Behandling av artros: användning av glukokortikosteroider

Systemiska kortikosteroider för artros visas inte, emellertid, intraartikulär och periartikulär injektion av långverkande (depå) former av kortikosteroider ger en signifikant, om än tillfälligt, symptomatisk effekt.

Olika NSAIDs på den moderna läkemedelsmarknaden och överflöd av ofta inkonsekvent information om deras farmakodynamik, effektivitet och säkerhet gör det svårt att välja ett läkemedel. Det är inte alltid möjligt att extrapolera resultaten från en multicenterad kontrollerad effektstudie till en viss patient. Som det nämnts ovan är huvudskylten enligt vilken NSAIDs skiljer sig från varandra, deras tolerabilitet.

Bevis av fördelarna med en över andra NSAID i samband med smärtstillande och antiinflammatoriska egenskaper är frånvarande. Vidare är i ljuset av senare upptäckter mer komplexa mekanismer engagemang av COX-1 och COX-2 i patologiska och fysiologiska processer, är det uppenbart att även selektiva och specifika (coxiber) COX-2-hämmare kan inte "ideala" NSAID. För att säkerställa en effektiv och säker behandling, särskilt behovet av noggrann undersökning av patienten för att eliminera risken för biverkningar. Med risk för detektion gastropati rationellt tilldela selektiva eller specifika inhibitorer av COX-2. Om en särskild patient icke-selektiva NSAID uppvisar uttalad effekt kan tilldelas i kombination med misoprostol, protonpumpshämmare eller antagonister av H- ₂ -receptorer.

Där det finns bevis för njurinsufficiens förskriva NSAID opraktiska, men om syftet med NSAID är nödvändig, bör företräde ges specifika inhibitorer av COX-2, bör behandlingen övervakas noggrant kreatininnivån i blodserum. Patienter med risk för trombos under behandling med COX-2-hämmare ska fortsätta att ta lågdos acetylsalicylsyra och noggrant övervaka tillståndet i matsmältningssystemet.

När man väljer en icke-selektiva NSAID från gruppen av äldre patienter bör vara föredragna derivat av propionsyra, relaterade till korta NSAID (absorberas snabbt och elimineras), som inte ackumuleras i kränkning av metaboliska processer. Om patienten inte är en risk för biverkningar, kan behandlingen börja med både icke-selektiva och selektiva eller specifika för COX-2-inhibitor. Om ineffektiviteten eller otillräcklig effektivitet av läkemedlet bör ändras.

Grundläggande förberedelser av depotformer av kortikosteroider

Drogen	Innehållet av aktiv substans i 1 ml suspension
Kenalog 40	40 mg triamcinolonacetonid
Diprospan	2 mg betametason-dinatriumfosfat och 5 mg betametasondipropionat
Depo-Medrol	40 mg metylprednisolonacetat

Ett särdrag hos kortikosteroider som används för intraartikulär administrering är en långvarig antiinflammatorisk och analgetisk effekt. Med tanke på hur länge effekten av depotkortikosteroider har, kan du ordna i följande ordning:

1. hydrokortisonacetat - frisätts i form av en mikrokristallin suspension i 5 ml ampuller (125 mg av läkemedlet); när intra-artikulär injektion från håligheten praktiskt taget inte absorberas, varar effekten från 3 till 7 dagar; i samband med en relativt svag och kort effekt under senare tid är extremt sällsynt; 
2. triamcinolonacetonid - frisätts i form av en vattenhaltig kristallin suspension i ampuller med 1 och 5 ml (40 mg / ml); antiinflammatorisk och analgetisk effekt inträffar 1-2 dagar efter injektionen och varar 2-3 (sällan 4) veckor; Den huvudsakliga nackdelen är den frekventa utvecklingen av hudens atrofi och subkutan fett, nekros av senor, ledband eller muskler på injektionsstället.
3. metylprednisolonacetat - frisätts i form av en vattenhaltig suspension i ampuller av 1, 2 och 5 ml (40 mg / ml); varaktigheten och svårighetsgraden av effekten skiljer sig nästan inte från framställningen av triamcinolonacetonid; Vid användning vid rekommenderade doser är risken för atrofi och nekros av mjukvävnad vid injektionsstället minimal. Har praktiskt taget inte mineralokortikoidaktivitet;
4. kombinerad beredning (handelsnamn, registrerat i Ukraina - Diprospan, Flosteron) innehållande 2 mg betametason fosfatdinatriumsalt (mycket löslig bystrovsasyvayuschiysya eter, ger snabb effekt) och 5 mg av betametasondipropionat (svårlöslig, långsamt absorberande depå fraktionen har en förlängd effekt) släpps ut i 1 ml ampuller, orsakar läkemedlet en snabb (inom 2-3 timmar efter intraartikulär administrering) och långvariga (3-4 veckor) effekter; Den mikroniserade strukturen hos suspensionskristallerna säkerställer smärtlösa injektioner.

Lokal intraartikulär administrering av triampinolonhexacetonid orsakade en kortvarig minskning av smärta i knäskarv som drabbats av artros Resultaten av behandlingen var de bästa i fallet med preliminär aspiration av exsudat från gemensamma håligheten före injektion. RA Dieppe et al (1980) visade att lokala intraartikulära kortikosteroider leder till en mer uttalad smärtreduktion än placebo.

De huvudsakliga indikationer för användning av kortikosteroider i osteoartrit - synovit persistens på en bakgrund av konservativ behandling, såväl som en ihållande inflammation i periartikulära vävnaderna (tendonit, bursit, etc.). Planerar intraartikulär injektion av depå kortikosteroider, måste man komma ihåg att denna grupp av läkemedel är kontraindicerat vid infektiös artrit av olika etiologier, infekterad hud och subkutant fett eller muskel insprutningszonen, sepsis, hemarthrosis (hemofili, trauma etc.), Intra-artikulära frakturer. När ihållande smärta och frånvaron av synovit, inte beskärs konservativ behandling bör kortikosteroider inte ges i leden, är det nödvändigt att ange periartikulär. I steg III-IV på Kellgren och Lawrence intraartikulära injektioner av kortikosteroider bör användas med stor försiktighet, endast vid fel på konservativa åtgärder.

Ett viktigt krav för intraartikulära injektioner är överensstämmelse med aseptiska regler:

• Läkarens händer ska vara rena, helst i kirurgiska handskar,
• Endast engångssprutor används,
• efter att ha ringt narkotikan i en spruta omedelbart före införandet av nålen ändras till en steril,
• evakueringen av den intraartikulära vätskan och administrationen av läkemedlet måste ske med olika sprutor,
• injektionszonen behandlas med 5% alkohollösning av jod, därefter 70% alkohol,
• Efter injektion pressas injektionsstället med en bomullsvattning doppad i 70% alkohol och fixeras med bandage eller bandage i minst 2 timmar,
• Vid manipulation bör personalen och patienten inte prata.

Efter insättning av nålen i det gemensamma hålrummet behöver aspirera den maximala mängden av ledvätska, som redan bidrar till en viss smärtstillande effekt (minskat tryck intraartikulär, med ledvätska avlägsnas från håligheten av de mekaniska och biokemiska inducerare av inflammation), och det fria utrymmet för efterföljande läkemedelsadministration.

Enligt HJ Kreder och medförfattare (1994) förstärktes den negativa effekten av intraartikulära injektioner av glukokortikosteroider hos kaniner genom deras motoriska aktivitet. Efter intraartikulär injektion av depotformer av glukokortikosteroider är det lämpligt att det inte bör belastas ihop, eftersom efterlevnaden av viloperioden efter injektionen bidrar till en mer uttalad och långvarig effekt.

På grund av det faktum att studier på djur har visat förmåga av glukokortikoider att skada ledbrosk och täta intraartikulära injektioner av depåformuleringar av kortikosteroider är associerad med förstörelsen av intra-vävnads injektion rekommenderas inte oftare än 3-4 gånger per år. Men N.W. Balch et al (1977), som i efterhand bedömts gemensamma röntgen efter upprepade injektioner under 4-15 år, hävdade att en rationell användning av upprepade injektioner av dessa läkemedel inte leder till snabbare sjukdomsprogression arkiveras röntgen.

Komplikationer av lokal terapi av glukokortikosteroider kan uppdelas i intraartikulär och extraartikulär:

intra:

• ineffektiv GCS-behandling inom Garmin på grund av resistens hos gemensamma vävnader till glukokortikosteroider observeras hos 1-10% av patienterna. Man tror att mekanismen i denna process är baserad på bristen på GC-receptorer i den inflammerade synovialvävnaden,
• ökad smärta och svullnad i leden ses hos 2-3% av patienterna, vilket är associerat med utvecklingen av fagocytos av hydrokortisonkristaller genom leukocyter av synovialvätska;
• osteoporos och destruktion av benbrosk. JL Hollander, analysera resultaten av långtidsbehandling av 200 patienter, tillsammans med en god klinisk effekt observerade snabba utvecklingen av osteoporos hos 16% av patienterna erozirovanie ledbrosk - 4% och öka bendestruktion av artikulära ytor - 3% av patienterna,
• hemarthrosis; GP Matveenkov och medförfattare (1989) observerade två fall av hemartros med 19 000 gemensamma punkteringar;
• infektion i foghålan med efterföljande utveckling av purulent artrit Den vanligaste infektionen förekommer i knäleden, i regel uppvisar tecken på inflammation 3 dagar efter injektionen.

extraartikulär:

• atrofi av huden vid injektionsstället förekommer i kontakt med läkemedlet i extraartikulära vävnader och med fördel märkta efter injektion av kortikosteroider i de små lederna: käke, interfalangeal, metacarpophalngeal; beskriver atrofi av huden efter injektioner i knäleden;
• linjär hypopigmentering med proximal proliferation från leden;
• periartikulär förkalkning - kan förenas med hudens atrofi över lederna,
• vävnadsgranulomatösa reaktioner,
• sprickor i ledband och senor, patologiska frakturer av ben.