Diagnos av cystisk fibros

För närvarande baseras diagnosen cystisk fibros på följande kriterier som föreslagits av di Sanl'Agnese.

• kronisk bronkopulmonell process;
• karakteristiskt tarmsyndrom;
• ökat elektrolytinnehåll i svett;
• familjehistoria (att ha bröder och systrar med cystisk fibros).

En kombination av två valfria tecken är tillräcklig. Nya kriterier för diagnostik av cystisk fibros har utvecklats och föreslagits för implementering, inklusive två block:

• ett av de karakteristiska kliniska symtomen, eller ett fall av cystisk fibros i familjen, eller ett positivt resultat av neonatal screening för immunreaktivt trypsin;
• förhöjd svettkloridkoncentration (>60 mmol/L), eller 2 identifierade mutationer, eller ett nasalt potentialskillnadsvärde i intervallet -40 till -90 mV.

Diagnosen anses bekräftad om minst ett kriterium från varje block är uppfyllt.

Ett antal metoder används för att diagnostisera cystisk fibros, vilka skiljer sig åt i informationsinnehåll och arbetsintensitet. Dessa inkluderar bestämning av natrium- och klorkoncentration i svett, koprologisk undersökning, DNA-diagnostik, mätning av nasal potentialskillnad, bestämning av elastas-1-aktivitet i avföring.

Grunden för diagnosen cystisk fibros är som regel de typiska kliniska manifestationerna av sjukdomen i kombination med ett högt innehåll av natriumklorid i svettkörtelns utsöndring.

Anamnes

Stor vikt läggs vid familjehistoria för diagnosen cystisk fibros, och under insamlingen av denna är det nödvändigt att klargöra förekomsten av:

• fastställd diagnos eller symtom på cystisk fibros hos syskon;
• liknande kliniska manifestationer hos nära släktingar;
• barns dödsfall under det första levnadsåret.

Läkarundersökning

En grundlig undersökning av patienter kan avslöja snabb andning, en ökning av bröstkorgens anteroposterior storlek och en mild men ihållande retraktion av de nedre interkostalmusklerna. Auskultation kan avslöja torra och fuktiga fina och stora bubblande raller. Ofta kan patologiska förändringar inte detekteras under auskultation av lungorna.

Laboratorieforskning

Svettest

Svettestet är det mest specifika diagnostiska testet för cystisk fibros. Enligt standardmetoden tas ett svettprov efter preliminär jontofores med pilokarpin på det hudområde som ska undersökas. Koncentrationen av natriumklorid i svettkörtelsekretet överstiger normalt inte 40 mmol/l. Resultatet av svetttestet anses positivt om koncentrationen av natriumklorid i provet överstiger 60 mmol/l. Svettestet bör upprepas om det första svetttestet:

• positiv;
• tvivelaktig;
• negativa, men kliniska manifestationer tillåter oss att med hög grad av sannolikhet anta förekomsten av cystisk fibros.

För att ställa en slutgiltig diagnos är det nödvändigt att få positiva resultat från 2–3 svetttest. Falskt negativa resultat från svetttest är oftast förknippade med:

• utföra ett svetttest på nyfödda;
• tekniska fel gjorda av medicinsk personal under testet - slarv vid insamling och transport av svett, rengöring av huden, vägning och bestämning av koncentrationen av elektrolyter (oftast uppstår sådana fel i laboratorier som sällan utför svetttestanalys);
• ta svettprover från patienter med hypoproteinemiskt ödem eller hypoproteinemi (hos patienter med cystisk fibros blir svetttestet positivt efter att ödemet har försvunnit);
• utförde ett test medan patienten behandlades med kloxacillin.

Koprologisk undersökning

Brist i bukspottkörtelns exokrina funktion, uttryckt i extremt låg aktivitet eller fullständig avsaknad av pankreatiska enzymer (lipas, amylas och trypsin) i tolvfingertarmen, är karakteristisk för den absoluta majoriteten av patienter med cystisk fibros. I detta fall är det under en enkel koprologisk undersökning möjligt att upptäcka uttalad steatorré (upp till detektion av droppar neutralt fett i avföringen).

"Guldstandarden" för att bestämma graden av exokrin pankreasinsufficiens vid cystisk fibros, oberoende av ersättningsterapi med pankreatiska enzymer, anses vara bestämning av koncentrationen av elastas-1 i avföring. Normalt överstiger innehållet av detta enzym 500 μg/g prov. Specificiteten för denna metod är 100 %, känsligheten för att bestämma graden av exokrin pankreasinsufficiens hos patienter med cystisk fibros är 93 % och för diagnostisering av cystisk fibros - 87 %. En minskning av koncentrationen av elastas-1 fungerar som en indikation för utnämning av ersättningsenzymterapi hos patienter med cystisk fibros och kan hjälpa till att välja dosering av enzymer.

Instrumentell forskning

Röntgen av bröstkorgen

Vid analys av lungröntgen kan man upptäcka kompaktering av bronkialväggarna, såväl som varierande grad av kompaktering eller ökad luftighet i lungvävnaden. Dessutom kan man upptäcka tecken på atelektas i lungsegment och lober, och skador på höger övre lob är ett av de viktiga kriterierna för att diagnostisera cystisk fibros.

Studie av extern andningsfunktion

FVD är ett av huvudkriterierna för svårighetsgraden av skador på andningssystemet. Hos patienter med cystisk fibros används det också som ett tidigt objektivt kriterium för att bedöma behandlingens effektivitet. Hos barn över 5-8 år har FVD-testning ett betydligt större diagnostiskt värde. FVD-testning gör det möjligt för oss att fastställa bronkernas svar på bronkdilaterare och identifiera patienter för vilka administrering av dessa läkemedel skulle vara lämplig.

Barn med cystisk fibros utvecklar ibland bronkial hyperreaktivitet. Allt eftersom den kroniska infektiösa och inflammatoriska processen i bronkopulmonala systemet fortskrider, minskar den forcerade utandningsvolymen på 1 sekund, lungornas vitalkapacitet och forcerade vitalkapacitet. Förstörelse av lungparenkymet och ökningen av restriktiva störningar leder till en kraftig minskning av dessa indikatorer i sjukdomens sena stadier.

Mätning av den nasala potentialskillnaden

Detta är en informativ metod för ytterligare diagnostik av cystisk fibros hos barn över 6-7 år och vuxna. Den syftar till att identifiera den huvudsakliga defekten som orsakar utvecklingen av cystisk fibros. Metodens kärna är att mäta skillnaden i den bioelektriska potentialen i nässlemhinnan och huden på underarmen. Potentialskillnadsindikatorerna hos friska personer varierar från -5 till -40 mV, hos patienter med cystisk fibros - från -40 till -90 mV.

Genetisk analys

Att utföra genetiska tester för alla kända mutationer (mer än 1 000 mutationer som orsakar cystisk fibros har redan upptäckts) är opraktiskt eftersom varje test är för dyrt. Genom att utesluta de 10 vanligaste mutationerna i en given region minskas dessutom sannolikheten för cystisk fibros hos en given patient avsevärt.

Prenatal diagnostik

Sannolikheten att få ett barn med cystisk fibros igen är ganska hög - 25 %. DNA-diagnostik gör det möjligt att upptäcka denna sjukdom redan i det intrauterina stadiet. Beslutet att fortsätta eller avbryta graviditeten fattas av familjen, men före graviditeten bör DNA-diagnostik utföras på alla dess medlemmar (barnet med cystisk fibros, såväl som båda föräldrarna) och en konsultation med en genetiker bör genomföras. Vid varje ny graviditet bör familjen kontakta prenataldiagnostik senast under den åttonde graviditetsveckan. För att diagnostisera cystisk fibros hos fostret kan en genetisk (vid 8-12 graviditetsveckor) eller biokemisk (vid 18-20 graviditetsveckor) studie utföras. Negativa testresultat garanterar i 96-100 % av fallen födelsen av ett friskt barn.

Neonatal diagnostik

Neonatalperioden hos patienter med cystisk fibros förlöper ofta asymptomatisk (även om den senare utvecklas allvarligt) eller så är den kliniska bilden så suddig att den inte tillåter läkaren att misstänka denna sjukdom.

På 1970-talet upptäckte forskare att koncentrationen av immunreaktivt trypsin i blodplasman hos patienter med cystisk fibros var förhöjd. Denna upptäckt gjorde det möjligt att utveckla och implementera ett program för massscreening av nyfödda för cystisk fibros.

I det första steget av screeningen bestäms koncentrationen av immunreaktivt trypsin i en torkad droppe blod från den nyfödda. Testet, som utförs under den första veckan i individens liv, är mycket känsligt (85–90 %) men ospecifikt. Därför utförs ett upprepat test, som gör det möjligt att utesluta ett falskt positivt resultat av det första, i den 3–4:e veckan i individens liv. "Guldstandarden" för livstidsdiagnostik av cystisk fibros - ett svetttest - används som huvudsteg i neonatalscreening i den överväldigande majoriteten av protokollen.

Tyvärr, trots betydande framsteg inom behandling och diagnos av cystisk fibros, får endast en tredjedel av alla patienter en snabb diagnos när den kliniska bilden av sjukdomen utvecklas under det första levnadsåret.

Screeningprotokollet för cystisk fibros omfattar fyra steg, varav endast de tre första är obligatoriska:

• första bestämning av koncentrationen av immunreaktivt trypsin;
• upprepad bestämning av koncentrationen av immunreaktivt trypsin;
• utföra ett svetttest;
• DNA-diagnostik.

Två system som mäter svettens elektriska ledningsförmåga används framgångsrikt för att utföra svetttest. Macrodact-svettinsamlings- och analyssystem i kombination med Sweat-Chek-svettanalysatorn från Vescor (USA) möjliggör utförande av svetttest utanför laboratoriet; svettinsamlingstiden är 30 minuter; den används framgångsrikt på barn från de första månaderna i livet. Nanodact-enheten utvecklades av Vescor specifikt för undersökning av nyfödda. På grund av den minimala mängden svettvätska som krävs för testet, endast 3–6 µl, är denna enhet oumbärlig vid undersökning av nyfödda som en del av massscreening.

Om svetttestresultatet är positivt (mindre än 40 mmol/l med den klassiska Gibson-Cook-metoden och/eller 60 mmol/l vid användning av svettinstrument) observeras barnet på bostadsorten under det första levnadsåret med diagnosen neonatal hypertrypsinogenemi för att utesluta fall av underdiagnos. Om svetttestresultaten är gränsfall (40-60 mmol/l med Gibson-Cook-metoden och 60-80 mmol/l vid användning av svettinstrument) bör svetttestet upprepas 2-3 gånger. För att bekräfta diagnosen i sådana fall är det dessutom lämpligt att utföra DNA-diagnostik. Om svetttestresultatet är positivt, liksom om mutationer i den transmembrana konduktansregulatorgenen för cystisk fibros detekteras (med ett gränsfall för svetttestresultat), diagnostiseras barnet med cystisk fibros. I tveksamma fall bör ytterligare undersökningsmetoder användas (avföringsanalys för pankreaselastas-1, mikroskopisk koprologisk undersökning, datortomografi eller lungröntgen, halsutstryksodling).

För korrekt övervakning av tillståndet hos patienter med cystisk fibros, inklusive de utan symtom på sjukdomen, är regelbunden observation av specialister på Cystic Fibrosis Center nödvändig. Nyfödda under 3 månader bör undersökas varannan vecka, tills barnet fyller 6 månader - en gång i månaden, till slutet av spädbarnsåldern - en gång varannan månad, vid högre ålder - kvartalsvis. Regelbundna undersökningar möjliggör dynamisk bedömning av viktökning och övervakning av den fysiska utvecklingstakten, med nödvändig frekvens av laboratorietester:

• koprologisk - minst en gång i månaden under barnets första levnadsår;
• bestämning av koncentrationen av pankreatisk elastas-1 i avföring - en gång var sjätte månad med initialt normala resultat;
• mikroskopisk undersökning av utstryk från orofarynx - en gång var tredje månad;
• kliniskt blodprov - en gång var tredje månad.

Om en kronisk infektiös och inflammatorisk process utvecklas i lungorna är en mer djupgående undersökning nödvändig (lungröntgen eller datortomografi, avföringslipidogram, biokemiskt blodprov, proteinogram, etc.).

Differentialdiagnos av cystisk fibros

Cystisk fibros måste differentieras från andra sjukdomar där svetttestet kan vara positivt:

• pseudohypoaldosteronism;
• medfödd dysfunktion i binjurebarken;
• binjureinsufficiens;
• hypotyreos;
• hypoparatyreoidism;
• nefrogen diabetes insipidus;
• Mauriacs syndrom;
• kakexi;
• nervös anorexi;
• glykogenos typ II;
• glukos-6-fosfatasbrist;
• atopisk dermatit;
• ektodermal dysplasi;
• AIDS;
• Downs syndrom;
• Klinefelters syndrom;
• familjärt kolestatiskt syndrom;
• fukosidos;
• mukopolysackaridos;
• kronisk pankreatit;
• hypogammaglobulinemi;
• celiaki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]