Sköldkörtelektomi

Tyreoidektomi är en kirurgisk operation för att ta bort en av de viktigaste endokrina körtlarna i kroppen - sköldkörteln (glandula thyreoidea). Omfattningen av kirurgiskt ingrepp - borttagande av en del av eller hela körteln - beror på den specifika diagnosen. [1]

Indikationer för förfarandet

Denna operation indikeras:

• Vid maligna tumörer, alltsåsköldkörtelcancer - differentierat, medullärt, follikulärt, papillärt, anaplastiskt och adenokarcinom; [2]
• i händelse av metastaser till sköldkörteln av tumörer av annan lokalisering;
• i närvaro avdiffus giftig struma (bazedem) av multinodulär karaktär, vilket leder till utveckling av tyreotoxikos. Struma excision kallas också strumectomy;
• patienter med follikulärasköldkörteladenom eller en stor cystisk massa som gör det svårt att andas och svälja.

Förberedelse

Förberedelserna för sådana operationer börjar från det ögonblick som beslutet om dess nödvändighet fattas. Det är tydligt att för att ställa en lämplig diagnos genomgick varje patient en omfattandeundersökning av sköldkörteln(med aspirationsbiopsi) och undersökning av regionala lymfkörtlar.

Det är också viktigt att bestämma platsen förbisköldkörtlar, eftersom deras lokalisering kan vara icke-ortotopisk (de kan vara belägna på toppen av den bakre sköldkörteln eller långt från halsen - i mediastinum). En ultraljuds- eller datortomografi av nacken görs.

Innan det planerade avlägsnandet av sköldkörteln (helt eller delvis) måste hjärtats och lungornas tillstånd kontrolleras - med hjälp av ett elektrokardiogram och lungröntgen. Blodprov tas: allmänt, biokemiskt, för koagulation. Läkaren ger rekommendationer om de mediciner som patienten tar (vissa läkemedel avbryts tillfälligt).

Den sista måltiden före operationen, enligt rekommendation av narkosläkare, bör vara minst 10 timmar före operationen.

Teknik tyreoidektomi

I enlighet med indikationerna kan en radikal eller total tyreoidektomi utföras - avlägsnande av hela körteln, utförd för kirurgisk behandling av cancer. Operationen utförs under allmän (endotrakeal) anestesi och dess genomsnittliga varaktighet är cirka två till tre timmar.

Tekniken för traditionell subfascial tyreoidektomi: ett tvärgående snitt (7,5-12 cm långt) i huden, subkutan vävnad, sternohyoidmuskler och parietalskiktet av den cervikala fascian görs - längs det anatomiska horisontella vecket framför nacken (ovanför halshåla); genom att korsa och ligera motsvarande kärl, stannar blodtillförseln till körteln; sköldkörteln exponeras och separeras från luftstrupens brosk; förskjutning av körteln låter dig markera den återkommande larynxnerven; bisköldkörtlar identifieras (för att skydda dem från oavsiktlig skada och inte störa blodtillförseln); efter att körteln är isolerad från fascialkapseln utförs dess excision; kanterna på kapseln är förbundna med suturer; platsen där körteln var belägen stängs av det viscerala arket i halsens inre fascia; operationssåret sys med installation av dränering (som tas bort efter en dag) och applicering av ett sterilt bandage.

I närvaro av en malign formation används radikal extrafascial tyreoidektomi - fullständigt extrakapsulärt avlägsnande av en lob, isthmus och 90% av den kontralaterala loben (inte mer än 1 g körtelvävnad kvar). Patienter med en stor tumör, såväl som  medullär sköldkörtelcancer,  kan behöva tyreoidektomi med lymfkörteldissektion eller lymfadenektomi, det vill säga avlägsnande av metastaserade lymfkörtlar i nacken. Beroende på deras lokalisering utförs bilateral excision - tyreoidektomi med lateral lymfkörteldissektion eller med avlägsnande av de övre och främre mediastinala noderna - tyreoidektomi med central lymfkörteldissektion.

Om inte hela körteln tas bort, utan mer än hälften av varje lob, inklusive näset, är detta en subtotal tyreoidektomi (resektion), som används i fall av struma eller närvaro av enstaka godartade noder. När tumören är liten (till exempel isolerat papillärt mikrokarcinom) eller när noden är ensam (men misstänkt för sin godartade natur), kan endast den drabbade loben av körteln och näset tas bort - hemityroidektomi. Och avlägsnandet av vävnaderna i näset mellan de två loberna av körteln (isthmus glandulae thyroideae) med små tumörer som ligger på den kallas isthmusectomy.

Den så kallade slutliga tyreoidektomien görs i de fall patienten har genomgått en operation på sköldkörteln (subtotal resektion eller hemityreoidektomi), och det blir nödvändigt att ta bort den andra loben eller den återstående delen av körteln.

I vissa fall är det möjligt att utföra en endoskopisk operation, för vilken en speciell uppsättning instrument för tyreoidektomi används. Under ett sådant ingrepp förs ett endoskop in genom ett litet snitt i nacken; för att förbättra utsikten injiceras koldioxid och alla nödvändiga manipulationer (visualiseras på monitorn) utförs med specialverktyg genom ett andra litet snitt.[3]

Kontraindikationer till proceduren

Om patienten har akuta infektionssjukdomar, återfall av kronisk sjukdom, såväl som medicinskt okompenserad koagulopati (dålig blodkoagulering) är avlägsnande av sköldkörteln kontraindicerat.

Konsekvenser efter förfarandet

Både det övergripande tillståndet efter tyreoidektomi och dess konsekvenser på kort och lång sikt beror till stor del på patientens diagnos och omfattningen av det kirurgiska ingreppet.

Även om proceduren anses vara säker (dödligheten efter att den rapporterats vara högst sju dödsfall per 10 000 operationer), rapporterar många patienter att deras liv för alltid förändras efter en tyreoidektomi.

Och det är inte så att det finns ett ärr eller ärr på nacken efter tyreoidektomi, utan det faktum att när hela sköldkörteln tas bort behöver kroppen fortfarande sköldkörtelhormoner som reglerar många funktioner, metabola processer och cellulär ämnesomsättning. Deras frånvaro orsakarhypotyreos efter tyreoidektomi. Därför kommer behandling efter tyreoidektomi att krävas i form av livslång ersättningsterapi med en syntetisk analog av T4-hormonet, läkemedlet Levothyroxine (andra namn inkluderar L-tyroxin, Euthyrox,Bagothyrox). Patienter bör ta det dagligen: på morgonen på fastande mage, och den korrekta dosen kontrolleras med blodprov (6-8 veckor efter användningsstart).

Som noterats av endokrinologer observeras utvecklingen av sekundär hypotyreos efter subtotal tyreoidektomi mycket mindre ofta: cirka 20% av opererade patienter.

Du bör också vara medveten om effekterna av tyreoidektomi på hjärtat. För det första provocerar postoperativ hypotyreos en minskning av hjärtfrekvensen och en ökning av blodtrycket, vilket orsakar hjärtsmärta, förmaksflimmer och sinusbradykardi.

För det andra kan bisköldkörtlarna skadas eller tas bort tillsammans med sköldkörteln under operationen: förekomsten av oavsiktlig exstirpation uppskattas till 16,4 %. Detta berövar kroppen på bisköldkörtelhormon (PTH), vilket orsakar en minskning av njurreabsorptionen och tarmabsorptionen av kalcium. Således kan kalcium efter tyreoidektomi vara i otillräckliga mängder, dvs hypokalcemi uppstår, vars symtom kan kvarstå i sex månader efter operationen. Vid svår hypokalcemi observeras hjärtsvikt med minskad vänsterkammar ejektionsfraktion och kammartakykardi.

En annan fråga är om graviditet är möjlig efter tyreoidektomi. Det är känt att i hypotyreos menstruationscykel och ägglossning hos kvinnor störs. Men mottagandet av levotyroxin kan normalisera nivån av sköldkörtelhormonerna T3 och T4, så det finns chanser att bli gravid efter borttagande av sköldkörteln. Och om graviditet inträffar är det viktigt att fortsätta substitutionsterapi (justera doseringen av läkemedlet) och ständigt övervaka nivån av hormoner i blodet. [4]

Mer information i materialet - Sköldkörtel och graviditet

Komplikationer efter proceduren

De mest troliga komplikationerna från denna operation inkluderar:

• blödning under de första timmarna efter operationen;
• Halshematom, som uppstår inom 24 timmar efter ingreppet och manifesteras av förtjockning, svullnad och smärta i nacken under snittet, yrsel, andnöd och ett pipande ljud vid inandning;
• luftvägsobstruktion, vilket kan leda till akut andningssvikt;
• tillfällig heshet i rösten (på grund av irritation av den återkommande larynxnerven eller den yttre grenen av larynxnerven superior) eller permanent heshet (på grund av skada);
• okontrollerbar hosta vid tal, andningssvårigheter eller utveckling av aspirationspneumoni orsakas också av skada på den återkommande larynxnerven;
• smärta och en knölig känsla i halsen, svårigheter att svälja;
• smärta och stelhet i nacken (vilket kan vara från några dagar till några veckor);
• Utvecklingen av infektiös inflammation, där temperaturen stiger efter tyreoidektomi.

Dessutom, efter tyreoidektomi hos patienter med basalgi, kan feber med kroppstemperatur upp till +39°C och hjärtklappning uppstå som ett resultat av en tyreotoxisk kris som kräver intensivvård.

Skötsel efter proceduren

Efter operationen bor patienterna i ett rum under överinseende av vårdpersonal; sänghuvudet bör höjas för att minska svullnad.

Om du har ont i halsen eller smärtsam sväljning ska maten vara mjuk.

Hygien är viktigt, men snittområdet får inte vara blött på två till tre veckor tills det börjar läka. Därför kan du duscha (så att nacken förblir torr), men att bada bör undvikas ett tag.

Återhämtningen kommer att kräva minst två veckor, under vilken tid patienter bör begränsa fysisk aktivitet så mycket som möjligt och undvika att lyfta tunga vikter.

Eftersom området runt snittet ger dig en ökad risk för solbränna, rekommenderas att du använder solskyddsmedel innan du går utomhus i ett år efter operationen.

Patienter genomgår följande tester efter tyreoidektomi: blodprov för

Hypofys tyrotropin (TSH) nivåer -sköldkörtelhormon i blodet, på serumnivåer av bisköldkörtelhormon (PTH), kalcium ochkalcitriol i blodet.

Bestämning av TTH-nivån efter tyreoidektomi gör det möjligt att undvika utveckling av hypotyreos genom att förskriva hormonersättningsterapi (se ovan). Den etablerade normen för TTH efter tyreoidektomi är från 0,5 till 1,5 mU/dL.

Återfall efter tyreoidektomi

Tyvärr är återkommande sköldkörtelcancer efter total tyreoidektomi fortfarande ett allvarligt problem.

Återfall bestäms utifrån kliniska tecken på tumör, förekomst/frånvaro av tumör på röntgen, radioaktiv jodscanning eller ultraljud efter tyreoidektomi samt tester förtyroglobulinnivåer i blodet, vilket anses vara en indikator på återfall av sjukdomen. Dess nivå bör bestämmas var 3-6 månader i två år efter tyreoidektomi, och en eller två gånger om året därefter. Om tyroglobulin ökar efter tyreoidektomi för cancer betyder det att den maligna processen inte har stoppats.

Enligt instruktionen om inrättande av funktionshindergrupper (Ukrainas hälsovårdsministerium, order nr 561 av 05.09.2011), är patienterna fastställda funktionshinder efter tyreoidektomi (grupp III). Kriteriet definieras i följande lydelse: "total tyreoidektomi med subkompenserad eller okompenserad hypotyreos med adekvat behandling".