Hur behandlas Barretts matstrupe hos barn?

Program för behandling av barn med Barretts matstrupe kombinerar vanligtvis användningen av icke-läkemedel, medicinskt och i vissa fall kirurgiska behandlingsmetoder. Logiken för sådana program består i att förstå den viktigaste patogenetiska rollen för gastroesofageal reflux hos sådana patienter. Med andra ord är den grundläggande terapin av Barretts matstrupe och GERD praktiskt taget identisk.

Icke-läkemedelsbehandling av Barretts matstrupe. Listan över icke-farmakologiska aktiviteter vid behandling av Barretts matstrupe är standardiserad och innehåller traditionella kost- och dietrekommendationer. Man bör komma ihåg att det viktigaste för patienten är terapi av position, speciellt på natten. Denna enklaste åtgärd förhindrar återflöde av gastrisk (eller gastrointestinalt) innehåll i matstrupen i ett horisontellt läge. I detta hänseende blir höjden av barnets säng en obligatorisk rekommendation. Att försöka göra detta genom att öka kuddenes antal eller storlek är ett fel. Optimal att lägga under benen på sängen bruski höjd på 15 cm.

Det är nödvändigt att följa andra specifika antirefluxåtgärder: Ät inte före sängen, lägg inte ner efter att ha ätit, undvik smala bälten, rök inte. Dieten bör vara utarmad i fetter och berikad i proteiner; Det är nödvändigt att undvika att ta irriterande livsmedel, kolsyrade drycker, heta och temperaturkontrastmat etc.

Vid utarbetandet av programmet för dietterapi hos barn med GERD bör komma ihåg att sjukdomen i de flesta fall kombineras med gastrit, gastroduodenit, sjukdomar i galla och bukspottkörtel, tarm. Därför, som en "grundläggande" diet bör rekommenderas lämpliga kostbord: 1 st, 5 th, 4 th.

Drogbehandling för Barretts matstrupe. Drogterapi för GERD och Barretts matstrupe hos barn är inte fullt utvecklad just nu. Det finns ingen enhet i dessa frågor och med terapeuter.

De flesta forskare rekommenderar att H ₂ -gistaminoblocker (H ₂ -GB) eller protonpumpshämmare (PPI) utsätts för doser som överskrider standarden med 1,5-2 gånger och kurser upp till 3 månader. Syftet med höga doser beror på behovet av adekvat undertryckande av gastroesofageal reflux, d.v.s. Undertryckande av den sura "attacken" på matstrupen.

Det finns data som indikerar utseendet av områden av skvättepitel i Barrett-segmenten när omeprazol administreras i en dos av 20 mg två gånger dagligen i minst 3 månader. Samtidigt finns det en uppfattning att denna terapi inte är effektiv, kan inte främja regenerering av barrettens epitel och minska risken för att utveckla adenokarcinom i matstrupen. Långvarig administrering av antisekretorisk behandling i underhållsdoser efter huvudrätten rekommenderas också, vilket knappast är tillrådligt för barn.

Det finns en uppfattning att den terapeutiska taktiken för Barretts matstrupe huvudsakligen beror på faktum och graden av dysplasi. Med andra ord kan läkemedelskorrigering hos patienter med Barretts matstrupe endast vara effektiv vid låga grader av dysplasi i matstrupenepitelet. Med en hög grad av dysplasi är läkemedlet mer palliativt i naturen, vilket minskar graden av inflammation, normalisering av motoriska färdigheter etc. Metoden för val i sådana fall är kirurgisk korrigering.

Tillsammans med antisekretoriska många författare rekommenderat användning av prokinetika, antacida och relarativnyh medel och olika kombinationer av olika hastigheter och varaktighet (i strukturen av algoritmen GERD behandling).

Det bör noteras att rekommendationerna huvudsakligen hänför sig till den vuxna kontingenten och inte är fundamentalt annorlunda från varandra.

Terapi hos barn med GERD och "barretransformation" beror inte på den morfologiska formen av Barretts matstrupe och förekomsten av dysplasi. Emellertid är ingen avgörande faktor vid bestämning av planen för medicinsk undersökning och prognos hos barn som ges patologi. I praktiken används följande behandlingsschema:

1. antisekretoriska läkemedel - H ₂ -gistaminoblocker eller protonpumpshämmare (hos barn över 12 år gamla) -l 4 veckor i systemet med steg ner;
2. antacida - företrädesvis preparat av alginsyra (topalpan, topal) - 3 veckor; i vissa fall användningen av kombinerade antacida (fosalugel, maalox);
3. prokinetik - motilium, domperidon - 3-4 veckor med önskad upprepning av kursen på 3-4 veckor (tillsammans med antacida);
4. reparanter (med erosiva och ulcerativa lesioner i matstrupen) - preparat av sukralfat, solkoseryl;
5. droger som indirekt normaliserar autonomt nervsystems aktivitet - vasoaktiva droger, nootropics, preparat av belladonna.

Kirurgisk behandling av Barretts matstrupe. Det finns inga enhetliga rekommendationer om timing och taktik för kirurgisk korrigering av Barretts matstrupe hos barn. Det finns ingen fullständig enhet i synpunkterna på detta problem hos vuxna kirurger.

Man tror att ezofagoektomiyu följde koloplastikoy bör utföras med en hög grad av dysplasi, eftersom resultaten av jämn multipel biopsi är inte alltid möjligt att skilja mellan tidig adenokarcinom och höggradig dysplasi. Det är tänkt att använda och fundoplication. Enligt andra, inte antirefluxkirurgi inte påverka regression av Barretts esofagus och inte att förhindra utvecklingen av metaplasi i tsilindrokletochnom epitel, men bara för en liten stund att eliminera gastroesofageal reflux.

Tillsammans med yttrandet om behovet av kirurgisk behandling av patienter med höggradig dysplasi, det finns bevis för att kirurgisk behandling inte hindrar den fortsatta utvecklingen av neoplastiska lesioner i den återstående delen av matstrupen och adenocarcinom i matstrupen kan utvecklas även efter insatser för Barretts esofagus.

Med tanke på den höga risken för malignitet föreslår många författare en mer radikal behandlingsmetod - esofagogastektomi. Enligt författarna är absoluta indikationer för denna operation:

1. hög grad av dysplasi
2. djup penetration
3. övertygande misstankar om malignitet
4. flera misslyckade tidigare antirefluxprocedurer.

Det finns också relativa indikationer:

1. strängar som inte är möjliga att sparka;
2. unga patienter som vägrar att observera länge.

Ett antal publikationer representerade mer radikal synvinkel som är nödvändigt att genomföra kirurgisk behandling av Barretts esofagus, oberoende av frånvaron eller närvaron av dysplasi ezofagogastroektomii metod i samband med en hög risk för esofagusadenokarcinom utveckling tsilindrokletochnom epitel. Enligt H.Othersen et al. En radikal operation (resektion av barrettens matstrupe) bör utföras i frånvaro av effekten av konservativ behandling i 4 månader.

På ryska litteraturen finns rekommendationer om genomförandet av utrotande matstrupen med ett steg koloezofagoplastikoy hos barn med Barretts esofagus med intestinal metaplasi i matstrupen av typen med en lång förträngning av matstrupen. I avsaknad av omfattande strängningar är det möjligt att genomföra fondoplikation tillsammans med läkemedelsbehandling.

Enligt vissa issledvateley närvaro av Barretts esofagus hos barnet är den absoluta indikation för kirurgisk behandling, som är modifierad esofagus resektion portion följt av ympning eller transplantat kolon eller lokala vävnader med samtidig antireflux skydd (ingen Nissen eller Beisi),

Vissa läkare anser att varken konservativ eller kirurgisk behandling inte utesluter utvecklingen av sjukdomen, och sannolikheten för att utveckla adenocarcinom i matstrupen inte är beroende av den skada storlek eller grad av dysplasi.

Alternativa metoder för behandling av Barretts matstrupe, inklusive så kallad experimentell terapi, syftar till att eliminera det ektopiska epitelet. En av dess sorter är termisk terapi, som använder en laserstråle som förstör det ytliga epitelet genom ablation eller koagulation. Tidiga försök att avlägsna det dysplastiska epitelet med hjälp av en neodym-YAG-laser eller en elektrocauter var inte framgångsrika på grund av ett efterföljande återfall av sjukdomen. Transendoskopisk förstöring av argonlasermetasplastiklemhinna i kombination med syrasuppression kan leda till att epitelet återställs. Antisekretorisk behandling i dessa fall bör utföras både före och efter termisk ablation, eftersom frånvaron av saltsyra gör att den utsatta ytan av matstrupen kan böja sig i normal epitel i nästan 80% av fallen. Men man bör också komma ihåg komplikationerna av detta förfarande, såsom ensamhet och perforering av matstrupen.

En annan typ av laserbehandling är fotodynamisk terapi. Klinisk användning av det började på åttiotalet. Patienten är förhandsvalgt en ljuskänslig porfyrin, vilken ackumuleras oselektivt i det dysplastiska epitelet. En ljusstråle med en särskild våglängd verkar på slemhinnan, interagerar med porfyrin och som ett resultat av den fotokemiska reaktionen förstörs barrets epitel av ljusexponeringsområdet.

I vissa kliniker i USA och Frankrike har denna terapi testats med varierande grad av framgång.

Enstaka metoder för användning av fotodynamisk terapi existerar inte. Vissa forskare tror att denna terapi endast ska användas med en hög grad av dysplasi eller adenokarcinom i matstrupen hos patienter som har kontraindikationer för kirurgisk behandling. Användningen av fotodynamisk terapi för låggradig dysplasi ger bättre resultat. Men för närvarande kan det inte sägas med säkerhet att användningen av båda dessa former av laserterapi minskar risken för att utveckla adenokarcinom i matstrupen. Man bör också komma ihåg konsekvenserna av laserterapi, eftersom det är känt att korrosionsskador är en riskfaktor för skivkörtelcancer.

En av de största nackdelarna med fotodynamisk terapi är dess höga kostnad. Priset på en dos av mycket känslig porfyrin är cirka 3 tusen dollar och en specialiserad laser - 375 tusen dollar. Detta begränsar naturligtvis den stora användningen av denna metod.

Klinisk undersökning

En av de viktigaste uppgifterna för klinisk undersökning av patienter med Barretts matstrupe är att förebygga utvecklingen av esophagus adenokarcinom. Endast dynamisk endoskopisk observation med multipel biopsi möjliggör tidig diagnostisering av dysplastiska förändringar i metaplastisk epitel och bestämning av behandlingens taktik.

Naturen av dynamisk observation, enligt vår mening, bör bestämmas av följande punkter: förekomst av dysplasi, dess grad, omfattningen av den metaplastiska platsen (kort eller långt segment).

Om ett kort segment utan dysplasi upptäcks, bör frekvensen av endoskopisk undersökning inte vara mer än 1 gång om 2 år; Upptäckten av ett långt segment föreslår en endoskopisk studie med en biopsi en gång per år.

Med låg grad dysplasi utförs PHAGS en gång var 6-12 månader. På bakgrund av aktivt genomförd terapi. Högkvalitativ dysplasi i Barretts matstrupe föreslår en endoskopisk undersökning med en biopsi en gång var 3-6 månader. Om det är omöjligt eller ovilligt att utföra kirurgisk behandling.

Det borde också leda opinionen från pessimister som hävdar att det inte finns några signifikanta skillnader i patientens genomsnittliga livslängd, oavsett regelbundenhet av endoskopisk kontroll.

[1], [2], [3], [4], [5]