Hjärndöd: diagnos

Instrumentala metoder för att bekräfta diagnosen hjärndöd

Det finns många problem med att diagnostisera de kliniska kriterierna för hjärndöd. Ofta är deras tolkning inte tillräckligt för att diagnostisera detta tillstånd med 100% noggrannhet. I detta avseende, redan i de första beskrivningarna, bekräftades hjärndöd genom att stoppa den bioelektriska aktiviteten i hjärnan med hjälp av en EEG. Olika metoder för att bekräfta diagnosen "hjärndöd" har erkänts över hela världen. Behovet av deras användning är erkänt av de flesta forskare och kliniker. De enda invändningarna handlar om diagnosen "hjärndöd" endast genom resultat av parakliniska studier utan att ta hänsyn till data från den kliniska undersökningen. I de flesta länder används de när det är svårt att utföra klinisk diagnos och när det är nödvändigt att förkorta observationstiden hos patienter med klinisk bild av hjärndöd.

Det är uppenbart att de metoder som bekräftar hjärndöd, måste uppfylla vissa krav: utföras vid sängkanten, inte ta lång tid, vara säkra och inspekteras och för potentiella mottagare av donerade organ, liksom för att utföra sina medicinsk personal vara så känsliga som möjligt, specifika och skyddade mot yttre faktorer. De föreslagna instrumentalmetoderna som möjliggör diagnostisering av hjärndöd kan delas in i tre typer.

• Direkta metoder som bekräftar uppsägning av neurons biologiska aktivitet: EEG, studie av multimodala framkallade potentialer.
• Indirekta metoder genom vilket bekräftar avslutning av blodflöde och intrakraniell likvoropulsatsii: cerebral panangiografiya, TCD, EhoES, cerebral scintigrafi med natriumperteknetat märkt med ^99m Tc, intravenös subtraktionsangiografi, magnetisk resonansangiografi (MP-angiografi), spiral CT.
• Indirekta metoder som möjliggör att upptäcka en kränkning av den avlidna hjärnans ämnesomsättning: bestämning av syrgasspänning i glödjans glödlampa, infraröd cerebral oximetri. De innefattar också teletermografi, eftersom temperaturen på olika delar av kroppen återspeglar nivån av ämnesomsättningen hos de organ och vävnader som ska behandlas. Försök att använda sådana moderna metoder för att bestämma nivån på cerebral energiomsättning, såsom PET, diffusion och perfusionvägda MR-program, beskrivs också.

Elektroencefalografi

EEG var den första metoden som används för att bekräfta diagnosen "hjärndöd". Fenomenet bioelektrisk tystnad i hjärnan betraktades otvetydigt som ett tecken på alla hjärnneurons död. Mycket forskning har gjorts för att bestämma känsligheten och specificiteten av metoden. En allmän granskning genomförd 1990 visade att både känslighet och specificitet av metoden ligger inom 85%. Sådana relativt låga indikatorer beror på EEGs låga immunitet, vilket är särskilt tydligt i intensivvården där patienten är ordentligt inkopplad med ledningar från mätutrustning. EEG-specificiteten minskar fenomenet hämning av bioelektrisk aktivitet i hjärnan som svar på förgiftning och hypotermi. Trots detta är EEG en av de viktigaste bekräftande testerna, den används ofta i många länder. Som beskrivits på många olika sätt att åtgärda bioelektriska aktiviteten i hjärnan, personalen på American Society of elektroencefalografi (American Elektroencefalografi Society) tagit fram riktlinjer, inklusive tekniska minimistandarder för EEG krävs för att bekräfta hjärnan bioelektriska tystnad. Dessa parametrar är lagligt föreskrivna i många länder och innehåller följande formuleringar.

• Frånvaron av elektrisk hjärnaktivitet är etablerad i enlighet med de internationella bestämmelserna i EEG-studier vid tillstånd av hjärndöd.
• För mottagning av elektrisk hjärn EEG-tystnad i vilket aktiviteten av amplituden från topp till topp är mindre än 2 mV, vid inspelning av skalpelektroder av avståndet mellan dem inte är mindre än 10 cm, och motståndet mot 10 ohm, men mindre än 100 ohm. Använd nålelektroder, inte mindre än 8, placerade i "10-20" -systemet och två öronelektroder.
• Det är nödvändigt att bestämma säkerheten för kommutationer och frånvaron av oavsiktliga eller avsiktliga elektrodartefakter.
• Inspelningen utförs på encefalografernas kanaler med en tidskonstant på minst 0,3 s med en känslighet av högst 2 μV / mm (övre gränsen för frekvensbandbredden är inte lägre än 30 Hz). Använd enheter som har minst 8 kanaler. EEG registreras med bi-och unipolära ledningar. Den elektriska tystnaden hos hjärnbarken under dessa förhållanden bör bibehållas i minst 30 minuters kontinuerlig inspelning.
• Om det finns några tvivel i den elektriska sladden tystnad, att åter EEG registrering och utvärdering av EEG reaktivitet mot ljus, högt ljud och smärta: den totala tiden för stimulering blinkar, ljud stimuli och smärtsamma stimuli - inte mindre än 10 minuter. Källan för blinkning, matad med en frekvens av 1 till 30 Hz, ska vara på ett avstånd av 20 cm från ögonen. Intensiteten hos ljudstimuli (klick) är 100 dB. Högtalaren ligger nära patientens öra. Stimuli med maximal intensitet genereras av standardfoto- och fotostimulatorer. För smärtsamma stimuleringar används starka nålpinnar.
• EEG, inspelad via telefon, kan inte användas för att bestämma hjärnans elektriska tystnad.

Således underlättas den stora användningen av EEG genom den höga förekomsten av både instrument för inspelning av den och av specialister som känner till tekniken. Det bör också noteras den relativa standardiseringen av EEG. Men sådana brister som låg känslighet för läkemedelsförgiftning och dålig immunitet mot störningar uppmuntrar till ytterligare användning av mer praktiska och känsliga tekniker.

Studie av multimodala framkallade potentialer

Olika komponenter i kurvan under registrering av akustiska stamutökade potentialer alstras av motsvarande sektioner av hörselvägen. Våg I alstras perifera hörsel analysator våg II - VIII i den proximala kranialnerven, i övergångsområdet N. Acusticus av den inre hörselgången i det subaraknoidala utrymmet, är III-V-komponenter som genereras av stamdelar och kortikal auditiv reaktionsväg. Ett flertal studier har visat att för att bekräfta hjärndöd kräver obligatorisk registrering av förlust av vågor III till V. Enligt olika författare, III komponenter är också frånvarande under den första registreringen i 26-50% av patienterna vars tillstånd uppfyller kriterierna för hjärndöd. I andra fall detekteras dessa komponenter trots att intrakraniellt blodflöde upphör under flera timmar. Föreslagna flera förklaringar till detta fenomen, den mest övertygande av vilken representeras ett sådant antagande, att eftersom trycket inuti labyrinten något lägre intrakraniell bibehöll kvarvarande perfusion efter hjärndöd i labyrinten artären. Detta bekräftas av det faktum att det venösa utflödet från koklea skyddas från ökat intrakraniellt tryck omgivande benstrukturer. För att diagnostisera hjärndöd är det därför nödvändigt att registrera frånvaron av III-V-vågkurvor. Samtidigt måste jag registrera eller 1: a våg som bevis på integritet perifera hörsel analysator, särskilt om patienten traumatisk hjärnskada.

Registreringen av SSEP gör det möjligt att bedöma funktionsstatusen för både stammen och hjärnhalvorna. För närvarande registreras SSEP som svar på stimulering av medianern. De framkallade svaren kan registreras över alla områden av stigande avferentation. Vid hjärnans död registreras de kortikala komponenterna i kurvan inte, medan de som registreras ovanför den roterande processen hos kotan C _{II hos} våg N13a och P13 / 14 ses i de flesta fall. Med spridningen av nederlaget kommer caudal till den sista inspelade vågen att vara N13a över ryggkotan C _VII. Den tvetydiga tolkningen av resultaten från SSVP-skivan kan orsaka omfattande mekanisk tvåsidig skada på hemisfärerna eller hjärnstammen. I detta fall är mönstret av kortikalt svar identiskt med det för hjärndöd. Av stort intresse är arbetet med japanska författare som utpekade våg N18, inspelad med hjälp av en nasogastrisk elektrod. Enligt deras uppgifter, försvinner denna komponent av SSVP till dödsfallet av medulla oblongata. I framtiden, efter genomförandet av relevanta stora prospektiva studier, är det den här versionen av SSEP-posten som kan ersätta det apneetiska syretestet.

Den visuella vägen passerar inte genom hjärnstammen, därför reflekterar VZPs endast patologin för de stora halvkärmen. Vid hjärnans död vittnar VEP om frånvaron av ett kortikalt svar med möjlig bevarande av den tidiga negativa komponenten N50, vilket motsvarar det bevarade electroretinogrammet. Följaktligen har VIZ-metoden inte ett oberoende diagnostiskt värde och, enligt tillämpningsspektret, motsvarar ungefär den vanliga EEG, den enda skillnaden är att den är mer arbetskrävande och komplex i tolkning.

Således har varje typ av framkallade potentialer olika informativeness vid diagnostisering av hjärndöd. Den mest känsliga och specifika metoden för akustisk stam framkallade potentialer. Nästa plats är SSVP, och VIZ-värdet är stängt. Ett antal författare föreslår att använda ett komplex bestående av akustisk stam, somatosensorisk och ZVP för att förbättra informativiteten, använd termen "multimodala evoked potentials" för att utse detta komplex. Trots det faktum att inga stora multicenterstudier hittills har genomförts som bestämmer informativiteten hos multimodala framkallade potentialer, ingår sådana studier som bekräftande tester i lagstiftningen i många europeiska länder.

Dessutom är det värt att notera försök att använda för att bekräfta döden av hjärnundersökningen av blinkningsreflexens tillstånd med hjälp av elektrostimulering. Den blinkande reflexen är identisk med hornhinnesreflexen, som traditionellt används vid diagnos av nivån och djupet i hjärnstammens lesion. Dess båge är stängd genom botten av IV-ventrikeln, med döden av stammens neuroner, försvinner den blinkande reflexen tillsammans med andra stamreflexer. Apparatur som åstadkommer en elektrisk impuls för att erhålla en blinkande reflex ingår i enhetens standardkomposition för registrering av multimodala framkallade potentialer, varför den isolerade registreringen av den blinkande reflexen inte brett spriddes.

Dessutom är galvanisk vestibulär stimulering av särskilt intresse. Det består i bilateral stimulering av regionen med mastoidprocessen med en likström på 1 till 3 mA och en varaktighet av upp till 30 s. Likströmmen irriterar den perifera delen av den vestibulära analysatorn, vilket orsakar nystagmus, liknande i sin utvecklingsmekanism till kalorin. Således kan metoden för galvanisk vestibulär stimulering vara ett alternativ till att utföra ett kaloritest med traumor i den externa hörselkanalen.

Indirekta metoder för att diagnostisera hjärndöd

Huvudstadiet av detogenet av hjärndöd är att blodflödet upphör. Följaktligen kan data från den instrumentella studien, som bekräftar sin frånvaro i mer än 30 minuter, vara absolut noggranna bevis på hjärnans död.

En av de första metoderna som föreslogs för att detektera stopp av intrakraniellt blodflöde var cerebral angiografi. Enligt rekommendationerna bör kontrasten införas i varje provkärl under fördubblat tryck. Symptom upphörande av cirkulation - brist på kontrast mottagandet i hjärnskålen, eller "stopp-fenomen" observeras i den inre halsartären ovanför bifurkationen av den gemensamma halsartären, åtminstone - vid ingången till tinningbenet pyramid eller i sifonen och i de segment av V ₂ eller V ₃ vertebrat artärer. Detta fenomen bör observeras i alla fyra kärl som matar hjärnan: inre karotid- och ryggmärgartärer. Särskilda standardiserade multicenterstudier, vilket säkerligen har bestämts känslighet och specificitet av cerebral panangiografii inte gjort hittills. Trots detta cerebral panangiografiya ingår som en av de bekräftande tester i de flesta kliniska riktlinjer huvudsakligen som ett alternativ till en lång period av observation. Enligt vår uppfattning är aggressiv och blodig metod för cerebral panangiografii inte likgiltig till och med en "planerad" patienten i den situation svåra patienter med koma III oacceptabelt av följande skäl.

• Det är svårt att få neuroradiologens samtycke till genomförandet av cerebral panangiografi till en så svår patient.
• Det är oerhört svårt att flytta en patient i kritiskt tillstånd till ett angiografiskt rum. För att göra detta krävs deltagande av minst 3 anställda: resuscitatorn som tillhandahåller manuell manuell ventilation en paramediker som övervakar en dropper med mediciner; en ordnad som flyttar patientens säng.
• En av de mest avgörande ögonblicken är att flytta patienten till angiografiska tabellen: i 3 av 9 av våra egna observationer inträffade en hjärtstopp som orsakade behovet av defibrillering.
• Farorna med bestrålning upplevs inte bara av patienter utan även av intensivvårdspersonal som tvingas att kontinuerligt utföra konstgjord ventilation för hand.
• Behovet av kontrast injektion under alltför högt tryck på grund av uttalat ödem-tamponad hjärnan hos patienter med cerebrala koma III-IV graders ökningar spasmogener därigenom kan utveckla så kallade falska carotid psevdookklyuziya.
• En betydande nackdel med cerebral panangiografii jämfört med ultraljudsmetoder teletermografiey och EEG är att det är tvärsnitts studie där Angiology tar emot information om cirkulationen av blod inuti skallen i några sekunder. Samtidigt är det känt hur olika och varierar hjärnblodflödet hos en döende patient. Därför är ultraljudsövervakning snarare än en kortfattad bild av passage eller stopp av kontrast den mest informativa metoden för att diagnostisera hjärndöd.
• Ekonomiska kostnader är betydligt högre för cerebral panangiografi.
• Att utföra en dödande patientens aggressiva cerebral panagiografi strider mot grundprincipen att läka "Noli nosere!"
• Fall av falskt negativa resultat i trepaniserade patienter beskrivs.

Sålunda kan cerebral panangiografi, trots hög noggrannhet, inte anses vara en idealisk metod för att bekräfta hjärnans död.

Radionukliddiagnostiska metoder, särskilt scintigrafi med ^99m Tc eller single-foton-utsläpp CT med samma isotop, används i många länder som ett test som bekräftar diagnosen "hjärndöd". Icke-förekomsten av en isotop med ett blodflöde till kranialhålan, kallad fenomenet "tomt skalle", är nästan fullständigt korrelerat med "stoppfenomenet" observerat i cerebral panangiografi. Vi bör också nämna en viktig symptom på hjärndöd - ett symptom "hot näsa» (hot näsa tecken), till följd av utsläpp av blod från systemet av den inre halspulsådern i den externa gren, mata fram av skallen. Denna patognomoniska för hjärndödsfunktion, som först beskrivits 1970, bekräftades därefter upprepade gånger i flera rapporter. För scintigrafi används vanligen en mobil gammakamera, vilket gör att denna studie kan utföras på patientens säng.

Således är scintigrafi med ^99m Tc och dess modifikationer mycket exakta, snabba och genomförbara och relativt säkra snabbt diagnostiska metoder. De har dock en signifikant nackdel - oförmågan att verkligen bedöma blodflödet i vertebrobasilarsystemet, vilket är mycket viktigt i närvaro av endast supratentoriell skada. I Europa och USA scintigrafi ingår i kliniska riktlinjer, tillsammans med sådana metoder, vilket bekräftar gripandet av intrakraniell blodflödet, som cerebral panangiografiya och TCD (se. Kap. 11 "Ultraljud Doppler och dubbelsidig scanning").

[1], [2], [3], [4], [5],