Skolios av fjärde graden: vad man ska göra, behandling, funktionshinder

Vid skoliotisk deformitet av ryggraden är graden av krökning avgörande för att välja behandlingstaktik och förutsäga dess framgång, och det svåraste fallet är skolios av 4:e graden.

Denna grad innebär att ryggradens laterala avvikelse (Cobb-vinkel, mätt på röntgen) är 50° eller mer. [1]

Epidemiologi

Prevalensen av skolios av olika grader uppskattas till 4-8 % av den allmänna befolkningen. Och förekomsten av idiopatisk skolios, enligt utländska källor, varierar från 0,5 % till 4,5 %. Samtidigt har cirka 30 % av patienterna med idiopatisk skolios en familjehistoria av sjukdomen.

Enligt American Academy of Orthopedic Surgeons är idiopatisk skolios tio gånger vanligare hos flickor över 10 år (där förbeningsprocessen är något snabbare) än hos pojkar.

Och specialister från Scoliosis Research Society noterar att skolios av fjärde graden diagnostiseras i 0,04-0,3% av fallen med förhållandet mellan kvinnliga och manliga patienter - 7:1.

80 % av idiopatisk skolios förekommer hos ungdomar (11 till 18 år), medan infantil skolios (under tre år) står för 1 % av fallen och juvenil skolios (hos barn 4-10 år) står för 10- 15 % av fallen.

Skolios som utvecklas hos vuxna (i avsaknad av tonåren) har en prevalens på mer än 8% hos personer över 25 år, och hos personer 60 år och äldre stiger till 68%, men statistiken för den fjärde graden av detta typ av patologi är okänd.

Orsaker Fjärde gradens skolios

Hos de flesta patienter - cirka 8 av 10 fall - kan orsakerna till skolios inte identifieras, även om denna sjukdom som bekant ofta förekommer i familjen: hos första linjens släktingar är förekomsten 11%, hos andra linjens släktingar - 2,4 %.

Så versionen av genetisk predisposition i fall av familjär idiopatisk skolios övervägs, men hittills har ännu inte exakt identifierats specifika gener, polymorfismer, duplikationer eller mutationer som orsakar abnormiteter i utvecklingen av ryggraden och processen för dess deformation. Genkopplingsstudier visar att loci på minst ett halvdussin kromosomer kan vara relaterade till utvecklingen av denna patologi. Till exempel har involveringen av GPR126-genen på kromosom 6, som kodar för broskutveckling och är associerad med stamtillväxt, identifierats. [2]

Medan idiopatisk skolios av fjärde graden (dvs av oklar etiologi) oftast diagnostiseras, kan de möjliga orsakerna till lateral ryggradsdeformitet vara relaterade:

• med intrauterina anomalier eller trauman under förlossningen. Till exempel kan torakolumbar skolios grad 4 hos barn bero på en fylogenespatologi - en defekt i det embryonala neuralröret som leder till ofullständig stängning av kotbågen, d.v.s.sliten ryggrad, eller tvärgående förlängning av kotorna (plastinospondylia), eller en ryggmärgsanomali såsom diastematomyelia;
• med deformitet av facettleder i ryggraden i spinal gliomatos (syringomyelia);
• med spinal muskelatrofi ellermuskulär dystrofi (sådan skolios kallas neuromuskulär eller myopatisk skolios);
• medneurofibromatos (ärftlig Recklinghausens sjukdom);
• med spinal dysrafi som involverar muskuloskeletala strukturer och ligament i ryggraden;
• med spinal tumörer;
• med ärftlig störning av metioninmetabolism (homocystinuri) och mukopolysackaridos;
• med mesenkymala störningar som Marfans syndrom,Ehlers-Danlo syndrom, Klippel-Feil, etc., diagnostiseras som mesenkymal eller syndromal skolios;
• hos äldre patienter med degenerativ spondylos (osteofytbildning på grund av benöverväxt i ryggradslederna).

Se även -

• Vissa sjukdomar åtföljda av ryggradsdeformitet
• Skolios hos barn
• Medfödd skolios

Grad 4 skolios hos vuxna med ett moget skelett skiljer sig från skolios i barndomen. Förutom det faktum att vuxna kan ha det sedan tonåren - efter kirurgisk behandling eller utan det (som ett försummat fall), kan lateral krökning utvecklas som en ny patologi (scoliosis de novo) - med degenerativa förändringar i ländryggen och lumbosakral ryggraden. [3]

Degenerativ ländryggs- eller ländskolios av fjärde graden hos äldre (65 år och äldre) kan vara resultatet av instabilitet ellerförskjutning av ländkotorna (spondylolistes), såväl som en konsekvens av kirurgiskt ingrepp (laminektomi) utförd i händelse av kompression av ryggradsnerven av olika etiologier. Men i de flesta av dessa fall överstiger inte ryggradens krökning 2 grader.

Riskfaktorer

Som regel börjar skoliotisk sjukdom i perioder av tillväxtspurt före eller under puberteten (från 10 till 16 års ålder), samt ökad tillväxt av bröstkorgen (som börjar vid 11-12 års ålder). Därför, när de listar riskfaktorerna för denna typ av ryggradsdeformitet, nämner vertebrologer åldersfaktorn först.

Det följs av att vara kvinna (flickor utvecklar skolios mycket oftare än pojkar) och har en familjehistoria av skolios.

Risken för krökning av ryggraden ökar vid ihållande kroppsställningsstörningar i barn- och ungdomsåren; vertebrala och revbens-kotledsskador;myofascialt smärtsyndrom (med kompensatoriska patologiska förändringar i hållning); medfödd deformitet av den främre bröstväggen (pectus excavatum); förekomst hos vuxna av artros av intervertebrala leder (spondyloarthrosis) och andradegenerativ-dystrofiska sjukdomar i ryggraden; vid hyperöstrogeni hos tonårsflickor och hypoöstrogeni hos kvinnor (särskilt i postmenopaus); brist på magnesium, vitamin D och K i kroppen, samt otillräcklig kroppsvikt.

Patogenes

Försök att förklara potentiella utvecklingsmekanismer - patogenesen av skolios - har fått forskare att erkänna denna sjukdoms polygenicitet med en viss inverkan på strukturerna i muskuloskeletala systemet av genetiska faktorer, neurocirkulatoriska störningar, hormonella förändringar (inklusive könssteroider och melatoninstimulerande uppdelning av osteoblaster) och särdragen hos allmän metabolism. [4]

De flesta av de föreslagna versionerna reduceras till den ledande patogenetiska rollen av anomalier av tillväxtplattor (epifysplattor) av vertebrala kroppar - sekundära centra (punkter) av deras förbening, såväl som asymmetrisk tillväxt av ryggraden. Mekanismen för vertebral tillväxt i höjd liknar den i långa ben: endokondral förbening (ossifiering) i tillväxtplattorna. Och ökningen av deras diameter sker genom appositionell tillväxt i ossifikationspunkterna intill de intervertebrala skivorna.

Hur kan skolios av fjärde graden utvecklas hos barn? Longitudinell tillväxt av kotkroppen från de primära förbeningspunkterna sker under hela barndomen (särskilt snabbt under de första tre åren av ett barns liv), tonåren och ung vuxen ålder. Men under puberteten intensifieras tillväxten med uppkomsten och aktiveringen av fem sekundära förbeningscentra på kroppen av varje kota. [5]

Avbrott i förbeningsprocessen när tillväxtplattorna överbelastas på den konkava sidan av kotkropparna resulterar i deras kilformade deformation, vilket orsakar lateral böjning av ryggradssegmentet i frontalplanet och axiell vridning av kotorna - torsion. Det är då kotorna roteras i förhållande till sin egen axel i tvärplanet: deras kroppar är vända mot den skoliotiska bågens konvexitet, medan de ryggradsprocesser som förgrenar sig från kotbågen vänds mot den konkava delen av bågen.

Muskeldystrofi eller atrofi av ryggradens muskler kan utveckla skolios eller kyfos, eller båda krökningarna samtidigt. När ryggraden växer försvagas styrkan som upprätthåller ryggradens vertikala position och kröker så småningom åt höger eller vänster i den övre eller mellersta delen av ryggraden för att bilda C-formad skolios, som kan utvecklas till grad 4 (med en Cobb-vinkel på 80° eller mer). [6]

Symtom Fjärde gradens skolios

Patienter med grad 4 skolios har symtom på grund av att ryggraden inte bara är krökt, utan också vriden. Som ett resultat förlorar bröstkorgen symmetri och blir deformerad, vilket leder till förskjutning av bröstorganen.

Så, skolios 4 graders thorax skolios eller thorax skolios, där krökningsbågen bildas av flera kotor i bröstkorgsregionen - mellan den tredje och nionde, manifesteras av deformation av bröstkorgen, snedställning av den supra-skapulära regionen, utskjutande av scapula, bildandet av en revbenspuckel (fram eller bak), ryggsmärta och andnöd.

Strax under mitten av bröstryggen kan en andra krökning bildas i motsatt riktning och sedan bestäms thoracolumbar (thoracolumbar) S-formad skolios av 4:e graden. På grund av kotkropparnas vridning vrids bröstkorgen och bäckenet i olika plan, med en sned bäckenregion (snedvridning), olika längder på underbenen och haltande vid gång.

Lumbal eller lumbal skolios av 4:e graden i 75% av fallen åtföljs av ryggradssmärta i samband med bäckenfel och utskjutning av den övre kanten av höftbenet, degenerativa förändringar i facettlederna och förskjutna intervertebrala diskar, samt överbelastning av paravertebral muskler som motstår progressiv deformitet.

Skolios i den lumbosakrala ryggraden i 4:e graden utvecklas i sällsynta fall, eftersom alla fem kotor i korsbenet gradvis smälter samman vid 18-25 års ålder och bildar ett fast ben - korsbenet. Men om det finns en lateral krökning av denna lokalisering, liknar dess symptomatologi ländryggsskolios.

Graviditet och 4:e gradens skolios

Skolios av så hög grad, experter hänvisar till faktorer som ökar risken för störningar under graviditeten - både för kvinnan och det framtida barnet.

För det första, när graviditetsåldern ökar, ökar belastningen på ryggraden, särskilt i ländryggen (där hyperlordos bildas), och en gravid kvinna med grad 4 ländryggsskolios kommer att få betydligt ökad smärta. [7]

För det andra växer livmodern med en ökning av stående höjd på botten, och i bröstkorg eller torakolumbar skolios av fjärde graden kommer detta att leda till allvarliga problem relaterade till förskjutningen av livmodern, eftersom bröstkorgen är deformerad, de inre organen är förskjutna och bäckenet är asymmetriskt. Därför finns det ocksåplacenta insufficiensoch störningar i mekanismerna för uteroplacental cirkulation. Dessutom är minskningen av lungvolymen i en sådan ryggradssjukdom fylld av otillräcklig syretillförsel till fostret, det vill säga perinatal hypoxi.

Graviditet med skolios 3 och 4 grader kan när som helst avbryta på grund av att moderkakan lossnar (även när den ligger normalt); hos vissa kvinnor med denna diagnos noteras progressionen av skoliosdeformitet i ryggraden både under barnafödandet och efter födseln.

Naturlig förlossning med skolios av 4:e graden av bröstryggen är möjlig om patienten har genomgått kirurgisk behandling av skolios flera år tidigare. Men även i sådana fall, enligt vissa uppgifter, har nästan hälften av kvinnorna ett kejsarsnitt. [8]

Komplikationer och konsekvenser

Vad är faran med skolios av fjärde graden? Vid denna grad av deformation av ryggraden sker en okorrigerad förändring av kroppens tyngdpunkt, vilket i sin tur leder till en obalans i belastningen på muskler, ryggradsleder och ligament, vilket beror på begränsningen av rörlighet och smärta av varierande intensitet.

Den normala anatomiska positionen och funktionerna hos organen i bröstkorgen störs. I synnerhet, på grund av minskningen av lungvolymen i thorax och thoracolumbar skolios, utvecklas pulmonell hypertoni, dyspné och kronisk bronkit. Trycket i den lilla cirkeln av blodcirkulationen ökar också, vilket gör att höger sida av hjärtat förstoras (så kallat lunghjärta).

Förändringar i bröstkorgen vid en Cobb-vinkel på 60° leder till försämrad mekanisk funktion av revbenen och andningsmusklerna (interkostal och diafragma), minskad total lungkapacitet och kliniskt uttryckt lungdysfunktion i form av dyspné vid träning och en minskning i mängden syre som tillförs kroppen. Vid en Cobb-vinkel på 80° observeras hypopné/sömnapné.

Dessutom inkluderar konsekvenser och komplikationer av grad 4 skolios: tarmsmärta; utveckling av deformeringspondyloartrit; spasmer av asymmetriskt överbelastade muskler; och neuropatier som manifesteras av parestesi i extremiteterna.

Skolios av grad 1-3 hos barn eller ungdomar - tills fullständig förbening av kotorna - anses vara progressiv. Även om benfusion av skelettstrukturer (synestos) och förbening av ryggkotorna är fullbordad vid ungefär 25 års ålder, har progression av skolios grad 4 till vuxen ålder noterats. Klinisk praxis visar att lumbal skolios är den minst benägna att utvecklas; thorax grad 4 skolios är mest sannolikt att utvecklas. Studier har rapporterat en genomsnittlig ökning på 2,4° per år under fem år, och hos ungdomar utvecklas skolios i genomsnitt 10-12° under 20 år.

Diagnostik Fjärde gradens skolios

För detaljer om hur diagnosen går till, se. -Skoliosdiagnos

Instrumentell diagnos se - radiografi av ryggraden i tre projektioner, CT av ryggraden. [9]

Läs också:

• Spinalundersökningsmetoder
• Spondylometri

Behandling Fjärde gradens skolios

Konservativ behandling av denna grad av skolios kan endast prövas hos barn före puberteten.

Även om många kliniska studier har visat detbehandling av skolios 4:e graden utan operation - fysioterapeutisk behandling (lateral elektrisk muskelstimulering), LFK, massage - är ineffektiva.

Vissa experter hävdar att övningar för skolios av fjärde graden är kontraindicerade på grund av allvarlig skelettdeformation och allvarliga fysiska begränsningar. Andra tror att i fall av juvenil krökning av ryggraden, det vill säga hos barn 4-11 år gamla, kan tredimensionella övningar och speciella andningstekniker enligt Katharina Schroths metod ha en terapeutisk effekt: stärka och normalisera muskeltonen av bålen, bäckenet, nedre extremiteterna; förbättra lungornas och hjärtats arbete. [10]

Terapeutisk massage för skolios 4 grader utförs i kurser - för att korrigera belastningen på de paravertebrala musklerna.

För krökning över 40-50° rekommenderas vanligtvis kirurgisk behandling med spondylodes - sammansmältning av flera kotor med bentransplantat och mekanisk fixering med specialdesignade metallstrukturer; inte statiska strukturer används, utan tekniker för enstegskorrigering av deformitet följt av dynamisk fixering med en speciell endokorrigerare. Vuxna med degenerativ skolios och spinal stenos kan behöva dekompressionsoperation med spinal fusion; wedge osteotomi används för lumbal skolios.

Läs mer -Skolios: operation

Vid idiopatisk skolios av 4:e graden är det sällan möjligt att göra ryggraden helt platt, men det är möjligt att ge betydande korrigering av både bröst- och ländryggsskoliosbågar: för att minska huvudfrontalkurvan med cirka 50 %, vertebral torsion med 10 % och kotpelarens vertikala position med cirka 60 % i genomsnitt. [11]

Under perioden av postoperativ rehabilitering är individuellt utvald gymnastik för skolios 4 grad, som syftar till att lindra muskelspasmer, återställa ledrörlighet och normal blodcirkulation.

Å andra sidan kan tidiga och sena komplikationer och konsekvenser efter operation för 4:e gradens skolios inte uteslutas:

• det kan förekomma betydande blodförlust, venös luftemboli, andnödssyndrom och ryggmärgsskada under operation;
• utvecklingen av en sekundär infektion;
• vertebrala fixeringsfel med utvecklingen av en falsk led;
• neurologisk skada med förlust av viss funktion.

Korrigering av skolios med framgångsrik posterior fusion hos barn och ungdomar kan kompliceras av fortsatt tillväxt av den främre delen av kotkroppen, vilket förvärrar dess krökning och vridning. [12]

Förebyggande

Om vi ​​ser på skolios av fjärde graden som ett försummat fall av skoliossjukdom, så blir det omedelbart klart vad dess förebyggande består i

Dessa är förebyggande ortopediska undersökningar av skolbarn - för att identifiera det inledande skedet av eventuell krökning av ryggraden, förklara (både för barn och föräldrar) principerna för korrekt hållning och konsekvenserna av deras kränkning, utförahållningsövningar för barn, simlektioner.

Upptäckt skoliotisk deformitet måste behandlas i tid!

Prognos

Skolios av denna grad kan bara kontrolleras, eftersom det är en livslång diagnos. Och ofta är prognosen inte särskilt lovande, även med alla försök att stoppa utvecklingen.

Många patienter har svårt att arbeta, så medicinsk och social expertis i den etablerade ordningen kan ge funktionshinder för skolios av fjärde graden (med efterföljande registrering av lämpliga sociala betalningar).