Hysteroskopisk myomektomi för submukosalt livmodermyom

Hysteroskopisk myomektomi för submukösa livmoderfibroider

Hysteroskopisk åtkomst anses för närvarande vara optimal för borttagning av submukösa myomatiska lymfkörtlar. Denna operation fungerar som ett alternativ till laparotomi med minimal invasivitet och bättre resultat.

Indikationer för hysteroskopisk myomektomi:

1. Behovet av att bevara fertiliteten.
2. Reproduktiv dysfunktion orsakad av närvaron av en submukös nod.
3. Patologisk livmoderblödning.

Kontraindikationer för hysteroskopisk myomektomi:

1. Allmänna kontraindikationer för hysteroskopi.
2. Livmoderhålans storlek är mer än 10 cm.
3. Misstänkt endometriecancer och leiosarkom.
4. Kombination av en submukös nod med uttalad adenomyos och förekomsten av myomatösa noder på andra platser.

Efter preliminär diagnostik och klassificeringsegenskaper hos submukosalnoden fattas beslut om metoden för dess borttagning, tidpunkten för operationen, behovet av preoperativ förberedelse och anestesimetoden.

Oftast utförs hysteroskopisk myomektomi under intravenös generell anestesi eller epiduralanestesi, men vid borttagning av en stor nod med en stor interstitiell komponent, den förväntade långa operationstiden och behovet av laparoskopisk kontroll, utförs operationen under endotrakeal anestesi.

Preoperativ hormonell förberedelse görs bäst med GnRH-agonister (zoladex, decapeptyl), vanligtvis räcker det med 2 injektioner med 4 veckors mellanrum. Om sådan behandling är omöjlig på grund av hög kostnad eller bristande tillgänglighet, utförs behandling med gestagener (nemestran 2,5 mg 2 gånger i veckan, noretisteron 10 mg dagligen eller danoval 600-800 mg dagligen) i 8 veckor, även om det är mindre effektivt. Enligt författarna till boken bör preoperativ hormonell förberedelse före transcervikal myomektomi utföras i följande fall:

• om storleken på den submukösa noden överstiger 4-5 cm;
• i närvaro av en submukös nod på en bred bas, oavsett dess storlek.

Målet med preoperativ hormonell förberedelse är inte så mycket att minska storleken på lymfkörteln, utan att minska storleken på själva livmodern, medan lymfkörteln pressas in i livmoderhålan och blir mer submukös. Enligt författarna gjorde användningen av en GnRH-agonist - läkemedlet Zoladex (Zeneca, Storbritannien) - det möjligt att minska storleken på lymfkörtlarna med 25-35 %.

Preoperativ hormonbehandling resulterar i endometrieatrofi, vilket förbättrar förutsättningarna för att utföra operationen tack vare god sikt och minskar blodförlusten under operationen. Sådan förberedelse möjliggör också att återställa röda blodkroppar till normala värden och utföra operationen under mer gynnsamma förhållanden. Förutom de positiva aspekterna blir myomatösa noder med stor diameter i livmoderväggen ibland interstitiella under behandling med GnRH-agonister, vilket komplicerar valet av kirurgisk metod. I sådana fall är det ofta nödvändigt att skjuta upp operationen på obestämd tid eller utföra myomektomi med laparotomi.

Beroende på lymfkörtelns natur (submukös lymfkörtel på smal bas eller submukös-interstitiell lymfkörtel) kan operationen utföras i ett steg eller i två steg. Borttagning i ett steg är mer riskabelt. Vid borttagning av den interstitiella delen av lymfkörteln måste man alltid komma ihåg djupet av skadan på livmoderväggen, vilket ökar risken för blödning och eventuell vätskeöverbelastning av kärlbädden. Om operationen utförs i ett steg, särskilt vid borttagning av en lymfkörtel med en interstitiell komponent, rekommenderas det att utföra en kontrollhysteroskopi eller hydrosonografi efter 2-3 månader för att bekräfta frånvaron av kvarvarande fragment av myomet.

En tvåstegsoperation rekommenderas för lymfkörtlar, varav majoriteten är belägna i livmoderväggen (typ II enligt EAG-klassificeringen). Efter preoperativ hormonell förberedelse utförs hysteroskopi och partiell myomektomi (myolys av den återstående delen av lymfkörteln med hjälp av laser). Därefter förskrivs samma hormoner igen i 8 veckor och en upprepad hysteroskopi utförs. Under denna tid pressas den återstående delen av lymfkörteln in i livmoderhålan, vilket gör det möjligt att enkelt avlägsna den helt. Vid borttagning av submukösa lymfkörtlar av typ II är kontroll av operationen nödvändig (transabdominalt ultraljud eller laparoskopi).

Taylor et al. (1993) föreslog följande taktik för att hantera patienter med submukosala lymfkörtlar.

Patienter med infertilitet och multipla myom rekommenderas att ta bort lymfkörtlar på ena livmoderväggen under den första operationen, och lymfkörtlar på motsatt vägg efter 2-3 månader för att undvika bildandet av intrauterina vidhäftningar.

Taktik för hantering av patienter med submukösa myomatiska noder

Storleken på den submukosala komponenten	Knutstorlek, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Omedelbart	Omedelbart	Hormoner + engångs
75–50 %	Omedelbart	Hormoner + engångs	Hormoner + engångs
<50%	Hormoner + engångs	Hormoner + en- eller tvåstegs	Hormoner + tvåstegs

För kvinnor över 40 år rekommenderar många författare att kombinera myomektomi med endometrieresektion eller ablation, vilket minskar risken för återfall av menorragi med 1/3 under de följande två åren. Denna fråga debatteras fortfarande.

Det finns för närvarande tre metoder för hysteroskopisk myomektomi:

1. Mekanisk.
2. Elektrokirurgisk.
3. Laserkirurgi.

Teknik för mekanisk hysteroskopisk myomektomi

Mekanisk myomektomi används för rena submukosala lymfkörtlar på en smal bas, med lymfkörtelstorlekar som inte överstiger 5-6 cm. Möjligheten till mekaniskt avlägsnande av lymfkörteln beror också på lymfkörtelns placering; lymfkörtlar som är belägna i livmoderns botten är enklast att avlägsna.

Vid stora lymfkörtlar är det lämpligt att utföra preoperativ hormonell förberedelse. För att avlägsna lymfkörteln är det nödvändigt att säkerställa tillräcklig expansion av cervikalkanalen med Hegar-dilatatorer upp till nr 13-16 (beroende på lymfkörtelns storlek). Bokens författare använder två metoder för att avlägsna submukösa lymfkörtlar.

1. Noden fixeras exakt med en abortpincett och avlägsnas genom att skruvas loss, sedan utförs en hysteroskopisk undersökning.
2. Under kontroll av ett hysteroskop dissekeras nodens kapsel eller dess stjälk med en resektor, sedan avlägsnas noden från livmoderhålan.

Om det är omöjligt att ta bort den avskurna noden från livmoderhålan, vilket händer mycket sällan, är det tillåtet att lämna den i livmodern; efter en tid (vanligtvis under nästa menstruation)

Om den medicinska inrättningen inte har en resektor kan kapseln på den myomatiska noden eller dess pedikel klippas av med en sax som förs in genom hysteroskopets operationskanal, men en sådan operation tar längre tid.

Läkare har blivit övertygade om att möjligheten till mekaniskt avlägsnande av en submukös nod inte beror så mycket på dess storlek som på dess form och rörlighet. Avlånga nodar ändrar lätt sin konfiguration och kan tas bort omedelbart, även om de är stora (upp till 10 cm).

I vissa fall kan stora myomatösa noder avlägsnas genom skärning, under konstant visuell kontroll med hjälp av ett hysteroskop.

Fördelar med mekanisk myomektomi

1. Kort operationstid (5–10 minuter).
2. Inget behov av ytterligare utrustning eller speciellt flytande medium.
3. Möjlighet att undvika komplikationer vid elektrokirurgisk operation (vätskeöverbelastning av kärlbädden, eventuella skador på stora kärl och brännskador på intilliggande organ).
4. Operationen kan utföras i vilken operationssal som helst på ett gynekologiskt sjukhus.

Transcervikal myomektomi med abortpincett kan dock endast utföras av en erfaren gynekolog som har erfarenhet av att arbeta med instrument i livmoderhålan.

Elektrokirurgisk resektionsteknik för submukosal nod

År 1978 rapporterade Neuwirth et al. den första användningen av ett hysteroresektoskop för att avlägsna en submukosal nod. Sedan dess har många forskare visat effekten och säkerheten hos denna endoskopiska procedur.

För att utföra elektrokirurgisk resektion av en submukosal nod krävs samma utrustning som för ablation (resektion) av endometriet: ett hysteroresektoskop med skäröglor med en diameter på 6 till 9 mm och en kul- eller cylindrisk elektrod för koagulering av blödande kärl.

Livmoderhålan expanderas med hjälp av flytande media utan elektrolyter (1,5 % glycin, 5 % dextran, 5 % glukos, polyglucin eller reopolyglucin kan användas). Efter att cervikalkanalen expanderats med Hegar-dilatatorer till nr 9-9,5, förs resektoskopet med en diagnostisk kropp in i livmoderhålan och lymfkörteln identifieras. Därefter ersätts diagnoskroppen med en operationskroppen med en elektrod, och lymfkörtelvävnaden skärs gradvis av i form av spån, medan öglan ständigt måste föras mot kirurgen.

De ackumulerade bitarna av noden avlägsnas regelbundet från livmodern med pincett eller en liten trubbig kyrett.

Resektion av den interstitiella delen av lymfkörteln bör inte vara djupare än 8-10 mm från slemhinnenivån. Den interstitiella delen av själva lymfkörteln pressas in i livmoderhålan när lymfkörteln avlägsnas. Om sådan pressning inte sker måste operationen avbrytas. Därefter rekommenderas upprepad resektion av den återstående delen av lymfkörteln efter 2-3 månader.

Vanligtvis är denna operation blödningsfri, men om de djupa lagren av myometriet är skadade är blödning möjlig, så du måste vara försiktig. Den elektriska strömstyrkan justeras under operationen under visuell kontroll, den är 80-110 W i skärläge. I slutet av operationen ersätts slingelektroden med en kulelektrod, det intrauterina trycket minskas och de blödande kärlen koaguleras i koagulationsläge med en strömstyrka på 40-80 W på många ställen i den återstående delen av noden, varefter ytan på denna del förblir täckt med många kraterliknande fördjupningar med bruna kanter. Denna teknik, kallad hysteroskopisk myolys, orsakar nekrobios i nodvävnaden. Syftet med proceduren är att minska storleken på den återstående delen av fibroiden och försämra dess blodtillförsel. Därefter förskrivs hormoner igen i 8 veckor, sedan utförs en upprepad hysteroskopi för att ta bort den återstående delen av noden, som har minskat i storlek och pressats ut i livmoderhålan.

Vid flera submukösa noder av liten storlek utförs myolys av varje nod med hjälp av den metod som beskrivs ovan.

Hysteroskopisk myomektomi är således en mycket effektiv operation som gör det möjligt att undvika hysterektomi, vilket är särskilt viktigt för kvinnor i reproduktiv ålder. Valet av kirurgisk metod beror på följande faktorer:

1. Typ av submukosal nod, dess placering och storlek.
2. Utrustad med endoskopisk utrustning.
3. Operativa färdigheter hos en kirurg inom endoskopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]