Förebyggande av inflammatoriska postoperativa komplikationer i gynekologi

Antibakteriell profylax av inflammatoriska postoperativa komplikationer i gynekologi

Tillsammans med kirurgi (patogenetiska preoperativ förberedelse, rationell kirurgisk metod, aktiv förvaltning av postoperativ period, respekt till vävnader under operationen, radikal borttagning fokus förstörelse, den lägsta drift trauma och blödning) och organisation (teoretisk utbildning, utbildning kirurgisk teknik) aspekter rationell antibiotikaprofylax är viktig för ett gynnsamt resultat av en operativ ingrepp. Mikrobiell kontaminering av det kirurgiska såret är oundviklig, och i 80-90% av fallen den inträffar sådd. Därför att postoperativa inflammatoriska komplikationer någon tendens att minska och är, enligt olika författare, från 7 till 25%.

Men för närvarande och inrotade åsikter bildades bland läkarna många gynekologiska och obstetriska avdelningar praktiska vårdinrättningar som inte uppfyller den moderna inställning till detta problem: från en fullständig brist på respekt för rollen av antibiotika (som anhängare av denna uppfattning tror att postoperativa komplikationer - det är bara brister i arbetet kirurg) till lusten att förskriva efter någon operation "förebyggande" kurs av antibiotika som varar från 3 till 7 dagar.

En signifikant faktor som bestämmer effektiviteten av antibiotikaprofylax är tiden för administrering av läkemedlet. Det verkar logiskt att bakteriedödande koncentrationen av det antibakteriella läkemedlet i vävnaderna i operationssåret bör bibehållas under hela varaktigheten av operationen tills den slutar (stygn).

Det är inte motiverat att förhindra införande av antibiotika långt före operationen, eftersom de inte ger patienten pre-kirurgisk sterilisering och risken för antibiotikaresistenta mikroorganismer ökar signifikant.

Det är känt att det avgörande för utvecklingen av postoperativ infektion är de första 3 timmarna från det ögonblick som bakterierna kommer in i såret.

Det visas att administrering av ett antibiotikum i mer än 2 timmar före operation, eller efter 3 timmar efter att den är associerad med en ökad risk för infektion (3,8 och 3,3%, respektive) än dess perioperativ administrering (0,5%), te . Användningen av antibiotika efter operationens slut är i de flesta fall överflödig och leder inte till ytterligare minskning av infektionsprocenten.

Tyvärr är den felaktiga synpunkten att förlängningen av antibakteriell profylax för några dagar efter operationen åtminstone inte skadlig men sannolikt minskar risken för smittsamma komplikationer, ganska vanlig.

Experimentella och kliniska data som erhållits som ett resultat av en multicenter randomized prov definitivt bevisat att rationell antibiotisk profylax vid kirurgi minskar förekomsten av postoperativa komplikationer av 40-20% till 5-1,5%.

Resultaten av en metaanalys utförd i USA på grundval av litteraturdata indikerar att rationell antibiotikaprofylax möjliggör en minskning av antalet bakteriekomplikationer med 50% efter abortoperationer.

I allmänhet löstes frågan om antibiotikaprofylax i världen i slutet av 1970-talet, och i dag frågar ingen om sina fördelar. I dag i litteraturen är frågan inte om antibiotikaprofylax ska ordineras, men ett särskilt läkemedel som ska användas med avseende på dess kliniska och farmakonomiska effektivitet diskuteras. Användningen av antibakteriella läkemedel för förebyggande ändamål bör motiveras, och indikationer för profylaktisk användning av antibiotika differentieras och vägs.

För närvarande innebär antibiotikaprofylax en en- eller maximal tre-timmes perioperativ administrering av ett antibiotikum som verkar på de viktigaste möjliga patogenerna av sår och lokal infektion.

Antibiotikabehandling - en fullständig 5-7-dagars kurs med kraftfulla doser av läkemedlet som verkar på de huvudsakliga potentiella patogenerna av purulenta postoperativa komplikationer.

Vid kirurgi utmärks fyra typer kirurgiska ingrepp: "ren", "villkorligt ren", "förorenad" och "smutsig" operation med en möjlig risk för smittsamma komplikationer från 2 till 40%.

För att standardisera risken för postoperativa infektioner hos gynekologiska patienter, identifierade vi också fyra typer av kirurgiska ingrepp. Denna klassificering är ett arbetsschema och bygger på graden av risk för utveckling av bakteriekomplikationer i avsaknad av receptbelagda antibakteriella läkemedel.

Förebyggande av "ren" verksamhet utförs endast i närvaro av riskfaktorer, vilka inkluderar:

• ekstragenital'nye faktorer: ålder större än 60 år, anemi, undernäring eller fetma, diabetes, immunbrist, kronisk njur- eller leversvikt, cirkulationssvikt, andra infektionsställen; (bronkopulmonell, urinsystemet, och så vidare.)
• genitala faktorer: bär av IUD, tidigare operationer intrauterine ingrepp; salpingoophoritis närvaro av kronisk, återkommande eller kronisk infertilitet STI (trikomonasinfektion, klamydia, bakteriell vaginos, genital herpes, etc);
• sjukhusfaktorer: antibiotikabehandling för några dagar före operation, förlängd (särskilt mer än 5 dagar före operation) eller upprepad sjukhusvistelse;
• intraoperativa faktorer: interventionstid - 2,5 timmar eller mer, blodförlust - mer än 800-1000 ml, otillräcklig hemostas (blödning), hypotension under operationen; användning av främmande material, kirurgens otillräckliga kvalifikationer.

Aktiviteten hos det antibakteriella läkemedlet som används för profylax bör sträcka sig till de huvudsakliga patogenerna för postoperativa infektioner. Efter varje operation kan utvecklas i två grundläggande typer av infektion: för det första, är det sårinfektion, mestadels relaterade till de grampositiva hudfloran (huvudsakligen Staphylococcus och Staphylococcus epidermidis), vilka orsakar inflammation i den subkutana vävnaden för att 70-90% av patienterna; För det andra är det en infektion i vävnaderna direkt relaterade till zonen av kirurgisk ingrepp. I det senare fallet, måste det polymikrobiella spektrum av patogener, och därför uppvisar antimikrobiell aktivitet även mot Gram-negativa bakterier och anaeroba mikroorganismer.

Antibiotika för att förebygga bör ha ett smalt aktivitetsspektrum som syftar på den stora, men inte alla möjliga patogener posleoperatsionnk komplikationer, bör förhindra att giltighetstiden vara så kort som möjligt (en eller tre injektioner). Det borde inte, och det är omöjligt att uppnå fullständig förstöring av bakterier. Att minska antalet gör det lättare för immunsystemet att förhindra smittinfektion.

Grundkrav för antibiotika för förebyggande:

• läkemedlet bör vara aktivt mot de huvudsakliga patogenerna i postoperativa komplikationer;
• Läkemedlet ska vara bakteriedödande, med minimal toxicitet;
• preparatet måste tränga in i vävnaderna;
• antibiotika med bakteriostatisk verkan (tetracykliner, kloramfenikol, sulfonamider) bör inte användas;
• Läkemedlet ska inte öka risken för blödning.
• för att förebyggandet inte ska användas, används antibiotika som används för behandling (cefalosporiner III-IV-generering, karbapenem, fluorokinoloner, ureidopenicilliner);
• Läkemedlet ska inte interagera med anestetika.

Valet av det säkraste antibiotikumet för profylaktiska ändamål är mycket viktigare än för behandling, eftersom läkemedlet i detta fall föreskrivs för att nästan alla patienter ska hänvisas till kirurgisk behandling.

Detta gör det orimligt att använda aminoglykosider, vars nefro- och ototoxiska effekter kan leda till allvarliga konsekvenser. Dessutom kan aminoglykosider på grund av deras farmakodynamiska interaktion med muskelavslappnande medel leda till neuromuskulär blockad.

Alla nödvändiga krav på en stor arsenal av antibakteriella läkemedel uppfyller primärt skyddade penicilliner - beta lakgamnye antibiotika fasta inhibitorer av beta-laktamaser, t.ex., Augmentin (amoxicillin och klavulansyra).

Förutom det faktum att drogerna i denna grupp har en baktericid effekt på gram-positiv och gramnegativ flora, ligger deras fördel också i att de är aktiva mot anaerober och enterokocker.

Cefalosporiner är de mest använda läkemedlen för antibakteriell profylax. Baserat på graden av risk är det viktigt att bestämma de situationer där utseende av cephalosporiner är att föredra. Applikations II generationens cefalosporiner (baktericid effekt på grampositiva och gramportionsflora) som en monoterapi för förebyggande tillräckligt endast med de "rena" operationer, när vi i princip förhindrar sårinfektion, i andra fall deras kombination med lämpliga anti anaeroba medel, exempelvis metronidazol.

Cephalosporiner från tredje generationen bör inte vara "standard" läkemedel för antibiotikaprofylax, deras användning bör förbli en reserv för behandling av den utvecklade bakteriekomplikationen.

Antibiotikaprofylax bör anpassas individuellt, sitt utbud bör bero inte bara på typen drift, men även på närvaron av riskfaktorer, närvaron och naturen hos som ändrar orienteringen av förebygga och i vissa fall överför den från förebyggande behandling som har en klar fördel jämfört med traditionella "sent" terapi på grund av det kraftfulla perioperativa skyddet.

Den utbredda användningen av antibiotikaprofylax (78% av alla patienter) ökade inte antalet komplikationer och avsevärt minskade behovet av antibiotika.

Vi har utfört en jämförande studie av effekten och antibiotikoprofilakpzhi traditionella schema antibiotika: kliniska effekten av enda trippel antibiotikum perioperativ administrering översteg de med traditionell administreras i väsentlig frånvaro av biverkningar förknippade med långvarig användning.

Det rekommenderas att utföra antibiotikaprofylax enligt följande scheman:

Vid "ren" operation under initialbedövning är en enda intravenös injektion av 1,5 g cefuroxim (zinaceph) tillrådligt.

Varianter: cefazolin 2,0 g IV.

Vid "villkorligt ren" operationer under en inledande anestesi rekommenderas en enda intravenös injektion av en kombination av amoxicillin / klavulonsyra (augmentin) 1,2 g.

Varianter: cefuroxim (zinacef) 1,5 g IV i kombination med metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Vid "kontaminerade" operationer lämpliga att använda en kombination av amoxicillin / klavulansyra (Augmentin) 1,2 g enkeldos under induktion av anestesi och vid behov (närvaro av två eller flera riskfaktorer) är 2 injektioner av 1,2 g / i efter 6 och 12 h.

Variationer: cefuroxim (zinatsef) 1,5 g / i under induktion av anestesi och dessutom 0,75 g / m efter 8 och 16 timmar, i kombination med metronidazol (metrogilom) - 0,5 g / i intraoperativ, och även vid 8 och 16 h.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]