Hysteroskopisk myomektomi med submuköst livmodermoment

Hysteroskopisk myomektomi med submuköst livmodermoment

Hysteroskopisk åtkomst anses nu optimalt för avlägsnande av submukösa myomatiska noder. Denna operation tjänar som ett alternativ till laparotomi med minimala invasiva effekter och bättre resultat.

Indikationer för hysteroskopisk myomektomi:

1. Behovet av att bevara fertiliteten.
2. Överträdelser av den reproduktiva funktionen som orsakas av närvaron av en submukosal nod.
3. Patologisk uterusblödning.

Kontraindikationer till hysteroskopisk myomektomi:

1. Allmänna kontraindikationer mot någon hysteroskopi.
2. Storleken på livmoderhålan är mer än 10 cm.
3. Misstanke om endometriecancer och leiosarkom.
4. Kombinationen av den submukösa noden med uttalad adenomyos och närvaron av myomatiska noder av annan lokalisering.

Efter preliminär diagnos och klassificeringsegenskaper hos submukosnoden bestäms avlägsnandemetoden, tidpunkten för operationen, behovet av preoperativ förberedelse och metoden för anestesi.

I de flesta hysteroskopisk myomectomy utförs under intravenös narkos och epidural anestesi, men när du tar bort noden stor storlek med en stor interstitiell komponent, är den förväntade varaktigheten av operationen och ett stort behov av laparoskopisk styroperation utförs under endotrakeal anestesi.

Preoperativ förberedelse görs bäst hormonell GnRH-agonist (Zoladex, Dekapeptil) vanligen tillräcklig 2 injektioner med ett intervall på 4 veckor. Om det är omöjligt att en sådan behandling på grund av de höga kostnaderna eller otillgängligheten behandlingsgenom gestagener (nemestran 2,5 mg två gånger i veckan, noretisteron 10 mg dagligen eller danoval 600-800 mg dagligen) under 8 veckor, även om det är mindre effektiv. Enligt bokens författare bör preoperativ hormonell beredning före miomektomi genom transcervikal väg utföras i följande fall:

• när storleken på submukosnoden är mer än 4-5 cm;
• om det finns en submukosal nod på en bred bas, oavsett storlek.

Syftet med preoperativ hormonella preparat är inte så mycket att minska storleken på noden för att minska storleken på livmodern själva knuten när den pressas in i livmodern och blir mer submukös. Enligt författarna minskade användningen av agonisten GnRH - Zoladex (Zeneka, Storbritannien) - storleken av noder med 25-35%.

Preoperativ hormonbehandling leder till atomet av atomet, vilket förbättrar förutsättningarna för operationen på grund av god sikt och minskar blodförlusten under operationen. Sådan träning tillåter dig också att återställa de röda blodtalen till normala antal och utföra operation under mer gynnsamma förhållanden. Tillsammans med de positiva ögonblicken blir ibland vid behandling av GnRH-agonister myomoder med stor diameter som ligger i livmoderväggen interstitial, vilket gör det svårt att välja driftsätt. I sådana fall är det ofta nödvändigt att skjuta upp operationen i obestämd tid eller att utföra myomektomi med laparotomi.

Beroende på arten av platsen (en sub-mukosalnod på en smal bas eller en submukös interstitiell nod) kan operationen utföras samtidigt eller i två steg. Samtidigt avlägsnande är mer riskabelt. När du tar bort den interstitiella delen av noden, bör du alltid komma ihåg djupet av skador på livmodern, vilket ökar risken för blödning och eventuell vätskebelastning av kärlbädden. Om operationen utförs samtidigt, speciellt vid borttagning av noden med en interstitiell komponent, rekommenderas det att utföra en hysteroskopi eller hydrotonografi efter 2-3 månader för att bekräfta frånvaron av kvarvarande fragment av myom.

En tvåstegsoperation rekommenderas för platser där den största delen ligger i livmodern (typ II enligt EAG-klassificeringen). Efter preoperativ hormonell beredning utförs hysteroskopi och partiell myomektomi (myolys av resten av noden med hjälp av en laser). Därefter utse igen samma hormoner i 8 veckor och utföra en upprepad hysteroskopi. Under denna tid pressas den återstående delen av noden ut i livmoderhålan, vilket gör det möjligt att enkelt ta bort det helt. Vid avlägsnande av sub-mukosala noder av typ II är övervakning av operationen (transabdominal ultraljud eller laparoskopi) nödvändig.

Taylor et al. (1993) föreslog följande taktik för hantering av patienter med submukösa noder.

Patienter med infertilitet och multipel myom rekommenderar att ta bort noder på en vägg av livmodern under den första operationen, och noderna är belägna på den motsatta väggen - i 2-3 månader för att undvika bildandet av intrauterina sammanväxningar.

Taktik för hantering av patienter med submukösa myomatiska noder

Värdet av den submukosala komponenten	Nodstorlek, cm
	<2,5	2,5-5	> 5
> 75%	Samtidigt	Samtidigt	Hormoner + en gång
75-50%	Samtidigt	Hormoner + en gång	Hormoner + en gång
<50%	Hormoner + en gång	Hormoner + en eller två steg	Hormoner + tvåstegs

Kvinnor som är äldre än 40 år, många författare rekommenderar myomectomy kombination med resektion eller ablation av livmoderslemhinnan, vilket minskar risken för återfall av menorragi med 1/3 under de närmaste 2 åren. Denna fråga är fortfarande diskutabel.

För närvarande finns tre metoder för hysteroskopisk myomektomi:

1. Mekaniska.
2. Elektro.
3. Laseroperation.

Metoden för mekanisk hysteroskopisk myomektomi

Mekanisk myomectomy används i rena submukozngh noder baserat på en smal, när nod belopp som inte överstiger 5-6 cm Förmåga att avlägsna mekaniskt nod beror också på noden lokalisering .; Det enklaste sättet att ta bort noder i botten av livmodern.

Med en stor nodnod är det lämpligt att utföra preoperativ hormonpreparat. För att ta bort noden är det nödvändigt att säkerställa tillräcklig expansion av cervikala kanalen med Gegar-dilatatorer till nr 13-16 (beroende på nodens storlek). Bokens författare använder två metoder för att avlägsna submukösa noder.

1. Webbplatsen ses med abort och avlägsnas genom avskruvningsmetoden, följt av hysteroskopisk kontroll.
2. Under hysteroskopets kontroll dissekeras kapseln hos noden eller benet av reektorn, då noden avlägsnas från livmoderhålan.

Om det är omöjligt att avlägsna avklippningskoden från livmoderhålan, vilket är mycket sällsynt, är det tillåtet att lämna det i livmodern. Efter ett tag (vanligtvis under nästa menstruation)

Om det inte finns någon resector i sjukvårdsinstitutet kan kapseln i den myomatiska noden eller dess ben skäras med en sax insatt genom hysteroskopets operationskanal, men denna operation är längre.

Läkare var övertygade om att möjligheten till mekaniskt avlägsnande av submukosnoden beror inte så mycket på dess dimensioner som på form och rörlighet. Knappar med långsträckt form kan enkelt ändra konfigurationen och kan tas bort samtidigt, även om de är stora (upp till 10 cm).

I vissa fall kan storstora myomatiska noder avlägsnas med hjälp av klumpig och utföra kontinuerlig visuell kontroll med ett hysteroskop.

Fördelarna med mekanisk myomektomi

1. En kort varaktighet av operationen (5-10 min).
2. Inget behov av extra utrustning och ett speciellt flytande medium.
3. Möjligheten att undvika komplikationer av elektrokirurgisk operation (vätskeöverbelastning av kärlbädden, eventuell skada på stora kärl och brännskador hos närliggande organ).
4. Operationen kan utföras på alla operativa gynekologiska sjukhus.

Transkervisk myomektomiabort kan emellertid endast utföras av en erfaren gynekolog som har erfarenhet av att arbeta med instrument i livmoderhålan.

Metoden för elektrokirurgisk resektion av den submukösa noden

1978, Neuwirth et al. Rapporterade vid första användningen av ett hysteroresektoskop för avlägsnande av submukosal noden. Sedan dess har många forskare visat effekten och säkerheten hos denna endoskopiska operation.

Att utföra elektrokirurgisk resektion submukös nod måste samma utrustning som för ablation (resektion) endometrial: Hystero-resektoskop med skärslingdiameter av 6 till 9 mm, och en sfärisk eller cylindrisk elektrod för koagulering av blödande kärl.

Utvidgning av livmoderhålan ställdes med användning av icke-elektrolyt flytande medium (1,5% glycin, 5% dextran, möjligt att använda en 5% glukos, eller poliglyukina reopoliglyukina). Efter förlängningen av livmoderhalsen genom Gegar-dilatatorer till nr 9-9.5, införs ett resektoskop med ett diagnostiskt hölje i livmoderhålan, identifieras noden. Därefter ändras den diagnostiska kroppen till operationsväskan med elektroden och nodens vävnad skärs gradvis i form av chips och slingan måste ständigt flyttas mot kirurgen.

De ackumulerade bitarna av noden avlägsnas periodiskt från livmodern med tångar eller en liten trubbig curette.

Resektion av nodens interstitiella del bör inte vara djupare än 8-10 mm av slemhinnans nivå. Den interstitiella delen av noden själv pressas ut i livmoderhålan när noden avlägsnas. Om sådan extrusion inte uppstår, måste operationen stoppas. Därefter rekommenderas återresektion av den återstående delen av noden efter 2-3 månader.

Vanligtvis är denna operation nekrovotochiva, men skadan djupare skikten av myometrium möjlig blödning, så du bör vara försiktig. Den elektriska strömmen regleras under operationen under synskontrollen, den är 80-110 W i skärläget. Vid slutet av slingan operationen är ersatt bollen elektrod, minska intrauterint tryck och koagulera blödning fartyg i koaguleringssättet vid en ström på 40-80 watt effekt som alstras på många ställen nod återstående del, varefter ytan av denna del förblir täckt med många kraterliknande gropar som har en brun gräns. Denna teknik, kallad hysteroskopisk myolys, orsakar nekrobios av nodens vävnad. Syftet med proceduren är att minska storleken på den återstående delen av myom och förvärra blodtillförseln. Sedan igen administrerade hormoner under 8 veckor, därefter utsätts för upprepad hysteroskopi för att avlägsna återstoden av aggregatet är reducerad i storlek och extrudera i livmoderhålan.

Med multipla submukosala noder av liten storlek utförs myolysen av varje nod som beskrivits ovan.

Således är hysteroskopisk myomektomi en mycket effektiv operation som undviker hysterektomi, vilket är särskilt viktigt för kvinnor av reproduktiv ålder. Valet av driftsätt beror på följande faktorer:

1. Arten av submukosnoden, dess placering och storlek.
2. Utrustning med endoskopisk utrustning.
3. Kirurgiska färdigheter hos kirurgen i endoskopi.

[1], [2], [3], [4]