Metoder för hysteroskopi

Gashysteroskopi

Expansionsmedium

Med gashysteroskopi används koldioxid för att expandera livmoderhålan. För första gången rapporterades användningen av CO ₂ i hysteroskopi av Rubin 1925. En hysterofil enhet används för att tillföra gas till livmoderhålan. Vid utförande av diagnostisk hysteroskopi är tillräckligt tryck i livmoderhålan 40-50 mm Hg och gasflödet är mer än 50-60 ml / min. Den viktigaste indikatorn är gasmatningshastigheten. När gas levereras med en hastighet av 50-60 ml / min, är även dess inträde i venen inte farlig, eftersom koldioxid lätt löses upp i blodet. När matningshastigheten för CO ₂ över 400 ml / min acidos inträffar, dock uppenbara toxiska effekter av CO ₂ i form av hjärtdysfunktion, och vid en volymhastighet av 1000 ml / min döden inträffar (Lindemann et al, 1976 ;. Galliant, 1983). Vid ett tryck på mer än 100 mm Hg. Och en CO ₂ -matningshastighet på mer än 100 ml / min, har gasembolysfall beskrivits. Därför är användningen av en laparoskopisk insufflator eller någon annan anordning som inte är avsedd för hysteroskopi oacceptabel för gastillförsel till livmoderhålan. Detta kan leda till okontrollerad tillförsel av gas vid hög hastighet och orsaka ovanstående komplikationer.

Diagnostisk hysteroskopi brukar vanligtvis i flera minuter, och en liten mängd gas som kommer in i bukhålan absorberas vanligtvis snabbt utan att orsaka några komplikationer. Ibland, med bra fall i äggledarna, kommer gasen in i bukhålan, och det kan finnas liten smärta i höger axel, som är självläkande efter ett tag. Gashysteroskopi är lätt att utföra och ger en mycket bra överblick över livmoderhålan, speciellt hos postmenopausala kvinnor och i menstruationscykelns proliferativa fas. Med närvaro av blod i livmoderhålan, orsakar CO ₂ bildandet av vesiklar som begränsar visionen. I denna situation är en övergång till flytande hysteroskopi nödvändig.

CO ₂ stöder inte förbränning, så det kan användas säkert vid elektrokirurgi, som det gjordes under introduktionen av hysteroskopisk sterilisering genom koagulering av livmoderrören.

Men för långsiktiga verksamheter är koldioxid oacceptabelt, eftersom det inte ger adekvata förhållanden på grund av signifikant läckage genom äggledarna, livmoderhinnan och driftskanalen.

Dessutom är gas hysteroskopi önskvärt att utföra livmoderhalscancer stam, när det är omöjligt att skapa tillräcklig tätning och för att uppnå full expansion av livmodern, och när du försöker använda livmoderhalscancer mössor adapter finns en risk för livmoderhalscancer skador. Med myometriums spirande genom en cancerous tumör kan den hermetiska tillslutningen av livmoderhalsen genom adaptern främja livmoderens rubbning även vid låga gastryck.

På grund av risken för gasemboli används CO ₂ inte för skrapning av livmoderhålan. Nackdelarna med gashysteroskopi kan också hänföras till svårigheten att förvärva CO ₂.

Användningen av koldioxid är tillrådligt vid utförandet av diagnostisk hysteroskopi och frånvaron av blodig urladdning.

Gashysteroskopi har således följande nackdelar:

1. Omöjliga kirurgiska ingrepp i livmoderhålan.
2. Omöjlighet av hysteroskopi med livmoderblödning.
3. Risk för gasemboli.
4. Dyrbar.

utrustning

Vid utförande av gashysteroskopi är det bättre att inte expandera livmoderhalsen, men vid behov införs Gegar-dilatatorer upp till nr 6-7 i livmoderhalsen.

Beroende på storleken på livmoderhalsen väljes en kapsadapter av lämplig storlek. Kanalanpassar administreras expander till Gegara № 6-7, genom vilka (efter avlägsnande av bullet pincett cervikal) ett lock sätta på livmoderhalsen och fixeras på detta genom att skapa ett negativt tryck i kåpan genom en speciell spruta eller vakuumsugning.

Efter att expanderaren har tagits bort från adapterns kanyl, sätts en hysteroskopkropp in i livmoderhålan utan ett optiskt rör. Genom kroppens kanal injiceras 40-50 ml isotonisk natriumkloridlösning (för tvättning av livmoderhålan från blodet) i livmoderhålan, sedan avlägsnas lösningen genom sugning.

Optikröret är anslutet till hysteroskopets optiska rör, optiken är fixerad till hysteroskopkroppen. Till en av ventilerna i kroppen är ett rör anslutet för att ta emot CO ₂ från hysterofilatorn med en hastighet av 50-60 ml / min, varvid trycket i livmoderhålan inte överstiger 40-50 mm Hg.

Vätskehysteroskopi

Expansionsmedium

De flesta kirurger föredrar flytande hysteroskopi. Med tillräckligt klar synlighet gör flytande hysteroskopi det enkelt att kontrollera flödet av hysteroskopiska operationer.

Vätskan matas in i livmoderhålan vid ett visst tryck. Mycket lågt tryck kommer att försämra översynen, vilket inte tillåter tillräckligt att expandera livmoderhålan och tampongskadade kärl. För högt tryck kommer att ge utmärkt synlighet, men vätskan kommer under tryck in i cirkulationssystemet med risken för signifikant vätskeöverbelastning och metaboliska störningar. Därför är det önskvärt att reglera trycket i livmoderhålan i en nivå av 40-100 mm Hg. Mätning av intrauterint tryck är önskvärt men inte nödvändigt.

Vätskan som strömmar genom utloppskranen eller den förstorade cervikala kanalen är nödvändig för att samla och kontinuerligt mäta volymen. Förlust av vätska bör inte överstiga 1500 ml. Med diagnostisk hysteroskopi överskrider dessa förluster vanligen inte 100-150 ml, för små operationer 500 ml. Med livmoderns perforering ökar förlusten av vätska dramatiskt dramatiskt, det slutar strömma genom kran eller livmoderhals, som återstår i bukhålan.

Det finns hög- och lågmolekylära vätskor för expansion av livmoderhålan.

Media med hög molekylvikt: 32% dextran (giscon) och 70% dextros. De upprätthåller den nödvändiga sträckningen av livmodern, inte blandas med blodet och ger en god överblick. Införande av en spruta in i livmodern och med 10-20 ml av lösningen är tillräcklig för att ge en klar bild. Men högmolekylära lösningar är ganska dyra och väldigt viskösa vilket skapar svårigheter i arbetet. Krävs noggrann rengöring och sköljning av instrument för att undvika blockering ventiler för matning och utflöde av vätskan vid torkning dessa lösningar. Den mest betydande nackdelen med dessa medier - möjligheten av en anafylaktisk reaktion, och koagulopati. Om hysteroskopi fördröjd, kan dextran komma in i bukhålan och absorberas in i blodet som ett resultat av dess hyperosmolära egenskaper få den att överbelasta, vilket kan leda till lungödem, eller DIC. Cleary et al. (1985) i sin forskning visade att för varje 100 ml högmolekylär dextran, som föll in i blodet, är blodvolymen ökas till 800 ml. Dessutom uppträder absorptionen av dessa lösningar från bukhålan långsamt och når en topp endast till 3-4: e dagen.

Med tanke på alla dessa nackdelar används vätskemedium med hög molekylvikt för närvarande extremt sällan och i vissa länder (till exempel i Storbritannien) är de förbjudna att använda i hysteroskopi.

Lågmolekylära lösningar: destillerat vatten, saltlösning, Ringer och Hartmann-lösningar, 1,5% glycinlösning, 3 och 5% sorbitollösning, 5% glukoslösning, mannitol. Dessa är de viktigaste expanderande medierna som används i modern hysteroskopi.

1. Destillerat vatten kan användas för diagnostisk och kirurgisk hysteroskopi, korta manipulationer och operationer. Det är viktigt att veta att när mer än 500 ml destillerat vatten absorberas i kärlbädden ökar risken för intravaskulär hemolys, hemoglobinuri och följaktligen njursvikt.
2. Fysiologisk saltlösning, lösningar av Ringer och Hartmann - tillgängliga och billiga miljöer. Dessa vätskor är isotoniska med blodplasma och avlägsnas lätt från kärlsystemet utan att skapa allvarliga problem. Isotona lösningar med framgång användas under hysteroskopi uterin blödning på bakgrunden, eftersom de lätt upplöses i blod eluerades från livmodern skäras av blod- och vävnadsfragment, ge tillräcklig synlighet. Dessa lösningar är oacceptabla vid elektrokirurgi på grund av deras elektriska ledningsförmåga, rekommenderas endast för diagnostisk hysteroskopi, operationer med mekanisk vävnadsdissektion och laserkirurgi.
3. För elektrokirurgiska operationer används icke-elektrolytlösningar av glycin, sorbitol och mannitol. Det är acceptabelt att använda 5% glukoslösning, rheopolyglucin och polyglucin. De är ganska billiga och prisvärda, men när man använder dem är noggrann övervakning av volymen av injicerad och uttagen vätska nödvändig. Skillnaden bör inte överstiga 1500-2000 ml för att undvika en signifikant ökning av volymen cirkulerande blod, vilket leder till elektrolytproblem, lungödem och hjärna.
   • Glycin är en 1,5% lösning av aminosyra glycin, vars första användning beskrevs 1948 (Nesbit och Glickman). När den absorberas metaboliseras glycin och utsöndras av njurarna och leveren. Därför administreras glycin med försiktighet vid nedsatt lever- och njurefunktion. Fall av hyponatremi av utspädning har beskrivits i både transuretral resektion av prostata och intrauterin resektoskopi.
   • 5% sorbitol, 5% glukos - isotoniska lösningar, blandar lätt med blod, ger en ganska bra sikt, som snabbt tas bort från kroppen. Om ett stort antal av dessa lösningar kommer in i kärlbädden är hyponatremi och postoperativ hyperglykemi möjliga.
   • Mannitol - en hypertonisk lösning med starkt diuretisk effekt, tar huvudsakligen bort natrium och mycket lite - kalium. Som ett resultat kan mannitol orsaka signifikanta elektrolytstörningar och lungödem.

Så, de flytande medierna som används för att expandera livmoderhålan har följande nackdelar:

• Minskar synfältet med 30 °.
• Ökad risk för infektiösa komplikationer.
• Risken för anafylaktisk chock, lungödem, koagulopati vid användning av lösningar med hög molekylvikt.
• Förmåga att överbelasta kärlbädden med alla följder.

utrustning

Vid utförande av flytande hysteroskopi med användning av olika mekaniska anordningar för vätsketillförsel är det önskvärt att maximalt expandera cervikalkanalen för bättre utflöde av vätska (Gegar-dilatatorer till Nr 11-12).

Vid användning av ett system med konstant tillförsel och utflöde av vätska och ett operationshysteroskop (kontinuerligt flöde) är det lämpligt att expandera livmoderhalsen till nr 9-9.5.

Teleskopet är placerat i hysteroskopkroppen och fixerat med ett låsslås. Till hysteroskopet ansluter du en flexibel ljusstyrning med en ljuskälla, en ledare som ansluter enheten med ett medium för att expandera livmoderhålan och en videokamera. Före introduktionen av hysteroskopet i livmoderhålan kontrolleras flödet av vätskan avsedd för expansion av livmoderhålan, ljuskällan slås på och kameran är inriktad.

Hysteroskopet sätts in i livmoderhalsen och under visionen kontrolleras gradvis inuti. De väntar på den tid som krävs för en tillräcklig expansion av livmoderhålan. Orienteringar som ser till att hysteroskopet befinner sig i hålrummet tjänar äggledarna i äggledarna. Om undersökningen störs av gasbubblor eller blod, måste du vänta lite tills läckagevätskan tar ut dem.

För det första är det bättre att införa ett hysteroskop med en halv öppen kran för flytande tillströmning och en helt öppen kran för utflöde. Vid behov kan dessa ventiler vara delvis stängda eller helt öppna för att reglera utsträckningen av livmoderhålans förlängning och förbättra synligheten.

Kontrollera försiktigt alla väggar i livmoderhålan, ytan på livmoderörerna och vid utgången - livmoderhalsen. Vid undersökning är nödvändig för att uppmärksamma den färg och endometrial tjocklek, dess matchande dagars ovarian menstruationscykeln, formen och storleken hos livmoderhålan, närvaron av inneslutningar och patologiska formationer, lättnad väggar, tillståndet i munnen av äggledarna.

Om en fokal patologi hittas, styrs endometriumet av biopsi med hjälp av biopsitångor som utförs genom hysteroskopets driftskanal. I frånvaro av fokal patologi avlägsnas teleskopet från livmodern och ett separat diagnostiskt curettage av livmoderhinnan utförs. Curettage kan vara mekanisk och vakuum.

De främsta orsakerna till dålig synlighet kan vara gasbubblor, blod och otillräcklig belysning. När flytande hysteroskopi används, måste vätskeförsändningssystemet övervakas noggrant för att undvika inmatning av trycksatt luft och för att upprätthålla en optimal vätsketillförselhastighet för att tvätta livmoderhålan från blodet.

Mikrogisteroskopiya

För närvarande finns det två typer av mikrohysteroskop Hamou - I och II. Deras egenskaper presenterades ovan.

Microhysteroscope I är ett originalt verktyg med flera ändamål. Med hjälp är det möjligt att undersöka livmoderns slemhinnor både makro- och mikroskopiskt. Makroskopiskt undersökts slemhinnan med hjälp av en panoramautsikt, mikroskopisk undersökning av celler utförs med användning av en kontaktmetod efter intravital färgning av cellerna.

För det första utförs en vanlig panoramautsikt, med särskild uppmärksamhet utbetalas till atraumatisk passage genom livmoderhalsen under konstant synkontroll.

Gradvis främja hysteroskopet, inspektera slemhinnan i livmoderhinnan, panorera över hela kaviteten i livmodern och rotera endoskopet. Om det finns misstankar om atypiska förändringar i endometriumet, ändras ett rakt okular i sidledet och en panoramautsikt över slemhinnan i livmoderhålan görs med en 20-faldig ökning. Med en sådan ökning är det möjligt att bedöma tätheten hos endometriumkroppsstrukturerna, såväl som närvaron eller frånvaron av dystrofa och andra förändringar, karaktären hos kärlens placering. Vid samma förstoring utföres en detaljerad undersökning av slemhinnan i livmoderhinnan, speciellt av dess distala del (cervicoskopi). Därefter utföra mikrolithogetheroskopi.

Den första fasen av undersökning av livmoderhalsen med ett mikrohysteroskop (20-faldig ökning) - kolposkopi. Sedan behandlas livmoderhalsen med en lösning av metylenblå. Förstoringen ändras med 60-faldig och mikroskopisk undersökning utförs med ett rakt okular genom att vidröra dess distala ände av livmoderhalsvävnaden. Skruva bilden. Denna ökning tillåter oss att undersöka cellstrukturer, identifiera atypiska platser. Särskild uppmärksamhet ägnas åt omvandlingszonen.

Den andra etappen av mikrokolposkopi är undersökning av livmoderhalsen med en 150-faldig ökning av bilden, undersökning på mobilnivån. Inspektion utförs genom lateral okular, den distala änden pressas mot epitelet. Med en sådan ökning undersöks endast patologiska områden (till exempel spridningszoner).

Metoden för mikrokolloguskopi är ganska komplicerad, det kräver mycket erfarenhet inte så mycket i hysteroskopi som i cytologi och histologi. Svårigheten att utvärdera bilden är också i det faktum att undersökningen av cellerna genomförs efter en intravital färgning. Av de ovan angivna skälen har mikrohysteroskopet I och mikrocampohysteroskopi inte använts i stor utsträckning.

Mikrohysteroskop II används ofta i operativ hysteroskopi. Denna modell möjliggör en panoramautsikt över livmoderhålan utan förstoring, makrohysteroskopi med 20-faldig förstoring och mikrohysteroskopi med en förstoring av 80 gånger. Appliceringsmetoden är densamma som beskrivits ovan. Med hjälp av mikrohysteroskopet II utförs kirurgiska hysteroskopiska ingrepp med användning av halvstyva och styva kirurgiska endoskopiska instrument. Dessutom används ett resektoskop med samma teleskop.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]