Andningsskador

Stopp av gasutbyte i lungorna (stoppa andning) i mer än 5 minuter kan orsaka skador på vitala organ, särskilt hjärnan.

Nästan alltid uppstår hjärtstopp nästa, om andningsfunktionen inte kan återställas omedelbart.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Orsaker sluta andas

Andningsskador kan orsakas av luftvägsobstruktion, andningsdepression vid neurologiska och muskelsjukdomar och överdosering av läkemedel.

Obstruktion av övre eller nedre luftvägarna är möjlig. Barn under 3 månader brukar andas genom näsan. Därför kan de uppleva obstruktion av övre luftvägarna i strid med andning genom näsan. Vid varje ålder kan förlust av muskelton i händelse av störd medvetenhet leda till obstruktion av övre luftvägarna på grund av fall av tungan. Andra orsaker till obstruktion av övre luftvägarna kan vara blod, slem, kräkningar eller främmande kropp. Spasmer eller svullnad av vokalband; inflammation i hypofarynx, luftstrupen; svullnad eller trauma. Hos patienter med medfödda utvecklingsstörningar uppstår ofta anomalt utvecklat övre luftvägar, som lätt utsätts för obstruktion.

Obstruktion av det nedre luftvägarna kan ske med aspiration, bronkospasm, lunginflammation, lungödem, lungblödning och drunkning.

Försvagningen av andningsorganet på grund av störningar i centrala nervsystemet (CNS) kan uppstå som följd av överdosering av läkemedel, kolmonoxidförgiftning eller cyanid, CNS-infektion, hjärtinfarkt eller blödning i hjärnstammen och intrakranial hypertoni. Respiratoriska muskels svaghet kan vara sekundär mot skador på ryggmärgen, neuro-muskulära sjukdomar (myastheni, botulism, polio, Guillain-Barre syndrom), användningen av läkemedel som orsakar det neuromuskulära blocket; med metaboliska störningar.

[8], [9], [10], [11],

Symtom sluta andas

När patienten slutar andas, störs medvetandet, huden blir cyanotisk (om det inte finns någon allvarlig anemi). I avsaknad av hjälp några minuter efter hypoxiens början uppträder hjärtstopp.

Fram till slutet av andningen kan patienter utan neurologiska störningar vara i ett tillstånd av spänning, förvirring, försöker svårt att andas. Takykardi uppstår och svettningar ökar; interkostala utrymmen och sternoklavikulär artikulering kan observeras. Patienter med CNS-sjukdom eller svaghet i andningssvårigheter upplever svag, svår, oregelbunden eller paradoxal andning. Patienter med främmande kropp i luftvägarna kan hosta, kväva och peka på nacken.

Hos spädbarn, särskilt under 3 månaders ålder, kan apné utvecklas akut utan några alarmerande förutsättningar, till följd av utvecklingen av en smittsam process, metaboliska störningar eller ett högt andningsbehov.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Behandling sluta andas

Andningsskador orsakar inte diagnostiska problem. Behandlingen börjar samtidigt med diagnosen. Den viktigaste uppgiften är upptäckt av en främmande kropp, vilket var orsaken till luftvägsobstruktion. Om det är närvarande, kommer mun-till-mun-andning eller en påse genom en mask inte vara effektiv. Ett främmande föremål kan detekteras under laryngoskopi med tracheal intubation.

Behandlingen består i att avlägsna den främmande kroppen från andningsorganen, säkerställa dess patency på något sätt och genomföra mekanisk ventilation.

[18], [19], [20], [21], [22],

Tillhandahållande och kontroll av luftvägspatens

Det är nödvändigt att frigöra de övre luftvägarna och upprätthålla luftcirkulationen med en mekanisk anordning och / eller extra andning. Det finns många indikationer för att kontrollera luftvägarna. I de flesta situationer kan med hjälp av en mask tillfälligt ge tillräcklig ventilation av lungorna. Om det genomförs korrekt kan andning i munnen till munnen (eller munnen och munnen och näsan hos spädbarn) också vara effektiv.

[23], [24], [25], [26], [27]

Sanering och underhåll av övre luftvägarna

Obstruktion förknippad med svagheten hos orofarynxens mjukvävnader kan tillfälligt elimineras genom förlängning av nacken (lutning av huvudet) och förlängningen av underkäken; Tack vare dessa manövrar lyfts vävnaderna i de främre sektionerna av nacken och utrymmet mellan tungan och den bakre faryngeväggen befrias. Ocular oropharyngeal obstruktion med en protes eller annan främmande kropp (blod, hemligheter) kan elimineras med fingrar eller aspiration, men man bör vara medveten om risken för deras förskjutning i djupet (detta är mer troligt hos spädbarn och småbarn som inte får hålla denna manövrering blint). Djupare material kan avlägsnas med Magill tangor under laryngoskopi.

Heimlich-metoden. Heimlich-metoden (handtryck i den epigastriska regionen, hos gravida och fetma - på bröstet) är en metod för att kontrollera luftvägarna hos patienter med medvetenhet, chock eller medvetslöshet, utan effekt från andra metoder.

En vuxen i ett omedvetet tillstånd läggs på ryggen. Operatören sitter ner över patientens knän. För att förhindra skador på levern och bröstorganen ska handen aldrig ligga på xiphoidprocessen eller den nedre kostbågen. Tenar och hypotära palmer ligger i epigastrium under xiphoid-processen. Den andra handen ligger ovanpå den första och det är ett starkt tryck i uppåtriktningen. För bröststödets bröst är armarna ordnade som en sluten hjärtmassage. Med båda metoderna kan det ta mellan 6 och 10 snabbt starka stötar för att ta bort en främmande kropp.

Om det finns en främmande kropp i en vuxen patientens luftväg, blir operatören medveten i ryggen, sveper patienten i händerna så att näven ligger mellan naveln och xiphoidprocessen och den andra handtaget klämmer in i näsan. Båda händerna trycker inåt och uppåt.

Äldre barn kan använda Heimlich-metoden, men med en vikt på mindre än 20 kg (vanligtvis under 5 år) måste en mycket måttlig ansträngning tillämpas.

Hos spädbarn yngre än ett år används Heimlich-metoden inte. Spädbarnet måste hållas upp och ner, stöttar huvudet med ena handen, medan den andra personen bär 5 slag mot ryggen. Då är det nödvändigt att utföra 5 tryck i barnets bröstkorg, medan han ska ligga på ryggen upp och ner på räddarens lår. Sekvensen av slag mot rygg och bröstchock upprepas tills luftvägen återställs.

[28], [29], [30], [31], [32],

Luftvägar och andningsapparater

Om spontan andning saknas efter att andningsorganet släpper ut och det inte finns några apparater, är det nödvändigt att utföra munnen till munnen eller munnen till munnen och näsan för att rädda offrets liv. Utandningsluft innehåller från 16 till 18% O2 och från 4 till 5% CO2 - detta räcker för att upprätthålla en tillräcklig nivå av O2 och CO2 i blodet.

Enhetspåse-maskventilen (MCM) är utrustad med en andningspåse med en ventil som inte tillåter luft att återcirkuleras. Denna enhet kan inte upprätthålla luftvägarna, så patienter med låg muskelton behöver ytterligare enheter för att upprätthålla luftvägarna. MKM ventilation kan fortsätta tills näs- eller orotracheal intubation av luftröret. Med hjälp av den här enheten kan ytterligare syreförsörjning göras. Om MKM-ventilation utförs i mer än 5 minuter för att förhindra att luft kommer in i magen, är det nödvändigt att trycka på cricoidbrosk för att tillsluta matstrupen.

Situationer som kräver luftvägskontroll

Kritisk	Brådskande
Hjärtfel	Andningsfel
Andningsstopp eller apné (till exempel i sjukdomar i centrala nervsystemet, hypoxi, medicinering) Djup koma och tunga obstruktion och luftvägsobstruktion Akut larynxödem	Behovet av andningsstöd (t ex akut andnödssyndrom, astma eller KOL exacerbation, omfattande infektiösa och icke-infektiösa lesioner i lungvävnaden, neuromuskulära sjukdomar, depression av andningscentrum, överdriven trötthet av andningsmuskulaturen)
Laryngospasm Larynxens främre kropp	Behovet av andningsstöd hos patienter i chock, med låg hjärtproduktion eller hjärtskada
Drunkning Inandning av rök och giftiga kemikalier	Innan du tvättar magen hos patienter med överdosering av orala droger och nedsatt medvetenhet
Brännskador i luftvägarna (termisk eller kemisk) Aspiration av magsinnehållet	Med en mycket hög konsumtion av O 2 och begränsade andningsreservat (peritonit)
Trauma i övre luftvägarna	Före bronkoskopi hos kritiskt sjuka patienter
Skador på huvudet eller över ryggmärgen	Vid utförande av diagnostiska röntgenprocedurer hos patienter med nedsatt medvetenhet, särskilt vid sedering

En gastrisk sond är installerad för att evakuera luften från magen, som definitivt kommer dit under ventilationen av MCM. Pediatriska andningsväskor har en ventil som begränsar topptrycket som skapas i luftvägarna (vanligen vid 35 till 45 cm vatten. Art.).

Orofaryngeala eller nasala luftkanaler förhindrar luftvägsobstruktion orsakad av mjukvävnad. Dessa enheter underlättar ventilation med MKM, även om de orsakar kräkningar hos patienter i medvetandet. Storleken på den orofaryngeala luftvägen bör motsvara avståndet mellan munkets hörn och vinkeln på underkäken.

En larynxmask placeras i de nedre områdena av orofarynxen. Vissa modeller har en kanal genom vilken ett intubationsrör kan ledas in i luftröret. Denna metod medför minimala svårigheter och är mycket populär på grund av att den inte kräver laryngoskopi och kan användas av minimalt utbildad personal.

Dubbelt lumen-esophageal-tracheal tube (combitube) har proximala och distala cylindrar. Den är installerad blint. Vanligtvis går det in i matstrupen och i detta fall utförs ventilation genom ett hål. När den kommer in i luftröret ventileras patienten genom en annan öppning. Teknik som stationerar detta rör är mycket enkelt och kräver minimal träning. Denna teknik är osäker för långvarig användning, så det är nödvändigt att genomföra tracheal intubation så snart som möjligt. Denna metod används endast på prehospitalstadiet som ett alternativ till ett misslyckat försök till tracheal intubation.

Endotrachealröret är kritiskt vid skador på luftvägarna för att förebygga aspiration och mekanisk ventilation. Genom det är rehabilitering av nedre luftvägarna. Vid installation av endotrakealt rör är laryngoskopi nödvändig. Tracheal intubation är indicerad för patienter i koma och de som behöver långvarig mekanisk ventilation.

[33], [34], [35]

Endotracheal intubation

Före tracheal intubation är det nödvändigt att tillhandahålla luftväg, ventilation och oxygenering. Orotracheal intubation är att föredra hos svåra patienter och i apné, eftersom det utförs snabbare än nasotrakealt. Nasotracheal tracheal intubation används vanligare hos patienter med bevarad medvetenhet, spontan andning, när komfort är en prioritet.

Stora endotracheala rör har stora volymer och lågtrycksmuffar som minimerar risken för aspiration. Manschettade rör används för vuxna och barn över 8 år, även om de i vissa fall kan användas till spädbarn och småbarn. För de flesta vuxna är rör med en inre diameter lika med eller större än 8 mm lämpliga. De är föredragna för rör med mindre diameter. De har lägre motstånd mot luftflödet, de tillåter ett bronkoskop och underlättar processen för avvänjning från mekanisk ventilation. Manschetten är uppblåst med en 10 ml spruta och sedan justeras trycket i manschetten med en tryckmätare som borde vara under 30 cm vatten. Art. För barn upp till 6 månader är rörens diameter 3,0-3,5 mm; från 6 månader till ett år - 3,5-4,0 mm. För barn äldre än ett år beräknas rörstorleken med formeln (ålder i år + 16) / 4.

Före intubation kontrolleras likformigheten hos manschettans inflation och frånvaron av luftläckage. För medvetna patienter gör inandning av lidokain manipulationen mer bekväm. Sedation, vagolytika och muskelavslappnande medel används både hos vuxna och barn. Du kan använda ett rak eller krökt bladlaryngoskop. Direkt blad är att föredra för barn under 8 år. Tekniken för visualisering av glottis för varje blad är något annorlunda, men i alla fall måste det kunna tydligt visualisera det, annars är esofageal intubation sannolikt. För att underlätta visualiseringen av glottis rekommenderas tryck på cricoidbrosk. Vid pediatrisk praxis rekommenderas att alltid använda en avtagbar ledare för endotrakealtubet. Efter orotrakeal intubation avlägsnas ledaren, manschetten är uppblåst, ett munstycke är installerat och röret är fixerat till hörnet av munnen och överläppen med en plåster. Med en adapter är röret anslutet till en andningspåse, en T-formad luftfuktare, en syrekälla eller en ventilator.

När korrekt installerad ska endotrakealtuben vid manuell ventilation bröstkorgen jämnt lyftas vid auskultation andning bör utföras symmetriskt på båda sidor måste epigastrisk inte ovidkommande brus. Det mest tillförlitliga sättet att bestämma rörets korrekta position är att mäta koncentrationen av koldioxid i andningsluften, dess frånvaro av koldioxid hos en patient med bevarad blodcirkulation indikerar esofageal intubation. I detta fall är det nödvändigt att utföra intubation av luftröret med ett nytt rör, varefter det tidigare installerade röret avlägsnas från matstrupen (detta minskar sannolikheten för aspiration när röret avlägsnas och uppstötning uppstår). Om andningen är försvagad eller frånvarande över lungans yta (vanligtvis kvar), är manschetten avluftad och röret är åtstramat med 1-2 cm (0,5-1 cm hos spädbarn) under konstant auscultatorisk kontroll. Om endotrachealröret är ordentligt installerat, bör centimetern märka vid nivån eller tandköttet vara tre gånger så stor som rörets inre diameter. Röntgenundersökning efter intubation bekräftar rörets korrekta position. Rörets ände borde vara 2 cm under vokalbandet, men över trachea-bifurcationen. För förebyggande av rörförskjutning rekommenderas regelbunden auskultation av båda lungorna.

Ytterligare anordningar kan underlätta intubation i svåra situationer (traumat i halsen, massivt ansikts trauma, andning i luftvägarna). Ibland används en dirigent med ljus, med rörets korrekta läge börjar huden över struphuvudet att markeras. En annan metod är retrograd ledning i ledarens mun genom huden och cricoidmembranet. Sedan, längs denna ledare, är endotrachealröret infört i luftröret. En annan metod är intuberingen av luftröret med ett fibroskop, vilket utförs genom munnen eller näsan i luftröret, och därefter glider intubationsröret över det i luftröret.

[36], [37], [38], [39],

Nasotraheial intubation

Nasotracheal intubation kan utföras hos en patient med spontan andning som lagras utan laryngoskopi, vilket kan krävas hos en patient med skada på livmoderhalsen. Efter lokalbedövning av näslemhinnan och genom den hålls röret långsamt till ett läge ovanför struphuvudet. När du andas in öppnas vokalbandet och röret hålls snabbt i luftstrupen. På grund av anatomiska skillnader i luftvägarna rekommenderas emellertid vanligtvis inte denna metod.

[40]

Kirurgiska metoder för återställande av luftvägspatens

Om en främmande kropp eller massiv skada orsakade en obstruktion av övre luftvägarna eller andra metoder inte kunde återställa ventilation, är det nödvändigt att tillgripa kirurgiska metoder för att återställa luftvägarna.

Cricothyrotrophy kan endast användas i nödsituationer. Patienten ligger på ryggen, en kudde placeras under axlarna och nacken är obebäddad. Efter att ha behandlat huden med antiseptika hålls struphuvudet i ena handen, ett snitt görs i huden, subkutan vävnad och membranets cricoidmembran med ett blad exakt längs mittlinjen innan man kommer in i luftröret. Genom hålet i luftstrupen hålls motsvarande storleken på trakeostomiröret. I samhällsförvärvade förhållanden, när livet hotar, kan du använda något lämpligt ihåligt rör för att återställa luftpassagen. Om annan utrustning inte är tillgänglig kan du använda en intravenös kateter av 12G eller 14G. Medan du håller struphuvudet med handen, guidas katetern genom ring-sköldkörtelmembranet längs medianlinjen. Genomförande av ett aspirationstest avslöjar skador på stora kärl, under dess passage i luftrörets lumen är det nödvändigt att komma ihåg om möjligheten till perforering av tracheas bakre vägg. Kateterets korrekta läge bekräftas av luftens luftning genom den.

Trakeostomi är ett mer komplicerat förfarande. Det ska utföras av en kirurg i operationssalen. I akuta situationer finns det mer komplikationer vid utförande av trakeostomi än vid utförande av kryokototomi. Om nödvändigt, andas prostet i mer än 48 timmar, helst en trakeostomi. Ett alternativ för allvarligt sjuka patienter som inte kan transporteras till operationsrummet är perkutan punkteringstarkostomi. Trakeostomiröret införs efter punktering av huden och den successiva introduktionen av en eller flera dilatatorer.

[41], [42]

Komplikationer av intubation

Under tracheal intubation är det möjligt att skada läppar, tänder, tunga, epiglottis och larynxvävnad. Intubation av matstrupen vid tillstånd av mekanisk ventilation kan leda till att magen sträcker sig (sällan sönderbrott), uppblåsthet och aspiration av mageinnehållet. Eventuellt endotrakealt rör orsakar sträckning av vokalband. Därefter kan laryngeal stenos utvecklas (vanligtvis vid 3-4 veckor). Sällsynta komplikationer av trakeostomi kan vara blödning, sköldkörtelskador, pneumotorax, återkommande nervskador och viktiga kärl.

Sällsynta komplikationer av intubation är blödningar, fistler och trakealstenos. Med högt tryck i endotrachealrörets manschett kan erosioner uppträda på trakealmucosa. Korrekt utvalda rör med stora volymer och lågtrycksmuffar, kan regelbunden övervakning av trycket i manschetten minska risken för ischemisk nekros.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Preparat som användes vid intubation

Med apné i frånvaro av puls eller medvetenhet är det möjligt (och nödvändigt) att utföra intubation utan premedicinering. För de återstående patienterna utförs premedicinering vilket gör det lättare att utföra intubation och minimera obehag under denna procedur.

Premedicinering. Om patientens tillstånd tillåts utförs oxygenering av 100% 0 ₂ i förväg i 3-5 minuter; Detta säkerställer adekvat syreförmåga under apné i 4 till 5 minuter.

Laryngoskopi orsakar aktivering av sympatisystemet, åtföljt av en ökning av hjärtfrekvensen, ökat arteriellt och antagligen intrakraniellt tryck. För att försvaga detta svar 1-2 minuter före sedation och myoplegi administreras lidokain intravenöst i en dos av 1,5 mg / kg. Hos barn och vuxna uppvisar intubation ofta en vagal reaktion (märkt bradykardi), så atropin 0,02 mg / kg administreras intravenöst (minst 0,1 mg till spädbarn, 0,5 mg till barn och vuxna). Vissa läkare inkluderar en liten mängd av premedicinering muskelavslappnande medel, t ex vekuronium 0,01 mg / kg intravenöst i patienter som är äldre än 4 år i syfte att förhindra uppkomsten av muskel fascikulationer förorsakade av införandet av en full dos av succinylkolin. Vid uppvaknande som ett resultat av fascikulationer kan muskelsmärta och övergående hyperkalemi förekomma.

Sedation och analgesi. Laryngoskopi och intubation orsakar obehag, därför, omedelbart före förfarandet, injiceras lugnande eller lugnande analgetiska kortverkande läkemedel intravenöst. Därefter klämmer assistentpressen på cricoidbrosk (Sellick-tekniken) i matstrupen för att förhindra uppstötning och aspiration.

Kan användas etomidat (Etomi-datum) i en dos av 0,3 mg / kg (nebarbiturovy hypnotisk, är dess användning att föredra) eller fentanyl i en dos av 5 mg / kg (2-5 mg / kg i barn; dosen överskrider analgetiska) - opioida ( har smärtstillande och sedativa effekter), som har tillräcklig effekt och inte orsakar kardiovaskulär depression. Men med införandet av stora doser kan bröststyvhet utvecklas. Ketamin i en dos av 1-2 mg / kg är ett anestetikum med en hjärtstimulerande effekt. Detta läkemedel vid uppvaknande kan orsaka hallucinationer eller olämpligt beteende. Thiopental i en dos av 3-4 mg / kg och metohexital (metohexital) i en dos på 1-2 mg / kg har en bra effekt men orsakar hypotoni.

Mioplegii. Avkoppling av skelettmusklerna underlättar avsevärt trachealintubation.

Effekten av succinylkolin (1,5 mg / kg intravenöst, 2,0 mg / kg för spädbarn), ett muskelavslappnande medel för depolariserande verkan sker mycket snabbt (30 s - 1 min) och håller inte länge (3-5 min). Det används vanligtvis inte till patienter med brännskador, krossar muskler (mer än 1-2 dagar gamla), ryggmärgsskador, neuromuskulära sjukdomar, njursvikt och antagligen penetrerande ögonskada. I 1/15 000 fall av succinylkolin administrering kan malign hypertermi förekomma. Hos barn måste succinylkolin användas tillsammans med atropin för att förhindra markerad bradykardi.

Non-polariserande muskelavslappnande medel har längre längd (mer än 30 minuter) och en långsammare effekt. Dessa inkluderar Atracurium 0,5 mg / kg, Mivacurium 0,15 mg / kg, Rocuronium 1,0 mg / kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg / kg, som administreras under 60 s.

Lokalbedövning. Intubation hos patienter med medvetenhet kräver anestesi i näspassager och svalg. Bensokain, tetrakarin, butylaminobensoat och bensalkonium-prefabricerade aerosoler används vanligen. Alternativt kan en 4% lidokainlösning injiceras genom ansiktsmasken med aerosol.

[49], [50], [51], [52], [53], [54],