Dyscirkulatorisk encefalopati - Orsaker och patogenes

Orsaker till cerebrovaskulär insufficiens

Orsakerna till både akuta och kroniska cerebrovaskulära händelser är desamma. Åderförkalkning och arteriell hypertoni anses vara bland de viktigaste etiologiska faktorerna; en kombination av dessa två tillstånd upptäcks ofta. Kronisk cerebrovaskulär insufficiens kan också orsakas av andra hjärt-kärlsjukdomar, särskilt de som åtföljs av tecken på kronisk hjärtsvikt, hjärtrytmrubbningar (både konstanta och paroxysmala former av arytmi), vilket ofta leder till en minskning av systemisk hemodynamik. Anomalier i hjärnans, halsens, skuldergördelns, aortas, särskilt dess kärlbåge, är också viktiga; de kan inte manifestera sig förrän en aterosklerotisk, hypertensiv eller annan förvärvad process utvecklas i dessa kärl. Nyligen har en viktig roll i utvecklingen av cerebrovaskulär insufficiens tillskrivits venös patologi, inte bara intra- utan även extrakraniell. Kompression av kärl, både arteriell och venös, kan spela en viss roll i utvecklingen av kronisk cerebral ischemi. Det är nödvändigt att ta hänsyn inte bara till den spondylogena påverkan, utan även kompression av förändrade angränsande strukturer (muskler, fascia, tumörer, aneurysm). Lågt blodtryck har en negativ effekt på hjärnans blodflöde, särskilt hos äldre. Denna patientgrupp kan utveckla skador på små artärer i huvudet i samband med senil åderförkalkning. En annan orsak till kronisk hjärncirkulationssvikt hos äldre patienter är cerebral amyloidos - avlagringar av amyloid i hjärnans kärl, vilket leder till degenerativa förändringar i kärlväggen med eventuell bristning.

Mycket ofta upptäcks cerebrovaskulär insufficiens hos patienter med diabetes mellitus, de utvecklar inte bara mikro- utan även makroangiopati av olika lokaliseringar. Andra patologiska processer kan också leda till kronisk cerebrovaskulär insufficiens: reumatism och andra sjukdomar från gruppen kollagenoser, specifik och ospecifik vaskulit, blodsjukdomar etc. I ICD-10 klassificeras dock dessa tillstånd med rätta i rubrikerna för de angivna nosologiska formerna, vilket bestämmer rätt behandlingstaktik.

Kliniskt detekterbar encefalopati är som regel av blandad etiologi. Om huvudfaktorerna för utveckling av kronisk cerebral cirkulationssvikt finns, kan alla andra olika orsaker till denna patologi tolkas som ytterligare orsaker. Identifiering av ytterligare faktorer som avsevärt förvärrar förloppet av kronisk cerebral ischemi är nödvändig för utveckling av korrekt koncept för etiopatogenetisk och symtomatisk behandling.

Orsaker till cerebrovaskulär insufficiens

Huvudsaklig:

• ateroskleros;
• arteriell hypertoni.

Ytterligare:

• hjärtsjukdom med tecken på kronisk cirkulationssvikt;
• hjärtrytmrubbningar;
• vaskulära anomalier, ärftliga angiopatier;
• venös patologi;
• vaskulär kompression;
• arteriell hypotoni;
• cerebral amyloidos;
• diabetes mellitus;
• vaskulit;
• blodsjukdomar.

Patogenes av cerebrovaskulär insufficiens

Ovanstående sjukdomar och patologiska tillstånd leder till utveckling av kronisk cerebral hypoperfusion, dvs. till ett långvarigt underupptag av hjärnan av de viktigaste metaboliska substraten (syre och glukos) som levereras via blodflödet. Med långsam progression av hjärndysfunktion som utvecklas hos patienter med kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens, utvecklas patologiska processer främst i nivån av små hjärnartärer (cerebral mikroangiopati). Utbredd skada på små artärer orsakar diffus bilateral ischemisk skada, främst av den vita substansen, och multipla lakunära infarkter i hjärnans djupa delar. Detta leder till störningar i normal hjärnfunktion och utveckling av ospecifika kliniska manifestationer - encefalopati.

En hög blodtillförsel är nödvändig för tillräcklig hjärnfunktion. Hjärnan, som står för 2,0–2,5 % av kroppsvikten, förbrukar 20 % av blodet som cirkulerar i kroppen. Det genomsnittliga cerebrala blodflödet i hjärnhalvorna är 50 ml per 100 g/min, men i den grå substansen är det 3–4 gånger högre än i den vita substansen, och det finns också relativ fysiologisk hyperperfusion i hjärnans främre delar. Med åldern minskar det cerebrala blodflödet och frontal hyperperfusion försvinner, vilket spelar en roll i utvecklingen och ökningen av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens. Under viloförhållanden är hjärnans syreförbrukning 4 ml per 100 g/min, vilket motsvarar 20 % av allt syre som kommer in i kroppen. Glukosförbrukningen är 30 μmol per 100 g/min.

I hjärnans kärlsystem finns det 3 strukturella och funktionella nivåer:

• huvudets huvudartärer - halspulsådern och ryggraden, som transporterar blod till hjärnan och reglerar volymen av cerebralt blodflöde;
• ytliga och perforerande artärer i hjärnan, som distribuerar blod till olika regioner i hjärnan;
• mikrocirkulationskärl som tillhandahåller metaboliska processer.

Vid ateroskleros utvecklas förändringar initialt huvudsakligen i huvudets huvudartärer och artärerna på hjärnans yta. Vid arteriell hypertoni påverkas primärt de perforerande intracerebrala artärerna som matar hjärnans djupa delar. Med tiden sprider sig processen i båda sjukdomarna till de distala delarna av artärsystemet och sekundär omorganisation av kärlen i mikrocirkulationsbädden uppstår. Kliniska manifestationer av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens, som återspeglar angioencefalopati, utvecklas när processen är lokaliserad huvudsakligen i mikrocirkulationsbäddens nivå och i små perforerande artärer. I detta avseende är åtgärden för att förhindra utvecklingen av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens och dess progression adekvat behandling av den eller de underliggande sjukdomarna.

Cerebralt blodflöde beror på perfusionstrycket (skillnaden mellan systemiskt artärtryck och ventryck i nivå med subaraknoidalrummet) och cerebrala kärls resistans. Normalt sett, på grund av autoregleringsmekanismen, förblir cerebralt blodflöde stabilt, trots fluktuationer i artärtrycket från 60 till 160 mm Hg. Vid skador på cerebrala kärl (lipogyalinos med utveckling av kärlväggareaktivitet) blir cerebralt blodflöde mer beroende av systemisk hemodynamik.

Vid långvarig arteriell hypertoni observeras en förskjutning av den övre gränsen för systoliskt tryck, där cerebralt blodflöde förblir stabilt och autoregleringsstörningar inte uppstår under en längre tid. Tillräcklig perfusion av hjärnan upprätthålls genom att öka kärlmotståndet, vilket i sin tur leder till en ökad belastning på hjärtat. Det antas att en tillräcklig nivå av cerebralt blodflöde är möjlig tills betydande förändringar i små intracerebrala kärl inträffar med bildandet av ett lakunärt tillstånd som är karakteristiskt för arteriell hypertoni. Följaktligen finns det en viss tidsreserv då snabb behandling av arteriell hypertoni kan förhindra bildandet av irreversibla förändringar i kärl och hjärna eller minska deras svårighetsgrad. Om kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens endast baseras på arteriell hypertoni, är användningen av termen "hypertensiv encefalopati" motiverad. Svåra hypertensiva kriser innebär alltid en nedbrytning av autoregleringen med utveckling av akut hypertensiv encefalopati, vilket varje gång förvärrar symtomen på kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens.

En viss sekvens av aterosklerotiska kärlskador är känd: först är processen lokaliserad i aorta, sedan i hjärtats kranskärl, sedan i hjärnans kärl och senare i extremiteterna. Aterosklerotiska kärlskador i hjärnan är som regel multipla, lokaliserade i de extra- och intrakraniella delarna av halspulsådern och vertebrala artärerna, såväl som i artärerna som bildar Willis cirkel och dess grenar.

Många studier har visat att hemodynamiskt signifikanta stenoser utvecklas med en förträngning av lumen i huvudets huvudartärer med 70-75%. Men det cerebrala blodflödet beror inte bara på stenosens svårighetsgrad, utan också på tillståndet för kollateralcirkulationen, hjärnkärlens förmåga att ändra sin diameter. De angivna hemodynamiska reserverna i hjärnan tillåter asymptomatiska stenoser att existera utan kliniska manifestationer. Men även med hemodynamiskt obetydlig stenos kommer kronisk hjärncirkulationssvikt nästan säkert att utvecklas. Den aterosklerotiska processen i hjärnkärlen kännetecknas inte bara av lokala förändringar i form av plack, utan också av hemodynamisk omstrukturering av artärerna i det område som är lokaliserat distalt om stenosen eller ocklusionen.

Plackens struktur är också av stor betydelse. Så kallade instabila plack leder till utveckling av arterioarteriell emboli och akuta cerebrovaskulära händelser, oftast av typen transitorisk ischemisk attack. Blödning i en sådan plack åtföljs av en snabb ökning av dess volym med en ökning av graden av stenos och förvärring av tecken på kronisk cerebrovaskulär insufficiens.

När huvudets huvudartärer påverkas blir det cerebrala blodflödet mycket beroende av systemiska hemodynamiska processer. Sådana patienter är särskilt känsliga för arteriell hypotoni, vilket kan leda till ett fall av perfusionstrycket och en ökning av ischemiska störningar i hjärnan.

Under senare år har två huvudsakliga patogenetiska varianter av kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens undersökts. De baseras på morfologiska tecken - skadans art och den dominerande lokaliseringen. Vid diffus bilateral skada på den vita substansen urskiljs en leukoencefalopatisk, eller subkortikal Biswanger, variant av cerebrovaskulär insufficiens. Den andra är en lakunär variant med närvaro av flera lakunära foci. I praktiken förekommer dock ofta blandade varianter. Mot bakgrund av diffus skada på den vita substansen upptäcks flera små infarkter och cystor, i vilka utvecklingen, förutom ischemi, upprepade episoder av cerebral hypertensiv kris kan spela en viktig roll. Vid hypertensiv angioencefalopati är lakuner belägna i den vita substansen i frontalloberna och parietalloberna, putamen, pons, thalamus och nucleus caudatus.

Den lakunära varianten orsakas oftast av direkt ocklusion av små kärl. I patogenesen av diffus vit substansskada spelas den ledande rollen av upprepade episoder med en minskning av systemisk hemodynamik - arteriell hypotoni. Orsaken till ett blodtrycksfall kan vara otillräcklig antihypertensiv behandling, en minskning av hjärtminutvolymen, till exempel vid paroxysmala hjärtarytmier. Ihållande hosta, kirurgiska ingrepp, ortostatisk arteriell hypotoni på grund av vegetativ-vaskulär insufficiens är också viktiga. I detta fall kan även en liten minskning av blodtrycket leda till ischemi i ändzonerna av angränsande blodförsörjning. Dessa zoner är ofta kliniskt "tysta" även under utveckling av infarkter, vilket leder till bildandet av ett multiinfarkttillstånd.

Vid kronisk hypoperfusion, den huvudsakliga patogenetiska länken i kronisk cerebral cirkulationsinsufficiens, kan kompensationsmekanismer uttömmas och energitillförseln till hjärnan bli otillräcklig, vilket först leder till funktionella störningar och sedan till irreversibla morfologiska skador. Kronisk cerebral hypoperfusion kännetecknas av en nedgång i cerebralt blodflöde, en minskning av syre- och glukoshalten i blodet (energibrist), oxidativ stress, en förskjutning av glukosmetabolismen mot anaerob glykolys, mjölksyraacidos, hyperosmolaritet, kapillärstas, en tendens till trombos, depolarisering av cellmembran, aktivering av mikroglia, som börjar syntetisera neurotoxiner, vilket tillsammans med andra patofysiologiska processer leder till celldöd. Granulär atrofi av de kortikala områdena detekteras ofta hos patienter med cerebral mikroangiopati.

Ett multifokalt patologiskt tillstånd i hjärnan med övervägande skador på de djupa sektionerna leder till störningar i kopplingarna mellan kortikala och subkortikala strukturer och bildandet av så kallade frånkopplingssyndrom.

Minskat cerebralt blodflöde kombineras nödvändigtvis med hypoxi och leder till utveckling av energibrist och oxidativ stress - en universell patologisk process, en av de viktigaste mekanismerna för cellskador vid cerebral ischemi. Utveckling av oxidativ stress är möjlig under förhållanden med både syrebrist och syreöverskott. Ischemi har en skadlig effekt på antioxidantsystemet, vilket leder till en patologisk väg för syreutnyttjande - bildandet av dess aktiva former som ett resultat av utvecklingen av cytotoxisk (bioenergetisk) hypoxi. De frigjorda fria radikalerna medierar skador på cellmembran och mitokondriell dysfunktion.

Akuta och kroniska former av ischemisk cerebrovaskulär händelse kan övergå i varandra. Ischemisk stroke utvecklas som regel mot en redan förändrad bakgrund. Patienter uppvisar morfofunktionella, histokemiska, immunologiska förändringar orsakade av den föregående cerebrovaskulära processen (främst aterosklerotisk eller hypertensiv angioencefalopati), vars tecken ökar avsevärt under perioden efter stroke. Den akuta ischemiska processen utlöser i sin tur en kaskad av reaktioner, av vilka vissa slutar under den akuta perioden, och vissa kvarstår under en obestämd tid och bidrar till uppkomsten av nya patologiska tillstånd, vilket leder till en ökning av tecknen på kronisk cerebrovaskulär insufficiens.

Patofysiologiska processer i perioden efter stroke manifesteras av ytterligare skador på blod-hjärnbarriären, mikrocirkulationsstörningar, förändringar i immunreaktivitet, utarmning av antioxidantförsvarssystemet, progression av endoteldysfunktion, utarmning av antikoagulantiareserver i kärlväggen, sekundära metaboliska störningar och störningar i kompensationsmekanismer. Cystisk och cystisk-glial transformation av skadade områden i hjärnan sker, vilket separerar dem från morfologiskt oskadade vävnader. På ultrastrukturell nivå kan dock celler med apoptosliknande reaktioner som startas under den akuta perioden av stroke kvarstå runt nekrotiska celler. Allt detta leder till förvärring av kronisk cerebral ischemi som uppstår före stroke. Progression av cerebrovaskulär insufficiens blir en riskfaktor för utveckling av återkommande stroke och vaskulära kognitiva störningar upp till demens.

Perioden efter stroke kännetecknas av en ökning av kardiovaskulär patologi och störningar inte bara i cerebral utan även i allmän hemodynamik.

Under den återstående perioden av ischemisk stroke observeras en utarmning av kärlväggens antiaggregationspotential, vilket leder till trombbildning, ökande svårighetsgrad av ateroskleros och progression av otillräcklig blodtillförsel till hjärnan. Denna process är av särskild betydelse hos äldre patienter. I denna åldersgrupp, oavsett tidigare stroke, noteras aktivering av blodkoagulationssystemet, funktionell insufficiens av antikoagulationsmekanismer, försämring av blodets reologiska egenskaper, störningar i systemisk och lokal hemodynamik. Åldrandeprocessen i nervsystemet, andningsvägarna och det kardiovaskulära systemet leder till störningar i autoregleringen av hjärncirkulationen, samt till utveckling eller ökning av hjärnhypoxi, vilket i sin tur bidrar till ytterligare skador på autoregleringsmekanismerna.

Att förbättra cerebralt blodflöde, eliminera hypoxi och optimera ämnesomsättningen kan dock minska svårighetsgraden av dysfunktion och bidra till att bevara hjärnvävnaden. I detta avseende är snabb diagnos av kronisk cerebral cirkulationssvikt och adekvat behandling mycket viktigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]