadsskador, neuromuskulära sjukdomar, andningscentrumsdepression, överdriven trötthet i andningsmusklerna)
Laryngospasm Främmande kropp i struphuvudet	Behov av andningsstöd hos patienter i chock, med låg hjärtminutvolym eller hjärtmuskelskada
Drunkning Inandning av rök och giftiga kemikalier	Före magsköljning hos patienter med överdos av orala läkemedel och nedsatt medvetandegrad
Brännskada i luftvägarna (termisk eller kemisk) Aspiration av maginnehåll	Med mycket hög syrgasförbrukning och begränsade andningsreserver (peritonit)
Skada på övre luftvägarna	Före bronkoskopi hos patienter i allvarligt tillstånd
Skada på huvudet eller övre ryggmärgen	Vid utförande av diagnostiska radiologiska ingrepp på patienter med nedsatt medvetandegrad, särskilt under sedering

En nägastrisk sond förs in för att evakuera luft från magsäcken, vilken oundvikligen kommer att komma in där under MCM-ventilation. Pediatriska andningspåsar har en ventil som begränsar det maximala trycket som skapas i luftvägarna (vanligtvis vid en nivå av 35 till 45 cm H2O).

Orofaryngeala eller nasala luftvägar förhindrar luftvägsobstruktion orsakad av mjukvävnad. Dessa anordningar underlättar ventilation med ICM, även om de kan orsaka kväljningar hos medvetna patienter. Storleken på den orofaryngeala luftvägen bör motsvara avståndet mellan munnens vinkel och mandibelns vinkel.

Larynxmasken placeras i de nedre delarna av orofarynx. Vissa modeller har en kanal genom vilken ett intubationsrör kan föras in i luftstrupen. Denna metod orsakar minimala komplikationer och är mycket populär på grund av att den inte kräver laryngoskopi och kan användas av personal med minimal utbildning.

Den dubbellumeniga trakeala esofagustuben (combitube) har en proximal och en distal ballong. Den förs in blint. Den går vanligtvis in i matstrupen, i vilket fall ventilation utförs genom en öppning. Om den går in i luftstrupen ventileras patienten genom den andra öppningen. Tekniken för att föra in denna tub är mycket enkel och kräver minimal förberedelse. Denna teknik är osäker för långvarig användning, så det är nödvändigt att intubera luftstrupen så snart som möjligt. Denna metod används endast i prehospitalt skede som ett alternativ vid ett misslyckat försök till trakeal intubation.

Endotrakealtuben är avgörande vid luftvägsskador, för att förhindra aspiration och mekanisk ventilation. Den används för att sanera de nedre luftvägarna. Vid installation av en endotrakealtub är laryngoskopi nödvändig. Trakeal intubation är indicerat för patienter i koma och de som behöver långvarig mekanisk ventilation.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Endotrakeal intubation

Före trakeal intubation är det nödvändigt att säkerställa luftvägarnas öppenhet, ventilation och syresättning. Orotrakeal intubation är att föredra hos svårt sjuka patienter och vid apné, eftersom den utförs snabbare än nasotrakeal intubation. Nasotrakeal trakeal intubation används oftare hos patienter med bibehållet medvetande och spontan andning, när komfort är en prioritet.

Stora endotrakeala tuber har högvolyms- och lågtrycksmanschetter som minimerar risken för aspiration. Manschettförsedda tuber används för vuxna och barn över 8 år, även om de i vissa fall kan användas för spädbarn och små barn. För de flesta vuxna är tuber med en innerdiameter lika med eller större än 8 mm lämpliga och att föredra framför tuber med mindre diameter. De har lägre luftflödesmotstånd, tillåter passage av ett bronkoskop och underlättar avvänjning från mekanisk ventilation. Manschetten blåses upp med en 10 ml spruta, och sedan ställs manschettrycket in med en manometer till att vara mindre än 30 cm H2O. För barn under 6 månader är tubens diameter 3,0–3,5 mm; från 6 månader till 1 år - 3,5–4,0 mm. För barn över 1 år beräknas tubens storlek med formeln (ålder i år + 16)/4.

Före intubation kontrolleras att manschetten är jämnt uppblåst och att det inte finns luftläckor. För medvetna patienter gör lidokaininhalation proceduren mer bekväm. Sedering, vagolytiska läkemedel och muskelavslappnande medel används för både vuxna och barn. Ett rakt eller böjt laryngoskopblad kan användas. Ett rakt blad är att föredra för barn under 8 år. Tekniken för att visualisera glottis skiljer sig något åt för varje blad, men bör i vilket fall som helst möjliggöra tydlig visualisering, annars är esofagusintubation sannolik. För att underlätta visualisering av glottis rekommenderas tryck på cricoidbrosket. I pediatrisk praxis rekommenderas det alltid att använda en avtagbar styrtråd för endotrakealtuben. Efter orotrakeal intubation avlägsnas styrtråden, manschetten blåses upp, ett munstycke installeras och tuben fixeras med ett plåster vid mungipan och överläppen. En adapter används för att ansluta tuben till en andningspåse, T-formad luftfuktare, syrgaskälla eller ventilator.

Med korrekt placering av endotrakealtuben bör bröstkorgen höjas jämnt under manuell ventilation, andningen bör vara symmetrisk på båda sidor under auskultation av lungorna, och det bör inte finnas något ovidkommande ljud i epigastrium. Det mest tillförlitliga sättet att bestämma tubens korrekta position är att mäta koncentrationen av CO2 i utandningsluften; dess frånvaro hos en patient med bibehållen blodcirkulation indikerar esofagusintubation. I detta fall är det nödvändigt att intubera luftstrupen med en ny tub, varefter den tidigare installerade tuben tas bort från matstrupen (detta minskar sannolikheten för aspiration vid borttagning av tuben och förekomsten av regurgitation). Om andningen är försvagad eller saknas ovanför lungans yta (vanligtvis vänster), töms manschetten och tuben dras 1-2 cm (0,5-1 cm hos thoraxpatienter) under konstant auskultatorisk kontroll. Med korrekt placering av endotrakealtuben bör centimetermarkeringen i nivå med framtänderna eller tandköttet motsvara tre gånger tubens innerdiameter. Röntgenundersökning efter intubation bekräftar tubens korrekta position. Tubens ände ska vara 2 cm under stämbanden men ovanför luftstrupens bifurkation. Regelbunden auskultation av båda lungorna rekommenderas för att förhindra att tuben förskjuts.

Ytterligare anordningar kan underlätta intubation i svåra situationer (halsryggskada, massivt ansiktstrauma, missbildningar i luftvägarna). Ibland används en upplyst ledare; när röret är korrekt placerat börjar huden ovanför larynx att lysa upp. En annan metod är retrograd passage av en ledare genom huden och cricothyroidmembranet in i munnen. Sedan förs ett endotrakealt rör in i luftstrupen längs denna ledare. En annan metod är trakeal intubation med hjälp av ett fiberskop, som förs genom munnen eller näsan in i luftstrupen, och sedan glider ett intubationstub nerför det in i luftstrupen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Nasotrakeal intubation

Nasotrakeal intubation kan utföras på en patient med bevarad spontan andning utan laryngoskopi, vilket kan vara nödvändigt hos en patient med en halsryggsskada. Efter lokalbedövning av nässlemhinnan och genom den förs en tub långsamt fram till en position ovanför larynx. Vid inandning separeras stämbanden och tuben förs snabbt in i luftstrupen. På grund av anatomiska skillnader i luftvägarna rekommenderas dock denna metod generellt inte.

[ 40 ]

Kirurgiska metoder för att återställa luftvägarnas öppenhet

Om ett främmande föremål eller massivt trauma har orsakat obstruktion av de övre luftvägarna eller om ventilationen inte har återställts på annat sätt, måste kirurgiska metoder användas för att återställa luftvägarnas öppenhet.

Krikotyrotomi bör endast användas i nödsituationer. Patienten ligger på rygg, en bolster placeras under axlarna och nacken sträcks ut. Efter att huden behandlats med antiseptiska medel hålls larynxen med ena handen, ett snitt görs i huden, subkutan vävnad och cricothyroidmembranet med ett blad exakt längs mittlinjen till ingången till luftstrupen. En trakeostomirör av lämplig storlek förs genom öppningen in i luftstrupen. I öppenvård, i händelse av en livshotande situation, kan valfritt lämpligt ihåligt rör användas för att återställa luftpassagen. Om annan utrustning inte är tillgänglig kan en intravenös kateter 12G eller 14G användas. Medan larynxen hålls med handen förs katetern genom cricothyroidmembranet längs mittlinjen. Ett aspirationstest kan avslöja skador på stora kärl; vid ett aspirationstest in i luftstrupens lumen måste man komma ihåg möjligheten till perforation av luftstrupens bakre vägg. Kateterns korrekta position bekräftas genom aspiration av luft genom den.

Trakeostomi är ett mer komplext ingrepp. Det måste utföras av en kirurg i operationssalen. I akuta situationer har trakeostomi fler komplikationer än krikotyreotomi. Om andning med protes behövs i mer än 48 timmar är trakeostomi att föredra. Ett alternativ för allvarligt sjuka patienter som inte kan tas till operationssalen är perkutan punktionstrakeostomi. Trakeostomiröret sätts in efter att huden punkterats och en eller flera dilatatorer sekventiellt sätts in.

[ 41 ], [ 42 ]

Komplikationer av intubation

Under trakealintubation kan läppar, tänder, tunga, epiglottis och larynxvävnader skadas. Esofagusintubation under mekanisk ventilation kan leda till utspänd magsäck (i sällsynta fall ruptur), uppstötningar och aspiration av maginnehåll. Alla endotrakealtuber orsakar utspänd stämband. Larynxstenos kan utvecklas senare (vanligtvis i den 3:e eller 4:e veckan). Sällsynta komplikationer av trakeostomi kan inkludera blödning, sköldkörtelskada, pneumothorax, skador på den återkommande nerven och större kärl.

Sällsynta komplikationer vid intubation inkluderar blödningar, fistlar och trakealstenos. Högt tryck i endotrakealtubens kuffe kan orsaka erosioner på trakealslemhinnan. Korrekt valda tuber med stora volym- och lågtryckskuffes samt regelbunden övervakning av kuffetrycket kan minska risken för ischemisk nekros.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Läkemedel som används vid intubation

Vid apné utan puls eller medvetande kan (och bör) intubation utföras utan premedicinering. För andra patienter krävs premedicinering för att underlätta intubation och minimera obehag under ingreppet.

Premedicinering. Om patientens tillstånd tillåter utförs pre-oxygenering med 100 % 0 ₂ i 3–5 minuter; detta säkerställer tillräcklig syresättning under apné i 4–5 minuter.

Laryngoskopi orsakar sympatisk aktivering, med ökad hjärtfrekvens, arteriellt tryck och troligen intrakraniellt tryck. För att dämpa denna respons ges lidokain 1,5 mg/kg intravenöst 1 till 2 minuter före sedering och myoplegi. Hos barn och vuxna är en vagal respons (markerad bradykardi) vanlig under intubation, så atropin 0,02 mg/kg ges intravenöst (minst 0,1 mg hos spädbarn; 0,5 mg hos barn och vuxna). Vissa läkare premedicinerar med en liten mängd muskelavslappnande medel, såsom vekuronium 0,01 mg/kg intravenöst hos patienter över 4 år, för att förhindra muskelfascikulationer orsakade av full dos succinylkolin. Muskelsmärta och övergående hyperkalemi kan uppstå vid uppvaknande som ett resultat av fascikulationer.

Sedering och smärtlindring. Laryngoskopi och intubation orsakar obehag, så kortverkande sedativa eller sedativa-smärtstillande medel administreras intravenöst omedelbart före ingreppet. Därefter trycker assistenten på cricoidbrosket (Sellick-manövern) och klämmer fast matstrupen för att förhindra uppstötningar och aspiration.

Etomidat 0,3 mg/kg (ett hypnotikum utan barbiturat, föredras) eller fentanyl 5 mcg/kg (2–5 mcg/kg hos barn, vilket överstiger den smärtstillande dosen), en opioid (smärtstillande och lugnande medel) som är effektiv utan att orsaka kardiovaskulär depression, kan användas. Bröststelhet kan dock utvecklas vid höga doser. Ketamin 1–2 mg/kg är ett anestetikum med hjärtstimulerande effekt. Detta läkemedel kan orsaka hallucinationer eller olämpligt beteende vid uppvaknande. Tiopental 3–4 mg/kg och metohexital 1–2 mg/kg är effektiva men orsakar hypotoni.

Myoplegi. Avslappning av skelettmuskler underlättar avsevärt trakeal intubation.

Succinylkolin (1,5 mg/kg intravenöst, 2,0 mg/kg hos spädbarn), ett depolariserande muskelavslappnande medel, har en snabb insättande effekt (30 sekunder till 1 minut) och kort varaktighet (3 till 5 minuter). Det används vanligtvis inte till patienter med brännskador, muskelkrossskador (mer än 1 till 2 dagar gamla), ryggmärgsskada, neuromuskulär sjukdom, njursvikt och eventuellt penetrerande ögonskada. Malign hypertermi kan förekomma i 1/15 000 fall av administrering av succinylkolin. Hos barn bör succinylkolin användas tillsammans med atropin för att förhindra allvarlig bradykardi.

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel har längre verkningstid (mer än 30 minuter) och en långsammare insättande effekt. Dessa inkluderar atrakurium 0,5 mg/kg, mivakurium 0,15 mg/kg, rokuronium 1,0 mg/kg och vekuronium 0,1–0,2 mg/kg, vilka administreras under 60 sekunder.

Lokalbedövning. Intubation av medvetna patienter kräver anestesi av näsgångarna och svalget. Färdiga aerosoler av bensokain, tetrakain, butylaminobensoat och bensalkonium används vanligtvis. Alternativt kan 4 % lidokain aerosoliseras genom en ansiktsmask.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]