Diplopi: binokulär, monokulär

En synstörning där en person tittar på ett föremål men ser två (i vertikalplanet eller horisontellt) definieras som diplopi (från grekiska diploos - dubbel och ops - öga). [1]

Epidemiologi

Enligt kliniska studier är diplopi binokulär i 89% av fallen. Gigantocellulär arterit är den främsta orsaken till dubbelsidighet i 3-15% av fallen.

Diplopi ses hos 50-60 % av patienterna med miasthenia gravis och progressiv supranukleär pares.

När dubbelseende inträffar på bara ett öga, orsakas nästan 11 % av fallen av ansiktstrauma, sköldkörtelsjukdom eller åldersrelaterade oftalmologiska problem. Och hos nästan samma antal patienter uppstår denna synstörning på grund av dysfunktion av högre mekanismer för kontroll av ögonrörelser.

Orsaker diplopier

Specialister kallar sådana huvudorsaker till denna synstörning, [2]som:

• oftalmiska problem i form av grumling av linsen (katarakt) eller glaskroppen, skador på näthinnan eller iris, hornhinneavvikelser -keratokonus, brytningsrubbningar (särskilt okorrigeradeastigmatism), ibland torra ögon och brist på tårfilm, och idiopatisk inflammation eller tumör i ögonbanan;
• Begränsning av rörelsen av en eller flera extraokulära (okulomotoriska) muskler, som säkerställer rörelse av ögongloberna och fixering av deras position - på grund av deras svaghet imyasthenia gravis (miasthenia gravis), samt på grund av pares/förlamning.

Skador på kranialnerver, hjärnstammen och demyeliniserande sjukdomar (myelit, multipel skleros, Guillain-Barrés syndrom) kan orsaka dubbelsidighet i skador på kranialnerver, [3]innervera ögats muskler. Diplopi är en av manifestationerna av degenerativa förändringar i CNS - hjärnstammen och basala kärnor - iprogressiv supranukleär pares, Parkinsons sjukdom, såväl som lesioner av strukturerna i det autonoma nervsystemet, som iParinos syndrom.

Posttraumatisk dubbelsidighet - i de flesta fall efter ett slag i ansiktet, såväl som vid fraktur i ögonhålan (okulär fundus) - är förknippad med skada på kranialnerven III, vilket resulterar i denervering av den inferior rectus oculomotoriska muskeln (m . rectus inferior).

Diplopi efter en stroke - hemorragisk (intracerebral blödning) eller ischemisk (hjärninfarkt) - uppträder på grund av nedsatt cerebral cirkulation. Diplopi av vaskulär genesis utvecklas i fall av granulomatös inflammation i aortan och dess grenar -gigantocellulär arterit, såväl som intrakraniella aneurysm.

Dubbelseende vid diabetes eller sköldkörtelproblem, som t.exautoimmun kronisk tyreoidit, anses dubbelsidig vid endokrin oftalmopati. I det första fallet är orsaken ofullständig förlamning av den oculomotoriska nerven - diabetikeroftalmoplegi (oftalmopares). Och i tyreoidit finns hyperplasi av vävnaden i muskeltratten i ögats bana medexoftalmos.

Deformation av intervertebrala skivor i cervikal ryggraden och kompression av kotartären med förträngning av dess lumen och försämring av trofisk nervvävnad förklaras av dubbelsidighet i cervikal osteokondros.

Del avalkoholisk polyneuropati anses alkoholisk dubbelsidighet; en kritisk brist på tiamin (vitamin B1) hos personer med kroniskt alkoholberoende leder till vad som kallas Wernickes encefalopati, där hjärnstammen och III-paret av hjärnnerver påverkas.

Diplopi kan utvecklas efter ögonoperationer för grå starr, glaukom, skelning eller näthinneavlossning på grund av skador på de extraokulära musklerna.

Vad kan diplopi hos barn orsakas av? Främst på grund av doldaskening -heterofori, även om snedställningen av blicken vid födseln eller under de första levnadsåren kanske inte åtföljs av en fördubbling, eftersom det utvecklande CNS hos barnet kan undertrycka bilden som uppfattas av det avvikande ögat. Det finns risk för synförlust på detta öga.

Läs om när och varför skelning och diplopi kombineras i publikationerna:

• Conjointed skelning
• paralytisk skelning

Diplopi noteras vid många genetiskt betingade syndrom hos barn, t.ex.Arnold-Chiaris syndrom, Duane, Browns syndrom, etc.

Dessutom kan förekomsten av dubbelsidighet vara en konsekvens av skada på hjärnvävnad (subkortikala neuroner) av mässlingvirus (mässling morbillivirus), vilket leder till utveckling avsubakut skleroserande panencefalit.

Läs också -Ögonrörelsestörning med dubbelseende

Riskfaktorer

Riskfaktorer inkluderar:

• Kraniocerebrala skador med blockerad nervpares, ökat cerebralt tryck, bildning avkarotis-kavernös korsning;
• ögonskada och skador;
• inflammation i hjärnans membran (meningit);
• kronisk arteriell hypertoni (hotar utvecklingen av stroke);
• diabetes;
• förhöjda sköldkörtelhormonnivåer vid tyreotoxikos ellerdiffus giftig struma (basal struma);
• Bältros (herpes zoster med Varicella zoster-virus som påverkar de cerebrala nervernas ganglier);
• Intracerebrala och maxillofaciala neoplasmer (inklusive cystiska neoplasmer);
• Anatomiska anomalier i ansiktsskalle vid medfödda (syndromala) dysostoser ochokulära manifestationer av kraniosynostoser.

Patogenes

Ögonrörelser flyttar visuella stimuli in i den centrala fovea centralis i den gula fläcken eller gula fläcken (macula lutea) på näthinnan och bibehåller fixering av fovea centralis på ett rörligt föremål eller under huvudrörelser. Dessa rörelser tillhandahålls av det okulära motoriska systemet: ögonmotoriska nerver och kärnor i hjärnstammen, vestibulära strukturer och extraokulära muskler.

När man överväger mekanismen för diplopiutveckling, bör man ta hänsyn till möjligheten av nukleära och infranukleära ögonrörelserubbningar i lesioner av någon nerv som tillhandahåller funktionerna hos extraokulära muskler:

• oculomotorisk nerv (III para- nervus oculomotorius), [4]
• blockera nerv (IV-par - nervus trochlearis), [5]
• av den tillbakadragande nerven (VI-par - nervus abducens).

De passerar alla från hjärnstammen eller hjärnbryggan in i det subaraknoidala utrymmet och konvergerar sedan i de venösa blodfyllda kavernösa bihålorna (kavernösa bihålorna) på sidorna av hypofysen. Från dessa bihålor följer nerverna varandra in i den övre ögonslitsen, och från den passerar var och en av dem till "sin" muskel och bildar en neuromuskulär korsning.

Sålunda kan lesioner som orsakar dubbelseende vara över hela längden av dessa nerver, inklusive omgivande strukturer, såväl som extraokulära muskelavvikelser och neuromuskulär övergångsdysfunktion (karakteristisk för myasthenia gravis). [6]

En nyckelroll i patogenesen av diplopi spelas också av supranukleära ögonrörelserubbningar, som uppstår från lesioner över nivån av de oculomotoriska nervkärnorna - i hjärnbarken, den främre cortexen och den övre tuberkeln i mellanhjärnan och cerebellum. De inkluderar tonisk blickavvikelse, störningar av saccadic (snabb) och smidig jakt (samtidig rörelse av båda ögonen mellan faserna av blickfixering). Visuell fokusering är nedsatt vid dubbelsidighet; det finns en brist på konvergens (konvergens av de visuella axlarna); en brist på divergens (divergens av de visuella axlarna); fusionsavvikelser (bifoveal fusion) - kombinerar visuella excitationer från motsvarande retinala bilder till en enda visuell perception.

Patogenesen av diplopi diskuteras mer i detalj i publikationen -Varför dubbelseende och vad ska man göra?

Formulär

Det finns olika typer av diplopi. När synaxlarna förskjuts försvinner dubbelseendet när ett av ögonen är stängt, men i närvaro av oftalmologiska problem (patologier i linsen, hornhinnan eller näthinnan) noteras monokulär dubbelseende - dubbelseende som uppstår när man tittar med ett öga . Men när patienter med monokulär diplopi av någon etiologi stänger det drabbade ögat, ser de en enda bild.

Dubbelseende i båda ögonen - binokulär dubbelseende - uppstår när bilderna som tas emot av de två ögonen inte helt sammanfaller och skiftar i förhållande till varandra. Sådan förskjutning kan inträffa plötsligt som en konsekvens av vaskulär skada vid stroke, och gradvis progression av patologin är karakteristisk för kompressionslesioner av någon av de kraniala oculomotoriska nerverna. I det här fallet slutar bilden att fördubblas om en person blundar ena ögat.

Beroende på förskjutningsplanet kan diplopi vara vertikal, horisontell och sned (sned och vridning).

Dubbelseende i vertikalplanet - vertikal dubbelseende/diplopi när man tittar nedåt - är resultatet av förlamning ellerskada av blocknerven (IV)., som innerverar ögats överlägsna sneda muskel (m.obliquus superior). Det observeras ofta i myasthenia gravis, hypertyreos, neoplasma lokaliserad i ögats omloppsbana, supranukleära lesioner. Och i händelse av trauma i ögats omloppsbana kan negativt tryck i paranasala bihålor ha en kompressiv effekt på den nedre väggen av ögonhålan, fånga den nedre rektusmuskeln i ögat, vilket leder till vertikal diplopi med oförmåga att lyft upp det drabbade ögat - det vill säga när du tittar ner. Skador på den diverterande (VI) kranialnerven, å andra sidan, orsakar dubbelsidighet när man tittar i sidled.

Det speciella med horisontell dubbelsidighet, som påverkar många patienter med Parkinsons sjukdom och multipel skleros, är att den uppträder först efter långvarig observation av nära föremål. Ursprunget till denna typ av dubbelseende är oftast förknippat med förlamning av nerven VI och försämrad innervation av den laterala rektusmuskeln (m. esotropia (konvergent skelning); divergensinsufficiens vid ålderdom, idiopatisk oförmåga att rikta in ögonen när man fokuserar på nära föremål (konvergensinsufficiens) hos barn och vuxna med lateralt medullärt syndrom - lesion av mediannervknippet som ligger i hjärnstammen (ansvarig för koordination av ögonrörelser) och med tillhörande sidoblickstörning -internukleär oftalmoplegi.

Sned och vridningsdiplopi (med sned dubbelseende) är associerad med pares av övre och nedre rektusmusklerna och lateralt medullärt syndrom, primär orbitaltumör, oculomotorisk (III) neuropati, Parinaud eller Miller-Fishers syndrom. Patienter med sådan dubbelsidighet har en huvudlutning till motsatt sida.

Övergående diplopi (intermittent diplopi) förekommer hos patienter medkataplexi, alkoholförgiftning, användning av vissa mediciner; huvudskador, såsom hjärnskakning. Och ihållande diplopi (kikare) utvecklas med förskjutning av gula fläcken eller fovea centralis, hos patienter med en isolerad lesion av kranialnerven III eller dekompenserad medfödd förlamning av IV-nerven.

Dubbelseende associerad med en störning av fusion - processen med central och perifer sensorisk fusion, det vill säga att kombinera bilderna från varje öga till ett - definieras som sensorisk dubbelsyn.

I de fall där ögonens horisontella axlar inte sammanfaller, kan vänster och höger öga bilder "byta" plats, och detta är binokulär tvärdiplopi.

Komplikationer och konsekvenser

Den huvudsakliga komplikationen av diplopi i sig är det obehag som patienten upplever och oförmågan att utföra många aktiviteter (t.ex. att köra bil, utföra exakta åtgärder). Naturligtvis har de patologier som orsakar diplopi sina egna komplikationer och konsekvenser.

Diplopi och funktionshinder. Svår, okorrigerbar dubbelseende på båda ögonen försämrar kraftigt arbetsförmågan och kan leda till funktionsnedsättning.

Diagnostik diplopier

En grundlig historia och klinisk undersökning av patienten är nödvändiga för att diagnostisera dubbelsidighet. Aögonundersökning och okulär motorisk testning utförs -ögonrörelseundersökning med Hess screentest, vilket möjliggör en objektiv bedömning av det inre och yttre rotationsområdet för varje öga.

Vid monokulär diplopi är refraktometri och ockludertest obligatoriska.

Även annan instrumentell diagnostik används som t.exoftalmoskopi, refraktometri, radiografi av ögonhålan,magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan.

Följande tester tas: allmänt blodvärde, C-reaktivt protein, sköldkörtelhormonnivåer, olika autoantikroppar etc. Spriten analyseras och en bakteriell undersökning av tårvätskan och konjunktivala utstryk görs. Spritanalys och bakteriell undersökning av tårvätska och konjunktivala utstryk utförs. [7]

För patienter med dubbelsidighet innebär differentialdiagnos att leta efter den specifika orsaken till denna synstörning.

Behandling diplopier

Behandlingen av diplopi beror alltid på dess orsak. Till exempel, vid övergående binokulär dubbelseende på grund av konvergensinsufficiens, tillämpas diplopikorrigering med glasögon; prismatiska glasögon används för dubbelsidighet: ett så kallat Fresnelprisma - ett tunt genomskinligt plastark med kantiga spår som skapar en prismatisk effekt (ändrar riktningen på bilden som kommer in i ögat) fästs på glasögonens lins. [8], [9]

Ögonlapp eller glasögon med ocklusiv lins används.

Botox (botulinumtoxin) kan injiceras i en starkare ögonmuskel för att återställa en försvagad extraokulär muskel. [10]

Kaschenko ortoptiska övningar för diplopi ordineras för att hjälpa till att återställa ögonens fusionsreflex; de beskrivs i detalj i publikationen -Skelning - Behandling

Lämpliga ögondroppar för diplopi används för torra ögon. Oftalek- eller Emoxipin-droppar innehållande metyletylpyridinolhydroklorid för dubbelsidighet kan förskrivas vid posttraumatisk intraokulär blödning eller akut cerebral cirkulationsstörning vid stroke.

Kirurgisk behandling används för borttagning av grå starr, avancerad keratokonus, näthinneskada, makulär fibros; dubbelsidig operation utförs för att ta bort en tumör i ögats eller hjärnans omloppsbana, ögonhålsfraktur, sköldkörtelproblem. [11]

Mer information i berättelsen -Behandling av dubbelseende

Förebyggande

Med tanke på det breda utbudet av orsaker och riskfaktorer är det svårt att förhindra dubbelsidighet, och i många fall är det helt enkelt omöjligt att förebygga det. Men snabb behandling av sjukdomar som leder till detta synproblem kan ge goda resultat.

Prognos

Prognosen för diplopi är individualiserad och beror helt på det underliggande tillståndet som orsakar det.