Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD): konservativ behandling

Framgången med terapi är inte bara i den adekvat genomförda läkemedelskorrigeringen, men också vid förändring av patientens livsstil och kostvanor.

Rekommendationer för en patient av en viss livsstil:

• förändringar i kroppens position under sömnen;
• förändringar i näring
• avstå från att röka
• avstår från alkoholmissbruk
• om nödvändigt, viktminskning
• vägran av mediciner som inducerar GERD;
• uteslutnings laster ökar intra-abdominalt tryck, bär korsetter, bandage och snäva bälten, vikt att lyfta mer än 8-10 kg på båda händerna, arbete, tillsammans med en lutning av kroppen framåt, fysisk träning associerad med överansträngning av magmusklerna.

För att återställa membranens muskelton rekommenderas speciella övningar som inte är relaterade till stammen.

Uteslutning av strikt horisontellt läge under sömnen kan minska antalet återflödesepisoder och deras varaktighet, då esofagusrensningen ökar på grund av tyngdkraftsverkan. Patienten rekommenderas att lyfta sängens huvud ände på15 centimeter.

Följande ändringar i kosten rekommenderas:

• det är nödvändigt att utesluta övermålning, "snacking" på natten;
• ligger efter att ha ätit
• Efter att ha ätit, undvik att vippa framåt och horisontellt läge;
• livsmedel rika på fett (helmjölk, grädde, fet fisk, gås, anka, fläsk, fet nötkött, lammkött, kakor), drycker som innehåller koffein (kaffe, starkt te eller cola), chokladprodukter som innehåller pepparmynta och peppar (alla reducerar tonen i den nedre esofagusfinkteren);
• citrus och tomater, stekt, lök och vitlök, eftersom de har en direkt irriterande effekt på den känsliga esofagus slemhinnan;
• begränsad konsumtion av smör, margarin;
• Det rekommenderas 3-4 måltider om dagen, en diet med hög proteinhalt, eftersom proteinmat ökar tonen i den nedre esofagusfinkteren.
• Den sista måltiden - minst 3 timmar före sänggåendet, efter måltider går 30 minuter.
• att sova med den upphöjda huvudänden av sängen; eliminera stress, öka intraabdominellt tryck: inte bära åtsittande kläder och snäva bälten, korsetter, inte lyfta vikter mer än 8-10 kg på båda händerna, undvika fysisk ansträngning i samband med överansträngning Mage; vägran att röka bibehålla normal kroppsvikt

Med ett profylaktiskt mål är det nödvändigt i 2-3 veckor att utse cocktails, föreslagna av G.V. Dibizhevoy: kräm eller fermenterad mjölk 0,5 liter + piskad äggvit + 75 ml. 3% tannin. Applicera 8-10 gånger om dagen för några sippor genom halm före och efter att ha ätit.

Undvika att ta mediciner reducerande nedre matstrupssfinktern ston (antikolinergika, tricykliska antidepressiva medel, lugnande medel, anxiolytika, kalciumkanalblockerare, beta-agonister, läkemedel innehållande L-dopamin, droger, prostaglandin, progesteron, teofyllin).

Behandling i de flesta fall bör utföras på poliklinisk basis. Behandling bör omfatta generella ingrepp och specifika läkemedelsterapi.

Indikationer för sjukhusvistelse

Antireflux behandling vid komplicerad sjukdomsförlopp, samt vid ineffektivitet av adekvat medicinering. Genomförande av endoskopisk eller kirurgisk ingrepp (fundoplication) vid ineffektivitet av läkemedelsbehandling, i närvaro av komplikationer av esofagit: stricture av Barretts matstrupe, blödning.

Drogterapi

Inkluderar utnämning av prokinetik, antisekretoriska läkemedel och antacida.

Kortfattad beskrivning av läkemedel som används vid behandling av gastroesofageal refluxsjukdom:

1. Antacida preparat

Verkningsmekanism: neutraliserades med saltsyra, pepsin inaktivt, adsorberar gallsyra och lizolitsetin stimulera sekretion av bikarbonat, har en cellskyddande effekt, förbättra rening esofageal och gastrisk alkaliseringen, och därigenom öka tonen i den nedre matstrupssfinktern.

För behandling av gastroesofageal refluxsjukdom är bättre att använda flytande former av antacid läkemedel. Bättre användning konventionellt olösliga (icke-systemiska) antacider såsom de som innehåller icke-absorberbar aluminium och magnesium antacida (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), såväl som antacida, som innehåller ämnen som tar bort si mptomy flatulens (Protab, Daydzhin, Gestid).

Av det stora antalet antacida preparat är en av de mest effektiva Maalox. Den kännetecknas av en mängd olika former, är den mest hög syraneutraliserande kapacitet samt närvaron av cytoprotektiv inverkan genom att binda gallsyror, cytotoxiner, lysolecitin och aktivering av prostaglandinsyntesen och glykoproteiner, stimulering av utsöndring av bikarbonater och skyddande mukopolysackarid slem nästan total frånvaro av biverkningar och angenäm smak.

Företräde bör ges till antacida preparat av tredje generationen, såsom Topalcan, Gaviscon. De omfattar: kolloidal aluminiumoxid, magnesiumkarbonat, hydratiserad kisel anhydrit och alginsyra. Vid upplösning Topalkan bildar skummande antacida suspension som inte bara adsorberar HCl, men ackumulering skikt över mat och vätska som kommer in i fallet och gastroesofagal reflux i matstrupen, har en terapeutisk effekt, vilket förhindrar esofageala slemhinnan från de aggressiva maginnehållet. Topalkan utser 2 tabletter 3 gånger om dagen 40 minuter efter måltid och natt.

2. Prokinetik

Den farmakologiska verkan av dessa läkemedel är att öka antropiloricheskoy motilitet, vilket leder till en accelererad evakuering av maginnehåll och ökande nedre matstrupssfinktern tonen, minskning av mängden av gastroesofageal refluxes och kontakttiden med magslemhinnan av matstrupen, esofageal förbättring rening och eliminering av fördröjd magtömning.

En av de första drogerna i denna grupp är blockeraren av de centrala dopaminreceptorerna Metoclopramide (Cerukal, Reglan). Det förbättrar frisättningen av acetylkolin i det gastrointestinala området (stimulerar motilitet i magsäcken, tunntarmen eller matstrupen), blockering centrala dopaminreceptorer (effekt på kräkningscentrat och centrum för reglering av gastrointestinal motilitet). Metoklopramid ökar tonen i den nedre matstrupssfinktern, accelererar gastrisk tömning, har en positiv effekt på den esofageala clearance, och minskar gastroesofagal reflux.

Nackdel med metoklopramid är dess oönskade centrala effekt (huvudvärk, sömnlöshet, svaghet, impotens, gynekomasti, förvärring av extrapyramidala störningar). Därför kan den inte användas under lång tid.

Ett mer framgångsrikt läkemedel från denna grupp är Motilium (Domperidon), som är en antagonist av perifera dopaminreceptorer. Effektiviteten av Motilium som ett prokinetiskt medel överstiger inte Metoclopramid, men läkemedlet tränger inte in i blod-hjärnbarriären och har praktiskt taget inga biverkningar. Motilium ordineras 1 tablett (10 mg) 3 gånger om dagen i 15-20 minuter före måltid. Som en monoterapi kan den användas till patienter med grad I-II GERD. Det är viktigt att notera att användningen av Motilium inte kan kombineras i tid med användning av antacida, eftersom det kräver ett surt medium för absorption och med antikolinerga läkemedel som neutraliserar Motiliums effekt. Den mest effektiva behandlingen för GERD är Prepulsid (Cisaprid, Coordix, Peristil). Det är en gastrointestinal prokinetisk, saknar antidopaminerga egenskaper. Kärnan i dess verkningsmekanism är en indirekt kolinerg effekt på den neuromuskulära apparaten i mag-tarmkanalen. Prepulsed ökar tonen i NPS, ökar amplituden av matstrupen och accelererar evakueringen av innehållet i magen. Samtidigt påverkar läkemedlet inte gastric sekretion, därför är det bättre att kombinera Prepulcide med reflux esofagit med antisekretoriska läkemedel.

Studerade den potentiella antal andra prokinetiska läkemedel: Sandostatin, leuprolid, Botox och läkemedel som verkar via serotoninreceptorer 5-HT ₃ och 5-HT- ₄.

3. Antisekretoriska läkemedel

Målet med antisekretorisk behandling av GERD är att minska den skadliga effekten av surt gastrisk innehåll på slemhinnan i matstrupen. Vid behandling av GERD används blockerare av histamin H2-receptorer och protonpumpshämmare.

4. Blockerare H ₂ receptor histamin

Närvarande tillgängliga Klass 5 H ₂ -blockerare: cimetidin (I generationen), Ranitidin (II generationen), famotidin (III generationen), nizatidin (aksid) (IV generationen) och roxatidin (V generationen).

De mest använda drogerna från grupperna Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) och Famotidin (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Dessa läkemedel reducerar effektivt basal, natt, matinducerad och läkemedelsinducerad utsöndring av saltsyra i magen, hämmar utsöndringen av pepsiner. Om ett val är möjligt bör Famotidine ges preferens, som på grund av sin större selektivitet och lägre dosering verkar längre och inte har biverkningar som är inneboende i ranitidin. Famotidin är effektivare än tsimitidin 40 gånger och ranitidin 8 gånger. I en enstaka dos av 40 mg reducerar han nattutsöndring med 94%, basal med 95%. Dessutom stimulerar famotidin skyddsegenskaperna hos slemhinnan genom att öka blodflödet, produktion av bikarbonater, syntesen av prostaglandiner, förstärkning av epithelialreparation. Verkningsgraden av 20 mg famotidin är 12 timmar, 40 mg är 18 timmar. Den rekommenderade dosen för behandling av GERD är 40-80 mg per dag.

5. Protonpumpblockerare

Protonpumpblockerare anses för närvarande vara de starkaste antisekretoriska läkemedlen. Preparat av denna grupp saknas praktiskt taget av biverkningar, eftersom de i aktiv form endast existerar i parietalcellen. Verkan av dessa läkemedel är hämning av aktiviteten av Na ⁺ / K ⁺ -ATPas i parietalcellerna i magen och sista etappen blockad HCl-sekretion, sålunda finns praktiskt taget 100% hämning av produktionen av saltsyra i magsäcken. För närvarande är fyra kemiska arter av denna grupp av läkemedel kända: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. Progenitoren av protonpumpshämmare är Omeprazole, först registrerad som ett läkemedel Losek av företaget "Astra" (Sverige). En engångsdos på 40 mg omeprazol blockerar helt bildandet av HCI i 24 timmar. Pantoprazol och Lansoprazol används i en dos av 30 respektive 40 mg. Läkemedlet från gruppen Rabiprazole Pariet i vårt land har ännu inte registrerats, kliniska prövningar pågår.

Omeprazol (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum et al.) Vid en dos av 40 mg uppnår helande erosioner i matstrupen i 85-90% av patienterna, inklusive patienter som inte svarar på behandling med histamin blockerare av H ₂ -receptorer. Speciellt omeprazol indikeras hos patienter med GERD II-IV-stadium. I kontrollstudier, var omeprazol noterats tidigare stihanie GERD symptom och bota mer frekvent än traditionella eller fördubblats doser av H ₂ -blockerare, som är associerade med en högre grad av undertryckande av syraproduktion.

Nyligen uppträdde en ny förbättrad form av drogen "Losek", som producerades av företaget "Astra", "Losek-kartor" på marknaden för läkemedel. Dess fördel ligger i det faktum att det inte innehåller allergifria fyllmedel (laktos och gelatin), mindre i storlek än kapseln, täckt med en speciell beläggning för att underlätta att svälja. Denna beredning kan lösas upp i vatten och, om nödvändigt, användas till patienter med en nasofaryngeal sond.

För närvarande utvecklas en ny klass av antisekretoriska läkemedel som inte hämmar protonpumpens funktion, men påverkar bara rörelsen av Na ⁺ / K ⁺ -ATPas. Representant för denna nya grupp av droger är ME - 3407.

6. Cytoprotektorer.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) är en syntetisk analog av PG E2. Det har en bred skyddande effekt mot slemhinnan i mag-tarmkanalen:

• minskar surhetsgraden av magsaften (undertrycker frisättningen av saltsyra och pepsin, reducerar omvänt diffusion av vätejoner genom magslemhinnan;
• ökar frisättningen av slem och bikarbonat;
• ökar skyddsegenskaperna hos slem
• förbättra blodflödet i matstrupen.

Misoprostol ordineras 0,2 mg 4 gånger om dagen, vanligtvis med gastroesofageal refluxsjukdom i grad III.

Venter (sukralfat) är ett ammoniumsalt av sulfaterad sackaros (disackarid). Det påskyndar läkning av erosiva-ulcerös slemhinna esophagogastroduodenal defekter genom bildning av ett kemiskt komplex - en skyddande barriär på ytan av erosioner och sår och inhiberar verkan av pepsin, och gallsyra. Den har en astringent egenskap. Tilldel 1 g 4 gånger om dagen mellan måltiderna. Administreringen av sukralfat och antacida preparat bör delas i tid.

När gastroesofageal refluxsjukdom, som orsakas av kastas in i matstrupen duodenal innehåll (alkali, gall återflödesutföringsformen) typiskt observeras i gallsten, är en god effekt erhålles då mottagning av en icke-toxisk gallsyror ursodeoxicholsyra (Ursofalk) på över natten 250 mg, som i detta fall kan kombineras med koordinaks. Också det motiverat användning av kolestyramin (ammonium anjonbytarharts absorberbar polymer binder gallsyror med dem för att bilda ett stabilt komplex som kan matas ut från avföring). Det tas vid 12-16 g / dag.

Dynamisk observation av avslöjade sekretoriska, morfologiska och mikrocirkulatoriska störningar i GERD bekräftar för närvarande föreslagna olika regimer för korrigering av gastroesofageal refluxsjukdom.

De vanligaste är (AA Sheptulin):

• ett system med "fasad" -terapi, vilket innebär att man utsätter sig för olika stadier av sjukdomen hos olika styrmedel och kombinationer. Så i första etappen ges huvudplatsen för behandling av livsstilsförändringar och vid behov tagande av antacida. Under bibehållande de kliniska symptomen på den andra etappen är tilldelade prokinetika behandling eller H ₂ blockerare av histaminreceptorer. Om behandling inte är effektiv, sedan i 3: e stadiet av protonpumpshämmare används eller en kombination av H ₂ -blockerare och prokinetiska (i särskilt allvarliga fall - kombinationen av protonpumpshämmare och prokinetisk);
• system "gradvis minskande" terapi antar från början tilldelning av protonpumpshämmare med efterföljande övergång efter klinisk effekt på mottagning av H ₂ -blockerare eller prokinetika. Användningen av ett sådant system är motiverat hos patienter med svår sjukdom och uttalade erosiva och ulcerativa förändringar i slemhinnan i matstrupen.

Varianter av läkemedelsbehandling med hänsyn till utvecklingsstadiet för GERD (P.Ya Grigoriev):

1. När gastroesofagal reflux utan esofagit 10 dagar ordineras inuti Motilium Cisaprid eller 10 mg tre gånger dagligen i kombination med antacida till 15 ml efter en timme efter måltid, tre gånger om dagen och 4:e tid före sänggåendet.
2. När refluxesofagit i-te svårighetsgrad - utsedd interiör H ₂ -blockerare: 6 veckor - Ranitidin 150 mg 2 gånger per dag eller famotidin 20 mg 2 gånger per dag (för varje läkemedel mottagning morgon och kväll med ett intervall av 12 timmar). Efter 6 veckor, om det finns remission, stoppas läkemedelsbehandlingen.
3. När refluxesofagit II-th svårighetsgrad - 6 veckor föreskrivna Ranitidin 300 mg 2 gånger per dag eller famotidin 40 mg två gånger per dag, eller 20 mg omeprazol på eftermiddagen (14-15 timmar). Efter 6 veckor slutar läkemedelsbehandlingen om det finns en remission.
4. När refluxesofagit III-th svårighetsgrad - 4 veckor föreskrivna insidan Omeprazol 20 mg två gånger per dag, morgon och kväll, med valfria intervall om 12 timmar, och vidare i frånvaro av symptom fortsätter mottagning omeprazol 20 mg per dag, eller någon annan protonpumpshämmare 30 mg två gånger om dagen i upp till 8 veckor, fortsätt sedan att ta emot H ₂ -receptorblockerare för histamin i en underhållshalvdos i ett år.
5. När refluxesofagit IV: te svårighetsgrad - 8 veckor föreskrivna insidan Omeprazol 20 mg två gånger per dag, morgon och kväll, med valfria intervall på 12 timmar eller annan protonpumpshämmare och 30 mg två gånger per dag, och på förekomsten av remissioner passerar till permanent acceptans H ₂ -blockerare histamin. Ytterligare terapier eldfasta former av GERD innefattar sukralfat (Venter, Sukratgel) och 1 g 4 gånger per dag 30 minuter före måltid för en månad.

G. Tytgat rekommenderade att följa följande regler vid behandling av gastroesofageal refluxsjukdom:

• svagt uttryckt sjukdom (refluxesofagit, 0-1 grader) kräver ett särskilt läge av liv och, om nödvändigt, antacida, eller H-blockerare ₂ -receptorer;
• vid medel svårighetsgrad (refluxesofagit II grad) tillsammans med konstant iakttagande av särskild ordning av dieten och livet kräver långvarig användning av H-blockerare ₂ receptorer i kombination med en prokinetiska eller protonpumpshämmare;
• i allvarlig sjukdom (refluxesofagit III grader) föreskrivna kombinationen H blockerare ₂ -receptorer och protonpumpshämmare eller hög dos H blockerare ₂ -receptorer och prokinetisk;
• frånvaro av effekten av konservativ behandling eller komplicerade former av reflux esofagit är indikationer för kirurgisk behandling.

Med tanke på att en av de främsta orsakerna till frekventa spontana nedre matstrupen sphincter lättnader är att öka graden av neuroticism hos patienter med GERD, verkar det relevant test för att bedöma personlighetsprofil och korrigering av kränkningar. Att bedöma personlighetsprofil hos patienter med detekterad vid pH mätning patologisk gastroesofageal refluxsjukdom vi genomför psykologiska tester med användning av dator modifieringar frågeformulär Eysenck, Shmisheka, MMPI, Spielberger, Luscher färgtest som avslöjar beroende av arten och svårighetsgraden av gastroesofageal reflux på de individuella egenskaperna hos den person och följaktligen ta hänsyn till detta, utveckla effektiva behandlingsregimer. Detta gör det möjligt att uppnå inte bara en minskning av behandlingstiden, men också avsevärt förbättra livskvaliteten för patienter. Tillsammans med standardterapi i enlighet med den identifierade typen av ångest eller depressiva patienter tilldelade identitet Eglonil 50 mg 3 gånger per dag eller Grandaxinum 50 mg 2 gånger per dag, teralen 25 mg två gånger dagligen, vilket förbättrar prognosen för sjukdomen.

Behandling av gastroesofageal refluxsjukdom hos gravida kvinnor

Det visade sig att huvudsymptomen på GERD - halsbränna - förekommer hos 30-50% av gravida kvinnor. De flesta (52%) gravida kvinnor upplever halsbränna under första trimestern. Patogenesen av GERD är associerad med hypotension av NPS vid basala tillstånd, ökat intra-abdominalt tryck och fördröjd evakueringsfunktion i magen. Diagnosen av sjukdomen är baserad på kliniska data. Genomförande (om nödvändigt) endoskopisk undersökning anses vara säker. I behandlingen av särskild vikt är förändringen i livsstil. Vid nästa steg tillsätts "icke-absorberbara" antacidpreparat (Maalox, fosfatugel, sukralfat, etc.). Eftersom Sucralfat (Venter) kan orsaka förstoppning är användningen av Maalox mer berättigad. Denna brytnings behandling kan appliceras är H ₂ -blockerare såsom ranitidin eller famotidin.

Användningen av Nizatidin under graviditeten visas inte, eftersom läkemedlet i experimentet uppvisade teratogena egenskaper. Med tanke på försöksdata är användningen av omeprazol, metoklopramid och cisaprid också oönskad, även om det finns isolerade rapporter om deras framgångsrika användning under graviditeten.

Antiretroviral behandling av gastroesofageal refluxsjukdom

För närvarande finns det flera alternativ för anti-återfallbehandling av GERD (permanent terapi):

• H _2- blockerare i en daglig daglig dosering (Ranitidin 150 mg två gånger dagligen, Famotidine 20 mg två gånger dagligen, Nizatidin 150 mg 2 gånger dagligen).
• Behandling med protonpumpshämmare: Omeprazol (Losek) 20 mg på morgonen på tom mage.
• Admissionskinetik: Cisaprid (Coordix) eller Motilium i en halv dos jämfört med den dos som användes under perioden för exacerbation.
• Långtidsbehandling med icke absorberbara antacida (Maalox, Fosfalugel, etc.).

Det mest effektiva antiretrovirala läkemedlet är omeprazol 20 mg på morgonen i tom mage (88% av patienterna är kvar i eftergift under 6 månaders behandling). Vid jämförelse av Ranitidin och placebo är denna indikator respektive 13 och 11%, vilket råder tvivel på att det är lämpligt att förlänga användningen av Ranitidin för behandling mot GERD mot återfall.

Retrospektiv analys av långvarig användning av låga doser av permanent avstängning Maalox, 10 ml 4 gånger om dagen (108 mekv syra-neutraliserande förmåga) i 196 patienter med GERD stadium II uppvisade en tillräckligt hög effekt av en anti-mode. Efter 6 månaders permanent terapi kvarstår remission hos 82% av patienterna. Ingen av patienterna hade några biverkningar som orsakade den långvariga behandlingen att stanna. Data om förekomsten av fosforbrist i kroppen erhålls inte.

Amerikanska experter uppskattade att en femårig full antirefluxbehandling kostar patienter över 6 000 dollar. Samtidigt, när man stoppar intaget av även de mest effektiva drogerna och deras kombinationer, finns det ingen långvarig remission. Enligt utländska författare uppträder återfall av symptom på GERD hos 50% av patienterna efter 6 månader efter avslutad behandling med antireflux och 87-90% på 12 månader. Det finns en åsikt bland kirurger att adekvat kirurgisk behandling av GERD är effektiv och ekonomiskt genomförbar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],