Patogenes av akut njursvikt

Akut njursvikt utvecklas över en period av flera timmar till flera dagar som svar på olika lesioner som manifesteras av azotemi, oligoanuri, en kränkning av syrabasbasen och elektrolytbalansen. Förekommer när det föreligger en plötslig, potentiellt reversibel minskning av GFR.

Normala parametrar för glomerulär filtreringshastighet och indikatorer på maximal osmolalitet hos urinen

Indikatorer	Nyfödda	1-2 veckor av livet	6-12 månader av livet	1-3 år	Vuxna
GFR, ml / min vid 1,73 m 2	2b, 2 ± 2	54,8 ± 8	77 ± 14	96 ± 22	118 ± 18
Maximal osmolalitet av urin, mossol / kg H 2 0	543 + 50	619 ± 81	864 ± 148	750 ± 1330	825 ± 1285

Det är fortfarande kontroversiellt, på vilken nivå innebär reduktionen av GFR med 50% eller mer, som kvarstår i minst 24 timmar, att akut njursvikt uppträder. Detta åtföljs av en ökning av koncentrationen av kreatinin i blodplasma mer än 0,11 mmol / l hos nyfödda och proportionellt högre hos äldre barn. Ett ytterligare diagnostiskt tecken är oliguri. Ledande patofysiologiska länkar i utvecklingen av symptom på akut njursvikt - vatten och elektrolytrubbningar, metabolisk acidos, ansamling av koldioxid, ökad ventilation, lungskador och onormal andning.

Syndromet av akut njursvikt är sällan isolerat, det utvecklas oftare som ett led i ett multipelorganfel. Det här syndromets särdrag är dess cykliskhet med möjligheten till fullständig återställning av nedsatt njurfunktion. Dödligheten vid akut njursvikt är dock 10-75%. Ett brett spektrum av överlevnad är förknippad med olika sjukdomar som orsakar akut njursvikt.

Under nyföddperioden ökar risken för akut njursvikt på grund av njurarnas omogenhet. Det huvudsakliga kännetecknet för den fullständiga termen nyfödda är lågt GFR och minimalt renalt blodflöde. Neonat har också en mycket begränsad fysiologisk förmåga hos njurarna att koncentrera sig såväl som till urinutspädning, varför möjligheten att reglera hemostas är minimal. I det här fallet finns de funktionella nefronerna i juxtamendullarskiktet och är relativt väl skyddade mot hypoxi. Därför förekommer övergående ischemi av njurar hos nyfödda ganska ofta (med ogynnsam förlossning, utveckling av asfyxi), men leder sällan till sann kortikal nekros. I själva verket svarar njurarna på förändringar i hemodynamik och hypoxi bara genom en minskning av filtreringshastigheten. Efter normalisering av hemodynamik och eliminering av det skadande medlet försvinner njurdysfunktionen också.

Med en minskning av renal perfusion eller vaskulär volym ökar reabsorptionen av upplösta ämnen, inklusive urea. Under fysiologiska förhållanden reabsorberas 30% av urean som filtreras i glomeruli. Denna procentandel ökar med minskande njurperfusion. Eftersom kreatinin inte reabsorberas leder en ökning av omvänt absorption av urea till en ökning av urea / kreatininförhållandet i blodet. Detta tillstånd definieras ofta som prerenal azotemi.

I ett antal fall orsakar progression av överträdelser av generell hemodynamik och blodcirkulationen en kraftig utarmning av renalblodflödet vasokonstriktion med renal afferens med omfördelning av renalt blodflöde. Med allvarlig ischemi av njurens kortikala skikt faller GFR till kritiska värden, praktiskt taget till noll, följt av ischemisk nekros av epitelet hos njurens konvoluterade tubulär. Det viktigaste kliniska tecknet på akut tubulär nekros är utvecklingen av oligoururi.

Syndrom av akut njursvikt kan bero på inflammation i njuren parenkymet och interstitium (tubulointerstitiell nefrit eller glomerulonefrit). Längs den ischemiska njuren parenkymal lesion befrämjar endogen förgiftning (mikrobiella toxiner, proinflammatoriska mediatorer, biologiskt aktiva medel, fria radikaler av syre och andra.) Det påverkar blodkoagulering systemet.

Patienter med ren nefrotiskt syndrom av akut njursvikt kan vara associerad med ödem interstitiell vävnad, ökar det hydrostatiska trycket i det proximala röret och Bowmans kapsel, och följaktligen med reducerad tryckfiltrering och värdet av GFR. Hemodialys med massiv ultrafiltrering eller införande av albumin, som avlägsnar interstitial ödem, kan återställa njurfunktionen.

I vissa fall, anuri, kan renala glomerulära lesioner vara resultatet tubuli tätningsprotein massor eller blodproppar, t ex IgA-nefropati patienter med episoder av brutto hematuri.

GFR nedgång kan orsakas av snabbrörliga processer av proliferation i glomerulära kapillära slingor med sammanpressning och / eller tubulointerstitiella förändringar, såväl som frisättningen av vasoaktiva substanser och cytokiner från monocyter och andra celler som fungerar som en direkt indikation för plasmaferes.

Vid septiska förhållanden är den patogenetiska länken en allvarlig anaerob bakteriell chock och hemolys associerad med den.

Trots mångfalden av de etiologiska faktorerna för organiskt akut njursvikt består dess patogenes av följande huvudsakliga patologiska processer:

• renal vasokonstriktion som orsakar vävnadsischemi;
• reducera permeabiliteten hos glomerulära kapillärer, vilket leder till en minskning av GFR;
• obstruktion av tubulär genom cellulär detritus;
• av filtratets transepiteliala återflöde in i det nära kanalutrymmet.

Den hemodynamiska faktorn spelar en dominerande roll i syndromets patogenes. Det beskriver det välkända fenomenet (tubuloglomerulyarnaya återkoppling), essensen av vilka - den skada av epitelceller i proximala tubuli på grund av påverkan av någon faktor som leder till en minskning i reabsorption av salt och vatten i den initiala delen av nephron. Ökat flöde av joner Na ⁺ och vatten i den distala nefronet tjänar som en stimulans för frisättningen av vasoaktiva substanser juxtaglomerulära apparaten (renin). Renin inducerar och upprätthåller en spasm av ledande arterioler med omfördelning av njurblodflödet, missbruk av arterioler och en minskning av GFR. Allt detta leder till en minskning av utsöndringen av salter och vatten. Den återkopplingssignal som tillförs av tubulerna för att minska blodflödet och GFR vid tillstånd av överdriven utsöndring av lösningar kallas tubulohlomerular feedback. I fysiologiska förhållanden tillhandahåller det en säkerhetsmekanism för begränsning av GFR när tubulans funktionella kapacitet överbelastas. Med akut njursvikt minskar aktiveringen av denna mekanism ytterligare njurblodflödet, vilket begränsar tillförseln av näringsämnen, förvärrar tubulär skada.

I det oligoanuriska skedet av akut njursvikt spelar den hemodynamiska faktorn inte en dominerande roll. När njurskador redan har uppstått försöker man inte öka blodflödet från njurarna signifikant GFR och förbättra inte akut njursvikt.

På grund av en signifikant skada på nefronernas reabsorptionskapacitet, förändras den normala kortikomedullära osmotiska gradienten under betingelser med en minskning av filtreringshastigheten, en ökning av fraktionerad eller absolut vattenutskiljning. Alla ovanstående mekanismer förklarar utvecklingen av polyuretisk stadium av akut njursvikt.

I återhämtningsstadiet kommer den hemodynamiska faktorens roll återigen fram. Ökat njurblodflöde parallellt ökar GFR och ökar diuresen. Varaktigheten av återhämtningssteget bestäms av den aktiva nephronens återstående massa. Nyrans återhämtningshastighet är direkt beroende av njurblodflödet i återhämtningsfasen.

Patologiska förändringar vid akut njursvikt begränsas i de flesta fall till varierande grader av dystrofa förändringar i nefronen. Tidig användning vid det nuvarande skedet av konservativa metoder för avgiftning, renal ersättningsterapi gör det möjligt att behandla syndromet vid akut njursvikt som ett reversibelt tillstånd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],