Diagnos av arteriell hypertoni

Om historien är viktigt att få information från livets historia och sjukdom, liksom ärftliga avvikelser i hjärt-kärlsjukdom i familjen, och behovet av att klargöra en ålder av uppkomsten av hjärt-kärlsjukdom i släktingar. Analysera graviditeten och förlossningen för att identifiera möjlig perinatal patologi.

Det är nödvändigt att se om det finns konflikter i familjen och i skolan, sömn och vila (sömnbrist), för att få information om vilken typ av matvanor, med fokus på den oregelbundna, obalanserad kost, stort intag av salt (tendens att dosalivaniyu redan tillagad mat). Ange förekomst av dåliga vanor: alkoholkonsumtion, rökning, med vissa läkemedel (amfetamin, pressor droger, steroider, tricykliska antidepressiva medel, p-piller), droger och andra stimulantia, däribland vegetabiliska proishozheniya (kosttillskott). Det är nödvändigt att bedöma den fysiska aktiviteten: fysisk inaktivitet, eller tvärtom, en ökad nivå av fysisk aktivitet (träning i idrottssektioner, vilket kan leda till ett syndrom av sport överspänning).

Klargöra barnets klagomål (huvudvärk, kräkningar, sömnstörningar), blodtrycksnivå och varaktighet av arteriell hypertoni, klargöra den tidigare genomförda antihypertensiva behandlingen.

Gör en grundlig undersökning av patienten. Var uppmärksam på hudens tillstånd. Ändringar i huden kan vara manifestationer av en av de sjukdomar som orsakar symptomatisk arteriell hypertoni. Färgfärger "kaffe med mjölk observeras ofta med feokromocytom. Nätet är ett typiskt symptom på nodulär periaritit. Förekomsten av striae är karakteristisk för hyperkortisolism. Neurofibromatösa noder indikerar möjligheten för Recklinghausens sjukdom. Den ökade hudfuktigheten är karakteristisk för tyrotoxikos eller vegetotvaskulärt dystoni-syndrom.

Vid undersökning bedöms svullnaden i kärlvenerna som ett kriterium för venös hypertension. Auscultation av buller ovanför halshinnan bör betraktas som ett möjligt symptom på aortoarterit, en ökning av sköldkörteln kan indikera hypo- eller hypertyreoidism.

Auscultation inkluderar både hjärtområdet och bukhålan för att identifiera stenos av njurkärl. Det är nödvändigt att bestämma pulsation i perifera artärer för att detektera asymmetri och / eller minska pulsation, vilket gör att man kan misstänka samverkan av aorta eller aortoarteriit. Vid undersökning av buken utesluter volyminformationer (Wilms-tumör, abdominal aorta-aneurysm, polycystisk njursjukdom). Auskultering av buller över aorta eller njurartärer kan återspegla koagulering av aorta, stenos av njurartärerna.

Utvärdering av sexuell utveckling utförs på Tanner-skalan.

EKG är en obligatorisk metod för diagnos. Tecknen på förmaksöverbelastning och tillståndet i den sista delen av det ventrikulära komplexet utvärderas för att detektera en ökad känslighet för beta-adrenoreceptorer mot katekolaminer. Minskning i ST- segmentet och flatning av T-vågan är en indikation för att utföra ett läkemedelsprov med obzidan från beräkningen av 0,5 mg / kg.

Ekkokardiografi - en obligatorisk metod för diagnos - gör att du kan identifiera:

• tecken på hypertrofi i vänster ventrikel (tjockleken på interventrikulär septum och bakre vägg i vänster ventrikel över 95: e percentilen av fördelningen av detta index);
• en ökning i massan av myokardiet i vänster ventrikel (mer än 110 g / m ² );
• nedsatt vänsterkammar diastolisk funktion, nedsatt vänsterkammar avkoppling (minskning topp tidigt diastoliska fyllning E / A <1,0 enligt Doppler transmitral flödet) som fungerar som ett kriterium för stabila former av hypertoni och diastolisk dysfunktion återspeglar närvaron av hypertrofisk typ.

Hjärthemodynamik bedöms genom hjärt- och perkussiv utstötning, OPSS beräknas indirekt av Frank-Poiseuille-formeln:

OPSS = АД _SRH 1333 х 60 + МО,

Där AD är det genomsnittliga hemodynamiska blodtrycket (BP = 1/3 puls BP + DBP); MO - minutvolymen av cirkulationen (MO = slagvolym x HR).

Beroende på parametrarna för minutvolymen och OPSS, utmärks tre typer av hemodynamik: eukinetik, hyperkinetik och hypokinetik.

Egenskaper hos hemodynamiska typer hos friska barn

Typ av hemodynamik	Index av centrala hemodynamik
	Hjärtindex, l / m 2	Total perifer vaskulär resistans, dyne / cm / sek *
		Normal	ökade	Låg
Eukineticheskmy	3,1-4,6	1057-1357	> 1375	<1057
Hyperkinetic	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hypokinetiskt	<3,1	1549-1875	> 1В75	<1549

Röntgenundersökningen är praktiskt taget icke-informativ, med undantag för fall av koagulering av aortan, när en specifik egenskap identifieras - ribben.

Undersökning av fundus gör det möjligt att upptäcka inskränkning och tortuositet hos små artärer, eventuellt dilatation av venerna i fundus.

Bedömning av autonoma nervsystemet bör utföras med hjälp av tabeller för klinisk utvärdering av autonoma ton källa, autonoma reaktivitet (data cardiointervalography) och vegetativa stödverksamhet (resultat clinoorthostatic prov).

Echoencefalografi utförs med frekventa klagomål om huvudvärk, kliniska tecken på hypertensivt syndrom för att utesluta intrakranial hypertoni.

Rheoencefalografi gör det möjligt att avslöja ett brott mot vaskulär ton i hjärnkärlen, ett svårt venöst utflöde. Barn med hyper- och hypokinetiska typer av hemodynamik märker ofta en minskning av kärlblodfyllningen. De erhållna datana tjänar som en indikation för administrering av läkemedel för att förbättra mikrocirkulationen.

Ultraljudsundersökning av njuren i kombination med urinanalys - screening för att utesluta njursgenesen av arteriell hypertension, vid behov utföra excretorisk urografi.

Biokemisk undersökning innehåller följande analyser:

• bestämning av blodets lipidspektrum (total kolesterol, triglycerider, högdensitetslipoproteinkolesterol);
• utföra ett glukostoleransprov (för fetma);
• bestämning av nivån av katekolaminer (epinefrin, norepinefrin, vid misstänkt feokromocytom - vanillylmandelinsyra);
• utvärdering av aktiviteten av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (bestämning av renins, angiotensins och aldosterons nivå).

Metod för daglig övervakning av arteriellt tryck

Daglig övervakning av artärtrycket gör att vi kan verifiera de initiala avvikelserna i den dagliga rytmen och blodtrycket, utföra differentialdiagnos av olika former av arteriell hypertension.

Vid daglig övervakning av arteriellt tryck beräknas följande parametrar: medelvärden av arteriellt tryck (systolisk, diastolisk, genomsnittlig hemodynamisk puls) för dag, dag och natt; tidsindex för arteriell hypertoni under olika perioder av dagen (dag och natt); variation i blodtryck i form av standardavvikelse, variationskoefficient och dagligt index.

Medelvärdena för blodtryck (systoliskt, diastoliskt, medel hemodynamiska, puls) tillhandahålla en grundläggande förståelse för blodtrycksnivåer hos en patient mer exakt återspegla den verkliga nivån av hypertoni än en enda mätning.

Tidpunkten för hypertoni gör det möjligt att beräkna tiden för ökad blodtryck under dagen. Denna indikator beräknas utifrån den procentandel av mätningar som överstiger de normala blodtryckvärdena i 24 timmar eller separat för varje tid på dygnet. Tidsindexet överstiger 25% för SBP behandlas entydigt som patologisk. Med en labil form av högt blodtryck varierar tidsindexet från 25 till 50%, med en stabil form överstigande 50%.

Det dagliga indexet ger en uppfattning om den dagliga organisationen av blodtryckets dagliga profil. Det beräknas som skillnaden mellan de genomsnittliga dagliga och nattvärdena för blodtryck i procent av det dagliga genomsnittet. För de flesta friska barn är en nattlig minskning av blodtrycket 10-20% jämfört med dagtidsgraden. Det finns fyra alternativ beroende på värdet av det dagliga indexet.

Värdena för den 50: e och 95: e percentilen av artärtrycket från daglig övervakning hos barn och ungdomar som en funktion av tillväxten (Soergel et al., 1997)

Höjd, cm	Blodtryck under dagen, mm Hg.		BP under dagen, mmHg.		Blodtryck under natten, mmHg.
	50: e percentilen	95: e percentilen	50: e Lercentile	95: e percentilen	50: e percentilen	95: e percentilen

Boys

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Flickor

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normal minskning av blodtryck på natten: Det dagliga blodtryckssiffran varierar från 10 till 20% (i engelskspråkig litteratur kallas sådana personer som "dippers" ).
• Frånvaro av blodtrycksminskning på natten: det dagliga indexet är mindre än 10% (sådana personer klassificeras som "n-dippers" ).
• Överdriven nedgång i artärtrycket på natten: dagligt index mer än 20% ( "over-dippers" ).
• Blodtryckshöjning på natten: det dagliga indexet är mindre än 0% (" nattkoppare" ).

Normalt observerar barnen inte värdena på natt blodtryck, som överstiger de genomsnittliga dagliga värdena ("nattkoppare"). Sådan daglig profil av artärtrycket är karakteristisk för personer med symptomatisk arteriell hypertoni.

Hos friska barn, minimivärdena observerade genomsnittliga hemodynamiska blodtrycket vid 02:00, blodtryck ytterligare ökningar och når den första toppen till 10-11 am, måttligt reducerad till 16 timmar och den andra toppen observerades vid 19-20 timmar.

Metoden för daglig övervakning av arteriellt tryck är nödvändigt för differentialdiagnostik av olika former av arteriell hypertension.

Dessa ambulatorisk blodtrycksövervakning hos barn undvika överdiagnostik av hypertension beroende på detekteringen av högt blodtryck på grund av överdrivna oroande reaktioner associerade med medicinska undersökningar - fenomenet "vit rock hypertoni". Frekvensen av "vit rock hypertoni" fenomen bland hypertensiva barn, så vitt vi vet, är 32%, medan i det dygnsblodtrycksprofilen observer blodtryck transienta ups över det normala, medan de genomsnittliga blodtrycksvärdena förblir inom acceptabla värden.

Kriterierna för att diagnostisera labila former av arteriell hypertension från data om daglig övervakning av artärtrycket är följande:

• ökning av medelvärdena för systoliskt och / eller diastoliskt artärtryck från 90: e till 95: e percentilen av fördelningar av dessa parametrar för motsvarande tillväxtindex;
• överstiger de normativa värdena för hypertoniets tidsindex på dagtid och / eller nattid med 25-50%;
• ökad variation i blodtrycket.

Kriterierna för diagnos av stabila former av arteriell hypertension enligt uppgifterna om daglig övervakning av arteriellt tryck anges nedan:

• en ökning av medelvärdena för systoliskt och / eller diastoliskt artärtryck över 95: e percentilen av fördelningarna av dessa parametrar för motsvarande tillväxtindex;
• överskottet av de normativa värdena för tidsindex för hypertoni på dagtid och / eller natttid med mer än 50%.

Daglig övervakning av artärtrycket gör det möjligt för oss att utveckla differentialdiagnostiska kriterier för utnämning av vegetativ eller antihypertensiv behandling utan läkemedel. Icke-farmakologiska metoder för att korrigera högt blodtryck indikeras för tillfälliga ökningar (för "högt blodtryck av en vit päls"). Barn med fenomenet "högt blodtrycksvitt skikt" är föremål för långvarig uppföljning som en del av riskgruppen för utveckling av hypertoni. Daglig övervakning av blodtrycket gör det möjligt att utvärdera effektiviteten av antihypertensiv terapi, för att fastställa de korrekta intervallerna mellan doserna av läkemedlet under dagen för att undvika orimligt höga doser av antihypertensiva läkemedel.

Ett prov med doserad fysisk aktivitet ger viktig information för diagnos av hypertoni hos barn och ungdomar. Det låter dig bestämma tolerans mot fysisk aktivitet för att identifiera de disadaptiva hemodynamiska förändringarna som uppstår vid fysisk ansträngning (hypertonisk typ av hemodynamik). För ungdomar med arteriell hypertoni präglas av lägre indikatorer på belastningens kapacitet och hur mycket arbete som utförs. I en större utsträckning är en minskning i fysisk prestanda karakteristisk för ungdomar med stabil arteriell hypertension.

Barn med arteriell hypertoni har högre nivåer av DBP och SBP jämfört med barn med normala blodtrycksvärden under ett fysiskt träningstest. Hypertensiv reaktion av arteriellt tryck till fysisk aktivitet (blodtrycksnivå över 170/95 mm Hg) är 42% med en labil form av arteriell hypertoni, med en stabil form av 80%.

Diagnos av målorganskador

Tidig diagnos av skador på målorgan, i första hand upptäckt av hjärtreformering och förändringar i kärlväggen, är extremt viktigt för att bestämma sjukdomsstadiet och utvärdera prognosen hos barn med högt blodtryck. Ökat blodtryck bidrar till aterosklerotisk vaskulär skada. Denna position bekräftades av data från en morfologisk studie av tillståndet för hjärt-kärlsystemet hos ungdomar och unga vuxna som dog som ett resultat av olyckor. En nära relation upprättades mellan den ökade nivån av artärtrycket och svårighetsgraden av den aterosklerotiska processen i aorta- och kransartärerna, såväl som förekomsten av myokardiell hypertrofi. Dessa mönster bekräftades också av resultaten av icke-invasiva metoder för diagnos av vaskulära lesioner, såsom ekkodopplerografi hos unga vuxna med arteriell hypertension. Det visade sig att ökningen av artärtrycket i barndomen är förknippat med en ökning av tjockleken hos de mellanliggande och inre dimensionerna hos de intima medierna i halsen vid 20-30 årsåldern.

Hypertrofi i vänster ventrikel är den mest slående egenskapen hos målorganskador vid högt blodtryck. För närvarande är den mest informativa icke-invasiva metoden för att diagnostisera myokardiell hypertrofi Doppler-ekkokardiografi. Det huvudsakliga kriteriet för att diagnostisera myokardial hypertrofi i vänster ventrikel är myokardens massa. Enligt rekommendationerna från IV-rapporten om diagnos och behandling av högt blodtryck i det nationella utbildningsprogrammet för att uppskatta massan av vänster ventrikulär myokardium, bör följande formel användas:

MMLZH = 0,8x (1,04hTMR + KDR + TZSL®) ³ - CRA ³ +0,6,

Där MMLV - vänsterkammarmassan (g) IVST - skiljeväggen mellan kamrarna tjocklek (cm) BAK - slutdiastoliska vänsterkammar storlek (cm) TZSLZH - tjocklek sgenki bakre vänstra ventrikeln (cm).

Med tanke på att myocardiumets massa är nära förknippad med vikt och höjd är ett mer informativt kriterium för vänster ventrikelhypertrofi det vänstra kammarmassindexet, vilket nivellerar effekten av övervikt på denna indikator. Det vänstra ventrikulära massindexet beräknas som förhållandet mellan LVDM och tillväxtvärdet (m), höjt till en effekt av 2,7. Då jämförs värdet av denna indikator med percentilborden. Ett enda, så kallat strikt kriterium, som indikerar förekomst av hypertrofi, är LVMLs index, som motsvarar eller överstiger värdet 51 g / m ^2,7. Detta värde motsvarar den 99: e percentilen av indikatorn hos barn och ungdomar. Detta värde av LVDM-indexet är nära associerat med en hög risk för negativa resultat av högt blodtryck hos vuxna patienter. Hypertrofi av myokardiet avslöjas hos 34-38% av barn och ungdomar med arteriell hypertoni. Ungefär 55% av tonåringar med arteriell hypertoni har ett LVDM-index över 90: e percentilen och 14% överstiger 51 g / m ^2,7.

Arteriell hypertoni är förknippad med processen med myokardreformering. Till exempel, koncentriska hypertrofi i myokardium, som är prediktiva för en hög risk för kardiovaskulära komplikationer hos vuxna, observerades hos 17% av barnen, 30% inträffade excentrisk hypertrofi, konjugat med mindre risk för komplikationer i vuxen ålder. Detektering av vänster ventrikulär hypertrofi är extremt viktig, eftersom den tjänar som en absolut indikation för utnämning av antihypertensiv behandling. Det bör understrykas att definitionen av LVDM-indexet ska utföras i dynamik för att utvärdera effektiviteten av behandlingen. Detektion av vänster ventrikulär hypertrofi - mer negativ prognostisk faktor för utvärdering av svårighetsgraden av den hypertoni jämfört med förändringar i tjockleken på halsartären (intima index / media) och identifieringen mikroalbuminemii.

Flera studier har visat sambandet mellan hypertoni och retinopati.

Diagnos av psykologiska egenskaper hos ungdomar med arteriell hypertension

Känsligheten hos kardiovaskulära systemet för ungdomar till känslomässiga influenser bestäms av konstitutionella-typologiska och personliga egenskaper. I detta avseende är det i undersökningen av ungdomar med arteriell hypertoni lämpligt att inkludera psykologisk testning med hjälp av tester av Eysenck, Spielberger, Wolff. Valet av dessa test beror på hög informativitet kombinerat med enkel implementering. Deras uppförande kräver inte att en psykolog deltar till en barnläkare, en kardiolog.

Test Eysenck låter dig identifiera ungdomarnas egenskaper. Under extroversion förstås sådana personlighetsdrag som socialitet, kontakt, aktivitet, glädje, optimism, aggressivitet, individualitet. Extroversion är typisk för ungdomstiden. Under introversionen förstås sådana personlighetsdrag som återhållsamhet, en tendens till introspektion och inre erfarenheter, strikt kontroll över känslor och känslor. För ungdomar med arteriell hypertension är intraverting typiskt.

Intraversion kombineras med ökad sympatikotonisk aktivitet. På den känslomässiga labiliteten är höga individer på skalaen av "neurotikism".

Förhållandet mellan högt blodtryck och ångest är välkänt. Enligt akademikerens uppfattning B.D. Carvaskar, ångest är ett mentalt tillstånd, den determinativa faktorn i vilken är osäkerhetstillståndet. Spielberger-testet avslöjar nivån av både personlig och reaktiv ångest. Personlig ångest är en karaktär av en individ, reaktiv ångest är en reaktion på en stressig situation. För ungdomar med arteriell hypertension är förhöjda nivåer av både reaktiv och personlig ångest i Spielberger-testet karakteristiska.

Wolfs test avslöjar beteendeegenskaperna som är karakteristiska för typ A- och B-beteende. Klassiska psykologiska egenskaper av typ A-beteende - en törst efter tävling, känslan av brist på tid, aggression, fientlighet, engagemang, lust för ledarskap, hög grad av kontroll över beteende i hotfulla situationer oönskade utfall för ämnet. Barn med beteende typ A är irriterande under stress och aggressiva under spelet. Typ A är vanligare hos pojkar än hos tjejer. Dessutom för pojkar mer karakteristiska komponenter av typ A beteende, såsom aggression och törst efter konkurrens, som är förknippad med en stor frisättning av katekolaminer. Dessa faktorer kan bidra till en högre predisposition av män jämfört med kvinnor för hjärt-kärlsjukdom. Typ A-beteende kännetecknas av mer frekvent skada på det vaskulära endotelet.

Sålunda kan psykologisk provning avslöja disadaptiva beteendeegenskaper, såsom ökad ångest, en tendens till aggressiva reaktioner, vilket kräver psykologisk korrigering.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]