Patogenes av kliande hud

Klåda (pruritus) är en sensorisk förnimmelse eller nociception specifik för huden (och angränsande slemhinnor), som fysiologiskt fungerar som ett signalvarningssystem för kittlande irritation, smärtförnimmelser under tröskeln, och i olika kvalitativa och kvantitativa graderingar åtföljer ett flertal hudsjukdomar.

Klåda är ett av de vanligaste hudbesvären. Det är en obehaglig känsla som åtföljs av ett ständigt behov av en mekanisk reaktion på huden. Kronisk klåda, liksom smärta, kan påverka patientens allmänna tillstånd avsevärt och i extrema fall leda till självmordshot. Klåda och efterföljande kliande känslor uppfattas dock negativt i sociala termer och beskrivs därför ofta av patienter, särskilt i det anogenitala området, som en brännande känsla eller torrhet. Klåda är å ena sidan en funktionell nociception som tjänar till att avlägsna skadliga parasiter och växtrester från huden, å andra sidan är det ett symptom på en sjukdom som kan leda till hudskador.

Klåda är nära besläktad med smärta, men skiljer sig från den på följande punkter: båda förnimmelserna är obehagliga, men smärta implementerar "undviknings"-reflexen, och klåda är tvärtom en nästan påtvingad "bearbetnings"-reflex, vars implementering under kliande och gnuggande leder till omedelbar (även om kortvarig) tillfredsställande lindring. En sådan förändring av förnimmelser från obehagliga till behagliga är en av anledningarna till att hudsjukdomar uppfattas som personliga. Dessutom ingår effekterna av kliande på grund av klåda i den morfologiska bilden av ett antal dermatoser och kan för sin del, återigen genom en ond cirkel, vara involverade i patogenesen av klåda och hudsjukdom.

Den gemensamma strukturella grunden för smärta och klåda illustreras av ett flertal observationer: avsaknaden av dessa förnimmelser, både medfödda och förvärvade, förekommer nästan alltid parvis. Klåda är dock inte identisk med mild smärta, eftersom båda förnimmelserna har sin egen kvalitet och sitt eget intensitetsspektrum, inte övergår i varandra och är dissocierbara: uppvärmning av huden till 40°C blockerar klådan, men ökar smärtkänslan; borttagning av epidermis leder till förlust av klådan, men smärtkänslan kvarstår; irritation med högfrekventa strömmar ger smärta med liten klåda.

Vid mediering av klåda och smärta spelar de fria ändarna av typ A deltafibrer och typ C-fibrer en avgörande roll. Om detta tidigare endast bekräftades genom kliniska observationer, finns det nu också neurofysiologiska studier som stöder teorin att klåda- och smärtfibrer är en enda helhet med olika aktivitetströsklar.

Spektrumet av uppfattning av klåda varierar från en lätt kittlande, värmande-brännande, skärande känsla till dov, smärtsam känsla. Därför är de reflexliknande "bearbetningsreaktionerna" helt olika: att klia, som vid eksem, motsvarar ett försök att avlägsna punktkällor till klåda från huden (en destruktiv handling); försiktigt gnugga, som vid lichen planus; vid en dåligt lokaliserad eller utbredd klådakälla (till exempel mycosis fungoides eller mekanisk urtikaria) eller kylning (akut urtikaria). Att klia är därför inte en självklar konsekvens av klåda. Förmodligen balanseras denna skillnad i uppfattningen av klåda av variationen av kausala mediatorer eller deras förändring.

Förutom hudens fysiska, kemiska, biokemiska, antimikrobiella och immunologiska barriärfunktioner, i sin roll som gränszon mellan kroppen och omgivningen, spelar innervationen av dermis och epidermis en avgörande roll när det gäller känsel och motsvarande respons. Idag är det inte längre acceptabelt att det finns separata specifika receptorer för olika förnimmelser. Det antas nu att det finns blandade receptorer för uppfattningen av värme, kyla, smärta, klåda och beröring. Vissa nociceptorer reagerar på kemiska stimuli, men deras beteende gentemot olika kemikalier är också tydligt annorlunda. För närvarande finns det inga tydligt definierade kemikalier som orsakar endast klåda eller endast smärta; även histamin orsakar antingen klåda eller smärta, beroende på dosen.

Varken ljus- eller elektronmikroskopi kan fullständigt och entydigt differentiera epidermala sensoriska neuroner. Och endast immunhistokemisk teknik i kombination med immunoelektronmikroskopi och användning av antikroppar mot neuropeptider möjliggjorde ytterligare differentiering. Inuti hudens nervfibrer var det möjligt att lokalisera sådana substanser som substans P, kalcitonin-genpeptid, neurotrofin och vasoaktiv intestinal peptid (VIP). Det är också känt att vissa fibrer förses med en kombination av sådana neuropeptider.

Ur sinnesfysiologisk synvinkel beror processen för att utveckla klåda som ett symptom på hudens innervation. Olika hudreceptorer överför klådans känsla huvudsakligen genom polymodala C- och A-nervfibrer. Bland hudreceptorerna skiljer sig följande:

• Taktila receptorer: (Merkels diskar, A-fibrer, Meissners taktila blodkroppar, Vater-Pacinis lamellära blodkroppar och Golgi-Mazzonis blodkroppar).
• Temperaturreceptorer: (det ytliga nervnätet i dermis innehåller receptorer för uppfattning av kyla - Krauses kolvar, och för uppfattning av värme - Ruffinis kroppar).
• Smärtreceptorer representeras av fria nervändar.

Klåda överförs huvudsakligen via omyeliniserade, långsamt ledande C-fibrer till det centrala nervsystemet. Klåda orsakas av mekanisk, termisk, elektrisk eller kemisk stimulering av polymodala C-nervfibrer. De fria nervändarna hos dessa omyeliniserade nervfibrer vid epidermal-dermal övergången fungerar som nociceptorer och exciteras antingen direkt eller indirekt genom frisättning av olika mediatorer. Ämnen som orsakar klåda inkluderar aminer (histamin, serotonin), proteaser (exogent papain, kallikrein, trypsin) och olika peptider (bradykinin, sekretin), neuropeptider (substans P, vasoaktiv intestinal polypeptid), sköldkörtelhormonet kalcitonin, samt arakidonsyrametaboliter, interleukin-2, tillväxtfaktorer och olika biologiskt aktiva substanser i eosinofiler och blodplättar. Prostaglandiner och endorfiner fungerar som modulatorer av det perifera och centrala nervsystemet. Många av dessa substanser är potentiella histaminfrigörare; andra, såsom papain och kallikrein, orsakar direkt klåda. Histamin är en viktig men inte den enda mediatorn av klåda, vilket förklarar det ibland otillfredsställande terapeutiska svaret på antihistaminer.

Nervimpulser som ger känslan av klåda överförs via afferenta nervfibrer till ryggmärgens bakre horn, där de kopplas om till neuroner i spinotalamuskanalen, genom vilka de överförs till talamus och sedan till den sensoriska zonen i hjärnbarken.

På grund av korsexcitabiliteten hos polymodala C-fibrer antar klåda olika egenskaper. Till exempel orsakar mucanain, isolerat från baljorna på växten Mycina pruriens, ren klåda, medan den typiska histaminkänslan består av cirka 60 % klåda och 40 % smärta. Däremot orsakar senapsolja ren brännande smärta. Stimulering av nociceptiva receptorer av bradykinin och, möjligen, den sura vävnadsmiljön i inflammatoriska dermatoser leder till att histaminets elektroforetiska verkan uppfattas som brännande.

Enskilda mediatorer eller en kombination av dem kan aktivera individuella receptorer i de ovan nämnda C-fibrerna, vilket resulterar i att en viss irritationströskel överskrids eller en kaskad startas, vilken under nervstimulering bearbetas i centrala nervsystemet som en tolkningssignal för klåda.

Det typiska klådacentrumet i CNS har ännu inte identifierats. Med hjälp av funktionell positronemissionstomografi har ökad blodflödeshastighet i cingulära cortex påvisats som ett tecken på neuronal aktivering vid histamininducerad klåda. Vissa forskare föreslår att denna region kan vara ansvarig för den sensoriska aspekten av histamininducerad klåda, medan det premotoriska området sannolikt är ansvarigt för förberedelsen inför kliande.

Histamin är den mest kända substansen som undersökts i samband med klåda. Det är en komponent i mastceller, och när det frigörs genom deras degranulering och bindning till alfareceptorer uppstår tre fenomen, enligt Lewis (1927): fläckigt erytem med kapillärutvidgning, rodnad utan ökning av vävnadsmassa, utveckling av en vätskeansamling efter 60-90 sekunder, följt av bildandet av ett litet anemiskt område orsakat av ödem och tillhörande kompression av kapillärerna.

Histaminets verkan kan helt eller delvis stoppas genom att blockera histaminreceptorer med hjälp av H1-antihistaminer. Därför har antihistaminer alltid använts för att dämpa klåda vid olika hudsjukdomar och en mängd olika inre sjukdomar. Samtidigt visade det sig att ett antal former av klåda inte svarar på antihistaminer, så sökandet efter andra mediatorer har blivit ännu mer nödvändigt.

En annan biogen amin, serotonin, kan också orsaka klåda och vätskor vid injektion eller elektrofores. Det är dock en svagare pruritogen än histamin. Serotonin ackumuleras inte i mastceller och kan ge både algeriska och smärtstillande effekter. Det kan spela en särskild roll vid uremisk eller leverklåda. Studier har visat att capsaicin, även om det minskar serotonininducerade vätskor, inte kan påverka det omgivande erytemet. Proteinaser är också pruritogena. Trypsin och kymotrypsin orsakar klåda, deras effekt upphävs dock vid användning av antihistaminer. Det bör noteras att modulering sker genom frisättning av histamin. Papain och kallikrein, däremot, orsakar inte sina egna histaminberoende effekter.

Mycket uppmärksamhet har nyligen ägnats åt sambandet mellan neuropeptider och klåda. Substans P orsakar intensiv klåda, delvis genom histamin. Terapeutisk användning av capsaicin har ytterligare klarlagt denna fråga. Lokal applicering av capsaicin på huden resulterar i utarmning av substans P av neuropeptider till den grad att omyeliniserade C-typfibrer skadas. Initialt uppstår intensiv sveda och smärta, liksom klåda, sedan blockeras uppfattningen eller produktionen av substans P.

Opioidernas verkan har bidragit till att klargöra klådans natur. Morfin lindrar smärta, men orsakar å andra sidan klåda. Även om opioider som morfin orsakar klåda genom att frisätta histamin från mastceller, kan antihistaminer inte avbryta den genom receptorblockad.

Prostaglandiner och eikosanoider, som finns i stora mängder i huden som en del av immunologiska och allergiska reaktioner, spelar tydligen också en roll vid klåda. Efter injektion kan prostaglandiner orsaka mild klåda, vilken dock är mycket mindre än den klåda som orsakas av histamin, men som tydligen är histaminmedierad eller så kan histaminklåda intensifieras av prostaglandin E2. Leukotriener, såsom LTB4, orsakar erytem, men producerar inte blåsor efter hudinjektion. Hämmare av prostaglandinsyntesen, såsom acetylsalicylsyra eller indometacin, kan inte reglera denna klåda. Å andra sidan spelar acetylsalicylsyra en avgörande roll vid behandling av svår klåda under graviditetens tredje trimester och är mer effektiv än H1-antagonisten klorfeniramin.

Cytokinernas och tillväxtfaktorernas roll i fråga om deras möjliga samband med klåda klargörs. I detta avseende är den studie som kunde bevisa att den neurotropa faktorn neurotrofin-4 spelar en roll i samband med klåda vid atopisk dermatit särskilt viktig.

Klåda är det vanligaste symtomet inom dermatologi, vilket kan uppstå i samband med ett antal hudsjukdomar eller utan en kliniskt synlig hudsjukdom: xerodermi (torr hud), dermatozoonoser (skabb, pedikulos, insektsbett), atopisk dermatit, kontaktdermatit, läkemedelsinducerad toxicodermi, lichen planus, eksem, urtikaria, prurigo, Dührings dermatosis herpetiformis, solar dermatit.

Vid dermatoser är klåda ett symptom och en konsekvens av en hudsjukdom. Motsvarande dermatos diagnostiseras med typiska utslag. Många hudsjukdomar åtföljs av klåda. Intensiv klåda, som leder till kliande och dess effekter, observeras vid eksem, atopisk dermatit, vissa mykoser och parasitära hudsjukdomar. Vid många dermatoser (lichen planus, urtikaria) finns det, trots klådans intensitet, inga effekter av kliande, eftersom huden gnids, inte repas. Sådana patienter har karakteristiska blanka nagelplattor. Klådakriser är typiska för atopisk dermatit. Vid enkel subakut prurigo orsakar kliande ett utslag, varefter klådan plötsligt upphör, endast hemorragiska skorpor kvarstår, men det finns inga spår av kliande. Klåda är också ett symptom på urtikaria och intensifieras av kliande, men exkoriationer uppstår inte.

Täta varma bad eller dagliga varma duschar med magra tvålar och särskilt badtillsatser kan torka ut huden, ofta med knappt synlig fjällning, och huden reagerar med intensiv klåda. Hos äldre personer kliar hudområden som är fattiga på talgkörtlar, särskilt underarmar och smalben, särskilt på vintern när luftfuktigheten i lägenheten är låg på grund av uppvärmning.

Varje patient som lider av klåda bör kontrolleras för dermatozoonoser (skabb, insektsbett, pedikulos). Skabb är den vanligaste parasitära kliande hudsjukdomen. Klåda vid skabb är särskilt vanlig nattetid. Vid klåda i hårbotten och öronen bör löss uteslutas; vid klåda i blygdområdet, perineum, bröst, armhålor - pedikulos i blygdområdet; vid klåda i ländryggen, skulderbladen, nacken - pedikulos orsakad av kroppslöss.

Klåda är en ständig följeslagare till atopisk dermatit. Dess intensitet varierar; den kan vara diffus eller lokaliserad, ibland begränsad till området med enskilda utslag. Det senare förekommer hos äldre atopiska patienter med kliande förändringar. Klåda kan föregå ett återfall av atopisk dermatit. Effekterna av att klia sig orsakade av klåda sluter den onda cirkeln och orsakar inflammation, vilket leder till stafylokockinfektion och därmed återigen till inflammation, vilket bidrar till sjukdomens ihållande.

Hudklåda med urtikarieutslag, liksom atopisk dermatit, orsakas av den klassiska mediatorn histamin. Många andra hudsjukdomar kan också åtföljas av hudklåda. Diagnosen "pruritus sine materia" kan ställas när alla diagnostiska möjligheter har uttömts och den somatiska orsaken till långvarig klåda inte är fastställd. Omedvetet forcerat kliande leder till linjära ränder på huden. Ibland talar dermatologer om "pruritus sine materia" när huden vid undersökning i övrigt är frisk. Klåda som symptom beror mindre på histamin, utan snarare på andra mediatorer (serotonin, prostaglandin och andra vasoaktiva substanser). Kronisk klåda utan uppenbar orsak drabbar oftare äldre personer, särskilt män. Vid differentialdiagnos bör pruritus senilis eller generell xeros (torr hud) beaktas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]