Behandling av hiv / aids

Syftet med behandlingen för HIV-infektion är att maximera patientens liv och behålla sin kvalitet. Livslängden utan behandling hos barn är mindre än 6 månader i 30% av fallen, 75% av barnen överlever till 6 år och upp till 9 år till 50%.

Det är nödvändigt att genomföra komplex strikt individualiserad terapi av patienter med HIV-infektion, med noggrant urval av antiretrovirala läkemedel, snabb behandling av sekundärsjukdomar. Behandlingsplanen är konstruerad med hänsyn till scenen i den patologiska processen och patientens ålder.

Behandlingen utförs i tre riktningar:

• påverkan på viruset med hjälp av antiretrovirala läkemedel (etiotropisk);
• kemoprofilax av opportunistiska infektioner;
• behandling av sekundära sjukdomar.

I hjärtat av utnämningen av antiretrovirala läkemedel är inverkan på mekanismerna för HIV-replikation, som är direkt relaterade till virusets livscykler.

Fyra klasser av antiretrovirala läkemedel används som hämmar replikationen av viruset vid olika stadier av dess livscykel. De två första klasserna innefattar nukleosid- och icke-nukleosid-omvänt transkriptashämmare. Dessa läkemedel stör virusenzymet, omvänt transkriptas, vilket omvandlar HIV-RNA till DNA. Den tredje klassen innefattar proteashämmare som verkar under sammansättningen av nya virala partiklar, vilket förhindrar bildandet av fullvärdiga virioner som kan infektera andra värdceller. Slutligen innehåller den fjärde klassen läkemedel som förhindrar fastsättning av viruset mot målceller-fusionshämmare, interferoner, interferoninducerare-cykloferon (megluminakridonacetat).

Monoterapi används endast som en kemoprofylax överföring av viruset från mor till barn under de första 6 veckorna i livet. I det här fallet kemoprofylax barn som föds till HIV-infekterade kvinnor som börjar i de första 8-12 timmar i livet och genom AZT. Ett preparat i sockerlag gavs oralt i en dos av 2 mg / kg var 6 h. Vid omöjlighet intag azidotymidin insprutades med en hastighet av 1,6 mg / kg var 6 timmar. Kemoprofylax även genomföras i nevirapin sirap under de första 72 timmarna i livet i en takt av 2 mg / kg (om mamman inte fick kemoprofylax under graviditet och / eller förlossning - med pervyg dagar).

I alla andra fall bör kombinationer av antiretrovirala läkemedel av olika klasser användas vid behandling av HIV-infekterade barn. Preference ges till en kombination av högaktivt (aggressiv) terapi med tre droger, inklusive olika kombinationer av revers transkriptashämmare och proteashämmare.

Antiretroviral behandling initieras med akut HIV-infektion i manifestformen, liksom i kliniska manifestationer av HIV-infektion (B, C och CDC-kategorier) oavsett ålder och viral belastning.

Förutom utvecklingen av kliniska symptom på destinationsindikationer för terapi kan vara höga eller ökande nivåer av HIV-RNA, och snabb minskning i procentandelen av CD4 + T-celler till nivåer som är fören med måttlig immunsuppression (2:e immun kategori, CDC). Nivån av HIV-RNA, som kan betraktas som en ovillkorlig indikation för behandlingens början, är dock inte bestämd hos unga barn.

Kriteriet för effektiviteten av terapi är ökningen av CD4 + T-lymfocyter inte mindre än 30% av den initiala nivån efter 4 månaders terapi hos patienter som inte tidigare fått anti-HIV-läkemedel, och reducerade viral belastning med 10 gånger efter 1-2 månaders behandling. Vid 4 månader ska virusbelastningen minska inte mindre än 1000 gånger och med 6 månader - till en odetekterbar nivå. När det gäller de kliniska kriterierna för behandlingens effektivitet, på grund av den långsamma dynamiken i HIV sjukdomsprogression eller förekomst av sekundär sjukdom inom de första 4-8 veckorna av behandlingen är inte alltid ett tecken på dess otillräcklighet och kan inte vara tillräckligt objektiv.

Inte mindre viktig uppgift vid behandling av patienter med HIV-infektion är undertryckandet av opportunistiska (opportunistiska) floror, vilket komplicerar förloppet av den underliggande sjukdomen och hotar patientens liv. För detta ändamål används antibakteriella läkemedel, inklusive olika antibiotika, sulfonamider och andra.

För att behandla HIV-infektion används särskild antiretroviral behandling. Syftet med kombinationen (höggradigt aktiv) antiretroviral terapi (HAART) hiv är den maximala undertryckande av virusreplikation till odetekterbara nivåer vid den maximala lång sikt, för att bibehålla eller återställa immunsystemet, samt att förebygga sjukdomsutveckling och komplikationer av HIV (opportunistiska infektioner).

Korrekt utvalt första behandlingsschema ger den bästa effekten, och barnet kan vara på det i många år. Med felaktigt utvalda läkemedel finns det behov av att ersätta terapin. Vid varje efterföljande ersättning av läkemedel minskar effektiviteten av antiretroviral behandling med 20-30%.

Detta är särskilt viktigt vid behandling av HIV-infekterade barn, eftersom antalet antiretrovirala läkemedel i barns praxis är begränsat.

För närvarande finns följande huvudrekommendationer för behandling av barn med hiv i världen:

• "Rekommendationer om antiviral terapi för HIV-infektion hos barn" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Rekommendationer om antiviral terapi för HIV-infektion hos barn" PENTA, 2004 - europeiska rekommendationer;
• "WHO protokoll för CIS-länderna om vård och behandling av hiv och aids", mars 2004.

Enligt arbetsupplevelsen är de mest progressiva av ovanstående amerikanska rekommendationer baserade på resultaten från de senaste kliniska studierna. Europeiska rekommendationer sammanfattar erfarenheten av behandling av HIV-infektion hos barn som ackumuleras i europeiska länder. Tillvägagångssätt för taktiken för hiv-behandling i de amerikanska och europeiska rekommendationerna är mycket likartade.

Absoluta indikationer för HAARTs start är de kliniska manifestationerna av HIV-infektion och / eller allvarlig immunbrist.

Vid beslut om användning av specifik behandling bör läkaren ta hänsyn till det faktum att HAART är förskrivet till barnet för livet (kontinuerlig behandling), innehåller minst tre droger med en dos 2-3 gånger om dagen. Därför ska HAART administreras endast enligt indikationerna, med hänsyn till de enskilda egenskaperna hos varje barn och hur HIV-infektionen är i varje enskilt fall.

Således ska HAART endast tilldelas kvalificerade specialister på absoluta indikationer, med beredskapen för barnets familj för initiering av terapi. Nyckeln till framgången med antiretroviral behandling är föräldrarnas önskan att behandla sitt barn och strikt överensstämmelse med deras doktors recept.

Orimligt recept på HAART kan avsevärt minska barnets livskvalitet.

För barn i det första året av livet är huvudkriteriet för att ordinera terapi graden av immunosuppression. Nivån på virusbelastningen hos spädbarn är inte en indikation på utnämningen av HAART.

Mängden HIV-RNA hos spädbarn är signifikant högre än hos äldre barn och vuxna, och de kliniska manifestationerna av HIV-infektion kan vara ganska knappa. Nivån av virusbelastning av hiv är inte ett prognostiskt kriterium för sjukdomsförloppet hos barn i det första levnadsåret.

Samtidigt är allvarlig immunbrist, oavsett nivå av viral belastning, ett prognostiskt ogynnsamt tecken och är en indikation på utnämningen av HAART.

Indikationer för HAART hos barn yngre än 12 månader (Riktlinjer för antiretroviral behandling av HIV-infektion hos barn, CDC 2005)

Kliniska kategorier	CD4T-lymfocyter	Viral belastning	Rekommendationer
Förekomst av symtom (kliniska kategorier A, B eller C)	<25% (immunologisk kategori 2 och pi 3)	Någon	Behandla
Asymptomatisk stadium (kategori I)	> 25% (immunologisk kategori 1)	Någon	Möjligheten till behandling

Indikationer för tidigt HAART hos barn> 1 år

Kliniska kategorier	CD4T-lymfocyter	Viral belastning	Rekommendationer
Aids (klinisk kategori C)	<15% (immunologisk kategori 2 eller 3)	Någon	Behandla
Förekomst av symtom (kliniska kategorier A. B eller C)	15% -25% (immunologisk kategori 2)	> 100.000 exemplar / ml	Möjligheten till behandling
Asymptomatisk stadium (kategori N)	> 25% (immunologisk kategori I)	<100.000 exemplar / ml	Det finns inget behov av terapi

Hos barn som är äldre än 1 år med utnämningen av HAART utöver graden av immunosuppression beaktas även viral belastningsnivå. Enligt USA och Europa ökar risken att utveckla aids och död under året i denna åldersgrupp dramatiskt med en virusbelastning på mer än 100 000 exemplar / ml.

Kombinerad antiviral terapi för barn med HIV började genomföras sedan 1997.

Drogbehandling för HIV-infektion innefattar grundläggande terapi (som bestäms av sjukdomsfasen och nivån på CD4-lymfocyter), liksom behandlingen av sekundära och samtidiga sjukdomar.

För närvarande är den viktigaste komponenten i behandling av HIV-infektion antiretroviral terapi, som kan användas för att uppnå en kontrollerad sjukdomsförloppet, dvs, ett tillstånd i vilket trots det omöjliga i en fullständig härdning, är det möjligt att stoppa sjukdomen pregressirovanie. Antiretroviral behandling ska ges för livet, en kontinuerlig kurs.

Villkor för förskrivning av HAART (PENTA-vägledning om antiretroviral behandling, 2004)

Spädbarn

1. klinisk
   • Starta alla spädbarn i steg B eller C (AIDS) av CDC
2. Surrogatmarkörer
   • Börja alla barn med CD4 <25-35%
   • Det rekommenderas att börja med en virusbelastning> 1 miljon kopior / ml

Barn 1-3 år

1. klinisk
   • Börja med alla barn i steg C (AIDS)
2. Surrogatmarkörer
   • Börja alla barn med CD4 <20%
   • Det rekommenderas att börja med en viral belastning> 250 000 exemplar / ml

Barn i åldrarna 4-8 år

1. klinisk
   • Börja med alla barn i steg C (AIDS)
2. Surrogatmarkörer
   • Börja alla barn med CD4 <15%
   • Det rekommenderas att börja med en viral belastning> 250 000 exemplar / ml

Barn i åldern 9-12 år

1. klinisk
   • Börja alla barn och steg C (AIDS)
2. Surrogatmarkörer
   • Börja alla barn med CD4 <15%
   • Det rekommenderas att börja med en virusbelastning> 250 000 exemplar / ml

Ungdomar i åldern 13-17 år

1. klinisk
   • Börja med alla barn i steg C (AIDS)
2. Surrogatmarkörer
   • Börja alla tonåringar med CD4 abs. Mängden 200-350 celler / mm ³

Under behandlingen genomförs undersökningar vars syfte är att övervaka dess effektivitet och säkerhet. På ett planerat sätt utförs dessa undersökningar 4 och 12 veckor efter starten av behandlingen, därefter var 12: e vecka.

Följande grupper av antiretrovirala läkemedel används:

1. Preparat som blockerar processen för omvänd transkription (syntes av viralt DNA på matrisen av viralt RNA) - hämmare av omvänt transkriptas, Bland dem utmärks två grupper av läkemedel:
   • nukleosidanaloger (NRTI) modifierad molekyl nukleosider) införlivning i den syntetiserade DNA-strängen och stoppa dess vidare montering: azidotymidin (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • icke-nukleosidanaloger (NNRTI) som blockerar det virala enzymet som är nödvändigt för omvänt transkription - omvänd transkriptas: efavirenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. Läkemedel som hämmar bildandet av fullständiga HIV-proteiner och slutligen montering av nya virus - inhibitorer proteaey (IL) HIV: sakvinanir (Saquinavir), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Läkemedel som påverkar receptorerna som används av viruset för att infiltrera HIV i värdcellen är fusionsinhibitorer.

Många av dessa läkemedel används i form av olika doseringsformer (inklusive de som är avsedda för behandling av småbarn). Dessutom är kombinerade preparat som innehåller två eller flera läkemedel i en tablett (kapsel) registrerade.

Kombinationen av två NRTI är grunden för olika antiretrovirala behandlingsregimer.

För barn rekommenderas terapi, inklusive 2 NRTI och 1 IP eller 2 NRTI och 1 NNI0T.

När man väljer den optimala behandlingsregim för en viss patient beaktas: effekten och toxiciteten hos läkemedel, möjligheten att kombinera tillsammans, patientens tolerans, lätthet att ta droger - (är möjligt eller som skall tillämpas) shortness mottagningskombinations antiretrovirala läkemedel med läkemedel som används för behandling av patientens sekundära och associerade sjukdomar.

Kliniska och laboratoriekriterier används för att utvärdera HAARTs effektivitet.

Av laboratoriekriterierna för utvärdering av effektiviteten av behandlingen är den mest informativa nivån av CD4-lymfocyt och koncentrationen av HIV-RNA.

Med rätt valt HAART förväntas nivån av RNA-HIV minska ungefär 10 gånger med 4-3 veckor efter initieringen och med 12-24 veckors behandling ligger under detektionsnivån (under 400 eller 50 kopior per ml). Antalet CD4-lymfocyter ökar också med 12-24 veckor från starten av HAART.

Vidare, med effektiv HAART, bör HIV-RNA-nivån ligga under detekteringsnivån, men stiger inte över 1000 kopior / ml är möjliga. Varken ökningen i nivån av CD4-lymfocyter regressar sekundära sjukdomar.

Om HAART är ineffektivt och det innebär inte kränkningar av administrationen av läkemedlet, med droger och antagonister, etc, rekommenderar vi att utföra ett test för motstånd av virus till droger, och utnämningen av en ny behandlingsregim baserad på resultaten av detta test.

Utsikterna

Mycket tung. Vid kliniskt uttryckta former är dödligheten cirka 50%. Från diagnos till döds, från 2-3 månader till 2 år och mer. I inget fall återställs normala immunfunktioner spontant eller under påverkan av behandlingen. Bland de patienter som diagnostiserats före 1982 har omkring 90% dött hittills. Men nyligen har det rapporterats om en mer gynnsam prognos, speciellt vid HIV-infektion av den andra typen. Patienter med Kaposi sarkom har en bättre prognos än patienter med opportunistiska infektioner. Det finns en uppfattning att patienter med Kaposi sarkom har mindre skador på immunsystemet.

Prognosen hos barn är allvarligare än hos vuxna. Barn dör av opportunistiska infektioner och sällan från Kaposi sarkom och andra blastom.