Hur behandlas juvenil dermatomyosit?

Indikationer för sjukhusvistelse

Primär undersökning och behandling av patienter med juvenil dermatomyosit sker alltid under förhållandena hos ett specialiserat reumatologiskt sjukhus.

Icke-läkemedelsbehandling av juvenil dermatomyosit

Patienten med juvenil dermatomyosit visar tidig aktivering för att förhindra bildandet av svår muskeldystrofi, kontrakturer och osteoporos. Eftersom sjukdomsaktiviteten sjunker, föreskrivs den doserade fysiska träningen. Massage utförs inte tills den inflammatoriska aktiviteten i musklerna är helt undertryckt. I efterlängningsperioden är rehabiliteringsbehandling i särskilda sanatorier (svavel, radon, rapbads) möjlig att minska svårighetsgraden av kontrakturer.

Drogbehandling av juvenil dermatomyosit

Den patogenetiska (grundläggande) immunsuppressiva och antiinflammatoriska terapin visas.

Den huvudsakliga behandlingen för ungdomsdermatomyositis syftar till att undertrycka autoimmun inflammation i hud, muskler och andra organ. Grunden för patogenetisk terapi vid ungdomsdermatomyosit är glukokortikosteroider, enligt indikationer, föreskrivs cytostatika.

Symtomatisk terapi syftar till att eliminera mikrocirkulationssjukdomar, metabolism, upprätthålla funktionerna hos interna organ, förhindra komplikationer av sjukdomen och terapin.

Principer för patogenetisk terapi:

• tidig möte
• ett individuellt tillvägagångssätt vid val av den mest rationella behandlingsregimen, med beaktande av de kliniska manifestationerna, graden av aktivitet och arten av sjukdomsförloppet;
• kontinuitet (aktuell växling av den undertryckande och underhållsdosen av läkemedel med hänsyn till sjukdomsfasen)
• kontinuerlig övervakning av effektiviteten och säkerheten hos behandlingen
• varaktighet och kontinuitet i behandlingen
• gradvis minskning av långsam dosering;
• uppsägning endast mot bakgrund av uthållig klinisk och laboratorieavgift.

Basen för behandling av juvenil dermatomyosit, liksom många andra reumatiska sjukdomar, är systemiska glukokortikosteroider. Tilldela glukokortikosteroider inuti, med möjlig introduktion av dysfagi genom sonden och med uttryckt - parenteralt. Behandling av juvenil dermatomyosit utförs av kortverkande kortverkande kortikosteroider (prednisolon, metylprednisolon).

Behandlingen av juvenil dermatomyosit börjar omedelbart efter diagnosen, eftersom den tidiga starten leder till ett bättre resultat tills sjukdomen fullständigt försämras. Den maximala hämmande dosen prednisolon vid ungdomsdermatomyosit är 1 mg / kg. Med en hög aktivitet av sjukdomen är en högre dos men högst 1,5 mg / kg acceptabel. Företrädesvis kombinationen av att ta prednisolon i en dos av 1 mg / kg oralt med andra behandlingsmetoder. Den dagliga dosen av läkemedlet är uppdelad, mottagning utses på morgonen, med inriktning på tidiga morgontimmar. Alternativ mottagning (varannan dag) med juvenil dermatomyosit är ineffektiv.

Den maximala dosen administreras i veckor börjar 6-8 minuter (beroende på aktiviteten av sjukdomen) och sedan en gradvis långsam minskning doser till en underhålls (utbyte önskvärt prednisolon metylprednisolon på grund av dess mindre svårighetsgrad mineralkortikoidnoy aktivitet; ekvivalent med 5 mg prednisolon metylprednisolon 4 mg). Ju mindre dos av prednison, desto långsammare uppträdande dess nedgång, med vederbörlig senare mottagning. Med bra svar på minskning glukokortikoider prednisolon dosen utföres på ett sådant sätt att efter 6 månaders behandling hon var inte mindre än 0,5 mg / kg, och i slutet av det första året av behandling - minst 0,25-0,3 mg / kg av den ursprungliga ( 1 mg / kg). När tecken på torpid takten i arbetet med att minska dosen av glukokortikoider sakta ner, för att övervinna steroidorezistentnosti ansluta kompletterande behandlingar.

Varaktighet Hour glukokortikosteroider beräknade individuellt i varje enskilt fall beroende på effektiviteten av denna typ av behandling i en given patient, de termer som definieras koppning kliniska manifestationer och remission, förekomsten av återfall börja rätt tid adekvat terapi. Men även med den tidiga utnämningen av glukokortikosteroider, ett bra svar på behandling och frånvaron av återfall total behandlingstid på minst 3 år (i genomsnitt - 3-5 år), med stel och / eller återkommande kurs - 3 år eller mer. Annullering av glukokortikosteroider utförs endast mot bakgrund av långvarig, lång (> 1 år) klinisk och laboratorieavgift.

Med hög aktivitet av sjukdomen (II-III aktivitetsgrad, kris), livshotande sjukdomar, ökar speciella indikationer terapi med hjälp av ytterligare behandlingsmetoder. Dessa inkluderar pulsbehandling med glukokortikosteroider, inklusive i kombination med plasmaferes, cytostatika, intravenösa immunoglobuliner.

Pulsbehandling - intravenös injektion av ultrahöga chockdoser av läkemedlet. Användningen gör det möjligt att snabbt stoppa sjukdomens höga inflammatoriska aktivitet så snabbt som möjligt och därigenom undvika utnämning av mycket höga doser av orala glukokortikosteroider. Använd metylprednisolon i en enstaka dos av 10-15 mg / kg, i genomsnitt 2-5 procedurer dagligen eller varannan dag. Läkemedlet utspädes i 100-250 ml fysiologisk natriumkloridlösning eller 5% glukoslösning och injiceras i 35-45 minuter. Öppna studier har visat effekten av pulsbehandling hos patienter med akut aktiv sjukdomsförlopp; vid ett tidigt möte - en minskning av graden av funktionell brist och förekomst av förkalkning i framtiden. Pulsbehandling med metylperdnisolon har visat sig vara mycket användbar vid obevekliga förvärringar av juvenil dermatomyosit, vilket gör det möjligt att stoppa sjukdomens ökande aktivitet utan att öka dosen av prednisolon. Svåra exacerbationer av juvenil dermatomyosit, kräver dock en ökning av dosen av orala glukokortikosteroider till det maximala.

I inhemska kontrollerade studier visat sig vara effektiva i juvenil dermatomyosit diskret plasmaferes (PAF), särskilt i kombination med pulsterapi, - den så kallade synkrona terapi. Beroende på sjukdomsaktiviteten används 3-5 PAP-förfaranden varannan dag, 6 timmar efter varje session, pulsbehandling utförs med en hastighet av 10-12 mg / kg. Användningen av PAF utan tillräcklig immunsuppression leder till försämring på grund av utvecklingen av syndromet "rebound". Indikationer för synkronisering med PAF pulsterapi med glukokortikosteroider - hög aktivitet juvenil dermatomyosit (III grad myopatisk kris), inklusive och i svåra exacerbationer (på högre prednisolon dos - 1 mg / kg). Andra indikationer för synkron terapi i juvenil dermatomyosit: en ljus gemensam kutan syndrom, duration av obehandlade eller otillräckligt behandlade process torpid kliniska symptom på en bakgrund av oral behandling med glukokortikosteroider.

Modern behandling av patienter med juvenil dermatomyosit innebär tidig administration av cytostatika vid måttlig och hög sjukdomsaktivitet, gör det möjligt att uppnå bestående kliniska och laboratorie remission snabbare, vilket minskar tiden för mottagning av höga doser av kortikosteroider. Man måste komma ihåg att cytotoxiska läkemedel är ineffektiva som monoterapi, de är ordinerade för juvenil dermatomyosit endast i kombination med glukokortikosteroider.

Traditionellt i juvenil dermatomyosit metotrexat används i många behandlingsriktlinjer inflammatoriska myopatier betecknas som drogen av valet "betyder den andra raden" i samband med optimal "efficacy / toxicitet". Metotrexat anses vara ett antiproliferativt medel, men med låga doser har det en övervägande antiinflammatorisk effekt.

Metotrexat är ordinerat 1 gång per vecka, eftersom ett frekventare läkemedelsintag associeras med utvecklingen av akuta och kroniska toxiska reaktioner. Barn tar metotrexat inuti i en dos av 10-15 mg / m ² kroppsytan 1 gång per vecka. Dosen ökar successivt under kontroll av ett allmänt blodprov och transaminasnivåerna. För att minska toxiciteten hos läkemedlet, ytterligare föreskriven folsyra, i en dos av 1 mg / dag dagligen, förutom dagen för att ta metotrexat. Effekten utvecklas efter 1-2 månaders behandling, varaktigheten av antagning är 2-3 år tills en stabil klinisk och laboratoriepåverkan uppnås, förutsatt att det inte finns några komplikationer.

Alternativa cytostatika i juvenil dermatomyosit (exempelvis ineffektiviteten metotrexat) - azatioprin, cyklofosfamid och cyklosporin A. Azatioprin mindre effektiv jämfört med metotrexat.

Cyclofosfamid ges oralt i en dos av 1-2 mg / kg eller som intermittent pulsbehandling (10-15 mg / kg per månad) för livshotande förändringar. Läkemedlet har visat sig i interstitiella lungskador med juvenil dermatomyosit.

När steroidorezistentnom utföringsform är sjukdomen effektiv cyklosporin A, appliceras i en dos av 3-5 mg / kg per dag med en ytterligare övergång till en underhållsdos av 2-2,5 mg / kg per dag under flera månader eller år tills den kliniska effekten. För närvarande används läkemedlet framgångsrikt för interstitiell lungskada, inklusive snabb progressiv.

Aminokinolin (antimalarial) läkemedel har inget oberoende värde vid behandling av juvenil dermatomyosit, deras effektivitet i denna sjukdom är kontroversiell. I utländsk litteratur, tror man att dessa läkemedel kan användas för lindring av exacerbationer kutan syndrom Dermatomyositis utan att öka doser av kortikosteroider, medan "utan dermatomyosit myosit" effektiv som monoterapi. I vissa fall används de för att upprätthålla sjukdomens remission mot bakgrund av en låg underhållsdos av glukokortikosteroider.

Effektdata vuxen dermatomyosit och juvenil dermatomyosit sådana nya läkemedel som mykofenolatmofetil, takrolimus, fludarabin, biologiska läkemedel (infliximab, rituximab) motstridiga.

En särskild plats i behandlingen av juvenil dermatomyosit tar intravenösa immunoglobuliner (IVIG). I juvenil dermatomyosit effektivitet IVIG demonstrerats i flera öppna studier, är multicenter analys som genomförts Rider L. Och Miller F. Till 1997, har han visat att användningen av IVIG i en dos av 2 g / kg per månad för 3-9 månader (för bakgrunds Timme GK) tillåts att sluta yttringar av kutant syndrom hos 29%, och myopatisk - 30% av 27 patienter med juvenil dermatomyosit resistent mot kortikosteroider terapi. I 8 patienter hade en minskning eller försvinnande av förkalkning. Immunsuppressiva mekanismer av verkan av IVIG hitta hämning av proinflammatoriska cytokiner, blockering komplementkomponent insättningar, kompetitiv bindning med Fc-receptor hos makrofager, B-lymfocyter och målantigen konkurrens om antigenigenkänning genom T-celler sensibiliserade. Dermatomyosit största värdet har förmågan att blockera IVIG avsättningen av komplementproteinkomplex (MAC) i de endomysiala kapillärer följd av bindningen av C3b, vilket förhindrar aktiverat protein inkludering C3-C5-konvertas.

Ett tydligt schema med IVIG-applikation i juvenil dermatomyosit har inte utarbetats. För att uppnå den immunsuppressiva effekten av IVIG administreras i en dos av 2 mg / kg per månad, den dos granulering för 2 timmars för 2 på varandra följande dagar (alternativa - 0,4 mg / kg per dag under 5 på varandra följande dagar). Behandlingen utförs under 6-9 månader tills en signifikant klinisk förbättring, normalisering av enzymmängden "muskelförfall" och möjligheten att minska dosen av glukokortikosteroider. IVIG är ineffektiva som start och monoterapi av dermatomyosit, de används som ett extra medel för steroidresistenta varianter av sjukdomen.

IVIG används också som ersättning för utveckling av samtidiga infektioner. I detta fall är kursdosen 200-400 mg / kg, den största effekten observerades med kombinationen av IVIG med antibakteriella läkemedel.

Av stor vikt vid behandling av juvenil dermatomyosit är symptomatisk terapi som syftar till att korrigera störningar som orsakas av själva sjukdomen, förebyggande och behandling av komplikationer av terapi.

I ska förskrivas den akuta fasen av juvenil dermatomyosit infusion, disintoxication terapi (glukoskoksaltlösningar), beredningar att förbättra mikrocirkulationen (pentoxifyllin, nikotinsyra läkemedel), antiblodplättsmedel och antikoagulanter. När den uttrycks vaskulit, antifosfolipidsyndrom åtföljer efter fullbordan av den direkta antikoagulerande (natriumheparin) patienten överförs till oral antikoagulant (warfarin) dos enligt MHO regleringsvärden. Eventuell långvarig användning av acetylsalicylsyra.

För att förbättra mikrocirkulationen i lugnande aktivitet av processen, under perioden av ofullständig remission för patienter som får glukokortikoider patienter med juvenil dermatomyosit ständigt tar emot kardiovaskulära läkemedel (pentoxifyllin, nicergolin, etc.) och trombocytaggregationshämmande medel.

Det mest effektiva förebyggandet av förkalkning är adekvat terapi, vilket gör det möjligt att snabbt stoppa den inflammatoriska nekrotiska processen i musklerna. Men för att förebygga och behandla förkalkning används etidronsyra, som har en måttlig och måttlig anti-osteoporetisk effekt. Etidronsyra används oralt, i form av applikationer med DMSO och elektrofores på förkalkningsställen. Tyvärr är den långvariga utbredda förkalkningen praktiskt taget inte mottaglig för korrigering, men relativt färska förkalkningar minskar eller till och med helt upplöses.

Det är nödvändigt att i rätt tid ansluta drogerna som förhindrar utveckling av allvarliga biverkningar av glukokortikosteroider. Främst bärs förebyggande av steroid osteoporos: under hela behandlingsperioden, får patienten glukokortikosteroider kalciumpreparat (men inte mer än 500 mg / dag) i kombination med kolekaltsiferola och kalcitonin. Mot bakgrund av att man tar prednisolon eller metylprednisolon, särskilt i stora doser, behövs nästan konstant förebyggande av övre gastrointestinala lesioner - växelverkan av antacida och kuvertmedel. Med hänsyn till glukokortikosteroidernas egenskaper för att öka utsöndringen av kalium och magnesium, måste patienten ständigt få lämpliga läkemedel.

Kirurgisk behandling av juvenil dermatomyosit

Nyligen i litteraturen fanns data om en möjlig operativ korrigering av allvarliga inaktiverande effekter av juvenil dermatomyosit (kalcifieringar, kontrakturer).

Indikationer för samråd med andra specialister

Patienter med ungdomsdermatomyosit, liksom alla patienter som tar glukokortikosteroider, är visade att konsultera en tandläkare var 6: e månad, på grund av att en av de sällsynta biverkningarna är katarakt.

Utsikterna

På senare år har prognosen för juvenil dermatomyosit förbättrats avsevärt på grund av förbättrad diagnos och utvidgningen av läkemedelsarsenalen. Med tidig initierad och adekvat genomförd behandling lyckas de flesta patienterna med att uppnå en stabil klinisk och laboratorieavgift. Enligt LA Isaeva och MA. Zhvania (1978), som observerade 118 patienter, konstaterades dödliga utfall i 11% av fallen, djup handikapp - hos 16,9% av barnen. Under de senaste årtiondena utvecklas svår funktionell insufficiens hos ungdomsdermatomyosit i inte mer än 5% av fallen, andelen dödsfall överstiger inte 1,5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]