Konstgjord näring och näringsformel

Många patienter med undernäring behöver artificiell näring som syftar till att öka muskelmassan. Oral nutrition är svår för patienter med anorexi eller som har problem med matintag, matsmältning och absorption. Olika beteende metoder, bland annat incitament för mat, värme eller lägga kryddor till mat, matlagning dina favoriträtter eller mycket doftande, uppmuntran för varje ätit en liten del av det gemensamma utarbetandet utbudet planen, hjälp med matning, ibland mycket effektiv.

Om beteendemetoder är ineffektiva, anges artificiell utfodring: oral, enteral, parenteral näring. Konstgjord näring är inte ordinerad för döende eller för patienter med svår demens.

[1], [2], [3], [4], [5],

Prognoser för matbehov

Behovet av mat kan förutsägas med formler eller mätas genom indirekt kalorimetri. Totala energikostnader (OZE) och proteinkrav beräknas vanligtvis. OZE bestäms vanligtvis baserat på patientens vikt, aktivitetsnivå och metabolisk hastighet (metaboliska krav); OZ varierar från 25 kcal / kg / dag för personer som leder en stillasittande livsstil och inte under stress, upp till 40 kcal / kg / dag för personer som är i kritiskt tillstånd. OZE sammansatt av basal (kärna) energitillförsel (BZE, typiskt omkring 70% OZE), energi som förbrukas av metabolismen av näringsämnen (10% OZE) energi som förbrukas under fysisk aktivitet (20% OZE). Otillräcklig näring kan minska BES upp till 20%. Villkor som ökar metaboliska behov (kritiska tillstånd, infektioner, inflammation, trauma, kirurgiska ingrepp) kan öka BSE, men sällan mer än 50%.

Harris-Benedict-ekvationen ger en möjlighet att uppskatta BZE:

Män: kcal / dag = 66 + [13,7 vikt (kg)] + + [5 höjd (cm)] - (6,8 år gammal)

Kvinnor: kcal / dag = 665 + [9,6 vikt (kg)] + + [1,8 tillväxt (cm)] - (4,7 ålder)

OZE kan också uppskattas genom att lägga ca 10% till stillasittande livsstil för ledare och upp till 40% för personer i kritiskt tillstånd.

För friska människor är de dagliga kraven på protein 0,8 g / kg. Men för patienter med metabolisk stress eller med njurinsufficiens, liksom för äldre, kan de vara högre.

OZ kan mätas indirekt genom kalorimetri, med användning av en metabolisk kammare (ett sluten andnings system som bestämmer energikostnaderna baserat på den totala CO ₂ -produktionen ). Den metaboliska kammaren kräver specialkunskap och är inte alltid tillgänglig. Kalorimetri kan också användas för att övervaka energiförbrukningen.

Ungefärligt dagligt intag av protein av vuxna

Tillstånd	Behov (g / kg ideal kroppsvikt / dag)
Norm	0,8
Ålder> 70 år	1,0
Njurinsufficiens utan dialys	0,8-1,0
Njurinsufficiens med dialys	1,2-1,5
Metabolisk stress (kritiskt tillstånd, trauma, brännskador, kirurgiska ingrepp)	1,0-1,8

Utvärdering av reaktionen på artificiell näring

Det finns ingen "guldstandard" för att utvärdera denna reaktion. Kan hjälpa sådana indikatorer som muskelmassa, kroppsmassindex (BMI), kroppsassistansanalys, fördelning av kroppsfett. Du kan också använda kvävebalansdata, reaktioner på hudantigener, mätning av muskelstyrka och indirekt kalorimetri.

Kvävebalans, som återspeglar balansen mellan proteinbehov och dess leverans, är skillnaden mellan mängden inkommande och frigjort kväve. En positiv balans (det vill säga när mer är mottagen än förlorad) betyder lämplig ankomst. Noggrann mätning är inte genomförbar men hjälper till att utvärdera svaret på artificiell näring. Beräknade kväveförluster består av kväveförluster i urinen (beräknat på halten ureakväve i ett riktigt samlas dagligen urin) plus förluster i avföringen (1 g / dag om det fanns en stol, och plyusuem om ingen avföring), plus andra som kanske inte förlustbestämning (3 g).

Reaktion mot hudantigener (hypersensitivitetsindex med fördröjd typ) normaliseras ofta när en patient med undernäring svarar positivt på parenteral näring (det är lämpligt för honom). Andra faktorer kan emellertid påverka responsen på hudantigener.

Muskelstyrkan återspeglar indirekt ökningen i kroppens muskelmassa. Detta kan mätas kvantitativt (palmkompressionskraft genom dynamometri) eller elektrofysiologiskt (vanligtvis genom att stimulera ulnarnerven med en elektrod).

Bestämning av vassleproteinns nivåer, särskilt de kortlivade: prealbumin, retinolbindande protein och transferrin, hjälper till att utvärdera svaret på artificiell utfodring.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Näring med den enterala proben

Sådan mat är ordinerad för de patienter som har GIT, men som inte kan konsumera oralt nog näringsämnen, eftersom de behöver intensivt intag av energi och proteiner eller inte vill eller inte vill äta genom munnen. Enteral nutrition, i motsats till parenteral nutrition, hjälper till att upprätthålla strukturen och funktionen i mag-tarmkanalen; det är också billigare och orsakar förmodligen mindre komplikationer.

Specifika indikationer inkluderar långvarig anorexi, svår undernäring, koma, deprimerad medvetande, leversvikt, oförmåga att acceptera mat oralt beroende på huvudtrauma, hals, neurologiska störningar, kritiska betingelser (t ex brännskador), vilket orsakar metabolisk stress. Andra indikationer - en tarm förberedelse för operation i kritiskt sjuka patienter eller patienter med undernäring, konstant stängnings enterostomi, kort tarm efter massiv intestinal resektion eller störning som kan orsaka malabsorption (t.ex. Crohns sjukdom).

Metoder och tekniker. Om sonden matas under mindre än 6 veckor används vanligen en liten kaliber, mjuk nasogastrisk eller naso-genital sond (till exempel nasoduodenal) av silikon eller polyuretan. Om skada på näsan eller dess deformation gör det svårt att placera sonden i näsan, sätt sedan orogastriska eller oroenterala sonder.

Matning genom sonden i mer än 6 veckor kräver vanligtvis gastrostomi eller en ejinostomi för att installera sonden. En sådan sond placeras vanligtvis endoskopiskt, kirurgiskt eller radiologiskt. Valet beror på läkarnas förmåga och patientens preferenser. Eyunostomnye prober lämpliga för patienter med kontraindikationer för gastros (t.ex. Gastrektomi, tarmobstruktion ovanför jejunum). De har dock samma risk för trakeobronchial aspiration (även om många tycker mindre) än med gastrostomi. Ejinostomnye-proberna förflyttas lätt och används vanligtvis endast för inpatienter.

Den näringsmässiga sondens kirurgiska inställning är särskilt lämplig om endoskopiska och radiografiska inställningar inte är tillgängliga, tekniskt omöjliga eller farliga (till exempel med intestinal krökning). Öppen laparotomi eller laparoskopi kan användas.

Näringsämnesblandningar

Vanligen använda flytande näringsblandningar innefattar näringsmässiga moduler (standard näringsämnen) och polymera eller andra specialiserade näringsblandningar.

Näringsmässiga moduler är kommersiellt tillgängliga produkter som innehåller endast ett näringsämne: proteiner eller fetter eller kolhydrater. Näringsmoduler kan användas individuellt för att behandla ett visst underskott eller i kombination med andra näringsämnen blandas för att helt uppfylla kraven på mat.

Polymer näringsblandningar (inklusive homogeniserade och kommersiella laktosfria eller mjölkbaserade mjölkblandningar) är kommersiellt tillgängliga och ger en fullständig, balanserad diet. De kan användas för rutinmatning genom munnen eller sonden. Används för stationära patienter är laktosfria mjölkblandningar vanligtvis polymermjölksformler. Mjölkbaserade mjölkformler är dock mer utsökta än laktosfria mjölkblandningar. Patienter med brist på laktostolerans kan tolerera mjölkbaserade mjölkblandningar med långsam, konstant administrering.

Hydrolyserat protein eller ibland blandningar av aminosyror används för patienter som är svåra att absorbera komplexa proteiner. Dessa mjölkblandningar är dock dyra och vanligtvis inte nödvändiga. De flesta patienter med bukspottskörtelnsufficiens, om de är föreskrivna enzymer, och de flesta patienter med malabsorption kan absorbera komplexa proteiner.

Andra specialiserade näringsformler (till exempel högkalori och högprotein för patienter med brist på fluider, fiberrika näringsblandningar för patienter med förstoppning) kan vara användbara.

Application. Patienter under enteral matning bör sitta med nackstöd i en vinkel på 30-45, och sedan ytterligare 2 timmar efter utfodring. Näring genom sonden utförs bolus flera gånger om dagen eller genom kontinuerlig infusion. Bolus näring är ordinerad för patienter som inte kan sitta upprätt vertikalt. Kontinuerlig infusion är nödvändig om bolusdieten orsakar illamående. Denna metod kan minska sannolikheten för diarré och aspiration.

Med bolusnäring är den totala dagliga volymen uppdelad i 4-6 delar, vilka injiceras genom sonden med en spruta eller infusion genom gravitation från en uppslamd förpackning. Efter matning sköljs sonden med vatten för att förhindra igensättning.

Eftersom näring genom en nasogastrisk eller nasoduodenal sond ofta i första hand orsakar diarré, börjar matning vanligtvis med små mängder utspädd läkemedel, vilket ökar så länge patienten behåller det. De flesta blandningar innehåller 0,5, 1 eller 2 kcal / ml. Matning börjar ofta med en lösning av 0,5 kcal / ml (50% utspädning av en kommersiellt beredd lösning i 1 kcal / ml) vid 50 ml / h. Som ett alternativ används en lösning med 1 kcal / ml av 25 ml / h. Vanligtvis ger dessa lösningar inte tillräckligt med vatten, särskilt om kräkningar, diarré, svettning eller feber ökar vattendragen. En ytterligare mängd vatten injiceras bolus genom sonden eller intravenöst. Efter några dagar kan administrationshastigheten eller koncentrationen ökas för att injicera en lösning av 1 kcal / ml vid 50 ml / h eller mer för att möta energi- och vattenbehoven. Att mata genom en sond med en inostasi kräver ännu mer utspädning av läkemedlet och mindre volymer. Matning börjar vanligtvis med en koncentration av <0,5 kcal / ml och en hastighet av 25 ml / h. Efter flera dagar kan koncentrationer och volymer ökas så att de slutligen möter energi- och vattenbehoven. Vanligtvis är det maximala som patienten kan tolerera 0,8 kcal / ml i 125 ml / h för 2400 kcal / dag.

Komplikationer

Komplikationerna är ganska vanliga och kan vara allvarliga. Prober, särskilt stora, kan bidra till erosionen av näsan, halsen eller matstrupen. Ibland utvecklas bihåleinflammation. Täta (viskösa) lösningar eller tabletter kan blockera sondens lumen, särskilt små. Ibland kan denna blockering elimineras genom att införa en lösning av pankreas enzymer eller andra kommersiella produkter.

Sonderna kan röra sig, särskilt de inostomösa. Det är mycket svårare att ersätta sonden och komplikationer är mer troliga om sonden invaderades än icke-invasiv.

Nasogastriska prober kan förskjutas intrakraniellt om trellisplattan förstörs i svårt ansikts trauma. Nasogastriska eller orogastriska prober kan förskjutas i trakeobronchialträdet, vilket orsakar hostnings- och kräkningsreflex hos känsliga patienter. Trakeobronchialförskjutning kan knappast orsaka symtom hos inhiberade patienter. Om trakeobronchialförskjutningen inte känns igen, kommer maten in i lungorna och orsakar lunginflammation. Förskjutna gastronomiska eller ejinostomiska prober kan komma in i bukhålan, då inflödet av näringsblandningen i det intraperitoneala utrymmet kommer att orsaka peritonit.

Diarré och gastrointestinalt obehag utvecklas hos 20% av patienterna och hos 50% av patienterna på grund av intolerans mot en av huvudämnena i näringsblandningar, speciellt vid bolusmatning. Sorbitol, som ofta finns i flytande läkemedel injicerade genom sonden, kan förvärra diarré. Illamående, kräkningar, buksmärtor och ibland mesenterisk ischemi kan också utvecklas.

Det kan också finnas aspiration, även om proberna är korrekt placerade på grund av återflöde eller inkompatibilitet av oropharyngealsekretionerna och maten. Aspiration kan undvikas om den övre delen av patientens trunk är i ett upphöjt tillstånd.

Eventuell utveckling av överträdelser av elektrolytbalans, hyperglykemi, hypervolemi och hyperosmolaritet. Vi rekommenderar kontinuerlig övervakning av kroppsvikt, blodelektrolyter, glukos, Mg och fosfat (dagligen under den första veckan).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]