Carotis-cavernous-förbindelsen.

Carotid-cavernös fistel är en patologisk fistel som uppstår till följd av skador på den inre halspulsådern vid den punkt där den passerar genom den cavernösa sinus.

Den vanligaste orsaken till bildandet av carotis-cavernös fistel är kraniocerebralt trauma, mindre ofta - infektiösa processer, utvecklingsanomalier i den inre halspulsådern.

En arteriovenös fistel är en onormal förbindelse mellan en artär och en ven. Blodet i den drabbade venen blir "arteriellt", ventrycket ökar och venens dräneringsfunktion försämras i volym och riktning. En carotis-kavernös fistel är en sådan förbindelse mellan halspulsådern och sinus cavernös. När arteriellt blod leds framåt in i oftalmiska vener bestäms de ögonsymtom av venös och arteriell stas runt ögonen och orbita, ökat tryck i episklerala vener och minskat arteriellt flöde till kranialnerverna i sinus cavernös.

Klassificeringen av carotis-kavernös anastomos baseras på: etiologi (spontan och traumatisk), hemodynamik (högt och lågt blodflöde), anatomi (direkt eller indirekt).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symtom på carotis-kavernös fistel

Symtom direkt relaterade till carotis-kavernös övergång:

• aneurysmalt ljud (tågljud);
• pulserande exoftalmos;
• utvidgning och pulsering av ansiktsvenerna och kranialvalvet;
• fenomen av blodstagnation i ögongloben, svullnad av konjunktiva (kemos);
• åderbråck, blodstasis och retinala kärl;
• ökat intraokulärt tryck;
• nedsatt rörlighet i ögongloben;
• dubbelseende;
• hängande övre ögonlock (ptos).

Sekundära symtom orsakade av varaktigheten av befintlig trängsel i sinus cavernös, orbita och venösa systemet i hjärnan, a. carotis interna

• atrofi av retrobulbär vävnad;
• blödning i retrobulbärvävnaden;
• hornhinnesår;
• grumling av ögats genomskinliga media;
• panoftalmit;
• tromboflebit i orbitans vener och akut glaukom;
• synnervsatrofi och blindhet;
• blödning från ögonblodens kärl, näsblod;
• atrofi av angränsande områden av benvävnad;
• komplikationer som beror på störningar i hjärncirkulationen (psykos, demens, etc.).

Symtom orsakade inte av själva fisteln, utan av orsakerna som ledde till dess uppkomst:

• skada på synnerven;
• skador på okulomotoriska nerver;
• trigeminusnervskada;
• allmänna cerebrala symtom i samband med konsekvenserna av trauma på skallen och hjärnan.

I den kliniska bilden av carotis-kavernös fistel skiljer sig tre perioder:

1. Akut (en fistel bildas och de viktigaste symtomen uppträder).
2. Kompensationsperiod (ökningen av symtom upphör och de genomgår delvis en omvänd utveckling).
3. Perioden av sub- och dekompensation (det sker en långsam eller snabb ökning av fenomen som kan leda till synförlust, dödlig blödning, cerebral cirkulationssvikt och psykiska störningar),

Direkt carotis-kavernös anastomos

Denna typ förekommer i 70-90% av fallen och är en direkt förbindelse mellan halspulsådern och sinus cavernös med hög blodflödeshastighet på grund av en defekt i väggen i den intrakavernösa delen av halspulsådern och som ett resultat av följande orsaker.

• Trauma (75 % av fallen): Basal skallfraktur kan resultera i en ruptur i den intrakavernösa delen av arteria carotis inre med plötslig och dramatisk utveckling av symtom och tecken.
• Spontan ruptur av ett intrakavernöst carotisaneurysm eller aterosklerotiskt plack. Riskgruppen är hypertensiva postmenopausala kvinnor. Blodflödeshastigheten vid spontan anastomos är lägre än vid traumatisk anastomos, och symtomen är mindre uttalade.

Symtom på direkt carotis-kavernös fistel

Manifestationer kan uppstå dagar eller veckor efter en huvudskada med den klassiska triaden: pulserande exoftalmos, konjunktivalkemos och tinnitus.

Tecken uppträder vanligtvis på sidan av anastomosen, men kan vara bilaterala och till och med kontralaterala på grund av kopplingen mellan blodflödena i båda kavernösa bihålorna genom mittlinjen.

1. förändringar från det främre segmentet
   • Ptos och kemos.
   • Pulserande exoftalmos med brus och fladder som försvinner när den ipsilaterala halspulsådern i nacken komprimeras. Det kan också förekomma tinnitus.
   • Ökat intraokulärt tryck på grund av ökat tryck i episklerala venerna och trängsel i orbita.
   • Ischemi i ögats främre segment manifesteras av ödem i hornhinneepitelet, närvaron av celler och flair i fukten, atrofi av iris, utveckling av katarakt och rubeos i iris.
2. Oftalmoplegi observeras i 60-70 % av fallen på grund av skador på okulomotornerven vid trauma, intrakavernöst aneurysm i halspulsådern eller själva anastomosen. VI-nerven drabbas oftast på grund av sin fria placering inuti sinus cavernös. III- och IV-nerverna är lokaliserade i sinus laterala vägg och skadas mer sällan. Blodfyllda och ödematösa extraokulära muskler bidrar också till begränsad rörlighet; c) trängsel i synnerven, vidgade vener och intraretinala blödningar är synliga på fundus på grund av venös stas och nedsatt blodflöde i näthinnan. Preretinala blödningar och glaskroppsblödningar är sällsynta.

Speciella forskningsmetoder. CT och MRI visar en utskjutande vena orbita superior och diffus förtjockning av de extraokulära musklerna. Noggrann diagnostik baseras på angiografi med isolerad injektion av kontrastmedel i de inre och yttre halspulsåderna samt i spinalblodflödessystemet.

Prognosen är dålig: 90 % av patienterna upplever betydande synförlust.

• Omedelbar synförlust kan uppstå om synnerven skadas vid skadan;
• Fördröjd synförlust kan uppstå på grund av olika komplikationer: exponeringskeratopati, sekundärt glaukom, central retinalvenocklusion, främre segmentischemi eller ischemisk neuropati.

Behandling av direkt carotis-kavernös fistel

I de flesta fall är en carotis-kavernös fistel inte livshotande. Ögat är allvarligast drabbat. Kirurgiskt ingrepp är indicerat om fisteln inte sluter sig spontant till följd av trombos i sinus cavernös. Posttraumatisk fistel sluter sig mer sällan än spontant uppkommen fistel på grund av högre blodflödeshastighet.

1. Indikationer: sekundärt glaukom, diplopi, oacceptabelt buller eller huvudvärk, svår exoftalmos med keratopati och ischemi i främre segmentet.
2. Interventionell radiologi: användning av en temporär ballong för att ockludera foramen. Ballongen förs in i sinus cavernös genom foramen i arteria carotis interna (arteriell väg) eller genom sinus petrosalis inferior eller vena ophthalmica superior (venös väg).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirekt carotis-kavernös fistel

Vid indirekt carotis-kavernös fistel (dural shunt) är den intrakavernösa delen av den interna carotisartären intakt. Arteriellt blod kommer in i sinus cavernös indirekt, men genom meningeala grenar av de externa och interna carotisartärerna. På grund av det svaga blodflödet uttrycks kliniska tecken i mindre utsträckning än vid direkt fistel, så tillståndet kan bedömas felaktigt eller inte märkas alls.

Typer av indirekt carotis-kavernös fistel

• Mellan meningeala grenarna av den inre halspulsådern och sinus cavernös.
• Mellan de meningeala grenarna av den yttre halspulsådern och sinus cavernös.
• Mellan meningeala grenarna av båda (yttre och inre) halspulsådern och sinus cavernös.

Orsaker till indirekt carotis-kavernös fistel

• en medfödd utvecklingsavvikelse där symtomens uppkomst är förknippad med intrakraniell vaskulär trombos;
• spontan ruptur som kan uppstå vid mindre trauma eller stress, särskilt hos patienter med högt blodtryck.

Det manifesterar sig som gradvis rodnad i ett eller båda ögonen på grund av att konjunktivalkärlen blir överfyllda med blod.

Symtom på indirekt carotis-kavernös anastomos

• Dilaterade konjunktival- och episklerala kärl.
• Ökad pulsering i ögongloben, ses bäst med applanationstonometri.
• Ökat intraokulärt tryck.
• Mild exoftalmos vanligtvis förknippad med ett svagt mumlande.
• Oftalmoplegi, oftast på grund av förlamning av det sjätte paret kranialnerver.
• Fundusbilden kan vara normal eller kännetecknas av måttlig venös dilatation.

Differentialdiagnos inkluderar kronisk konjunktivit, sköldkörtelsjukdom i ögonen, glaukom av andra etiologier och arteriovenösa anomalier i orbitalutveckling, vilka kan ha en liknande bild som duralshuntar.

Behandling innebär användning av "interventionsröntgen" för att täppa till matningskärlen, även om vissa patienter tillfrisknar spontant.

Behandling av carotis-kavernös fistel

Destruktiva ingrepp:

• ligering av halspulsådern, övre oftalmologiska venen;
• uteslutning av den inre halspulsådern ovanför och under anastomosnivån: avklippning av kranialhålan och ligering på halsen;
• applicering av klämmor på den inre halspulsådern med efterföljande embolisering av anastomosen;
• direkta ingrepp på anastomosen (sinustamponad eller applicering av klämmor på anastomosen).

Rekonstruktiva ingrepp:

• Brooks anastomos embolisering;
• ocklusion av anastomosen med en ballongkateter med F. Sorbtsiya-metoden;
• embolisering med hjälp av spolar
• embolisering med spinale emboliserande kompositer;
• embolisering (spiralformade emboliseringsblandningar).

Vad är prognosen för carotis-kavernös övergång?

Carotis-kavernös fistel har en relativt ogynnsam prognos. Återhämtning från spontan fisteltrombos sker endast i 5–10 % av fallen, 10–15 % av patienterna dör av intrakraniell och nasal blödning, och 50–60 % blir funktionsnedsatta på grund av synförlust och psykiska störningar.