Diagnos av kognitiv funktionsnedsättning

Det första steget i diagnosen demens är att identifiera kognitiv försämring och bedöma deras svårighetsgrad (syndromisk diagnos). För studier av kognitiva funktioner används kliniska metoder (insamling av klagomål, anamnese hos patienten) och neuropsykologiska tester. Helst bör varje patient med kognitiva klagomål genomgå en detaljerad neuropsykologisk studie, men i praktiken är detta knappast möjligt. Därför rekommenderas neurologer, psykiatriker och läkare från andra specialiteter att använda de så kallade screeningskalorna av demens, vilket tar relativt liten tid och är ganska enkla att utföra och tolka. Använd oftast en kort skala av bedömning av mental status och provtest timmar.

Kortfattad bedömning av mental status

Funktionen som studeras	Uppgift	Antal poäng
Orientering i tid	Namn på dagen (dag, månad, år, veckodag, årstid)	0-5
Orientering på plats	Var är vi (land, region, stad, klinik, rum)?	0-5
Uppfattning	Upprepa tre ord: citron, nyckel, boll	åh så
Koncentration av uppmärksamhet	Seriellt konto (till exempel från 100 till subtrahera 7) - fem gånger	0-5
Minne	Minns de tre orden (lät när du kontrollerar uppfattningen)	0-3
Namngivning av objekt	Vad är det (Patienten ska namnge de föremål som visas till honom, till exempel pennan och klockan.)	0-2
Upprepning	Upprepa frasen: "Nej om nej nej"	0-1
Förstå laget	Ta den högra handen av ett pappersark, vika det två gånger och sätt det på bordet	åh så
Läsning	Läs högt vad som står skrivet ("Stäng dina ögon") och gör det	0-1
Brev	Uppfinna och skriv lite förslag	0-1
Ritning	Rita den här ritningen	0-1

Totalt poäng är 0-30.

Instruktioner och tolkning

• Orientering i tid. Be patienten att namnge dagens datum, månad, år, veckodag och årstid. För varje korrekt svar läggs 1 poäng till. Således kan patienten få från 0 till 5 poäng.
• Orientering på plats. De frågar frågan: "Var är vi?" Patienten ska namnge landet, regionen, staden, institutionen där undersökningen äger rum, rumsnummer (eller våning). För varje korrekt svar får patienten 1 poäng. Således kan patienten för detta test också ta emot 0-5 poäng.
• Perception. Patienten ges instruktionen: "Repetera och försök att memorera tre ord: citron, nyckel, boll." Ord måste uttalas så läsligt som möjligt med en hastighet på ett ord per sekund. Korrekt upprepning av varje ord till patienter uppskattas till 1 poäng. Efter detta frågar vi patienten: "Kom ihåg orden? Upprepa dem en gång till. " Om patienten finner det svårt att uttala dem igen, ring orden igen tills patienten kommer ihåg dem (men inte mer än 5 gånger). I punkter utvärderas endast resultatet av den första upprepningen. Med detta prov kan patienten få från 0 till 3 poäng.
• Koncentration av uppmärksamhet. Ge följande instruktion: "Vänligen, från 100 ta bort 7, från vad som kommer att visa sig, ta igen 7 och gör det också flera gånger." Använd 5 subtraktioner (till resultat 65). För varje korrekt subtraktion läggs 1 poäng till. Patienten kan få i detta prov från 0 till 5 poäng. Vid fel bör läkaren korrigera patienten, efter att ha uppmanat det korrekta svaret. Poängen för en felaktig åtgärd uppkommer inte.
• Minne. De ber patienten att komma ihåg de ord han memorerade medan han kontrollerade sin uppfattning. Varje korrekt namngivna ord räknas till 1 poäng.
• Namngivning av objekt. De visar patienten en penna och frågar: "Vad är det?", Klockan används på samma sätt. Varje korrekt svar är betygsatt till 1 poäng.
• Upprepa frasen. Be patienten att upprepa följande fras: "Nej om nej nej". Uttrycket uttrycks endast en gång. Korrekt repetition värderas till 1 poäng.

• Förstå laget. Muntligt ge ett kommando som innebär sekventiell kommission av 3 handlingar. "Ta ett pappersark med din högra hand, dubbel och lägg den på bordet." Varje korrekt utförd åtgärd uppskattas till 1 poäng.
• Läsa. Patienten ges ett pappersark, på vilket det är skrivet i stora bokstäver: "CLOSE EYES". Ge följande instruktion: "Läs högt och följ det som skrivs här." Patienten får 1 poäng, om han efter en korrekt läsning högt stänger ögonen.
• Brevet. Patienten uppmanas att komma upp och skriva ett förslag. Patienten får 1 poäng om förslaget han utformar är meningsfullt och korrekt i grammatisk mening.
• Ritning. Patienten ges ett prov (2 skärande pentagoner med lika vinklar, en fyrkant bildas vid korsningen), som han måste repetera på papper utan papper. Om patienten redrar båda figurerna, vilka var och en innehåller fem hörn, är linjerna i pentagonen anslutna, figurerna verkligen skär varandra, en fyrkantig form vid korsningen, får patienten 1 poäng. Om minst en av villkoren inte är uppfylld, uppstår inte poängen.

Det övergripande resultatet av testet erhålls genom att summera resultaten för var och en av föremålen. 24 poäng eller mindre är typiskt för demens.

Klocktestningstest

Be patienten på ett icke-linjärt papper för att rita en rund klocka med pilar på ratten som indikerar en viss tid (till exempel utan 15 minuter 2). Patienten drar klockan självständigt (utan prompter), från minnet (utan att titta på den riktiga klockan). Resultatet utvärderas på ett 10-punkts system.

• 10 poäng - normen, en cirkel är ritad, siffrorna är på rätt ställen, pilarna visar den angivna tiden.
• 9 poäng - mindre felaktigheter i pilarnas läge.
• 8 poäng - mer märkbara fel i pilarnas läge (en av pilarna avviker från önskad tid mer än på timmen).
• 7 poäng - båda händerna visar fel tid.
• 6 poäng - pilarna utför inte sina funktioner (t ex är tiden cirkel eller skriven numeriskt). .
• 5 poäng - Felaktigt arrangemang av siffror på ratten (de följer i omvänd ordning, dvs moturs eller avståndet mellan siffrorna är inte detsamma).
• 4 poäng - klockans integritet förloras, vissa nummer saknas eller ligger utanför cirkeln.
• 3 poäng - siffrorna och ratten är inte relaterade till varandra.
• 2 poäng - patientens aktivitet visar att han försöker följa instruktionerna, men utan framgång.
• 1 poäng - patienten försöker inte följa anvisningarna.

Tolkning: mindre än 9 poäng - ett tecken på uttalad kognitiv försämring.

Vidare bör man också bedöma hur kognitiva störningar påverkar patientens dagliga aktiviteter. För att göra detta måste du få information om hans yrkesverksamhet, fritidsintressen och hobbies, grad av självständighet i social kommunikation, hushållsarbete, användning av hushållsapparater, självbetjäning. Information som tas emot från patienten är önskvärt att kolla med sina släktingar, vänner eller kollegor, eftersom de i de tidiga stadierna av demens är mycket typiska dissimulation: patienter gömmer sin defekt eller minimerar allvarligheten. I närvaro av verkliga svårigheter i den dagliga verksamheten är det möjligt att tala om demens som är korrekt, annars skulle syndromdiagnosen formuleras som "mild kognitiv försämring" eller "måttlig kognitiv försämring".

Den andra etappen av diagnostisk sökning är differentialdiagnosen av demens och tillstånd som efterliknar demens, såsom pseudodementia och delirium.

Enligt definitionen är demens markerad primär kognitiv försämring, inte relaterad orsakssamband till känslomässiga störningar eller störningar i vågenhet eller medvetenhet.

Depressiv pseudodegi är kognitiva och / eller beteendestörningar som är sekundära för depression. Sådana störningar kan leda till svårigheter i dagliga aktiviteter och efterlikna demens, men de har inte ett organiskt substrat och återhämtar sig när stämningen är normal.

Tecken på att ha en patient med depression:

• undertryckt eller deprimerat tillstånd, markerat mest av tiden under den senaste månaden eller mer;
• känslan av förtvivlan, uttryckt missnöje med ens liv, brist på vilja att leva, frekventa tankar om död, självmordsuttalanden;
• svårigheter att somna eller tidiga morgonväckningar som inträffar nästan varje natt;
• kronisk huvudvärk (> 15 dagar per månad) eller konstant tyngd i huvudet, utan att koncentrera sig
• stark ohämmad ångest, särskilt på kvällarna, ångest, irritabilitet, vilket resulterar i frekventa konflikter i familjen eller på jobbet.
• märkbar försämring av aptiten, förlust av kroppsvikt i avsaknad av somatiska skäl för detta;
• uttryckte oro över minnesförlust med normala eller nästan normala resultat av neuropsykologiska test.

Förekomsten av kliniskt signifikant depression är grunden för att konsultera och övervaka en psykiater och genomföra lämplig terapi. I detta fall bör äldre människor undvika droger med uttalad antikolinerg effekt, såsom tricykliska antidepressiva medel. Läkemedel i denna farmakologiska grupp har en negativ effekt på kognitiva funktioner. Därför är selektiva serotoninåterupptagshämmare eller serotoninåterupptagshämmare och norepinefrin mer föredragna. Enligt vissa källor bidrar dessa droger tvärtom till att förbättra kognitiva funktioner.

Regression av kognitiva störningar på bakgrunden av utnämningen av antidepressiva indikerar sekundära karaktären av brott mot högre hjärnfunktioner i relation till depression. I dessa fall är diagnosen pseudodement berättigad. Om, trots en god antidepressiv effekt är kognitiva störningar sparas, talar vi om en kombination av sann demens och depression, vilket i vaskulär och blandas demens, Parkinsons sjukdom och andra sjukdomar med subkortikala lesioner i basala ganglierna med demens i ett tidigt skede av Alzheimers sjukdom, frontal- tidsmässig demens. I dessa fall är en upprepad bedömning av överträdelser, klinisk laboratorie- och instrumentforskning nödvändig. Sålunda, differentialdiagnos pseudo och sann demens och depression utförs ex juvantibus på grundval av lämplig terapi.

Delirium är ett akut tillstånd av förvirring med uttalade mnestic-intellektuella störningar. Misstänkt för delirium bör i alla fall vara akut eller subakutisk utveckling av kognitiv försämring och i närvaro av markerade fluktuationer i svårighetsgraden av störningarna, till exempel beroende på tid på dagen. Vanligtvis åtföljs delirium av desorientering på plats och tid, psykomotorisk agitation och psykoproduktiva symtom i form av vanföreställningar och hallucinationer. Dessa funktioner är dock inte alltid närvarande. Förekomsten av uttalade kognitiva försämringar som förknippas med förvirring eller förvirring anses nödvändig.

De främsta orsakerna till delirium hos äldre är som följer.

• Dysmetaboliska störningar; dehydrering, lever- eller njurinsufficiens, hypoxi, hypo- eller hyperglykemi, akut berusning.
• Infektionssjukdomar: lunginflammation, urininfektion, eventuell infektion med hög feber.
• Trauma: kraniocerebral skada, inklusive lung, frakturer i lemmar.
• Operativa ingrepp, särskilt med användning av allmänbedövning.
• Dekompensation av hjärt- eller respirationsfel.

När man etablerar orsaken till delirium och snabb korrigering av dismetaboliska eller andra störningar, återställs patientens medvetenhet, vilket åtföljs av en signifikant förbättring av kognitiva funktioner. Kognitiva förmågor återfaller dock sällan till pre-diarré tillståndet. Ofta efter att ha gått ur akut dekompensation, visar patienter en liten minskning av kognitiva funktioner jämfört med baslinjen.

Det tredje steget i den diagnostiska sökningen är upprättandet av en nosologisk diagnos av demens. För detta ändamål utförs klinisk laboratorium och neuroimaging bildbehandling av patienter.

Nosologisk diagnos bör börja med en sökning efter den så kallade potentiellt reversibla demensen. Potentiellt reversibel demens är ett tillstånd där snabb diagnos och korrekt behandling kan leda till fullständig eller nästan fullständig regression av störningar. Enligt statistiken är minst 5% av demens potentiellt reversibel. Dessa inkluderar följande typer:

• demens sekundär till systemiska dysmetaboliska störningar (dysmetabolisk encefalopati);
• demens i hjärntumörer eller andra volymetriska processer;
• Demens i normotensiv hydrocefalus.

De främsta orsakerna till dismetabolisk encefalopati är följande:

• gipotireoz;
• brist på vitamin B ₁₂ eller folsyra;
• leverinsufficiens;
• njursvikt
• kroniskt hypoxiskt tillstånd
• Förgiftning med salter av tungmetaller;
• alkoholism och narkotikamissbruk
• drogförgiftning (antikolinerga läkemedel, tricykliska antidepressiva medel, neuroleptika, bensodiazepiner, etc.).

Minsta mängd forskning som krävs för att identifiera dessa orsaker är följande:

• allmän analys av blod och urin;
• biokemiskt blodprov med bestämning av koncentrationen av kreatinin, urea kväve, aktiviteten av leverenzymer, om möjligt - innehållet av vitamin B ₁₂ och folsyra, homocystein;
• laboratorieundersökning av sköldkörtelfunktion (innehåll av triiodtyronin, tyroxin, sköldkörtelstimulerande hormon, antikroppar mot thyroglobulin).

Användningen av metoder för neuroimaging möjliggör att diagnostisera sådana potentiellt reversibla hjärnskador som normotensiv hydrocefalus och hjärntumör.

Kliniska och visualiserande tecken på normotensiv hydrocefalus

Kognitiv försämring	Neurologiska störningar	CT- eller MRT-tecken
Överträdelser av regleringen av verksamheten	Gångavbrott. Urininkontinens	Signifikant symmetrisk expansion av ventrikulärsystemet

Kliniska och visualiserande tecken på hjärntumör

Kognitiv försämring	Neurologiska störningar	CT- eller MRT-tecken
Olika i svårighetsgrad och kvalitativa egenskaper (beroende på tumörens placering)	Fokal symptomatologi (beroende på tumörens placering). Huvudvärk, stasis på fundus, synproblem	Brännskador i hjärnan, ackumulerande kontrastmedel. Ventrikulär expansion (occlusive hydrocephalus)

Misstanke om förekomst av normotensiv hydrocephalus eller hjärntumör är ett tillfälle att kontakta en neurokirurg, som löser frågan om indikationer för kirurgisk behandling.

Efter eliminering av de potentiellt reversibla formerna av demens bör de kliniska, psykologiska och instrumentella egenskaperna i fallet ses över.

Jämförande egenskaper hos de huvudsakliga nosologiska formerna av demens

	Alzheimers sjukdom	Vaskulär demens	Demens med Levy-kroppar	Frontal temporal demens
Början	Alltid gradvis, inte tidigare än 40 år, oftare efter 60 år	Akut eller gradvis, i alla åldrar, men oftare efter 60 år	Gradvis, sällan akut, vanligtvis efter 60 år	Gradvis, vanligtvis upp till 60 år
Familjhistoria	Ibland	Sällan	Ibland	Mycket ofta
Det huvudsakliga kognitiva symptomet	Minnesfel	Oregelbunden oordning	Visuella-rumsliga störningar, fluktuationer	Disregulatoriska störningar, talproblem
Neurologiska störningar	Det finns inga	Gait störningar, pseudo-bulbar syndrom	Parkinsonism	"Primitiva reflexer" (till exempel greppa)
Emosionella störningar	Ångest, depression vid uppkomsten av en sjukdom	Depression, känslomässig labilitet	Depression	Likgiltighet, sällan depression
Förändringar i MR	Atrofi av cortex, hippocampus	Postinfarktcystor, leukoareos	Förlängning av de laterala ventriklarnas bakre horn	Lokal atrofi av de främre och främre delarna av temporal lobes (ofta asymmetrisk)
Beteendestörningar	Deliriumskador (i stadium av måttlig demens)	Irritabilitet	Visuella hallucinationer	Minskning av kritik, disinhibition, apati

[1], [2], [3], [4], [5]