Hjärndöd: kliniska kriterier

Kliniska kriterier för hjärndöd

Diagnos av hjärndöd vid första anblicken är inte särskilt svår: det är nödvändigt att visa att hjärnan har slutat fungera och dess återhämtning är omöjlig. Den extraordinära betydelsen av en sådan diagnos kräver dock absolut noggrannhet vid den slutliga bestämningen av detta tillstånd, varför de flesta diagnostiska studierna ägnas åt diagnosen hjärndöd. Konventionellt finns det två typer av diagnostiska kriterier - kliniska tecken och tolkning av dessa parakliniska metoder. De är nära sammanhängande, de kan bara ses tillsammans. Kliniska kriterier är allmänt erkända och praktiskt taget desamma över hela världen. Grunden för deras studie lades av författarna som först beskrev hjärnans död. På den tiden kallades tecknen neurologiska kriterier för en persons död:

• resistent bilateral mydriasis;
• fullständig frånvaro av reaktion på några stimuli (aktivitet);
• frånvaro av spontan andning när den kopplats från ventilatorn i 5 minuter;
• obligatorisk användning av vasopressorer för att upprätthålla blodtrycket;
• frånvaro av bioelektrisk aktivitet i hjärnan i flera timmar.

Ytterligare undersökningar som skulle förbättra noggrannheten hos diagnosen var huvudsakligen relaterade till observationer av fall av patologiska tillstånd som simulerade hjärndöd och syftade till deras uteslutning. År 1995 publicerade USA de senaste standarderna för att diagnostisera hjärndöd. De är endast rådgivande i naturen, och läkemedlens handlingar beror på statslagar.

För att uppnå en diagnos av hjärndöd krävs således för närvarande följande kliniska tecken.

• Anledningen till utvecklingen av detta tillstånd måste vara känd.
• Intoxications, inklusive mediciner, primär hypotermi, hypovolemisk chock, metabolisk endokrina koma och användning av narkotika och muskelavslappnande medel bör undvikas.
• Under patientens kliniska undersökning bör rektaltemperaturen vara stabil över 32 ° C, systoliskt blodtryck inte lägre än 90 mm Hg. (vid ett lägre tryck bör det ökas genom intravenös injektion av vasopressor-läkemedel). Med förgiftning, som upprättats till följd av toxikologisk forskning, beaktas inte diagnosen hjärndöd innan symptomen försvinner.
• Följande komplex av kliniska tecken bör finnas:
  • fullständig och bestående frånvaro av medvetenhet (koma);
  • atony av alla muskler;
  • frånvaro av reaktion på svår smärtsam stimulering i området av trigeminala punkter och eventuella andra reflexer som stänger ovanför den cervikala ryggmärgen;
  • ingen pupillär reaktion på direkt starkt ljus. I det här fallet bör det vara känt att inga läkemedel som dilaterar eleverna användes. Ögonbollarna är fasta;
  • frånvaro av hornhindereflexer;
  • frånvaro av oculocephaliska reflexer. Dessa reflexer undersöks inte i närvaro av traumatisk skada av livmoderhalsen eller misstänks för den;
  • frånvaro av oculo-vestibulära reflexer. För att studera dessa reflexer utförs ett tvåsidigt kalori-test. Innan det genomförs måste det säkerställas att det inte finns någon perforering av trumhinnorna.
  • frånvaro faryngeala trakeala reflexer och definieras av rörelsen av den endotrakeala tuben i luftstrupen och de övre luftvägarna, såväl som främjande av bronkial katetern att suga sekret;
  • brist på självständig andning.

Den sista punkten bör övervägas mer detaljerat. Det är oacceptabelt att registrera frånvaro av andning genom enkel avstängning från ventilatorn, eftersom den utvecklande hypoxin har en skadlig effekt på kroppen, särskilt på hjärnan och hjärtat, därför används ett apneetiskt osiginationstest. Det genomförs efter det att resultaten av den kliniska undersökningen erhållits.

• För övervakning av blodgas (P _en O ₂ och P _en CO ₂ ) bör vara en av den kanylerade artären lem.
• Innan du kopplar fläkten behöver i 10-15 min för att utföra ventilering i en mod som ger normokapni (p _en CO ₂ = 35-45 mm Hg) och hyperoxi (p _en O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1,0 (d.v.s. 100% syre), adekvat valt minut ventilation av lungorna, den optimala positive end-expiratory pressure.
• Därefter avstängs ventilatorn, och fuktad 100% syre matas till endotracheal eller trakeostomi-röret med en hastighet av 6 1 / min. Stadierna för kontroll av blodkompositionen i blodet är följande:
  • före provet vid mekanisk ventilation
  • 10-15 minuter efter starten av mekanisk ventilation, 100% syre;
  • omedelbart efter att ha blivit bortkopplad från ventilatorn, därefter var 10: e minut tills p _och CO ₂ når 60 mmHg
• Om dessa eller högre värden på p _och CO ₂, är de spontana andningsrörelser inte återställd, anger apnoeticheskoy syresättning test som andningscentrum i hjärnstammen inte fungerar. Med utseende av minimala luftvägsrörelser återupptas ventilation omedelbart.

Attityden mot testet för apné är tvetydigt. Som det är känt utförs det apneetiska syretestet efter det att förlusten av hjärnfunktioner har upprättats. Det fanns inga fall av överlevnad eller övergång till patientens vegetativa tillstånd med etablerad fullständig förlust av hjärnfunktioner, men uppkomsten av andningsrörelser under det apniska syretestet. Således är resultatet av tillståndet redan förutbestämt och det är inte nödvändigt att exponera patienten som är i ett terminal tillstånd till en svår procedur. Dessutom är det känt att det apneetiska syretestet kan framkalla utvecklingen av arteriell hypotension och hypoxemi. I detta avseende är skador på organ som är lämpliga för transplantation möjliga. Slutligen tros det att ett apneetiskt oxygenationstest kan orsaka dödsfall av potentiellt livsdugliga neuroner. Enligt flera författare utvecklas komplikationer av testet i mer än 60% av fallen (akut arteriell hypotension - 12%, acidos - 68%, hypoxemi - 23% etc.). Å andra sidan är apnustestet det enda kliniska sättet att kontrollera medulla oblongatets funktion och med fullständig iakttagelse av alla de återupplivande åtgärder som föregår testet är det helt säkert.

Således har den otvetydiga åsikten om nödvändigheten och säkerheten hos det apneetiska syretestet inte utvecklats av det medicinska samfundet hittills. De flesta forskare är benägen att utföra ett apneiskt oxygenationstest efter en neurologisk undersökning, i slutet av observationsperioden, och en serie parakliniska tekniker som bekräftar diagnosen "hjärndöd". I USA och många länder i Västeuropa har det lagts fram att med utvecklingen av komplikationer under det apniska syretestet kan det ersättas av en av de diagnostiska tester som bekräftar diagnosen "hjärndöd".

Svårigheter att fastställa diagnosen "hjärndöd" kan ibland vara associerad med en felaktig tolkning av närvaron och formen av spinalautomatism. Speciellt dramatiskt uppfattas de av medel och junior sjukvårdspersonal som arbetar i intensivvården. Det visas att närvaron av inte bara senreflexer utan också komplexa motorautomater utesluter inte diagnosen "hjärndöd". Förekomsten av detta fenomen är 25-39%, och det mest dramatiska är det så kallade tecknet på Lasarus tecken (böjning av kroppen vid 40-60 °, simulering av stigande).

Spinalautomatik och reflexer hos patienter med hjärndöd

En del av kroppen	Förekommande symptom
Cervikal ryggrad	Toniska nackreflexen spastisk kontraktur av nackmusklerna, böjning av höftleden som svar på rotation av huvudet, armbåge flexion som svar på rotation av huvudet, skuldra släppa som svar på rotation av huvudet, spontan head roterande åt sidan
Övre lemmar	Ensidig förlängning är pronation. Isolerad ryckning av fingrarna. Flexion och lyft av axeln, är fallet med handanslutning beskrivet
Bagageutrymme	Asymmetrisk opisthotonisk position av kroppen. Böjning av bagageutrymmet i nedre delen av ryggen, vilket simulerar sittplatsen. Bukreflexer
Nedre extremiteter	Vik fingrarna som svar på att knacka. Fenomenet av trippel flexion. Symptom Babinsky

Vissa författare tror att fenomenet triple flexion kan betraktas som ett komplext, olikartierat svar på stimulans. En sådan reaktion kan vara ett symptom på en pågående terminalvridning av hjärnstammen, förutom diagnosen "hjärndöd".

Kliniska tillstånd efterliknar hjärndöd

För närvarande beskrivs förhållanden, vars kliniska bild kan imitera hjärndöd. Dessa inkluderar allvarlig hypotermi (hjärttemperatur under 28 ° C), akut förgiftning, inklusive läkemedelsförgiftning, samt akuta metaboliska encefalopatier i samband med nedsatt funktion av ett organ. Av största intresse är läkemedelsförgiftning. Differentiell diagnos med dem utförs ständigt i en klinisk inställning av diagnosen "hjärndöd".

Läkemedel, vars användning kan göra det svårt att diagnostisera hjärndöd

Drogen	Halveringstid, h	Breddgrad av terapeutisk verkan
Amitriptylin	10-24	75-200 ng / ml
Valproinsyra	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamazepin	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamin	2-4	Ingen information
Klonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Kodein	3	200-350 ng / ml
Kokain	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfin	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / 1
Thiopentalnatrium	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	Ingen information

* Specificerad extraktionshastighet i milliliter per timme.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],