Diagnos av fördröjning i puberteten

Ta reda på närvaron av stigma av ärftliga och medfödda syndrom och särdrag av puberteten hos både föräldrar och närstående (I och II grad av släktskap). Familjens historia ska samlas in under samtalet med patientens släktingar, främst med modern. Bedöm egenskaperna hos intrauterin utveckling, den nyfödda perioden, tillväxten och den psykosomatiska utvecklingen. Ta reda på levnadsvillkoren och kännetecknen för flickens näring från födelsetiden, data om fysiska, psykiska och känslomässiga belastningar; Ange ålder och karaktär av verksamheten, kursen och behandlingen av sjukdomar som överförs under åren av livet. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt information om förekomsten av infertilitet och endokrina sjukdomar hos släktingar. Samt infektions och somatiska sjukdomar hos barnet i första levnadsåret, CNS-sjukdomar ökar traumatiska hjärnskador samt förekomsten av flickor dessa tillstånd och sjukdomar avsevärt risken för dålig prognos återställa fortplantningsförmågan. De flesta tjejer med familjeform av försenad pubertet har en historia av menarche från sin mamma och andra nära släktingar och fördröjd och fördröjd sexuell pilos eller utveckling av de yttre könsorganen i fäderna. Hos patienter med Callmans syndrom bör förekomsten av släktingar med nedsatt luktsinne eller fullständig anosmi förtydligas.

Mor till flickor med gonadala könskörtlar ofta peka på den inverkan på dem under graviditet skadliga kemikalier och fysiska faktorer, hög eller frekvent strålningsexponering (röntgen, till mikrovågsugn, laser och ultraljudsbestrålning), metabola och hormonella störningar, förgiftning på bakgrunden av mottagningsembryotoxiska droger och droger ported akuta infektionssjukdomar, särskilt av viral natur.

Fram till puberteten skiljer sig utvecklingen av ett barn med XY-dysgenes av gonader inte från kamrater. Vid tonåren, trots tidig sexuell embryologi, är utvecklingen av bröstkörtlar frånvarande, menarche uppstår inte.

Fysisk undersökning

Innehåller allmän undersökning, mätning av höjd och kroppsvikt. Samtidigt registreras distributionsegenskaperna och graden av utveckling av subkutan fettvävnad, höjd och kroppsvikt jämförs med regionala åldersstandarder. Notera tecken på ärftliga syndrom, ärr efter överförda operationer, inklusive på skalle.

Flertalet av puberteten av flickan utvärderas med hänsyn till graden av utveckling av bröstkörtlarna och sexuell (pubic) hårighet (Tanner's kriterier från 1969 med moderna ändringar).

Vid granskning av de yttre könsorganen, tillsammans med könshårets tillväxtlinje, utvärderas formen och storleken på klitoris, stor och liten labia, strukturen av hymen och den yttre öppningen av urinröret. Var uppmärksam på färgningen av huden på labia, färgen på slemhinnan i vestibulen, arten av sekret från könsorganet. Inspektion av vagina och livmoderhalsväggar (vaginoskopi) bör utföras med speciella rör eller barns speglar i olika storlekar med belysning. För att minska sannolikheten för diagnostiska fel rekommenderas rektomi-undersökning att utföra efter rengöringskvällen före tentan.

Laboratorieforskning

Bestämning av hormonhalten i blodet.

• Att bestämma nivån av FSH, LH, östradiol och dehydroepiandrosteron-sulfat (såväl som indikationer -. Testosteron kortisol, 17-hydroxiprogesteron, pregnenolon, progesteron, somatotropin, prolaktin, TSH, fria tyroxin antikroppar mot sköldkörteln peroxidas) gör det möjligt att specificera hormonella störningar underliggande försenad pubertet. När konstitutionell försening av puberteten, hypogonadotropism, och observerad reduktion i koncentrationen av LH och FSH. I den primära skadan av könskörtlar hos flickor i åldern 11-12 år, nivån av gonadotropiner många gånger den övre gränsen för normal för kvinnor i fertil ålder. Hos alla patienter med fördröjda puberteten östradiolhalter motsvara dopubertatnogo värden (mindre än 60 pmol / L). Innehållet av dehydroepiandrosteron sulfat i flickor med hypogonadism hypergonadotropic åldersmatchade med hypogonadotropism, inklusive funktionella, är det yngre normen.

• Test med agonister (analoger) GnRH (hos patienter med ben ålder mindre än 11 år är inte informativ). Studien utförs på morgonen efter en full sömn. Eftersom utsöndringen av gonadotropiner har en pulsad karaktär, bör de initiala värdena av LH och FSH bestämmas två gånger - 15 min och omedelbart före administrering av GnRH. Basalkoncentrationen beräknas som det aritmetiska medelvärdet av de två mätningarna. Beredningen för dagligt bruk, innefattande en GnRH-analog, administrerat en gång snabbt intravenöst vid en dos av 25-50 mg / m ² (typiskt 100 g) med venös blodprovstagning vid baslinjen, 30, 45, 60 och 90 minuter. Jämföra referensnivån med några gonadotropiner stimuleras tre högsta värdena. Maximera nivån av LH bestäms, vanligtvis, 30 min efter administrering, FSH - efter 60-90 min. Förbättring av gonadotropiner (identiska med LH och FSH) till värden större än 5 lE / L anger en tillräcklig reserv och funktionalitet hos patienter med hypofysen funktionell omogenhet och sjukdomar i hypotalamus. För att öka graden av FSH och 10 IU / L eller mer, och dess dominans över den nivå av pH-värdet kan anges snart menarche (årlig undersökning). Omvänt stimuleras prevalensen LH-nivåer över innehållet av FSH är en frekvent symptom på partiella defekter av enzymatisk syntes av könssteroider hos patienter med försenad pubertet. Frånvaro av högtalare eller en liten ökning i nivån av gonadotropin stimulerade (pubertala värden under 5 IU / L) visa minskade möjligheter hypofysen reserv i patienter med medfödd hypopituitarism eller organisk natur. Ett negativt test tillåter inte att differentiera patologi hypotalamus och hypofysen. Hyperreaktivitet (30-faldigt eller mera) ökning av LH-nivåer som svar på administrering av GnRH dålig prognos antyder reducerande icke-hormonell behandling av flickor med försenad pubertet. Samtidigt hypersekretion av gonadotropiner för att administrera agonisten (analog) GnRH (förhöjda nivåer av LH och FSH och 50 lU / L eller mer), inklusive patienter med initialt dopubertatnogo nivå gonadotropiner, karakteristisk för försenad pubertet beror på medfödd eller förvärvad brist äggstock.
• Uppskattning av nivån av östradiol i venöst blod efter 4 h och 5-7 dagar efter införandet av GnRH-analogen. En signifikant ökning av östradiol återfinns hos tjejer med funktionell retardation av puberteten och medfödda defekter i GnRH-receptorer.
• Bestämning av LH-nivån var 20-30 minuter på natten eller den totala dagliga utsöndringen av urin. Bättre natten LH-sekretion hos patienter med gonadotropiner som innehåller serum på dopubertatnogo nivå för att diagnostisera den konstitutionella alternativet VSL, och ingen skillnad mellan natt och dag LH nivå - hypogonadotropism.
• Cytogenetisk studie (karyotypbestämning) utförs för snabb upptäckt av Y-kromosomen eller dess fragment i patienter med hypergonadotrop fördröjning i puberteten. I en molekylärgenetisk studie finns mutationer i SRY-genen hos cirka 20% av patienterna.
• Bestämning av autoantikroppar mot äggstocksantigener vid misstänkt autoimmunitet av ovariefel.

Instrumentala metoder

• Sonografi av bäckenorganen i flickor med funktionell försenad pubertet ger ett mått av livmodern och äggstockarna, innefattande identifiering av en ökning av diametern av abdominala folliklar som svar på prov med GnRH-agonister. När den konstitutionella form av försenad pubertet livmodern och gonader väl visualiseras, har dopubertatnogo storlek, är majoriteten av patienter i de äggstocksfollikler bestämd individ. I hypogonadotropism, äggstockarna och livmodern är underutvecklade kraftigt, medan hypergonadotropic hypogonadism istället äggstockar eller testiklar uppvisar band, berövats follikulär apparat anteroposterior storlek av mindre än 1 cm (frånvaron av tumörer i gonad).
• Echografi av sköldkörteln och inre organ (enligt indikationer) hos patienter med kroniska somatiska och endokrina sjukdomar.
• Echografi av bröstkörtlar. Bilden motsvarar perioden för relativ dormitetskaraktäristik hos tjejer av före adjektivåldern.
• Radiografi av vänster handled och handled för att bestämma benålder och tillväxtprognos. Med en konstitutionell fördröjning i puberteten, motsvarar benålder, tillväxt och puberteten varandra. Med en isolerad gonadotropisk eller gonadal fördröjning i puberteten ligger benåldern avsevärt bakom kalenderåldern, inte över 11,5-12 år vid tidpunkten för den fysiologiska fullbordandet av pubertalperioden.
• MRT av hjärna möjliggör att klargöra tillståndet i hypotalamus-hypofys-regionen med hypogonadotropisk form av försenad pubertet. Scanning hypofys-regionen och hypotalamus liten stigning, inklusive förstorad kontrast vaskulatur tillåter detektion av tumördiameter större än 5 mm, medfödd och förvärvad hypoplasi eller aplasi av hypofysen och hypotalamus, abnormiteter i hjärnkärlen, ectopia neurohypophysis, frånvaro eller märkt hypoplasi av luktloben hos patienter med Kallmann syndrom.
• Radiografi av skallen - informativa tumörer tillförlitlig metod för diagnos av hypotalamus-hypofys område deformerande ephippium (expansionsingång, förstörelse av ryggen, öka storleken, deformationen och förtunning av väggarna och bottenbanan).
• Densitometri (röntgenabsorptiometri) visas för alla tjejer med fördröjning i puberteten i syfte att tidigt diagnostisera brist på mineraler med täthet.
• Oftalmoskopi har ett diagnostiskt värde för diagnos av en speciell pigment retinit hos patienter med syndrom Laurence-Moon-Bardet-Biedl, defekter av färgseende och retinal coloboma hos patienter med syndrom Kallmann, retinopati hos patienter med försenad pubertet vid diabetes mellitus, kronisk lever- och njursvikt, och definitionen av synfält - att bedöma graden av skador på synnervskorsning hjärntumörer.
• Hörselprov för misstänkt isolerad gonadotropinbrist eller Turners syndrom med minimala kliniska manifestationer.
• Undersökning av luktsansen vid misstankar om Callmans syndrom hos patienter med hypogonadotropisk hypogonadism.

Differentiell diagnostik

Konstitutionell form av ZPS

Föräldrar till tjejer med försenad puberteten har liknande puberteten och tillväxten (dubbelt så ofta som mamman). Hos patienter noteras tillväxten och kroppsvikt från 3 till 6 månader av livet, vilket leder till en måttlig försening i fysisk utveckling vid 2-3 års ålder. Vid tidpunkten för undersökningen motsvarar tillväxten av tjejer som regel 3-25-centilindikatorer för friska tjejer. Det är möjligt att minska förhållandet mellan kroppens övre och nedre del på grund av en längre tillväxt av nedre extremiteterna med fördröjd förening av epifyserna hos rörformiga ben. Hastigheten av linjär tillväxt med denna form av fördröjning i puberteten är inte mindre än 3,7 cm / g. Pubertalstillväxten är mindre uttalad och förekommer i åldern 14 till 18 år. Patientens kroppsvikt motsvarar åldersstandarder, men siffran förblir infantil på grund av svag ackumulering av subkutant fett på höfterna och skinkorna. Biologiska ålder är bakom på 1,6-4 kronologisk Frånvaron av somatiska avvikelser, till utvecklingen av alla organ och system bakom lika med antalet år (retardation). Ett typiskt kännetecken för den konstitutiva formen av försenad pubertet - matchning fysikaliska (tillväxt) och sexuell (bröst och pubic hårväxt) före mogning biologisk löptid (ben ålder) och samma eftersläpning dessa parametrar i en kalender ålder. När gynekologisk undersökning bestämmer den otillräckliga utvecklingen av stor och liten labia, ett tunnt slemhinna i vulva, vagina och livmoderhals, underutveckling av livmodern.

Hypogonadotrop hypogonadism

• De kliniska tecknen på betydande försening pubertet i kombination med tecken på kromosomrubbningar, neurologiska symptom (för bulk, posttraumatiska och post-inflammatoriska sjukdomar i det centrala nervsystemet), karakteristiska förändringar i mental status (anorexi och bulimi), särskilda tecken på endokrina och svåra kroniska somatiska sjukdomar.
• I flickor med Kallmanns syndrom skiljer sig den fysiska utvecklingen inte från regionala åldersstandarder. Fördröjning i puberteten har en uttalad karaktär. Det vanligaste tecknet på syndromet är anosmi eller hyposmi. Det finns hörselnedsättning, cerebral ataxi, nystagmus, epilepsi och missbildningar (kluven läpp eller gom, oparade maxillary framtand, aplasi eller hypoplasi glödlampa synnerven och njure, förkorta metakarpala ben).
• Patienter med Prader-Willis syndrom i den tidiga barndomen visar sådana symptom som muskel hypotoni spädbarn, letargi attacker, hyperfagi, dvärgväxt, vilket minskar storleken på händer och fötter, och en förkortning av fingrarna, bulimi och sjuklig fetma, mild psykisk utvecklingsstörning, uttryckt envishet och TRÅKIGHET. Flickor har karaktäristiska ansiktsdrag (mandelformade nära liggande ögon, en smal ansikte, en triangulär munnen).
• I Lorenz-Muna-Barde-Biddle syndrom är det viktigaste tecknet, förutom dvärg och tidig fetma, retinitpigmentosa och kolobomhinnan. Bland andra symtom på sjukdomen noteras spastisk paraplegi hos nyfödda, polydaktyly, cystisk njursdysplasi, mental retardation, diabetes mellitus.
• Flickor med syndromet av Russell anmärkning uttryckte eftersläpningen av fysisk utveckling (dvärgväxt) och brist på puberteten, skelett asymmetri, inklusive ansikts skallben, en karakteristisk trekantig ansikte på grund av underutveckling av underkäken (gipognatii) och mörka fläckar på kaffefärgade huden på bålen.
• Syndrom Henda-Shyullera-Christian orsakas av flera Ectopia och proliferations histiocyter i hjärnan, inklusive hypotalamus, stjälk och bakre loben av hypofysen, hud, inre organ och ben, och består av eftersläpningen tillväxt och försenad pubertet, diabetes insipidus och symptom kan hänföras till de berörda organ och vävnader. När infiltrations exoftalmus observerade bana, ben i käken - tandlossning, den tidsmässiga och mastoideus ben - Kronisk otitis media och hörselnedsättning, lem ben och revben - eosinofil granulom och brutna ben, inre organ markera flera tumör symptom.
• Närvaron av medfödd GnRH-receptor genmutation kan antas hos flickor som inte har några andra orsaker försenad pubertet, men en undersökning som visade uttalade manifestationer av brist på östrogen influenser. Normala eller måttligt reducerade nivåer av LH och FSH (vanligtvis under 5 IE / L) med innehållet i andra hypofyshormoner inom normen och frånvaron av utvecklingsavvikelser.
• Till skillnad från den konstitutionella fördröjningen av puberteten försvinner inte tecknen på hypogonadotrop hypogonadism med åldern.

Hypergonadotropinhypogonadism

• Turners syndrom och dess varianter mest lastade patologiska tecken på patienter med så kallad typiska formen av gonaddysgenesi som har strukturella avvikelser endast X-kromosomen (monosomi X), i synnerhet dess korta arm. Vid födseln, dessa barn har låg födelsevikt och lymfatiska ödem i händer och fötter (Bonnevie-Ullriha syndrom). Tillväxttakten på upp till 3 år av relativt stabil och något annorlunda från normen, men ben ålder hos patienter 3 år efter 1 år. I framtiden tillväxttakten mattas framsteg och skelettålder bakom starkare. Pubertal tillväxt spurt förskjutits till 15-16 år och inte mer än 3 cm Typiska symptom på Turners syndrom: en oproportionerligt stor sköldformat bröst med vitt åtskilda nipplar underutvecklade mjölkkörtlar ;. Valusavvikelse i armbågen och knäleden; flera födelsemärken eller vitiligo; hypoplasi terminala falanger IV och V fingrar och naglar; kort "hals Sphinx" med Alar hudveck som löper från örat till skulder åsen ( "flipper" hals); deformation av öronen och den nedre raden av hårväxt på halsen. Ansiktsdrag förändras som ett resultat av skelning, Mongoloid ögon snitt (epicanthus), ptos av det övre ögonlocket (ptos), deformation av tänder, mandibular hypoplasi (mikro- och retrognatiya) har en gotisk gommen. Patienter med Turners syndrom rapporterar ofta öroninfektioner och hörselnedsättning, blindhet, missbildningar i hjärtat, stora kroppspulsådern (koarktation och stenos) och urinorganen (hästsko njure, urinledare retrokavalnoe plats, deras fördubbling, unilateral renal aplasia). Också se hypotyreos, autoimmun tyreoidit och diabetes. När raderas de flesta former av stigma inte proyavlyaetsya.Odnako noggrann inspektion av ens den normala tillväxten av patienterna kan upptäcka en oregelbunden form av öron, gotisk eller hög gom, låg tillväxt av hår på halsen och hypoplasi av terminal falanger IV och V i fingrar och tår. Strukturen på de interna och externa kvinnliga genitalier, men stora och små blygdläpparna, vagina och livmoder dramatiskt outvecklad. På inträde i liten bassäng gränsen bestäms omogna könskörtlar som ehonegativnoe strängar. Cirka 25% av flickor med Turners syndrom har spontan pubertet och menarche, på grund av bevarandet av tiden för födelsen av ett tillräckligt antal ägg. Under puberteten, för menstruerande patienter som kännetecknas av livmoderblödning.
• Den "rena" formen av gonadal dysgenes manifesterar sig i uttalad sexuell infantilism i frånvaro av abnormiteter vid utvecklingen av muskel-, ben- och andra system. Vanligtvis har patienter normal tillväxt och kvinnlig fenotyp som med karyotyp 46.XX. Benålder hos patienter med en "ren" form av gonadal dysgenes ligger bakom kalenderåldern, men denna fördröjning är mindre uttalad än med Turners syndrom.
• 46, bör XY dysgenesi gonader differentieras från den centrala form försenad pubertet, gonaddysgenesi ren form med den kvinnliga uppsättning könskromosomer och andra former av XY-reversion golvet. Från de centrala former av försenad pubertet patienter med XY-dysgenesi som kännetecknas av en hög halt av gonadotropinfrisättande hormon i blodet, mindre storlek gonads (enligt de ekografiska undersökningar) och frånvaron av hårsäcksgrupper i dem, en stor eftersläpning av biologiska ålder av kalendern (i 3 år eller mer) frånvaro av CNS-patologi. Med "ren" Form gonaddysgenesi, inte åtföljs av könsbyte patienter med gonadal olika XY-negativa sexuella kromatin och närvaron av Y-kromosomer i karyotyp. Vid sådana patienter är virilisering av de yttre könsorganen möjlig. Från patienter med falsk manliga hermaphroditism där och gonadal och hormonell kön manlig patient med XY-gonadala derivat skiljer sig genom närvaron av Müllerian, belägna disgenetichnyh gonader buken gipergonadotropinemiey vid låga bakgrundsnivåer av östradiol och testosteron.

Indikationer för samråd med andra specialister

Samråd med en genetiker med hypergonadotropisk form av fördröjd puberteten för genealogiska och cytogenetiska studier.

För patienter med försenad pubertet bör konsultera en endokrinolog för vidare diagnos, flödesegenskaper och behandling av diabetes, Cushings syndrom, sköldkörtelsjukdom, fetma, liksom att klargöra orsakerna till kortväxthet och ett beslut om möjligheten att behandling med rekombinant tillväxthormon.

För patienter med hypogonadotropisk hypogonadism ges ett neurokirurg för att lösa frågan om kirurgisk behandling vid detektering av volymetriska formationer i hjärnan.

Samråd med smala barnspecialister, med beaktande av systemiska sjukdomar som orsakade fördröjning i puberteten.

Samråd med en psykoterapeut för behandling av nervös och psykogen anorexi och bulimi.

Samråd med en psykolog för att förbättra den psykosociala anpassningen av tjejer med fördröjning i puberteten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],