Hur behandlas cystisk fibros?

Allmänna principer för behandling av cystisk fibros

En patient med cystisk fibros bör behandlas omedelbart efter diagnos. Volymen av läkemedelsinterventioner beror på patientens kliniska manifestationer och resultaten av laboratorie- och instrumentstudier.

Det är att föredra att behandla patienter med cystisk fibros på specialiserade center med deltagande av nutritionister, kinesioterapeuter, psykologer, sjuksköterskor och socialarbetare. Det är också nödvändigt att aktivt involvera båda patientens föräldrar i behandlingsprocessen och lära dem de färdigheter som krävs för att hjälpa ett sjukt barn.

Behandlingsmål för cystisk fibros

• För att säkerställa patientens högsta möjliga livskvalitet.
• För att förebygga och behandla exacerbationer av kroniska infektiösa och inflammatoriska processer i bronkopulmonala systemet.
• Se till att det finns tillräcklig kost och näring.

Viktiga komponenter i behandling av cystisk fibros

• Metoder för bronkialträdets dränering och terapeutisk träning.
• Dietterapi.
• Mukolytisk behandling.
• Antibakteriell behandling.
• Ersättningsterapi för exokrin pankreasinsufficiens.
• Vitaminbehandling.
• Behandling av komplikationer.

Metoder för bronkial träddränage och terapeutisk träning

Kinesiterapi är en av de viktiga komponenterna i den komplexa behandlingen av cystisk fibros. Huvudmålet med kinesiterapi är att rengöra bronkerna från ansamlingar av visköst sputum som blockerar bronkerna och predisponerar för utveckling av infektionssjukdomar i bronkopulmonala systemet. Följande kinesiterapimetoder används oftast:

• postural dränering;
• slagverksmassage av bröstet;
• aktiv andningscykel;
• kontrollerad hosta.

Kinesiterapi är indicerat för alla nyfödda och barn under de första månaderna i livet som är sjuka med cystisk fibros. Hos spädbarn används vanligtvis passiva kinesiterapitekniker, inklusive:

• positioner som förbättrar evakueringen av slem från lungorna;
• kontaktandning;
• massage med lätt vibration och strykning;
• Bollövningar.

Effektiviteten av vissa metoder varierar beroende på de individuella egenskaperna hos patienter med cystisk fibros. Ju yngre barnet är, desto mer passiva dräneringsmetoder bör användas. Nyfödda ges endast perkussion och bröstkompressioner. Allt eftersom barnet växer bör mer aktiva metoder gradvis introduceras och patienterna lär tekniken för kontrollerad hosta.

Regelbunden träningsterapi gör att du kan:

• effektivt behandla och förebygga förvärringar av kroniska bronkopulmonala processer;
• utveckla korrekt andning;
• träna andningsmusklerna;
• förbättra lungventilationen;
• förbättra barnets emotionella tillstånd.

Från tidig barndom är det nödvändigt att uppmuntra patienter att delta i dynamiska sporter som är förknippade med långvarig belastning av medelintensivitet, särskilt de som är förknippade med att vara utomhus. Fysiska övningar underlättar rening av bronker från visköst sputum och utvecklar andningsmusklerna. Vissa övningar stärker bröstet och korrigerar hållningen. Regelbunden fysisk träning förbättrar sjuka barns välbefinnande och underlättar kommunikationen med jämnåriga. I sällsynta fall utesluter patientens tillstånds svårighetsgrad helt möjligheten att delta i fysisk träning.

Barn som lider av cystisk fibros bör inte utöva särskilt traumatiska sporter (tyngdlyftning, fotboll, hockey etc.), eftersom långvarig begränsning av fysisk aktivitet i samband med återhämtning från skada negativt påverkar lungornas dräneringsfunktion.

Dietterapi

Kosten för patienter med cystisk fibros bör vara så nära den normala som möjligt: kosten bör innehålla tillräckligt med protein, och fett och andra livsmedel bör inte begränsas. Energivärdet i den dagliga kosten för patienter med cystisk fibros bör vara 120–150 % av det som rekommenderas för friska barn i samma ålder, där fett täcker 35–45 % av det totala energibehovet, proteiner – 15 % och kolhydrater – 45–50 %. Ökningen av andelen fetter i kosten beror på behovet av att kompensera för steatorré.

Tillskottsnäring är indicerat för barn med ett kroppsmasseunderskott på >10 % och vuxna med ett kroppsmasseindex (BMI) <18,5 kg/m² ^. Äldre barn och vuxna bör dessutom konsumera kaloririka produkter - milkshakes eller drycker med hög glukoshalt. Färdiga kosttillskott bör inte förskrivas utan särskilt behov. Tillskottsnäring bör förskrivas enligt schemat:

• barn 1-2 år får ytterligare 200 kcal/dag;
• 3-5 år - 400 kcal/dag;
• 6-11 år - 600 kcal/dag:
• över 12 år - 800 kcal/dag.

Sondmatning (via nasogastrisk sond, jejunostomi eller gastrostomi) används om dietbehandling är ineffektiv i 3 månader (6 månader hos vuxna) eller om kroppsviktsunderskottet är >15 % hos barn och 20 % hos vuxna (mot bakgrund av optimal enzymersättningsterapi och eliminering av all möjlig psykologisk stress). Endast i svåra fall är det nödvändigt att övergå till partiell eller fullständig parenteral nutrition.

Mukolytisk behandling för cystisk fibros

När symtom på bronkial obstruktion uppstår, utöver kinesiterapi, förskrivs mukolytiska läkemedel och bronkodilatorer. Tidig administrering av dornase alfa, som har en uttalad mukolytisk och antiinflammatorisk effekt och minskar koncentrationen av inflammationsmarkörer (neutrofil elastas, IL-8) i bronkoalveolärvätska, är motiverad. Inhalationer av 0,9% natriumkloridlösning kan användas som mukolytisk behandling från de första månaderna av ett barns liv.

Mukolytiska läkemedel gör bronkialsekret mindre viskösa och ger effektiv mukociliär rening, vilket förhindrar bildandet av slemproppar och blockering av bronkiolerna. Mukolytiska läkemedel har den mest uttalade effekten på slemhinnan i luftvägarna och de reologiska egenskaperna hos bronkialslemet när de används genom inhalation.

De mest effektiva läkemedlen och doseringsregimerna

• Ambroxol ska tas oralt med 1–2 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag i 2–3 doser, eller administreras intravenöst med 3–5 mg/kg kroppsvikt per dag.
• Acetylcystein tas oralt med 30 mg/kg kroppsvikt per dag i 2–3 doser, eller administreras intravenöst med en hastighet av 30 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag i 2–3 injektioner, eller så inhaleras en 20-procentig lösning med 2–5 ml 3–4 gånger per dag.
• Dornase alfa inhaleras genom en nebulisator med 2,5 mg en gång dagligen.

Vid regelbunden användning av dornase alfa minskar frekvensen och svårighetsgraden av exacerbationer av kroniska infektiösa och inflammatoriska processer i bronkopulmonala systemet, och graden av kontaminering av lungvävnad med S. aureus och P. aeruginosa minskar. Hos barn under 5 år är dornase alfa endast effektivt med strikt efterlevnad av korrekt inhalationsteknik genom mask.

Användning av mukolytiska medel bör kombineras med läkemedel och metoder som påskyndar evakueringen av bronkial slem och sputum från luftvägarna. För att återställa och förbättra mukociliär clearance och påskynda avlägsnandet av bronkial slem används olika metoder för bronkialträdsdränage och terapeutisk träning.

Antibakteriell behandling

Nyligen har antibakteriell behandling för cystisk fibros rekommenderats:

• börja när de första tecknen på förvärring av den infektiösa och inflammatoriska processen i bronkopulmonala systemet uppträder;
• att utföras under en tillräckligt lång tidsperiod;
• förskrivas i profylaktiskt syfte.

Denna taktik gör det möjligt för oss att förhindra eller bromsa utvecklingstakten av kronisk nedre luftvägsinfektion och utvecklingen av förändringar i lungvävnaden.

Antibakteriella läkemedel mot cystisk fibros måste administreras i höga engångs- och dagliga doser, vilket beror på vissa egenskaper hos sjukdomen:

• På grund av hög systemisk och renal clearance och accelererad levermetabolism förblir koncentrationen av antimikrobiella läkemedel i blodserumet hos patienter med cystisk fibros relativt låg;
• patogena mikroorganismer är belägna intrabronkiellt, vilket, tillsammans med den ganska dåliga förmågan hos de flesta antimikrobiella läkemedel att ackumuleras i sputum, förhindrar skapandet av bakteriedödande koncentrationer av den aktiva substansen vid infektionsstället;
• Stammar av mikroorganismer som är resistenta mot många antimikrobiella läkemedel (polyresistent mikroflora) påträffas alltmer.

Valet av antimikrobiellt läkemedel beror på vilken typ av mikroorganismer som isolerats från sputum hos en patient med cystisk fibros och deras känslighet för antimikrobiella läkemedel, patientens tillstånd och förekomsten av komplikationer.

Antibakteriell behandling när S. aureus detekteras i sputum

Upptäckten av S. aureus i sputum gör det möjligt att konstatera att denna förvärring av den infektiösa och inflammatoriska processen i bronkopulmonala systemet orsakas av denna typ av mikroorganism. Förebyggande kurer med antimikrobiella läkemedel som verkar på S. aureus bör administreras minst 1-2 gånger per år. Ibland kräver sjukdomsförloppet mycket frekventa upprepade kurer med korta intervaller. Tyvärr inser inte alla specialister lämpligheten av att genomföra förebyggande kurer med antimikrobiella läkemedel vid cystisk fibros.

För att förebygga och behandla milda exacerbationer är följande läkemedel och behandlingar mest effektiva:

Azitromycin tas oralt en gång om dagen i 3–5 dagar med följande doser:

• barn över 6 månader - 10 mg/kg av barnets kroppsvikt;
• barn som väger 15-25 kg - 200 mg;
• barn som väger 26-35 kg - 300 mg;
• barn som väger 36-45 kg - 400 mg;
• vuxna - 500 mg.

Amoxicillium tas oralt i 3-5 dagar med följande doser:

• barn - 50-100 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag i 3-4 doser;
• vuxna - 1,0 g 4 gånger om dagen.

Klaritromycin tas oralt i 3–5 dagar med följande doser:

• barn som väger <8 kg - 7,5 mg/kg av barnets kroppsvikt 2 gånger per dag;
• barn 1-2 år - 62,5 mg 2 gånger om dagen:
• barn 3-6 år - 125 mg,
• barn 7-9 år - 187,5 mg 2 gånger om dagen;
• barn över 10 år - 250 mg 2 gånger om dagen;
• vuxna - 500 mg 2 gånger om dagen.

Klindamycin tas oralt i 3-5 dagar med följande doser:

• barn - 20-30 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag i 3-4 doser;
• vuxna - 600 mg 4 gånger om dagen.

Co-trimoxazol tas oralt 2 gånger om dagen i 3-5 dagar med en dos av:

• barn 6 veckor - 5 månader - 120 mg;
• barn 6 månader - 5 år - 240 mg;
• barn 6-12 år - 480 mg;
• vuxna - 960 mg.

Oxacillin tas oralt i 3–5 dagar med följande doser:

• barn - 100 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag i 4 doser;
• vuxna - 2,0 g 3-4 gånger om dagen.

Rifampicin tas oralt i 3-5 dagar med följande doser:

• barn - 10–20 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag i 1–2 doser;
• vuxna - 0,6-1,2 g/dag i 2-4 doser.

Flukloxacillin oralt 50–100 mg/kg/dag i 3–4 doser i 3–5 dagar (barn); 1,0 g 4 gånger dagligen i 3–5 dagar (vuxna).

Fusidinsyra tas oralt i 3-5 dagar med en hastighet av:

• barn - 40-60 mg/kg kroppsvikt per dag i 3 doser;
• vuxna - 0,75 g 3 gånger om dagen.

Cefaklor tas oralt i 3–5 dagar, 3 gånger om dagen med följande doser:

• barn under 1 år - 125 mg;
• barn 1-7 år - 250 mg;
• barn över 7 år och vuxna - 500 mg.

Cefixim tas oralt i 3-5 dagar i 1-2 doser med följande hastighet:

• barn i åldern 6 månader - 1 år - 75 mg/dag;
• barn 1-4 år - 100 mg/dag;
• barn 5-10 år - 200 mg/dag;
• barn 11-12 år - 300 mg/dag;
• vuxna - 400 mg/dag.

Erytromycin tas oralt i 3-5 dagar med en dos av:

• barn - 30-50 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag, uppdelat på 2-4 doser;
• vuxna - 1,0 g 2 gånger om dagen.

Vid allvarlig förvärring av en kronisk infektiös och inflammatorisk process i bronkopulmonala systemet är följande läkemedel och doseringsregimer mest effektiva.

Vankomycin administreras intravenöst i 14 dagar med följande doshastighet:

• barn - 40 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag, varvid den totala dosen delas upp i 4 doser;
• vuxna - 1,0 g 2–4 gånger om dagen.

Cefazolin administreras intravenöst eller intramuskulärt i 14 dagar med en hastighet av:

• barn - 50–100 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag, varvid den totala dosen delas upp i 3–4 doser;
• vuxna - 4,0 g/dag, varvid den totala dosen delas upp i 4 administreringar.

Ceftriaxon administreras intravenöst eller intramuskulärt i 14 dagar med följande hastighet:

• barn - 50–80 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag, varvid den totala dosen delas upp i 3–4 doser;
• vuxna - 4,0 g/dag, varvid den totala dosen delas upp i 4 administreringar.

Cefuroxim administreras intravenöst eller intramuskulärt i 14 dagar med följande hastighet:

• barn - 30–100 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag, varvid den totala dosen delas upp i 3–4 doser;
• vuxna - 750 mg 3-4 gånger om dagen.

Flukloxacillin intravenöst 100 mg/kg/dag i 3–4 doser i 14 dagar (barn); 1,0–2,0 g 4 gånger per dag i 14 dagar (vuxna).

Vankomycin förskrivs i fall där förvärringen av den infektiösa och inflammatoriska processen i bronkopulmonala systemet orsakas av infektion hos patienten med meticillinresistenta stammar av S. aureus.

Antibakteriell behandling vid detektion av H. influenzae i sputum Antibakteriell behandling med antimikrobiella läkemedel som är aktiva mot H. influenzae förskrivs för att förebygga (vid akuta luftvägsinfektioner, detektion av denna mikroorganism i sputum) och behandla exacerbationer av kroniska infektiösa och inflammatoriska processer i bronkopulmonala systemet orsakade av H. influenzae. Standardbehandlingen varar 14 dagar. Azitromycin, amoxicillin, klaritromycin, ko-trimoxazol, cefaklor, cefixim förskrivs oftast. Om tecken på exacerbation av den infektiösa och inflammatoriska processen i bronkopulmonala systemet kvarstår och H. influenzae detekteras igen, bör intravenös administrering av antimikrobiella läkemedel (ceftriaxon, cefuroxim) användas.

Antibakteriell behandling vid detektion av H. aeruginosa i sputum Indikationer för förskrivning av antimikrobiella läkemedel vid detektion av H. aeruginosa i sputum:

• förvärring av en kronisk infektiös och inflammatorisk process i bronkopulmonala systemet;
• förebyggande av utveckling av kronisk infektion (hos patienter utan tecken på exacerbation när H. aeruginosa isoleras för första gången) och progressionen av den infektiösa och inflammatoriska processen i bronkopulmonala systemet (hos patienter med kronisk kolonisering av nedre luftvägarna av H. aeruginosa).

Vid exacerbation påbörjas antibakteriell behandling med intravenös administrering av antimikrobiella läkemedel på sjukhus. Vid positiv klinisk dynamik kan behandlingen fortsätta i öppenvård. Varaktigheten av antibakteriell behandling bör inte vara kortare än 14 dagar.

Följande läkemedel och behandlingar är mest effektiva för att utrota H. aeruginosa.

Azlocillin administreras intravenöst, varvid den dagliga dosen delas upp i 3-4 administreringar, baserat på beräkningen:

• barn - 300 mg/kg kroppsvikt per dag;
• vuxna - 15 g/dag.

Amikacin administreras intravenöst med en hastighet av:

• barn - 30-35 mg/kg av barnets kroppsvikt en gång om dagen;
• vuxna - 350-450 mg 2 gånger om dagen.

Gentamicin.

• Det används i form av intravenösa injektioner, administrerade en gång om dagen, med en hastighet av:
  • barn - 8-12 mg/kg av barnets kroppsvikt;
  • vuxna - 10 mg/kg av patientens kroppsvikt.
• Vid inhalationer utförs 2 gånger om dagen, med en hastighet av:
  • barn under 5 år - 40 mg;
  • barn 5-10 år - 80 mg;
  • barn över 10 år och vuxna - 160 mg.

Kolistin.

• Det används i form av intravenösa injektioner, där den totala dosen delas upp i 3 injektioner, baserat på beräkningen:
  • barn - 50 000 IE/kg av barnets kroppsvikt per dag;
  • vuxna - 2 000 000 IE.
• Vid inhalationer utförs 2 gånger om dagen, med en hastighet av:
  • spädbarn - 500 000 IE;
  • barn 1-10 år - 1 000 000 IE;
  • barn över 10 år och vuxna - 2 000 000 IE vardera.

Meropenem administreras intravenöst, varvid den totala dosen delas upp i 3 administreringar, baserat på beräkningen:

• barn - 60-120 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag;
• vuxna - 3–6 g/dag.

Piperacillin administreras intravenöst, varvid den totala dosen delas upp i 3 injektioner, baserat på beräkningen:

• barn - 200–300 mg/kg kroppsvikt per dag;
• vuxna - 12,0–16,0 g/dag.

Piperacillin med tazobaktam administreras intravenöst, varvid den totala dosen delas upp i 3 injektioner, baserat på beräkningen:

• barn - 90 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag;
• vuxna - 2,25–4,5 g/dag.

Tobramycin.

• Det används i form av intravenösa injektioner, administrerade en gång om dagen, med en hastighet av:
  • barn - 8,0-12,0 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag;
  • vuxna - 10 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag.
• Vid inhalationer utförs 2 gånger om dagen, med en hastighet av:
  • barn under 5 år - 40 mg,
  • barn 5-10 år - 80 mg:
  • barn över 10 år och vuxna - 160 mg.

Cefepim administreras intravenöst, varvid den totala dosen delas upp i 3 administreringar, baserat på beräkningen:

• barn - 150 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag;
• vuxna - 6,0 g/dag.

Ceftazidim.

• o Det används i form av intravenösa injektioner, där den totala dosen delas upp i 2 injektioner, baserat på beräkningen:
  • barn - 150-300 mg/kg av barnets kroppsvikt;
  • vuxna - 6-9 g/dag.
• Inhalationer på 1,0–2,0 g 2 gånger per dag.

Ciprofloxacin.

• Ta oralt, dela upp den dagliga dosen i 2 doser, baserat på beräkningen:
  • barn - 15–40 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag;
  • vuxna - 1,5–2,0 g/dag.
• Det administreras intravenöst, varvid den totala dosen delas upp i två injektioner, baserat på beräkningen:
  • barn - 10 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag;
  • vuxna - 400 mg/dag.

Samtidigt förskrivs 2-3 antimikrobiella läkemedel från olika grupper, vilket förhindrar utveckling av resistens hos H. aeruginosa och bidrar till att uppnå maximal klinisk effekt. Oftast används kombinationer av aminoglykosider med cefalosporiner av 3:e-4:e generationen. Det är lämpligt att regelbundet byta kombinationer av antibiotika som är effektiva mot Pseudomonas aeruginosa. Man bör komma ihåg att laboratoriebestämning av mikroorganismens känslighet för antibiotika inte alltid helt överensstämmer med det kliniska svaret på behandlingen.

Det är lämpligt att bestämma koncentrationen av aminoglykosider i blodet 48 timmar efter den första administreringen. Vid användning av höga doser aminoglykosider bör denna studie upprepas 1-2 gånger i veckan. Särskilt intresse för antimikrobiella medel i aminoglykosidklassen beror också på att de kan återställa funktionen hos det defekta proteinet i vissa mutationer av genen för transmembrankonduktansregulator för cystisk fibros.

Fram tills nyligen användes antimikrobiella läkemedel i form av aerosoler endast som ett komplement till den huvudsakliga enterala och parenterala antibakteriella behandlingen. Det bör noteras att denna metod för läkemedelsadministrering i själva verket är ett alternativ till den systemiska, eftersom den möjliggör snabb skapande av den nödvändiga koncentrationen av det antimikrobiella medlet i fokus för den infektiösa processen, samt minimerar risken för att utveckla toxiska systemiska effekter av läkemedlet. Samtidigt indikerar experimentella data att endast 6-10% av det använda antibiotikumet når de distala delarna av lungorna, därför är det inte bara säkert för patienten att öka doserna av antibiotika för inhalation, utan också lämpligt för att uppnå maximal terapeutisk effekt. För inhalation av antibiotika bör jetnebulisatorer användas, såväl som speciella läkemedel och deras doseringsformer (Tobi, Bramitob).

Förebyggande antibakteriella behandlingar vid kronisk kolonisering av H. aeruginosa i de nedre luftvägarna ökar patienternas livslängd. Samtidigt har förebyggande antibakteriella behandlingar praktiskt taget ingen effekt på resistensen hos mikroorganismstammar, utan endast med en snabb förändring av de läkemedel som används. Tyvärr är kostnaden för sådana behandlingar ganska hög, så indikationen för deras genomförande är en progressiv försämring av FVD.

Antibakteriell behandling används ofta i öppenvård (hemma) på grund av de betydande fördelarna med denna taktik:

• avsaknad av risk för korsinfektion och utveckling av superinfektion;
• eliminering av psyko-emotionella problem orsakade av vistelse på en medicinsk institution;
• ekonomisk genomförbarhet.

För att bedöma möjligheten att genomföra en antibakteriell behandling hemma är det nödvändigt att överväga:

• barnets tillstånd;
• plats och förhållanden för familjens boende;
• möjligheten till ständig konsultation av patienten med specialister; familjens möjlighet att ge patienten ordentlig vård;
• barnets föräldrars kommunikationsförmåga och utbildningsnivå. Grundläggande principer för att genomföra förebyggande antibakteriella behandlingar vid kronisk kolonisering av de nedre luftvägarna med H. aeruginosa;
• Var tredje månad bör en 2-veckors behandling med antibakteriell behandling ges intravenöst med antimikrobiella läkemedel.
• det är nödvändigt att ta 2-3 antimikrobiella läkemedel i kombination, med hänsyn till mikroflorans känslighet;
• kontinuerlig inhalationsanvändning av antimikrobiella läkemedel.

Vid frekventa exacerbationer av den infektiösa och inflammatoriska processen i bronkopulmonala systemet bör varaktigheten av antibakteriell behandling ökas till 3 veckor, med intravenös administrering, och (eller) intervallen mellan kurerna bör minskas, och (eller) ciprofloxacin bör tas oralt mellan kurerna.

Vid H. aeruginosa -odling från sputum:

• Vid första sådden är det nödvändigt att utföra inhalationer med kolistin i 3 veckor med 1 000 000 IE 2 gånger per dag tillsammans med oral administrering av ciprofloxacin med en hastighet av 25-50 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag, varvid den totala dosen delas upp i 2 doser;
• Vid återsådd är det nödvändigt att utföra inhalationer med kolistin i 3 veckor med 2 000 000 IE 2 gånger per dag tillsammans med oral administrering av ciprofloxacin med en hastighet av 25-50 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag, varvid den totala dosen delas upp i 2 doser;
• Mer än 3 gånger under 6 månader bör inhalationer med kolistin utföras under 12 veckor med 2 000 000 IE 2 gånger dagligen tillsammans med oral administrering av ciprofloxacin med en hastighet av 25-50 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag, varvid den totala dosen delas upp i 2 doser.

Om H. aeruginosa detekteras i sputum efter negativa resultat av bakteriologisk undersökning under flera månader, bör patienter som tidigare har genomgått antibakteriell behandling med intravenös administrering av läkemedel genomgå inhalationer med kolistin med 2 000 000 IE 2 gånger per dag i 12 veckor tillsammans med oral administrering av ciprofloxacin med en hastighet av 25-50 mg / kg av patientens kroppsvikt per dag, varvid den totala dosen delas upp i 2 doser.

Antibakteriell behandling när B. cepacia detekteras i sputum

Patienter med B. cepacia detekterad i sputum bör isoleras från andra patienter med cystisk fibros, på grund av bristande förmåga att förutsäga fall av allvarlig och snabb utveckling av B. cepacia-infektion, på grund av denna patogens resistens mot de flesta antimikrobiella läkemedel.

Vid en mild exacerbation är följande läkemedel och behandlingar mest effektiva:

Doxycyklin för barn över 12 år och vuxna ska tas oralt med 100–200 mg en gång dagligen i 14 dagar.

Co-trimoxazol tas oralt 2 gånger dagligen i 14 dagar med följande dos:

• barn 6 veckor - 5 månader - 120 mg; barn 6 månader - 5 år - 240 mg;
• barn 6-12 år - 480 mg;
• vuxna - 960 mg.

Kloramfenikol tas oralt med 25 mg/kg av patientens kroppsvikt 4 gånger dagligen i 14 dagar.

Ceftazidim används i form av inhalationer på 1,0–2,0 g 2 gånger om dagen i 14 dagar.

Vid allvarlig förvärring av den infektiösa och inflammatoriska processen i bronkopulmonala systemet orsakad av B. cepacia är det nödvändigt att ta 2 eller 3 antimikrobiella läkemedel i kombination (fluorokinoloner, cefalosporiner av 3:e till 4:e generationen, karbapenemer, kloramfenikol).

Ceftazidim med ciprofloxacin administreras intravenöst i 14 dagar, varvid den dagliga dosen delas upp i 2 administreringar, baserat på beräkningen:

• barn - 150–300 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag av ceftazidim och 10 mg/kg av ciprofloxacin per dag;
• vuxna - 6–9 g ceftazidim/dag och 400 mg ciprofloxacin/dag.

Meropenem administreras intravenöst i 14 dagar, varvid den totala dosen delas upp i 3 administreringar, baserat på beräkningen:

• barn - 60-120 mg/kg av barnets kroppsvikt per dag;
• vuxna - 3–6 g/dag.

Kloramfenikol tas oralt med 25 mg/kg av patientens kroppsvikt 4 gånger dagligen i 14 dagar.

Vid exacerbation orsakad av andra mikroorganismer väljs kombinationen av antibakteriella läkemedel och behandlingen baserat på data från antibiogrammet eller så förskrivs läkemedel som traditionellt är effektiva för dessa infektionsformer.

Antiinflammatorisk behandling

Antibakteriell behandling för kronisk kolonisering av de nedre luftvägarna av P. aeruginosa leder endast till klinisk förbättring och en minskning av graden av mikrobiell kontaminering, men undertrycker inte patientens överdrivna immunsvar, vilket förhindrar utrotning av infektionen.

Långvarig användning av systemiska glukokortikoider i små doser hjälper inte bara till att stabilisera patientens tillstånd, utan också till att förbättra funktionella och kliniska indikatorer. Oftast ordineras prednisolon för underhållsbehandling med 0,3-0,5 mg/kg av patientens kroppsvikt per dag. Det bör tas oralt varannan dag (konstant). Vid användning av inhalerade former av glukokortikoider utvecklas biverkningarna långsammare och i mindre mängder.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) har en ganska uttalad antiinflammatorisk effekt, men vid långvarig användning utvecklas ofta allvarliga komplikationer. Möjligheten till långvarig användning av NSAID som selektivt hämmar cyklooxygenas-2 vid cystisk fibros diskuteras, men deras antiinflammatoriska aktivitet är lägre än hos tidigare analoger.

Makrolider har inte bara en antimikrobiell effekt, utan även en antiinflammatorisk och immunmodulerande effekt. Vid långvarig användning av dessa läkemedel saktar utvecklingen av den kroniska infektiösa och inflammatoriska processen i bronkopulmonala systemet vid cystisk fibros ner. Dessa läkemedel bör förskrivas som ett komplement till basbehandling:

• vid kronisk kolonisering av de nedre luftvägarna av H. aeruginosa;
• med låga FVD-värden.

Följande läkemedel och behandlingar är de mest effektiva:

• Azitromycin tas oralt med 250 mg/dag 2 gånger i veckan i 6 månader eller mer.
• Klaritromycin tas oralt med 250 mg/dag varannan dag i 6 månader eller mer.

Ersättningsterapi för exokrin insufficiens i bukspottkörteln

Ersättningsterapi med mikrosfäriska pankreatiska enzymer bör ges till alla nyfödda med cystisk fibros som uppvisar kliniska manifestationer av tarmsyndromet (49 %) eller låga koncentrationer av elastas-1 i avföringen. Under ersättningsterapi är det nödvändigt att övervaka:

• koprogramindikatorer; avföringsfrekvens och -typ;
• månatlig viktökning och tillväxtdynamik hos patienten.

För att återställa tillräcklig fettassimilering bör högeffektiva pankreasenzymer användas. I de flesta fall möjliggör denna tillämpning att kompensera för steatorré och minska kroppsviktsunderskott utan användning av specialiserade biologiskt aktiva kosttillskott.

En viktig indikator på behandlingens tillräcklighet och kompensation för patientens tillstånd är dynamiken i viktökning (hos barn) och BMI (hos vuxna). Viktunderskott utvecklas som ett resultat av:

• störningar i matsmältningen och absorptionen av fetter och proteiner orsakade av otillräcklig exokrin funktion i bukspottkörteln;
• otillräcklig matkonsumtion när patienter känner sig dåliga;
• relativt höga energiutnyttjandegrader, vilket beror på den ökade belastningen på andningsorganen;
• kronisk infektiös och inflammatorisk process i lungorna med frekventa exacerbationer.

När kroppsviktsunderskottet elimineras förbättras prognosen för sjukdomen som helhet avsevärt. Patienterna blir mer aktiva, får en lust att motionera och deras aptit förbättras.

Vid malabsorptionssyndrom hos patienter med cystisk fibros bör moderna preparat med pankreatiska enzymer förskrivas. Moderna preparat för enzymersättningsterapi, som används flitigt inom medicinsk praxis, är mikrogranuler eller minisfärer innehållande pankreatiska enzymer [preparatets dos uttrycks vanligtvis i lipasaktivitet - i verkningsenheter (AU)], dragerade och placerade i gelatinkapslar. Sådana doseringsformer löses endast upp i tolvfingertarmens alkaliska miljö utan att förstöras i magsäckens sura miljö, vilket säkerställer maximal effektivitet hos preparatet.

Enzymer bör tas i samband med måltider på två möjliga sätt:

• hela dosen av läkemedlet tas omedelbart före måltider;
• Den totala dosen är föruppdelad i två delar - en del tas före måltider, den andra - mellan första och andra kursen.

Pankreasenzymer bör inte tas efter måltider. Kapslar med små, dragerade mikrogranuler eller minisfärer kan öppnas och deras innehåll tas samtidigt med en liten mängd mat, och om patienten med cystisk fibros redan är tillräckligt gammal kan de sväljas hela utan att öppnas. Dosen av enzympreparat för ersättningsbehandling av exokrin pankreasinsufficiens bör väljas individuellt. Vid val av dos av mikrosfärer av pankreasenzymer för cystisk fibros är det lämpligt att följa följande rekommendationer:

• spädbarn bör ta cirka 4000 IE per 100-150 ml mjölk;
• för barn över ett år:
• 2000–6000 U/kg av barnets kroppsvikt per dag;
• 500–1000 enheter/kg av barnets kroppsvikt före (eller under) huvudmåltiden;
• 250–500 U/kg av barnets kroppsvikt före (eller under) ytterligare måltider.

Ökad surhet i mag- eller pankreasvätska kan orsaka att enzymersättningsterapi saknar klinisk effekt (doser av läkemedel som tas under måltider som överstiger 3000 U/kg av patientens kroppsvikt är ineffektiva). I detta fall löses inte skalet av mikrogranulat eller minisfärer upp i den sura miljön i tolvfingertarmen och tunntarmen och enzymet verkar inte. I detta fall bör läkemedel som hämmar utsöndringen av saltsyra i magslemhinnan tas under lång tid: histamin H2-receptorantagonister _eller protonpumpshämmare.

Tyvärr kan modern läkemedelsbehandling inte helt eliminera tecknen på pankreasinsufficiens vid cystisk fibros; det är olämpligt och till och med farligt att ständigt öka dosen av enzymer om endast steatorré kvarstår. Om enzymersättningsterapi är ineffektiv och uttalade kliniska tecken på malabsorptionssyndrom kvarstår under lång tid, är en grundlig ytterligare undersökning nödvändig.

Tillsammans med pankreasenzympreparat är det nödvändigt att ständigt ta fettlösliga vitaminer (A, D, E och K). Hos patienter med cystisk fibros som inte tar vitaminer utvecklas ofta hypovitaminos A. Låga nivåer av vitamin E i plasma kan uppstå kliniskt under lång tid. Vitamin K bör förskrivas till patienter när tecken på leverskada uppstår och vid långvarig användning av antimikrobiella läkemedel. Vid val av en daglig dos av fettlösliga vitaminer för patienter med cystisk fibros bör man beakta att den bör överstiga standarddosen för åldersgruppen med 2 gånger eller mer.

Rekommenderat dagligt intag av fettlösliga vitaminer för personer med cystisk fibros

Vitamin	Åldras	Daglig dos
En	-	5000–10 000 enheter
D	-	400–800 enheter
E	0–6 månader 6–12 månader 1–4 år 4–10 år 10 år	25 mg 50 mg 100 mg 100–200 mg 200–400 mg
TILL	0-1 år Över ett år gammal	2–5 mg 5–10 > mg

Genterapi

Forskning om användningen av genterapi vid cystisk fibros pågår. Vektorer som innehåller den intakta genen för transmembrankonduktansregulatorn vid cystisk fibros har redan utvecklats. Tyvärr har dosberoende inflammatoriska och immunologiska biverkningar förekommit under studier av administrering av dessa läkemedel. Det kan ta ytterligare 5–10 år innan dessa metoder för behandling av sjukdomen tillämpas praktiskt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]