Undersökning och vård av friska nyfödda barn

Daglig vård av spädbarn och barn säkerställer barnets sunda utveckling under inlärningen, förebyggande vaccinationer samt tidig upptäckt och behandling av sjukdomar.

För att förhindra att barnet smittas är det oerhört viktigt att all personal följer reglerna för handtvätt. Aktivt deltagande från både mamma och pappa under förlossningen underlättar deras anpassning till föräldrarollen.

[ 1 ], [ 2 ]

Att ta hand om en nyfödd under de första timmarna efter födseln

Omedelbart efter födseln bör den nyföddes andningsvägar, hjärtfrekvens, hudfärg, muskeltonus och reflexer bedömas. Dessa är alla viktiga komponenter i Apgar-poängen, som bedöms under den första och femte minuten av en nyfödds liv. En Apgar-poäng på 8–10 poäng indikerar att den nyfödda gör en normal övergång till extrauterint liv. En poäng på 7 poäng eller mindre vid den femte minuten (särskilt om den kvarstår i mer än 10 minuter) är förknippad med en högre risk för sjukdom och död hos den nyfödda. Många nyfödda har cyanos under den första minuten av livet; vid bedömning vid den femte minuten försvinner cyanosen vanligtvis. Cyanos som inte försvinner kan tyda på kardiovaskulära avvikelser eller CNS-depression.

Utöver Apgarskalan måste den nyfödda undersökas för att upptäcka eventuella utvecklingsdefekter. Undersökningen ska utföras under en strålningsvärmekälla i närvaro av familjemedlemmar.

Antimikrobiella medel förskrivs profylaktiskt i båda ögonen (till exempel 2 droppar 1% silverkväveoxidlösning, 1 cm 0,5% erytromycinsalva, 1 cm 1% tetracyklinsalva) för att förhindra gonokock- och klamydialinfektioner; 1 mg vitamin K administreras intramuskulärt för att förhindra hemorragisk sjukdom hos den nyfödda.

Senare badas barnet, lindas in och ges till familjen. En mössa bör sättas på huvudet för att förhindra värmeförlust. Överflyttning till avdelningen och tidig amning av det nyfödda barnet bör uppmuntras av den medicinska personalen så att familjen lär känna barnet bättre och kan få hjälp av personalen medan de fortfarande är på BB. Amning lyckas vanligtvis om familjen får tillräckligt ekonomiskt stöd.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Att ta hand om en nyfödd under de första dagarna efter födseln

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Läkarundersökning

Den nyfödda bör undersökas noggrant inom 24 timmar efter födseln. Att utföra undersökningen i närvaro av modern och familjemedlemmar ger dem möjlighet att ställa frågor och gör det möjligt för läkaren att kommunicera undersökningsresultaten och ge preliminär vägledning.

Grundläggande mått inkluderar längd, vikt och huvudomkrets. Längden mäts från hjässa till häl; normala värden bestäms baserat på graviditetsålder och bör utarbetas med hjälp av standardtillväxtkurvor. Om den exakta graviditetsåldern är okänd eller om den nyfödda verkar större eller mindre än sin ålder, kan morfologiska och funktionella (neuromuskulära) mognadsindex användas för att bestämma graviditetsåldern. Dessa metoder gör det möjligt att bestämma graviditetsåldern med en noggrannhet på ±2 veckor.

Många läkare undersöker hjärtat och lungorna tidigt i undersökningen, medan barnet är lugnt. Det är nödvändigt att fastställa var hjärtmumlet hörs högst (för att utesluta dextrokardi). Normal hjärtfrekvens är 100-160 slag per minut. Rytmen bör vara regelbunden, även om arytmi är möjlig. Hjärtmumlet som hörs under de första 24 timmarna är oftast förknippat med en öppen ductus arteriosus. Daglig hjärtundersökning bekräftar att detta mumlet försvunnit, vanligtvis inom tre dagar. Femoralpulsen bör undersökas och bedömas i samband med brachialpulsen. En svag eller underskottspuls på femoralpulsen kan tyda på aortakoarktation eller annan arteriell stenos. Generaliserad cyanos indikerar medfödd hjärtsjukdom, lungsjukdom.

Andningssystemet bedöms genom att räkna andningsfrekvensen under en hel minut, eftersom nyfödda har oregelbunden andning. Den normala andningsfrekvensen varierar från 40 till 60 andetag per minut. Bröstkorgen ska vara symmetrisk vid undersökning och andningsljuden ska vara jämnt fördelade över alla lungfält. Väsande andning, vidgning av näsgångarna och tillbakadragande av interkostalutrymmena under andning är tecken på andningsnödsyndrom.

Efter undersökning av hjärta och lungor utförs en sekventiell undersökning av barnets organ och system uppifrån och ner. Vid sätesbjudning överlappar vanligtvis skallbenen varandra, och det finns lätt ödem och ekkymos på huvudets hud (caput succedaneum). Vid sätesbjudning är huvudet mindre deformerat, och ödem och ekkymos observeras på den presenterande delen av kroppen (skinkor, könsorgan, fötter). Storleken på fontanellerna kan variera från några millimeter till flera centimeter. En förstorad stor fontanell kan vara ett tecken på hypotyreos. Cefalhematom, blodansamlingar mellan periosteum och ben som ser ut som ödem, är också vanliga. Ett cefalhematom kan vara beläget i området kring ett eller båda parietalbenen, mer sällan ovanför nackbenet. Som regel är cefalhematom inte märkbara förrän ödemet i huvudets mjukvävnader avtar; cefalhematom försvinner gradvis under flera månader.

Det är lättare att undersöka den nyföddes ögon dagen efter födseln, eftersom svullnad runt ögonlocken uppstår under förlossningen. Ögonen bör undersökas för pupillreflexen, som saknas vid glaukom, grå starr och retinoblastom. Subkonjunktivala blödningar är vanliga efter födseln.

Lågt sittande öron kan tyda på genetiska avvikelser, inklusive trisomi 21. Den yttre hörselgången bör undersökas. Avvikelser i ytterörats struktur bör noteras, eftersom de kan vara förknippade med dövhet och njurfel.

Läkaren bör undersöka och palpera gommen för att upptäcka defekter i den hårda gommen. Vissa nyfödda föds med en epulis, ett godartat hamartom i tandköttet. Om en epulis är tillräckligt stor kan den orsaka svårigheter att äta och blockera luftvägarna. Dessa problem kan korrigeras utan risk för återfall. Nyfödda kan också födas med tänder. Natal-tänder har inga rötter. Sådana tänder måste tas bort eftersom de kan falla ut och aspireras av barnet. Inklusionscystor, kallade Ebsteins pärlor, kan finnas i gommen.

Vid undersökning av halsen bör läkaren lyfta barnets haka för att upptäcka sådana avvikelser som cystisk hygrom, struma och rester av gälbågarna. Torticollis kan orsakas av blödning i sternocleidomastoideusmuskeln på grund av födelsetrauma.

Buken ska vara rund och symmetrisk. En scaphoidbuk kan indikera förekomsten av ett diafragmabråck, genom vilket tarmarna rör sig in i brösthålan i livmodern, vilket ibland leder till pulmonell hypoplasi och utveckling av andnödssyndrom postnatalt. En asymmetrisk buk kan vara ett tecken på en buktumör. Om splenomegali upptäcks bör man antas vara medfödd infektion eller hemolytisk anemi. Njurarna kan palperas med djup palpation, vänster njure är lättare att palpera än höger. Stora njurar kan detekteras vid obstruktion, tumör, polycystisk njursjukdom. Leverkanten palperas normalt 1-2 cm under revbenet. Navelbråck, som uppstår på grund av svaghet i navelringens muskler, är vanligt men sällan signifikant.

Hos pojkar bör penis undersökas för epispadi och hypospadi. Hos fullgångna pojkar bör testiklarna föras ner i pungen. Svullnad i pungen kan tyda på hydrocele, ljumskbråck eller, mycket mindre vanligt, testikeltorsion. Vid hydrocele är pungen genomskinlig. Testikeltorsion är ett akut kirurgiskt tillstånd som manifesteras av ekkymos och kompaktion. Hos fullgångna flickor är blygdläpparna framträdande, med de stora blygdläpparna som täcker de inre blygdläpparna. Slemmig vaginal och serös-blodig flytning (falsk menstruation) är normal. Flytningen bildas på grund av att fostret exponeras för moderns hormoner i livmodern, vilket upphör efter födseln. Ibland finns en liten utväxt av mödomshinnan i området kring den bakre frenulum av blygdläpparna, vilket troligen är förknippat med intrauterin stimulering av moderns hormoner och försvinner efter några veckor. Intersexuella genitalier kan vara en manifestation av ett antal medfödda sjukdomar (medfödd binjurebarkhyperplasi, 5α-reduktasbrist, Klinefelters, Turners, Swyerssyndrom ). I sådana situationer är samråd med en endokrinolog indicerat för utvärdering och diskussion med familjen för omedelbar eller fördröjd bestämning av barnets kön.

En ortopedisk undersökning syftar till att identifiera höftdysplasi. Riskfaktorer inkluderar kvinnligt kön, sätesbjudning, tvillingar och familjehistoria. Undersökningen inkluderar Barlow- och Ortolani-manövern. Ortolani-manövern utförs enligt följande: den nyfödda ligger på rygg med fötterna vända mot undersökaren. Pekfingret placeras på den större trochantern och tummen på den mindre trochantern i lårbenet. Den första rörelsen sker genom att böja barnets ben helt vid knä- och höftlederna, sedan abducera benen helt, samtidigt som pekfingrarna pressas uppåt och inåt tills knäna nuddar bordsytan. Ett klickljud från lårbenshuvudet under abduktion av benen inträffar när det urledade lårbenshuvudet återgår till acetabulum och indikerar förekomsten av höftdysplasi.

Detta test kan vara falskt negativt hos spädbarn under 3 månader på grund av spända höftmuskler och ligament. Om testresultaten är tveksamma eller om barnet tillhör en högriskgrupp (flickor i sätesläge) bör barnet genomgå en ultraljudsundersökning av höftlederna vid 4-6 veckor.

Den neurologiska undersökningen inkluderar en bedömning av den nyföddes muskeltonus, aktivitet, extremiteters rörelser och reflexer. Vanligt förekommande reflexer hos nyfödda inkluderar moro-, sug- och rotreflexen. Moro-reflexen är en nyfödds reaktion på en skräck, som framkallas genom att försiktigt sära på barnets armar och plötsligt släppa dem. Som svar särar barnet armarna med utsträckta fingrar, böjer benen vid höftlederna och gråter. Rotreflexen framkallas genom att stryka barnets kind i mungipan, vilket får barnet att vrida huvudet mot irritationen och öppna munnen. Sugreflexen kan framkallas med hjälp av en napp eller en handskbeklädd fingertopp. Dessa reflexer kvarstår i flera månader efter födseln och är tecken på normal nervsystemutveckling.

Den nyföddes hud är vanligtvis klarröd; cyanos i fingrar och tår är vanligt under de första timmarna av livet. Födelsevätska täcker inte huden hos de flesta nyfödda efter 24 veckors graviditet. Torrhet och fjällning uppträder ofta efter några dagar, särskilt i handledernas och knänas veck. Petekier kan förekomma i områden som utsätts för ökad stress under förlossningen, såsom ansiktet (vid förlossningar när ansiktet är den presenterande delen); nyfödda med ett diffust petekialt utslag bör dock undersökas för trombocytopeni. Många nyfödda har manifestationer av erythema toxicum, ett godartat utslag med vita eller gula papler på en rodnad bas. Detta utslag, som vanligtvis uppträder 24 timmar efter födseln, sprider sig över kroppen och kan kvarstå i upp till 2 veckor.

Undersökning

Rekommendationer för screening av nyfödda varierar beroende på kliniska data och nationella riktlinjer.

Blodgruppsbestämning är indicerad för nyfödda som riskerar att utveckla hemolytisk sjukdom (riskfaktorer inkluderar moderns blodgrupp O eller negativ Rh-faktor, samt förekomst av mindre betydande blodantigener).

Alla nyfödda screenas för gulsot under sjukhusvistelsen och före utskrivning. Risken för hyperbilirubinemi bedöms utifrån riskkriterier, bilirubinmätningar och en kombination av båda. Bilirubinnivåer kan mätas i kapillärblod (transdermalt) eller i serum. Många sjukhus screenar alla nyfödda och använder prediktiva nomogram för att fastställa risken för hög hyperbilirubinemi. Ytterligare övervakning baseras på spädbarnets ålder vid utskrivning, bilirubinnivåer före utskrivning och risken för gulsot.

Många stater screenar för specifika ärftliga sjukdomar, inklusive fenylketonuri, tyrosinemi, biotinidasbrist, lönnsirapsurinsjukdom, galaktosemi, kongenital binjureförstoring, sicklecellanemi och hypotyreos. Många stater screenar också för cystisk fibros, fettsyraoxidationsrubbningar och andra störningar i organisk syrametabolism.

Screening för HIV-infektion är obligatorisk i vissa stater och rekommenderas annars för barn som föds av mödrar som är HIV-positiva eller löper hög social risk för HIV-infektion.

Toxikologiska tester är indicerade om det finns tecken på droganvändning hos modern, oförklarlig moderkakeavlossning eller oförklarlig för tidig födsel; om modern inte fick ordentlig vård under graviditeten; eller om barnet visar tecken på abstinenssymtom.

Screening för hörselnedsättning varierar beroende på delstat; vissa screenar endast högriskspädbarn, medan andra screenar alla barn. Inledande testning innebär ofta att man använder en handhållen apparat för att mäta ekot som produceras av det friska örat som svar på ett mjukt klick (otoakustiska emissioner, eller OAE). Om testresultaten är onormala utförs testning av hjärnbasens reaktion på en auditiv stimulus (auditivt framkallade potentialer, eller AEP). Vissa kliniker använder OAE-testet som ett initialt screeningtest. Efterföljande testning av en audiolog kan vara nödvändig.

Daglig vård och övervakning

Nyfödda badas när deras kroppstemperatur har stabiliserats vid 37 °C i 2 timmar. Navelsträngsklämman kan tas bort när navelsträngen är torr, vanligtvis efter 24 timmar. Navelsträngen bör hållas ren och torr för att förhindra infektion. Vissa center använder isopropylalkohol flera gånger om dagen eller trippelfärgning en gång, ett bakteriostatiskt medel som minskar bakteriell kolonisering av navelsträngen. Eftersom navelsträngen är en ingångsport för infektion bör navelområdet undersökas dagligen för rodnad och vätskande vätska.

Höga riskfaktorer för hörselnedsättning hos nyfödda

• Födelsevikt < 1500 g
• Apgar-poäng vid 5 minuter < 7
• Serumbilirubinnivå > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) hos nyfödda med födelsevikt > 2000 g eller > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) hos nyfödda < 2000 g
• Perinatal anoxi eller hypoxi
• Neonatal sepsis eller hjärnhinneinflammation
• Kraniofaciala anomalier
• Anfall eller perioder av apné
• Medfödda infektioner (röda hund, syfilis, herpes simplex, cytomegalovirus eller toxoplasmos)
• Moderns användning av aminoglykosidantibiotika
• Familjehistoria: tidig hörselnedsättning hos föräldrar eller nära släktingar

Omskärelse kan säkert utföras – om familjen så önskar – under lokalbedövning under de första dagarna i livet. Ingreppet bör skjutas upp om barnet har avvikelser i den yttre urinrörsöppningen, hypospadi och andra avvikelser i glanspenisen, detta motiveras av att förhuden senare kan användas för plastikkirurgi; omskärelse bör inte heller utföras om den nyfödda diagnostiseras med hemofili eller andra hemostatiska störningar, om det finns en familjehistoria av blödningsstörningar, om modern har tagit antikoagulantia eller aspirin.

De flesta nyfödda förlorar 5 till 7 % av sin ursprungliga kroppsvikt under de första dagarna i livet, främst på grund av vätskeförlust (genom urinering, mindre vätskeförlust genom andning), samt på grund av passage av mekonium, förlust av vernix caseosa och uttorkning av navelsträngsstumpen. Under de första två dagarna kan urinen vara ljusorange eller rosa, vilket beror på uratkristalluri, vilket är normalt och uppstår på grund av urinkoncentration. De flesta nyfödda urinerar inom 24 timmar efter födseln; den genomsnittliga tiden för första urineringen är 7 till 9 timmar efter födseln, där de flesta nyfödda urinerar två gånger under den andra levnadsdagen. Urinretention är vanligare hos pojkar och kan bero på fysiologisk fimos; utebliven urinering hos nyfödda pojkar indikerar en bakre urinrörsklaff. Omskärelse utförs vanligtvis efter att barnet har urinerat för första gången; utebliven urinering inom 12 timmar efter ingreppet kan indikera en komplikation. Om mekonium inte har passerat inom 24 timmar bör neonatologen överväga att undersöka den nyfödda för avvikelser i mag-tarmkanalen såsom analatresi, Hirschsprungs sjukdom, cystisk fibros i pankreas, vilket kan leda till utveckling av mekoniumileus.

[ 9 ], [ 10 ]

Utskrivning från mödravårdssjukhuset

Nyfödda som skrivs ut från sjukhuset inom 48 timmar bör undersökas inom 2–3 dagar för att bedöma matning (bröst eller ersättning), vätskebalans och gulsot (hos högrisknyfödda). Vidare övervakning av nyfödda som skrivs ut från sjukhuset inom 48 timmar bör baseras på riskfaktorer, inklusive riskfaktorer för gulsot och svårigheter med amning.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]