Artificiell näring och näringsformler

Många undernärda patienter behöver artificiell näring, som syftar till att öka muskelmassan. Oral näringstillförsel är svår för patienter med anorexi eller de som har problem med matintag, matsmältning och absorption. Olika beteendemässiga tillvägagångssätt, inklusive belöningar för att äta, värma eller krydda mat, tillaga favoriträtter eller mycket smakrika rätter, uppmuntra till varje liten portion som äts, gemensamt skapa en måltidsplan och hjälp med matning, är ibland mycket effektiva.

Om beteendemässiga metoder är ineffektiva, indikeras artificiell nutrition: oral, enteral sond, parenteral nutrition. Artificiell nutrition förskrivs inte till döende patienter eller patienter med svår demens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prognoser för livsmedelsbehov

Näringsbehov kan förutsägas med formler eller mätas med indirekt kalorimetri. Total energiförbrukning (TEE) och proteinbehov beräknas vanligtvis. TEE bestäms vanligtvis baserat på patientens vikt, aktivitetsnivå och grad av metabolisk aktivitet (metaboliskt behov); TEE varierar från 25 kcal/kg/dag för stillasittande, icke-stressade individer till 40 kcal/kg/dag för kritiskt sjuka individer. TEE består av basal energiförbrukning (BEE, vanligtvis cirka 70 % av TEE), energi som förbrukas i metaboliserande näringsämnen (10 % av TEE) och energi som förbrukas i fysisk aktivitet (20 % av TEE). Undernäring kan minska TEE med upp till 20 %. Tillstånd som ökar metaboliska behov (kritisk sjukdom, infektion, inflammation, trauma, kirurgi) kan öka TEE, men sällan med mer än 50 %.

Harris-Benedict-ekvationen gör det möjligt att uppskatta BZE:n:

Män: kcal/dag = 66 + [13,7 vikt (kg)] + + [5 längd (cm)] - (6,8 ålder)

Kvinnor: kcal/dag = 665 + [9,6 vikt (kg)] + [1,8 längd (cm)] - (4,7 ålder)

REE kan också uppskattas genom att lägga till cirka 10 % till REE för stillasittande individer och upp till 40 % för kritiskt sjuka individer.

För friska individer är det dagliga proteinbehovet 0,8 g/kg. För patienter med metabolisk stress eller njursvikt, såväl som för äldre, kan det dock vara högre.

EER kan mätas med indirekt kalorimetri med hjälp av en metabolisk kammare (ett slutet återandningssystem som bestämmer energiförbrukningen baserat på total CO2-produktion ₎. En metabolisk kammare kräver specialiserad expertis och är inte alltid tillgänglig. Kalorimetri kan också användas för att övervaka energiförbrukningen.

Ungefärligt dagligt proteinintag för vuxna

Ange	Behov (g/kg ideal kroppsvikt/dag)
Norm	0,8
Ålder > 70 år	1.0
Njursvikt utan dialys	0,8–1,0
Njursvikt med dialys	1,2–1,5
Metabolisk stress (kritiskt tillstånd, trauma, brännskador, kirurgi)	1,0–1,8

Utvärdering av responsen på artificiell näring

Det finns ingen "guldstandard" för att bedöma detta svar. Muskelmassa, kroppsmasseindex (BMI), analys av kroppssammansättning och kroppsfettfördelning kan vara till hjälp. Kvävebalans, hudantigenrespons, muskelstyrkemätningar och indirekt kalorimetri kan också användas.

Kvävebalansen, som återspeglar balansen mellan proteinbehov och proteintillförsel, är skillnaden mellan kväveintag och kväveutsöndring. En positiv balans (dvs. mer intag än förlust) indikerar tillräckligt intag. Exakt mätning är inte möjlig men är till hjälp för att bedöma responsen på artificiell näring. Uppskattade kväveförluster består av kväveförluster i urinen (beräknat från ureakvävehalten i ett korrekt insamlat 24-timmarsurinprov) plus fekala förluster (1 g/dag om avföring fanns; utelämna om ingen avföring fanns), plus andra ouppmätta förluster (3 g).

Svaret på hudantigener (fördröjd överkänslighetsindex) normaliseras ofta när en undernärd patient svarar positivt på parenteral nutrition (den är tillräcklig för honom). Emellertid kan andra faktorer påverka svaret på hudantigener.

Muskelstyrka återspeglar indirekt ökningen av kroppens muskelmassa. Den kan mätas kvantitativt (handflatsgreppsstyrka med dynamometri) eller elektrofysiologiskt (vanligtvis genom att stimulera ulnarnerven med en elektrod).

Bestämning av serumproteinnivåer, särskilt kortlivade sådana: prealbumin, retinolbindande protein och transferrin, hjälper till att bedöma responsen på artificiell näring.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enteral sondmatning

Denna typ av nutrition används för patienter som har en fungerande mag-tarmkanal men som inte kan få i sig tillräckligt med näringsämnen oralt eftersom de behöver höga nivåer av energi och protein eller är ovilliga eller ovilliga att inta mat oralt. Enteral nutrition, till skillnad från parenteral nutrition, hjälper till att upprätthålla mag-tarmkanalens struktur och funktion; den är också billigare och orsakar sannolikt färre komplikationer.

Specifika indikationer inkluderar långvarig anorexi, svår PEM, koma, nedsatt medvetandegrad, leversvikt, oförmåga att inta mat oralt på grund av huvud-, nack- eller neurologiskt trauma, och kritiska tillstånd (t.ex. brännskador) som orsakar metabolisk stress. Andra indikationer inkluderar tarmförberedelse inför kirurgi hos svårt sjuka eller undernärda patienter, stängning av permanent enterostomi, korttarmssyndrom efter massiv tarmresektion, eller störningar som kan orsaka malabsorption (t.ex. Crohns sjukdom).

Metod och teknik. Om sondmatning utförs under en period kortare än 6 veckor används vanligtvis en liten sond, mjuk nasogastrisk eller nasoenterisk (t.ex. nasoduodenal), tillverkad av silikon eller polyuretan. Om skador på näsan eller dess deformation gör det svårt att föra in sonden i näsan sätts orogastrisk eller oroenterisk sond in.

Sondmatning längre än 6 veckor kräver vanligtvis en gastrostomi eller jejunostomi för sondplacering. Sonden placeras vanligtvis endoskopiskt, kirurgiskt eller radiografiskt. Valet beror på läkarens förmåga och patientens preferens. Jejunostomisonder är lämpliga för patienter med kontraindikationer för gastrostomi (t.ex. gastrektomi, tarmobstruktion ovanför jejunum). De medför dock minst lika stor (även om många tror mindre) risk för trakeobronkiell aspiration som gastrostomy. Jejunostomisonder lossnar lätt och används vanligtvis endast för inneliggande patienter.

Kirurgisk placering av sond är särskilt lämplig när endoskopisk och radiografisk placering inte är tillgänglig, tekniskt omöjlig eller farlig (t.ex. vid tarmslyng). Öppen laparotomi eller laparoskopi kan användas.

Näringsblandningar

Vanligt förekommande flytande näringsformler inkluderar näringsmoduler (standardnäringspaket) och polymer- eller andra specialiserade näringsformler.

Näringsmoduler är kommersiellt tillgängliga produkter som endast innehåller ett näringsämne: protein eller fett, eller kolhydrater. Näringsmoduler kan användas individuellt för att behandla en specifik brist eller kombineras med andra näringsformler för att fullt ut tillgodose näringsbehoven.

Polymera modersmjölksersättningar (inklusive homogeniserade och kommersiella laktosfria eller mjölkbaserade modersmjölksersättningar) finns kommersiellt tillgängliga och ger en komplett, balanserad kost. De kan användas för rutinmässig oral eller sondmatning. Laktosfria modersmjölksersättningar som används för inneliggande patienter är vanligtvis polymera modersmjölksersättningar. Mjölkbaserad modersmjölksersättning är dock mer välsmakande än laktosfri modersmjölksersättning. Patienter med laktosintolerans kan tolerera mjölkbaserad modersmjölksersättning när den ges långsamt och kontinuerligt.

Hydrolyserat protein eller ibland aminosyrablandningar används för patienter som har svårt att smälta komplexa proteiner. Dessa formler är dock dyra och oftast onödiga. De flesta patienter med pankreasinsufficiens kan, om de får enzymer, och de flesta patienter med malabsorption smälta komplexa proteiner.

Andra specialiserade formler (t.ex. kaloririka, proteinrika formler för patienter med vätskebrist; fiberrika formler för patienter med förstoppning) kan också vara till hjälp.

Användning. Patienter bör sitta med huvudändan höjd i en vinkel på 30-45 grader under enteral matning, och sedan i 2 timmar efter matning. Sondmatning ges som bolusdoser flera gånger om dagen eller genom kontinuerlig infusion. Bolusmatning ordineras för patienter som inte kan sitta upprätt kontinuerligt. Kontinuerlig infusion är nödvändig om bolusmatning orsakar illamående; denna metod kan minska sannolikheten för diarré och aspiration.

Vid bolusmatning delas den totala dagliga volymen upp i 4–6 portioner, som administreras via en sond med spruta eller genom infusion med hjälp av gravitation från en upphängd påse. Efter matning spolas sonden med vatten för att förhindra igensättning.

Eftersom nasogastrisk eller nasoduodenal sondmatning ofta orsakar diarré initialt, påbörjas matningen vanligtvis med små mängder utspädd beredning som ökas så länge patienten kan tolerera. De flesta modersmjölksersättningar innehåller 0,5, 1 eller 2 kcal/ml. Matningen påbörjas ofta med en 0,5 kcal/ml lösning (gjord genom 50 % utspädning av en kommersiell 1 kcal/ml lösning) vid 50 ml/timme. Ett alternativ är en 1 kcal/ml lösning vid 25 ml/timme. Dessa lösningar ger vanligtvis inte tillräckligt med vatten, särskilt om kräkningar, diarré, svettningar eller feber har ökat vätskeförlusten. Ytterligare vatten ges som en bolus genom sonden eller intravenöst. Efter några dagar kan hastigheten eller koncentrationen ökas för att ge en 1 kcal/ml lösning vid 50 ml/timme eller mer för att möta energi- och vattenbehovet. Matning genom en jejunostomisond kräver ännu större utspädning av läkemedlet och mindre volymer. Matning påbörjas vanligtvis med en koncentration på < 0,5 kcal/ml och en hastighet på 25 ml/timme. Efter flera dagar kan koncentrationer och volymer ökas för att så småningom möta energi- och vattenbehovet. Vanligtvis är det maximala som en patient kan tolerera 0,8 kcal/ml i 125 ml/timme för 2400 kcal/dag.

Komplikationer

Komplikationer är vanliga och kan vara allvarliga. Rör, särskilt stora, kan orsaka erosion av vävnad i näsa, hals eller matstrupe. Bihåleinflammation utvecklas ibland. Tjocka (viskösa) lösningar eller tabletter kan blockera lumen i rör, särskilt små. Denna blockering kan ibland lindras genom att administrera en lösning av pankreatiska enzymer eller andra kommersiella produkter.

Slangar kan lossna, särskilt jejunostomirör. Det är mycket svårare att byta ut ett rör och komplikationer är mer sannolikt om röret infördes invasivt än icke-invasivt.

Nasogastriska sondar kan förskjutas intrakraniellt om den kribriforma plattan skadas av allvarligt ansiktstrauma. Nasogastriska eller orogastriska sondar kan förskjutas in i det trakeobronkiala trädet, vilket orsakar hosta och kväljningar hos känsliga patienter. Trakeobronkiell förskjutning kan orsaka få symtom hos trötta patienter. Om trakeobronkiell förskjutning inte upptäcks kan mat komma in i lungorna och orsaka lunginflammation. En förskjuten gastrostomikond eller jejunostomikond kan komma in i peritonealhålan och orsaka peritonit genom att matas in i det intraperitoneala utrymmet.

Diarré och mag-tarmbesvär på grund av intolerans mot en av huvudkomponenterna i näringsformeln, särskilt vid bolusmatning, utvecklas hos 20 % av patienterna och hos 50 % av kritiskt sjuka patienter. Sorbitol, som ofta finns i flytande läkemedel som ges via sond, kan förvärra diarré. Illamående, kräkningar, buksmärtor och ibland mesenterisk ischemi kan också utvecklas.

Aspiration kan också förekomma, även när rören är korrekt placerade, på grund av reflux eller inkompatibilitet mellan orofaryngeala sekret och mat. Aspiration kan undvikas genom att hålla patientens överkropp upplyft.

Elektrolytobalans, hyperglykemi, hypervolemi och hyperosmolaritet kan utvecklas. Kontinuerlig övervakning av kroppsvikt, blodelektrolyter, glukos, Mg och fosfat (dagligen under den första veckan) rekommenderas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]