Orsakerna och patogenesen av polycystiska äggstockar

Orsaken och patogenesen hos det polycystiska ovariesyndromet är okänt. Tidig kännedom om ledande roll i patogenesen av skleros av gallblåsan som hämmar ägglossningen avvisas, eftersom det har visat sig att dess svårighetsgrad är ett androgenberoende symptom.

En av de stora patogena länkar polycystiskt ovariesyndrom, bestäms till stor del av den kliniska bilden av sjukdomen, är hyperandrogenism av äggstocks ursprung, tillsammans med brott mot gonadotropt funktion. Tidiga studier nivåer av androgener, mer specifikt deras metaboliter i form av summan och fraktionella 17-ketosteroider (17-KS), visade de avsevärd variation i polycystiskt ovariesyndrom, från normala värden till måttligt förhöjd. Direkt bestämning av androgener i blodet (testosteron - T, androstenedion - A) med radioimmunologisk metod avslöjade deras konstanta och tillförlitliga ökning.

På 1960-talet genomförde ett antal forskare studier om steroidogenes i äggstocksvävnad in vitro. Vid inkubering av äggstockssektioner av polycystiska äggstockar med märkta A, V. V. Mahesh och R. V. W. Greenblatt upptäckte en överflödig ackumulering av dehydropeandrosteron (DHEA). När den tillsattes till inkubera A, omvandlades den snabbt till östrogener, och efter tillsats av kiorjongonadotropin ökade halten av DHEA.

GF Erickson visade att både vpolikistoznyh äggstocken och i normal äggstock överskott testosteronbildning (T) och androgener (A) förekommer i små mognande folliklar har inte nått 6 mm i diameter, eftersom det i dessa folliklar, granulosaceller har ännu inte nått mognad och visade inte aromatasaktivitet. Enligt bikletochnoy teori Falk, är östrogensyntes utföres i två steg i de två grupper av celler: i teka interna folliculi syntes är främst att testosteron och A, och deras aromatisering till östrogener (E1 och E2) uppträder i granulosa. Enligt GF Erickson et al., I stora folliklar friska kvinnor och kvinnor med polycystisk äggstocks granulosa-cell aromatasaktivitet är samma och aromatiserade T och A till A1 och A2 i lika mängder. Aromatasaktivitet av granulosa celler styrs av hypofys-FSH. Dessutom K. Savard, B.F. Rice visade att både i friska och i polycystiska äggstockar, är testosteron en unik produkt av stroman, och när det är på grund av hyperstimulering hyperplasi luteiniserande hormon är förståeligt överskott av testosteron i blodet. En ytterligare källa av androgener i den kvinnliga kroppen kan vara en perifer metabolism.

De flesta forskare har en ökad nivå av luteiniserande hormon i det polycystiska ovariesyndromet, en brist på en ägglossande topp, en normal eller en minskad nivå av FSH. Vid detta förhållande av LH / FSH bryts alltid i riktning mot övervägande av luteiniserande hormon. Brott mot gonadotrop reglering är inte begränsad till hypothalamus-hypofyssystemet. AD Dobracheva avslöjade en överträdelse av intra-ovarian växelverkan av det luteiniserande hormonet med receptom, det vill säga vid första stadiet av gonadotrop reglering. En korrelation av nivån av äggstock T med egenskaperna för bindning av det märkta luteiniserande hormonet i äggstockarnas interstitiella vävnad hittades. En förhöjd nivå av LH kan emellertid inte vara associerad med primärhypotalamiska störningar, men beror på primär hyperandrogenism.

Sålunda, är en ökning i nivån av luteiniserande hormon som inte är direkt hyperandrogenism, och överskott av E2 resulterar från perifer metabolism (särskilt i fettvävnad) androgener till östrogener (A-A1). Estron (E1) sensibiliserar hypofysen LH-RH, vilket resulterar i en ökad sekretion av luteiniserande hormon.

Den ovulatoriska toppen av den senare är frånvarande. Sensibilisering av hypofysen till LH-RG bekräftas av en nedbrytning med luliberin på 100 mcg iv, vilket avslöjar ett hyperergiskt svar av luteiniserande hormon, men inte FSH. En hög nivå av luteiniserande hormon orsakar hyperplasi hos äggstocksstroma, vilket medför ökad syntes av äggstockar androgener. Dessutom är theca interna folliculi under betingelserna för anovulering och otillräcklig mognad av granulosa celler också en androgenkälla.

Från och med i mekanismen kan utföras i prepubertala perioden adrenarche, när det finns en ökning av adrenal androgener, inte beroende ACTH sekretion, eftersom den här gången inte observeras i parallell ökning utsöndring av kortisol. Förhöjda nivåer av androgener kan leda till en ökning av estraglundulär östrogenproduktion, vilket i sin tur kommer att leda till tillväxten av LH / FSH. Den androgena grunden för detta syndrom rör sig sedan från binjuren till äggstocken.

Binyckkörtlarna i patogenesen för det polycystiska ovariesyndromet är inte begränsat till adrenarche-perioden. Många försök att tydligt avgränsa adrenal och äggstocksbidrag av androgener genom undertrycknings- och stimuleringsprover, har den selektiva kateteriseringen av venerna hos äggstockarna och binjurarna inte givit någon effekt. Cirka 20% av patienterna med polycystiskt äggstockssyndrom har en förhöjd utsöndring av 17-CS, men det bör understrykas att denna indikator huvudsakligen reflekterar innehållet i DHEA och A, i stället för testosteron.

DHEA och dess sulfat är de främsta adrenala androgenerna. Deras undertryckande av dexametason hos patienter med polycystiskt ovariesyndrom vittnar för adrenalgenesen av hyperandrogenism. Nivåer av T (testosteron), A och 17-OH-progesteron svagt inhiberas av dexametason, vilket indikerar att deras äggstocks ursprung. Dessa studier tyder på, men konstaterar inte exakt, att hyperandrogenism hos patienter med polycystiskt äggstockssyndrom är blandat - binjur och äggstockar. Hos vissa patienter med polycystiskt äggstockssyndrom identifieras adrenal hyperplasi. M. L. Leventhal visar att en betydande utsöndring av androgener kan polycystiska äggstockar leda till partiell blockering av läpp hydroxylas enzymsystemet hos patienter med polycystiskt ovariesyndrom. Dessa slutsatser är baserade på en större ökning av dehydroepiandrosteron (DHEA), pregnenolon-17, progesteron och 17-OH-progesteron hos patienter med detta syndrom som svar på långvarig ACTH-stimulering. Många författare kommer till slutsatsen att i syndromet av polycystiska äggstockar finns en kombinerad hyperandrogenism - äggstockar och binjur.

En annan viktig patogenetisk länk vid virilisering hos kvinnor är en förändring i bindningen av androgener med testosteron-östradiolbindande globulin (TESG). Överföringen av hormoner från deras källa till destinationen sker i en ansluten form. TESG syntetiseras i levern, dess relativa molekylvikt är cirka 100 000. Den högsta bindningsförmågan hos TESG finns för DNT (tre gånger högre än för T och 9 gånger större än för E2). A och DHEA är inte länkade av TESG. Koncentrationen av testosteron-östradiolbindande globulin i plasma hos vuxna kvinnor är 2 gånger högre än hos män. Denna skillnad beror på att dess produktion stimuleras av östrogener och undertryckas av androgener. Därför har kvinnor med hyperandrogeni en lägre koncentration av TESG än friska kvinnor. Graden av androgenernas biologiska aktivitet bestäms av nivån av fria steroider (associerade med TESG-steroider är biologiskt inaktiva).

Man bör komma ihåg att ett överskott av glukokortikoider, ett överskott av STH, en brist på sköldkörtelhormoner leder till en minskning av koncentrationen av detta globulin.

Sköldkörtelhormoner är de enda, förutom E2, som stimulerar produktionen av TESG.

Under de senaste åren har det visat sig att hos patienter med polycystiskt ovariesyndrom i 20-60% av fallen finns hyperprolaktinemi, vilket tyder på att dopaminerga avvikelser i aktiviteten hos hypotalamus-hypofys-ovarian systemet. Det finns en uppfattning att en hög nivå av prolactin kan öka adrenal hyperandrogenism. E.M. Quigley avslöjade en dramatisk minskning av förhöjda LH-nivåer efter administration av dopamin (DA), m. E. Patienter med polycystiska äggstockar detekterade överkänslighet luteiniseringshormon inhiberande effekt på YES. Data indikerar att ökningen i LH-nivåer kan bero på den lägre endogena dopaminerg inverkan på utsöndringen av luteiniserande hormon hos patienter med polycystiskt ovariesyndrom. Nya studier har visat att överproduktion av beta-endorfin nivåer kan spela en roll i patogenesen av polycystiskt äggstockssyndrom, i synnerhet i närvaro av triaden: amenorré - fetma - hyperandrogenism.

Som SS S. Yen påpekade rapporterades att syndromet kan manifesteras som en sjukdom som ärärd av den dominerande typen och associerad med X-kromosomen. I ett antal patienter noterades försvinnandet av den långa armen i X-kromosomen, mosaicismen. De flesta patienter med polycystiskt äggstockssyndrom har emellertid en normal karyotyp av 46 / XX.

Av speciellt intresse är en undergrupp av patienter med polycystiskt äggstockssyndrom hos familjer med äggstockshypertension (tekomatos), som ofta är kliniskt svår att särskilja från polycystiskt äggstockssyndrom. Familjformer av denna sjukdom vittnar om genetiska störningar. I patogenesen av tekomatos de senaste åren har emellertid insulinins roll avslöjats. RL Barbieri visade att det finns ett nära samband mellan hyperandrogeni och hyperinsulinemi. Insulin kanske deltar i ovarie steroidogenes rättigheter. I inkubaterna av friska kvinnors äggstocksstroma fungerade LG plus insulin som agonister och stimulerade produktionen av A och T.

Obduktion. I de flesta kvinnor med Stein-Leventhal syndrom behåller äggstockarna sin normala ovoidform. Och endast i en liten del av patienterna förvärvar de en "korvliknande" form som inte är karakteristisk för dem. I storlek de överträffa äggstockarna hos friska kvinnor i lämplig ålder: för kvinnor under 30 år, volymen av äggstockarna ökade 1,5-3 gånger, och hos patienter äldre än denna ålder - 4-10 gånger. De största äggstockarna hos kvinnor med stromal tecomatos hos äggstockarna. Ökningen är bilateral, symmetrisk, sällan ensidig eller asymmetrisk. Hos ett litet antal patienter överstiger inte äggstockarnas storlek normen. Deras yta är slät, päron, ofta med ett uttalat kärlmönster. Dessa äggstockar utmärks av deras ovanliga densitet. I ett varierat antal detekterade sektions cystiska folliklar med en diameter på 0,2 till 1 cm. Tekomatoze stromala äggstock cystiska folliklar små, talrika och är anordnade i form av ett halsband kapsel. Deras hålrum är fylld med ett genomskinligt, ibland hemorragiskt innehåll. Det kortikala skiktet är förstorat. De djupaste lagren i dess gulaktiga färg. I andra fall av polycystiskt äggstockssyndrom är äggstocksvävnad vit marmor.

Histologiskt karakteristisk förtjockning och härdning av tunica albuginea och ytdelen av det kortikala skiktet. Tjockleken av kapseln kan nå 500-600 nm, vilket är 10-15 gånger mer än normalt. I det kortikala lager i de flesta fall kvarstår karakteristiska ålder antalet primordiala folliklar. Det finns också folliklar i olika skeden av mognad. Cystisk atresi ofta utsätts för antrala folliklar. En del av mognande folliklar som cystisk förändringar, och passera fas fibrösa atresi, men mindre ofta än hos friska kvinnor. Huvuddelen av cystisk folliklar atreziruyuschih kvarstår. Detta äggstockarna hos patienter med Stein-Leventhal-syndrom skiljer sig huvudsakligen från äggstockarna hos friska kvinnor och från polycystiskt ovariesyndrom annan etiologi Bestående cystiska folliklar orsaker, tillsammans med kortikal hypertrofi och förtjockning av tunica, ökningen i vikt och storlek av äggstockarna. Cystisk folliklar skiljer sig i storlek och morfologiska egenskaperna hos det inre skalet (teka externa). Mer än hälften av patienterna, inklusive de med stromal tekomatozom, är cystisk-modifierade delen otillräckligt differentierade folliklar teka interna, som bildas av fibroblastliknande celler, celler som liknar yttre skal (teka externa) follikel. Men till skillnad från den senare, de är något större, med tydligare gränser. Dessa celler är anordnade med sin långa axel vinkelrätt till kaviteten av follikeln, till skillnad från de yttre täckceller. Bland dem finns det några hypertrofierade tekalnye epitelioida celler.

En annan typ av inre membran är intakt, som i mogna folliklar, bildade 3-6, ibland av 6-8 rader av runda-polygonala tecomalceller. Cystiska folliklar med denna typ av inre membran finns oftast hos patienter med hyperandrogen och adrenal ursprung, även om de i viss mängd är närvarande i alla patienter.

Under processen med cystisk atresi genomgår den interna strömmen ofta atrofi, medan den antingen ersätts av en hyalinerad bindväv eller av celler som omger ovariestromen. Sådana folliklar i en eller annan mängd finns i alla patienter. Den uttalade hyperplasin hos det inre membranet hos de cystiska folliklarna, som bestämmer sin hypertrofi, förekommer endast hos patienter med stromal ovarialtecomatos. En sådan inre ström bildas av 6-8-12 rader av stora epithelioida celler med en lätt skummande cytoplasma och stora kärnor. Liknande celler är anordnade i kolumner som liknar kolonnerna i bihåden av binjurskortet. I äggstockar med stromalkomomatos fortsätter den hypertrofa inre strömmen även i fibrous follikulär atresi.

Tidig atresi av mogna folliklar är orsaken till bristen på färdig-ägglossning, vilket resulterar i att gula och vita kroppar är extremt sällsynta. Men om spontan ägglossning inträffar bildas en gul kropp, vars omvända utveckling sker långsammare än hos friska kvinnor. Ofta, gula kroppar som genomgått ofullständig involution fortsätter länge, liksom vita kroppar. Användningen av klomifen, gonadotropiner, steroider och andra droger för att behandla en Stein-Leventhal syndrome och stimulera ägglossning åtföljs ofta flera ägglossning och bildning av cystor lutea. Därför har de senaste åren i den rensade äggstocksväven hos patienter med Stein-Levental syndrom (polycystiska äggstockar), gula kroppar och / eller cyster av gula kroppar varit vanliga. I det här fallet förhindrar den förtjockade och sklerotiserade magsäcken inte ägglossningen.

Interstitiell vävnad hos äggstockscortexen i Stein-Leventhal syndrom (polycystiska äggstockar) är mer massiv än hos friska kvinnor. Proliferativa förändringar som orsakar dess överdrivna utveckling uppträder självklart i de tidiga stadierna av sjukdomen. Endast i äggstockarna med stromalkomomatosen ökar ständigt proliferation av celler i interstitiell vävnad, vilket resulterar i nodulär eller diffus kortikal stromal hyperplasi. Det är detta som orsakar en signifikant ökning av storleken på äggstockarna hos patienter med stromaltekomatos. De visar också omvandlingen av celler av interstitiell vävnad till epithelioida celler, liknande cellerna och ackumuleringen av lipider i deras cytoplasma, inklusive fri och bunden kolesterol. Sådana polygonala celler med cytoplasma, vakuolerade i varierande grad, sprids ensamma eller i reir bland spindelformade celler av interstitiell vävnad, som bildar foci av olika typer av tekomatos. Den överflöd av cytoplasmatiska lipider bestämmer den gulaktiga färgen på tecomatosektionerna.

Interstitiell vävnad utsätts också för atrofiska och sklerotiska förändringar, vilka huvudsakligen är fokala.

Under processen av cystisk atresi degenererar och slösar follikelepitelet, vilket resulterar i att huvuddelen av sådana folliklar saknar ett lager av granulosa. Ett undantag är cystiska folliklar med otillräckligt differentierat inre skal: de lagrar alltid upp till 2-3 rader follikelceller.

Enligt histokemiska studier av E. M. Bronstein, et al. (1967, 1968) i patienter med äggstockssyndrom Stein-Leventhal avslöjade samma enzymer som säkerställer biosyntesen av steroider, såsom i äggstockarna hos friska kvinnor - nämligen 3-beta-hydroxisteroiddehydrogenas, NAD och NADH-tetrazolium-reduktas, glukos 6-fosfatdehydrogenas, alkoldegidrogenaza och andra. Aktivitet dem är jämförbar med aktiviteten hos motsvarande enzymer i äggstockarna hos friska kvinnor.

När sålunda den observerade syndromet Stein-Leventhal (polycystiska äggstockar) överproduktion av androgener ovarian ursprung beror främst på närvaron av äggstockandrogenöverskottsmängder av celler på grund av deras beständighet och med cystisk fibrotisk follikulär atresi. Ett viktigt bidrag till överproduktion av androgener äggstocksvävnad gör tekalnye stromacell foci tekomatoza den som visas och immunohistokemi. Sklerotiska förändringar som observerats hos patienter med äggstockssyndrom, Stein-Leventhal (tunica albuginea skleros, interstitiell vävnad, kärlväggar) är sekundära. De, liksom de virial manifestationerna av sjukdomen orsakas av hyperandrogenism och dess manifestation.