Insulinom: diagnos

Diagnos av insulinom baseras på patientens undersökning och anamnese. Från en anamnese är det möjligt att avslöja tid för förekomsten av en attack, sin eller hans kommunikation eller samband med mottagande av näring. Utvecklingen av hypoglykemi på morgontimmarna, och missade nästa måltid, med fysisk och psykisk stress, hos kvinnor före menstruation talar för insulinom. Ett av de konstanta symptomen som kännetecknar det anses vara en känsla av hunger, även om den sistnämnda inte på något sätt är ett obligatoriskt tecken på sjukdomen. Dessutom motsvarar den utbredda uppfattningen om ökad aptit hos dessa patienter inte verkligheten. Det skapas på grund av det faktum att patienterna självt upptäcker en snabb och uttalad effekt på intag av mat, vilket förhindrar eller botar den knappt påbörjade attacken. Detta gör att de bär med sig mjöl och sött som "medicin", även om de inte känner ett speciellt behov av mat som sådan. De fysiska metoderna för undersökning vid diagnos av insulinom spelar ingen särskild roll i ljuset av tumörernas lilla storlek.

En viktig plats bland de funktionella diagnostiska metoderna i denna form av tumörer beror på olika tester. Det har inte förlorat sin betydelse klassiska triaden Wipple, som är i kliniska tillstånd är det möjligt att ange i testet av svält. I 1938 Wipple postulerade att om patienten utvecklar kramper hypoglykemi och fasteblodsockernivåer samtidigt faller under 50 mg% (2,7 mmol / l), och attacken stoppas genom intravenös administrering av glukos, då en sådan patient bör förvänta insulin-utsöndrande tumör. I själva verket, i en frisk person natten och längre fasta måttligt sänker blodsockernivåer och mest karakteristiskt, i stor utsträckning minskar blodnivåerna av insulin. Det senare kan praktiskt taget inte bestämmas. När en tumör är ständigt producerar en överdriven mängd insulinutsöndring som inte omfattas av de fysiologiska mekanismerna för reglering, då under fastande förhållanden är förutsättningar för utveckling av hypoglykemi, eftersom intäkterna från tarmen glukos är inte, och hepatisk glykogenolys blockerad tumör insulin. Hypoglykemisk attack med fallande glukosnivåer under 2,7 mmol / l hos de flesta patienter inträffar 12-16 timmar efter debut av svält. Tillsammans med detta, vissa patienter före inträdet av hans period gipoglik-emicheskih manifestation varar från flera timmar till flera dagar. I mycket sällsynta fall har testet med fasta tillåter inte att bekräfta förekomsten av triaden Wipple, trots morfologiskt verifierade pankreascancer. Ett test med svält kan utföras med hjälp av en biostator. Således, för att upprätthålla blodglukosnivå åtminstone upp till 4,4 mmol / l glukos konsumtion i normala individer inte är mer än 0,59 mg / (kg-m), medan hos patienter med insulinom - minst 1,58 mg / (kg • min). Men kliniskt är ett sådant test omöjligt att bedöma.

I samband med den direkta påverkan av hypoglykemi på centrala nervsystemet är EEG-undersökningen av stort intresse. I interictalperioden har det inget diagnostiskt värde. Denna metod är särskilt viktig under perioden med akut hypoglykemi. I dess inledande stadier av EEG-alfa rytmen quickens och ökar i amplitud liksom utvecklingen av angrepp under bedövar våg alfa rytm saktar och förtryckta, finns det långsammare A-vågor, vilket indikerar en minskning i nivån av medvetande (Fig. 49, a) . Efter en glukoslösning administreras till en patient i en ven kan en snabb återställning av alfaritmen observeras. Elektroencefalogram önskvärt att använda i testet av svält som A-vågor kan detekteras i frånvaro av tydliga kliniska manifestationer av hypoglykemi och därmed undvika dess allvarliga manifestationer. Sedan 1961 har en försök med tolbutamid (rastonone) införts i klinisk praxis för differentialdiagnos av insulinom. Sista intravenös administrering till patienter med fungerande tumörer beta-cell reducerar blodglukosnivåer efter 20-30 min på över 50%, medan patienter med hypoglykemi annan genes - mindre än 50%. Under hela provet (1,5 h) var 15: e minut måste du registrera glukosnivån. Provet utförs bekvämt under kontrollen av EEG för tidig detektering av hypoglykemiska manifestationer i centrala nervsystemet. I närvaro av det senare stoppas provet genom en intravenös infusion av en glukoslösning. Ett annat stimulerande test vid diagnos av insulinom är ett prov med L-leucin, som ges oralt i en mängd av 0,2 g per kg kroppsvikt hos patienten. Den maximala effekten uppträder om 30-45 minuter. Provet utvärderas och utförs tekniskt på samma sätt som plantonens belastning. Båda testerna är kontraindicerade hos patienter med en glykeminivå på baslinjen under 2,3 mmol / l.

Diagnos av insulinom baseras på användningen av några andra prover, till exempel glukos, glukagon, arginin, kortisol, adrenalin, kalciumglukonat, men de är mindre specifika.

Bland laboratorieindikatorer för misstänkt insulin upptas en speciell plats genom studier av immunreaktivt insulin (PRI). Som praktiken har visat, långt från alla fall med bevisat insulinom finns det ökade värden. Dessutom är förutom de normala nivåerna sänkta. Ytterligare studier av denna fråga visade att värdena för proinsulin och C-peptidsekretion är mer värdefulla och värdena för immunreaktivt insulin (IRI) uppskattas samtidigt med nivån av glykemi. Med hjälp av förhållandet insulin till glukos gjordes ett försök att kombinera dessa två parametrar. Hos friska människor ligger det alltid under 0,4, medan i de flesta patienter med insulinom är det högre och når ofta 1. För närvarande är stor vikt vid testet med undertryckning av C-peptiden. Inom en timme injiceras patienten intravenöst med insulin med en hastighet av 0,1 U / kg. När nivån av C-peptid reduceras med mindre än 50% kan man anta närvaron av en insulin-sekretorisk tumör. Inte så länge sedan kunde dess existens bevisas endast genom kirurgi genom noggrann undersökning och palpation av bukspottkörteln. Den överväldigande majoriteten av dessa neoplasmer överstiger dock inte 0,5-2 cm i diameter. Därför kan 20 tumörer inte detekteras hos 20% av patienterna vid den första och ibland andra och tredje operationen - ockulta former. Maligna insulinmassor är 10-15%, av vilka en tredjedel metastaserar. Hos 4-14% av patienterna är insulinom flera, cirka 2% av neoplasmerna ligger utanför bukspottkörteln - dystopi. Oförmåga att preliminära bedömningar om omfattningen av kirurgiskt ingrepp i varje enskilt fall, gör kirurgen att vara redo att utföra allt från relativt enkla enucleation lätt upptäckta adenom till total pankreatektomi. För aktuell diagnos av insulin används tre metoder för närvarande: angiografisk, kateterisering av portalsystemet och metoden för beräknad tomografi i bukspottkörteln.

Angiografisk diagnos av insulin är baserad på hypervaskularisering av dessa neoplasmer och deras metastaser. Tumörens arteriella fas representeras av närvaron av en hypertrofisk, tumörmatande artär och ett tunt nätverk av kärl i lesionsområdet. Kapillärfasen kännetecknas av en lokal ackumulation av ett kontrastmedel (ett symptom på en tumörpunkt) i området för neoplasma. Den venösa fasen manifesteras av närvaron av en hjärtsvullnadstumör. Ofta finns det inga tecken på en kapillärfas. Det positiva resultatet av den angiografiska metoden är 60-90%. De största svårigheterna uppstår vid detektering av tumörer upp till 1 cm i diameter och lokalisering av neoplasmer i huvudet av bukspottkörteln.

Svårigheter att lokalisera insulin med hjälp av beräknad tomografi beror på deras lilla storlek. Liknande tumörer, som ligger i tjockleken på bukspottkörteln, ändrar inte sin konfiguration, och röntgenabsorptionens koefficient skiljer sig inte från den normala vävnaden i körteln, vilket gör dem negativa. Tillförlitligheten av metoden är 50-60%. Nyligen har en metod för kateterisering av portalsystemet föreslagits med syftet att bestämma nivån av IRI i venerna i olika delar av bukspottkörteln. Med sitt maximala värde kan man bedöma lokaliseringen av en fungerande neoplasma. Denna metod på grund av tekniska svårigheter brukar användas för negativa resultat av den forskning som erhölls under de två föregående.

Echografi vid diagnos av insulinbredd har inte tagits emot på grund av patientens överdrivna kroppsvikt, eftersom fettvävnad är ett betydande hinder för ultraljudsvågan. Ändå kan denna metod vara användbar för intraoperativ lokalisering av neoplasmer.

Ytterst aktuell diagnos med hjälp av moderna metoder för utredning i 80-95% av patienter med insulinom tillåter verksamhet för att fastställa plats, storlek, utbredning och malignitet (metastaserad) cancer.

Differentiell diagnos av insulinom utförs med icke-pankreatiska tumörer, nesidioblastos och artificiellt inducerad hypoglykemi.

Nonpancreatic tumörer med hypoglykemi varierar i storlek. De flesta har en massa på mer än 2000 g och ett relativt mindre antal - högst 1000 g. Den kliniska bilden och arten av glykemi är i dessa fall nästan identiska med kliniken hos patienter med insulinom. Oftast utvecklar leverkumörer - Nadler-Wolf-Eliott-syndrom, binjurssvulster - Anderson syndrom och olika mesenkymom - Doege-Petter syndrom. Liknande storlek neoplasmer identifieras lätt med fysiska undersökningsmetoder eller konventionella radiografiska.

En särskild plats i den differentiella diagnosen av insulinom ta hypoglykemi hos barn, på grund av total omvandling av duktal epitel pankreatisk (3-celler. Detta fenomen kallas nesidioblastoza. Det senare kan endast ställas in morfologiskt. Kliniskt är det manifesteras genom tung, är det svårt att hypoglykemi korrigering, som tvingar att vidta brådskande åtgärder för att minska massan av pankreasvävnad den konventionella transaktionsvolym -. 80-95% av resekterade körtlar.

Stora svårigheter vid diagnos av insulinom kan inträffa med hemlig exogen användning av insulindroger. Först och främst bör detta komma ihåg när man granskar hälsoarbetare. Motiverna för artificiellt inducerad hypoglykemi är fortfarande oklara i de flesta fall även efter en psykiaters samråd. Huvudbeviset för exogen användning av insulin är förekomsten av antikroppar mot insulin i patientens blod, liksom ett lågt innehåll av C-peptid vid en hög nivå av totalt IRI. Endogen utsöndring av insulin och C-peptid är alltid i ekvimolära förhållanden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]