Resektion (ablation) av endometrium

Resektion (ablation) av endometrium

Uterinblödning (menorragi och metrorrhagi), återkommande och leder till anemi, är ofta en indikation på borttagning av livmodern. Hormonbehandling ger inte alltid en positiv effekt, och den är kontraindicerad för vissa kvinnor. Under åren har forskare sökt efter olika metoder för behandling av livmoderblödning för att undvika hysterektomi. Abdominering av endometrium föreslogs först av Bardenheuer 1937. Dess väsen består i att ta bort hela tjockleken på endometrium och ytan av myometrium. För att uppnå detta föreslogs olika kampanjer under olika år. Kemiska och fysiska metoder har ursprungligen utvecklats. Således rapporterade Rongy 1947 om införandet av radium i livmoderhålan. Droegmuller et al. 1971 användes kryo-destruktion för att förstöra endometrium. Senare blev denna idé utvecklad och förbättrad i verk av V.N. Zaporozhana och medförfattare. (1982, 1996) etc. Shenker och Polishuk (1973) injicerade kemikalier i livmoderhålan i syfte att förstöra endometrium och infektera livmoderhålan. Försök gjordes för att introducera hett vatten i livmoderhålan, men denna teknik användes inte på grund av termiska komplikationer.

År 1981, Goldrath et al. För första gången utfördes endometriumfotovaporiseringen av endometrium med en Nd-YAG-laser genom en kontaktteknik bestående av förstörelsen av allt endometrium som leder till sekundär amenorré. Sedan dess har antalet papper på ablationen av endometrium ökat snabbt.

1987 lade Leffler fram en modifiering av laserablation - en kontaktlösningsteknik (den så kallade blekningstekniken).

Därefter med införandet av hysteroresectoscopy igen markant ökat intresse i operativ hysteroskopi, även när det gäller att använda den för endometrial resektion. Först föreslogs att använda hysteroresectoscopy för endometrial resektion De Cherney och Polan 1983. Förbättring av endoskopisk utrustning, särskilt under de senaste 5-10 åren (högspänningsgenerator, en uppsättning av olika elektroder, anordningen för kontinuerlig tillförsel av vätska med konstant tryck och en samtidig sugning vätska), ledde till en bred fördelning av elektrosektionen av endometrium.

För närvarande används två metoder för ablation (resektion) av endometrium oftast: laser och elektrokirurgisk.

Men sökandet efter nya tekniker fortsätter. Så, 1990, Phipps et al. Föreslog användning av radiofrekvent elektromagnetisk energi för ablation av endometrium. Denna metod är baserad på uppvärmning av endometrium (inklusive basalskiktet) av en speciell ledare införd i livmoderhålan. Det är en engångsledare med en plastballong med 12 plattformade elektroder (VALLEYLAB VESTA DUB-behandlingssystem) vid sin spets.

Det är känt att vid en temperatur över 43 ° C, beroende på varaktigheten av exponeringen, utsätts vävnaderna i människokroppen för irreversibla förändringar som ett resultat av proteindetaturering och cellskada. VESTA-guiden sätts in i livmoderhålan och luften komprimeras tills elektroderna ligger nära ytan på livmodern, då slås elnätet på. Endometrium upphettas till 75 ° C, tiden för terapeutisk verkan är 4 minuter med full kontakt av elektroderna med elektroderna med ytan på livmoderns väggar. Denna teknik kräver inte användning av hysteroskopi. Enligt forskningen är effektiviteten av tekniken ganska hög, men den har ännu inte hittat bred tillämpning, och de avlägsna resultaten av sådan behandling är okända.

År 1995 föreslog Loftier en teknik för ablation av endometrium med hjälp av ett värmeelement inuti en latexballong. Denna ballong placeras i livmoderhålan vid applikatorns spets [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Efter att ballongen sätts in i livmoderhålan injiceras glycerol i det, då värmningselementet slås på, vilket gör att glycerin värms upp i ballongen och temperaturen på ballongens yta måste vara 75 ° C. Enligt författarens mening är en sådan teknik angiven för obehandlad livmodercancer eller perforering av livmodern, eftersom det i detta fall är omöjligt att skapa och upprätthålla tillräckligt tryck i livmoderhålan. Destruktionszonen är från 4 till 10 mm, tiden för applicering, som är nödvändig för skapandet, är 6-12 minuter. Ett antal författare uppskattar effektiviteten av denna teknik i 90%.

Hittills är gynekologer inte klara av terminologin: vad anses ablation av endometrium och när man använder termen "endometrial resektion". Ablation av endometrium - destruktion av hela tjockleken hos endometrium - kan vara laser och elektrokirurgisk. I denna operation är det omöjligt att ta vävnad för histologisk undersökning. Reproduktion av endometrium - excision av hela tjockleken hos endometrium - kan bara vara elektrokirurgisk: skärslingan skärs ut hela slemhinnan i form av spån. Med denna typ av operation är det möjligt att genomföra en histologisk undersökning av den skurna vävnaden.

Endometrium är en vävnad med hög kapacitet för regenerering. För att erhålla effekten av dessa behandlingsmetoder är det nödvändigt att förhindra återställandet av endometrium genom att förstöra dess basala skikt och körtlar.

Hittills finns det fortfarande inga tydliga indikationer på ablation eller resektion av endometrium. Samtidigt tror de flesta endoskopiska kirurger att indikationerna för dessa kirurgiska ingrepp innefattar följande villkor:

1. Återkommande, kraftig, långvarig och frekvent livmoderblödning med ineffektivitet av konservativa behandlingsmetoder och brist på data om malign patologi hos inre könsorgan hos patienter äldre än 35 år.
2. Återkommande hyperplastiska endometrialprocesser hos patienter i pre- och postmenopausala kvinnor.
3. Proliferativa processer av endometrium i postmenopausen om hormonbehandling inte är möjlig.

Vissa läkare anser att patienter med återkommande endometrial hyperplastiska processer hos postmenopausala ablation (resektion) av livmoderslemhinnan är lämpligt att kombinera med laparoskopisk adnexectomy, eftersom nästan alla patienter i denna grupp identifiera de patologiska processer i en eller båda äggstockarna (vanligtvis gormonosekretiruyuschie struktur).

Vissa endoskopister rekommenderar ablationen av endometrium med algodismorrhea, premenstruellt syndrom och blödning orsakad av hormonersättningsterapi. Emellertid diskuteras det här problemet fortfarande.

Vid beslut om att hålla ablation (resektion) av livmoderslemhinnan, bortsett från den allmänna klinisk undersökning är nödvändig för att utesluta andra orsaker till uterin blödning. Därför, antalet erforderliga studier inkluderar sköldkörtel, hormonstatus, skalle radiografi (sella). Vägningsplanen innefattar även cytologi utstryk tagna från slemhinnan i livmoderhalsen, kolposkopi och bäcken ultraljud vaginal och abdominala membransensorer som ger ytterligare information om storleken av livmodern, endometrial tjocklek, närvaron och lokaliseringen av fibroider, deras storlek och tillstånd av äggstockarna. Med stor storlek av livmoderhålan och djup adenomyos ökar andelen misslyckanden och komplikationer.

Indikationer för ablation (resektion) av endometrium formuleras med beaktande av följande faktorer:

1. Kvinnans ovillighet att upprätthålla reproduktiv funktion.
2. Avslag från hysterektomi (önskan att rädda livmodern) eller risken för att den genomförs genom en öppen metod.
3. Storleken på livmodern är inte mer än 10-12 veckors graviditet.

Kontraindikationer. Förekomsten av fibroider anses inte som en kontraindikation för ablation (resektion) av endometrium, förutsatt att ingen av noderna är mer än 4-5 cm. Annars är operationen kontraindicerad. Kontraindikation av livmoder prolaps är också kontraindicerad.

Ablation (resektion) av endometrium garanterar inte amenorré och sterilisering; denna patient måste varnas.

Pre hysteroskopi genomförs för att bedöma tillståndet i livmoderhålan, att dess dimensioner och konturer med histologisk undersökning av livmoderslemhinnan och cervikalkanalen eliminera atypiska förändringar i dem. Kvinnor med etablerade atypiska förändringar i endometrium och malign skada på de inre könsorganen ska inte utsättas för ablation (resektion) av endometrium.

Framställning av endometrium. Det är bevisat att Nd-YAG-laserstrålen och elektrisk energi från den elektrokirurgiska slingan och kulelektroden förstör vävnader till ett djup av 4-6 mm. Samtidigt, även vid en normal menstruationscykel, varierar tjockleken hos endometrium från 1 mm i den tidiga fasen av proliferation till 10-18 mm i utsöndringsfasen. För att uppnå optimala resultat för ablation (resektion) av endometriumet bör dess tjocklek vara mindre än 4 mm. För detta bör operationen utföras i början av proliferationen, vilket inte alltid är lämpligt för både patienten och läkaren.

Några författare föreslår att utrullningen utförs mekaniskt eller i vakuumkörteln omedelbart före operationen, med tanke på att det är ett effektivt alternativ till drogundertryck av endometrium. Förfarandet blir billigare och billigare, det undviker de många oönskade biverkningarna av hormonbehandling. Dessutom kan operationen utföras oberoende av menstruationscykeln och möjliggör den histologiska undersökningen av endometriumet omedelbart före dess ablation.

Men många kirurger tror att skrapning ger otillräcklig gallring livmoderslemhinnan och därför föredrar att förbereda livmoderslemhinnan med hjälp av hormoner. När hormonell undertryckande av endometrieablation det (resektion) kan göras med den subtila endometrium, förutom hormonpreparat försämrar blodflödet till livmodern och minskar storleken på dess hålighet. Detta minskar driftstiden, minskar risken för signifikant vätskebelastning av kärlbädden och ökar andelen framgångsrika resultat.

Enligt bokens författare är hormonberedning nödvändig om ablation av endometrium (laser eller elektrokirurgisk) är planerad och med en livmoderstorlek på mer än 7-8 veckors graviditet. Det är inte nödvändigt att utföra hormonpreparat om en resektion av endometrium med loopelektroder planeras.

För att kunna använda olika tränings hormonella preparat: GnRH-agonister (Zoladex, 1-2 injektioner Dekapeptil beroende på storleken av livmodern), antigonadotropnym hormoner (Danazol 400-600 mg dagligen under 4-8 veckor) eller progestogener (noretisteron, medroxiprogesteronacetat, norkolut 10 mg dagligen i 6-8 veckor), etc.

Viktiga organisatoriska aspekter (särskilt för nybörjare endoskopi): ställa den nödvändiga utrustningen, flytande medium för dilatation i tillräcklig mängd, rätt val av elektrodparametrar och den energi som används, och andra.

Nödvändig utrustning och verktyg

1. Hysteroresektoskop med elektroder och högfrekvent spänningsgenerator.
2. Nd-YAG laser med operationshysteroskop.
3. Lösningar för utvattning av livmoderhålan och ett system för deras försörjning under konstant tryck med samtidig sugning (endomat).
4. Ljuskälla, helst xenon.
5. Videokamera med bildskärm.

Det rekommenderas att använda ett teleskop med en visningsvinkel på 30 °, men detta beror på kirurgens erfarenhet och vanor. Stor betydelse för säkerheten, noggrannheten och korrektheten av operationen har användningen av en videomonitor och en intensiv ljuskälla.

Expanderande miljö. De flesta endoskopister föredrar att utföra ablation (resektion) av endometrium med flytande hysteroskopi, eftersom vätskan ger en tydlig överblick, medan det är lätt att kontrollera driftens gång. Endast Gallinat rekommenderar användning av CO ₂ som dilatation av livmoderhålan vid endometriell ablation.

Valet av vätska för expansionen av livmoderhålan beror på den föreslagna arbetsmetoden. När elektrokirurgiska operationer krävs icke-elektrolytlösningar (1,5% glycin, 5% glukos, reopoligljukin, polyglukin et al.), Vid tillämpning av laser kan använda enkel vätska -. Saltlösning, Hartman lösning, etc. Av säkerhetsskäl, operationen måste komma ihåg matning fluidum och trycket i livmoderhålan, ständigt övervaka mängden av den anges och härledda fluidum i syfte att undvika eventuella komplikationer. Trycket i livmoderhålan bör ligga inom området 40-100 mm Hg.

För elektrokirurgisk resektion av endometrium använder de flesta kirurger en skärslinga med 8 mm diameter som tar bort vävnaden inom en radie av 4 mm med en skärning, vilket undviker upprepad passage av samma område. Vid användning av en mindre diameter slinga (4 eller 6 mm), för det optimala resultatet måste samma sektion korsas två gånger, vilket medför en fara under operationen. Men dessa slingor är lämpliga för att arbeta i svåråtkomliga platser (ytan av livmoderrören). Här måste du vara särskilt försiktig, eftersom myometriumtjockleken på dessa ställen inte överstiger 4 mm. Djupet av brännskadorna beror inte bara på slingans storlek utan också vid tiden för exponering för vävnaden och strömmen av den aktuella strömmen. Långsam rörelse av slingan med hög effekt skadar väsentligt vävnaden. Strömmen måste vara 100-110 W i skärläget.

Ablationen av endometriumet utförs med en kula eller en cylindrisk elektrod. Dess form ligger närmast i livmoderns inre yta, vilket gör att du snabbt kan utföra en operation med mindre skada. Vid användning av kula och cylindriska elektroder används en ström av 75 W i koagulationsläget.

Vissa läkare tror att i början av mastering av tekniken för att förhindra livmoderperforering, bör ablationen (resektion) av endometrium utföras under kontroll av laparoskopi.

Joint ablation (resektion) av endometrium med laparoskopi är också tillrådligt i följande situationer:

1. Resektion av stora och djupa myomatiska noder tillsammans med resektion av endometrium.
2. Sterilisering. I detta fall utförs steriliseringen först och sedan ablationen (resektion) av endometrium för att förhindra inträde av vätska genom äggledarna i bukhålan.
3. Ablation (resektion) av endometrium hos en patient med ett tvåbenet livmoder eller en tjock septum i livmodern.

Efter ablation (resektion) av endometrium (både elektrokirurgisk och laser), visas fullständig amenorré inte alls. En kvinna före operationen bör varnas att ett bra resultat anses hypomenorré (en signifikant minskning av menstruationsblödning). Enligt olika författare registreras amenorré i 25-60% av fallen. Effekten av operationen upprätthålls i 1-2 år i cirka 80% av den opererade.

Resultatet av operationen påverkas av patientens ålder, storleken på livmoderhålan, närvaron av adenomyos. De bästa resultaten erhölls hos kvinnor i åldern 50 år och äldre med små livmoderstorlekar. För närvarande har mycket arbete gjorts på re-ablation av endometrium.

Även när helt amenorré risk att bli gravid efter endometrieablation bibehålls, så att patienter i fertil ålder före operation rekommenderas sterilisering. Det finns också en risk för ektopisk graviditet, och i fallet med intrauterin graviditet på grund av försämringen av blodtillförseln av livmodern kan vara ett brott av fostret och moderkakan utveckling (till exempel, ökar risken för placenta sann inkrement). Om dessa problem behöver en kvinna bli informerad.

Efter ablation av endometrium är hormonersättningsterapi inte kontraindicerad.

Anestesi. Operationen utförs vanligen under allmän intravenös anestesi eller epiduralanestesi. Om operationen utförs i samband med laparoskopi används endotrakeal anestesi.

Metoden för elektrokirurgisk ablation av endometrium

Patienten befinner sig på arbetsstolen, som med små gynekologiska operationer. Preliminärt beteende bimanuell undersökning för att bestämma livmoderns ställning och dess storlek. Efter behandling av de yttre könsorganen fixeras livmoderhalsen med kollisionspincett, den livmoderhalsiga kanalen utökas av Gegar-dilatatorer till nr 9-10 (beroende på resektoskopsmodellen och storleken på dess yttre kåpa). Patienten ges Trendelenburgs ställning för intestinal distraktion i cephalic riktning för att undvika allvarliga komplikationer. Innan arbetet påbörjas är det viktigt att se till att det inte finns någon luft i bevattningssystemet, liksom i de elektriska ledningarnas integritet och integritet, att deras anslutning är korrekt.

Efter detta resektoskop sätts in i livmoderhålan. Varje sida av livmodern undersöks i detalj, speciellt om ingen diagnostisk hysteroskopi utfördes före operationen. Detektionen av endometrialpolyper eller småmängds submukosala noder fungerar inte som kontraindikation för operation. Om en septum diagnostiseras i livmoderhålan eller en bicornisk livmoder, kastas operationen inte, men den utförs mycket noga, genom att ändra tekniken något. Vid identifiering av områden av endometrium som misstänks för malignitet utförs en målinriktad biopsi av dessa lesioner och operationen skjuts upp tills resultaten av den histologiska undersökningen erhålls.

Ursprungligen avlägsnas polyper eller myomatiska noder (om några) av en slingelektrod. Den borttagna vävnaden måste skickas separat för histologisk undersökning. Efter detta börjar den faktiska ablationen (resektion) av endometrium.

I EG används ett av följande förfaranden.

1. Ablation av endometrium. En sfärisk eller cylindrisk elektrod producerar strykning (streckade) motsatt riktade rörelser, en effekt av 75 W, en koagulationsregim.
2. Resektion av endometrium med en slingelektrod. Endometrin skärs i form av marker över hela ytan från toppen ner, strömmen är 80-120 W, skärläge.
3. Kombinerad metod. Endometrial resektion transporteras tillbaka, den främre väggen och livmoder fundus slingan till ett djup av 3-4 mm. De tunnare delarna av livmoderväggen (livmoder tube region hörn och sidoväggar) utsätts inte för resektion, och om de utsätts för, den lilla öglan. De resekterade vävnadsbitarna avlägsnas från livmoderhålan. Då, som ersätter elektroden i en kula eller cylinder, och AC-ström i koaguleringssättet - i enlighet med storleken av elektroden (den undre elektroden, den mindre strömkapacitet) utförs koagulering area fallopian hörn, sidoväggar och blödande kärl.

Vid operationens slut sänks intrauterintrycket långsamt och när de detekteras koaguleras de återstående blödande kärlen.

Driftsteknik. Med någon av dessa tekniker är det bättre att börja från botten av livmodern och området av rörvinklarna. Det här är de mest obekväma områdena, så det är bättre att återställa dem innan bitarna av den borttagna vävnaden stänger vyn.

Utför skopningsrörelser längs botten och små raka rörelser runt äggledarnas mun tills det blir synligt för myometriumet. Du bör alltid komma ihåg om myometriumets olika tjocklek i olika delar av livmodern för att minimera risken för perforation eller blödning till ett minimum. Manipulation i livmoderhålan bör ske så att elektroden ständigt befinner sig i synfältet. Inom uterus fundus och ovarium av äggledarna är det bättre att arbeta med användning av en bollelektrod för att förhindra komplikationer (speciellt till början kirurger).

Efter behandling fundal regionen och mynningarna av äggledarna operation utförs på den bakre väggen av livmodern, såsom bitar av resekterade vävnad ner till cervikalkanalen och den bakre väggen, vilket försämrar dess synlighet. Därför är det nödvändigt att bearbeta bakväggen före försämringen av undersökningen.

Löslelektrodens rörelser mot kirurgen resekterar endometrium från hela bakre väggen, sedan från den främre änden. Tillräcklig resektion av endometrium före visualisering av cirkulära muskelfibrer med ett tunt endometrium är 2-3 mm djupt. Djupare resektion rekommenderas inte på grund av risken för skador på stora kärl med risk för blödning och vätskeöverbelastning av kärlbädden.

Arbeta med sidoväggarna måste vara noggrant och grunt, eftersom det är möjligt att skada stora kärlbuntar. Dessa områden är säkrare att hantera med en kulelektrod. Under operationen och vid dess ände avlägsnas de borttagna bitarna av livsvikt från livmoderhålan med tång eller en liten curette; Detta bör göras mycket noggrant för att undvika perforering av livmodern.

Det är möjligt att använda en annan teknik, som utföres under total resektion av endometrium över hela längden (från botten till livmoderhalsen), inte utföra skärsling resektoskop rörelser i huset, och långsamt resektoskop extrahera sig från livmodern. I detta förfarande används fragment bildade långa tyg förhindrar överblick och bör efter varje skär avlägsnades från livmodern.

Fördelen med denna teknik är att livmoderhålan alltid är fri från resekterad vävnad.

Nackdelen är att varje gång du behöver ta bort ett resektoskop, vilket förlänger operationen och blödningen.

Vid någon av metoderna bör resektion av endometrium stoppas, inte uppnå 1 cm i inre halsen för att undvika atresi i livmoderhalsen.

Särskild uppmärksamhet vid resektion av endometrium förtjänar en patient med ett ärr i det nedre segmentet av livmodern efter kejsarsnittet. Väggen på denna plats kan tunnas, därför bör resektionen vara extremt grunt eller det är nödvändigt att utföra ytkoagulation med kulelektroden.

När ökad blödning fartyg för att inte överdrivet öka trycket i livmoderhålan under operationen är det lämpligt att periodiskt gå in i livmoderhalsen myometrium reduktionsmedel i små doser. Vissa läkare rekommenderar att du späd 2 ml oxytocin i 10 ml fysiologisk saltlösning och tillsätt sedan 1-2 ml till livmoderhalsen efter behov.

Metoden för laserablation av endometrium

Under operationen bör speciella glasögon bäras på patienten och kirurgen. Först en allmän undersökning av livmoderhålan med en bedömning av tillståndet av endometrium, lindringen av livmoderns väggar, livmoderhålans storlek, närvaron av några patologiska inklusioner. Laserljusstyrningen passerar sedan genom hysteroskopets driftskanal.

Det finns två metoder för laserverkan: kontakt och kontaktfrihet.

Kontakt teknik. Laserspetsen anbringas på ytan av endometrium i munnen av äggledarna, aktivera laser genom att trycka på pedalen och dra på fiberytan i endometrium av uterus mot livmoderhalsen. Med detta trycks den högra handen ständigt på ljusstyrningen och sipprar den och hysteroskopet hålls med vänster hand. Det är viktigt att komma ihåg att fiberens avgivande ände ska vara ständigt i mitten och i kontakt med livmoderväggen (den lyser i rött och är tydligt synlig). I detta fall bildas parallella furor i en gulaktig brun färg. Typiskt sådan första fåra skapades runt munnen av äggledarna, sedan den främre, sida och (minst) av den bakre väggen av livmodern tills hela livmoderhålan inte blir en spårförsedd yta hos en ljusbrun färg. Behandlingen av livmoderns inre yta är upp till nivån på den inre halsen om en amenorré är planerad, och om inte, stoppas laserstrålen på ett avstånd av 8-10 mm till innerfarynxen.

Under förångningen bildas många gasbubblor och små fragment av endometriumet vilket förvärrar synen. I en sådan situation är det nödvändigt att vänta tills alla av dem tvättas bort med strömmen av vätskan och översynen förbättras inte.

Med den här tekniken är operationen tidskrävande, vilket anses vara en nackdel, på grund av den lilla storleken av laserljusguiden.

Kontaktfri teknik. Den strålande änden av laserljusstyrningen passerar över ytan av livmoderväggen så nära som möjligt utan att röra. I detta fall är det nödvändigt att försöka rikta ljusstyrningen vinkelrätt mot ytan på livmodern. Behandlingsordningen för livmoderns väggar är densamma som i kontakttekniken. Vid exponering för laser energi blir endometriumvitt och sväller, som vid koagulering. Dessa förändringar är mindre uttalade än med kontakttekniken. Livmoderhålan har små dimensioner, så det är ganska svårt att ta laserljusstyrningen vinkelrätt mot ytan, särskilt i området av livmoderns nedre segment. I detta sammanhang används ofta en kombination av två metoder: kontakt och icke-kontakt.

[1], [2], [3], [4]