Inokulering från tuberkulos

Tuberkulos är det viktigaste problemet i världen, 24 000 människor blir sjuk varje dag och 7 000 människor dör. Vaccinationen mot tuberkulos ingår i WHO: s utvidgade program för immunisering. Det genomförs i mer än 200 länder, över 150 länder genomför det under de första dagarna efter barnets födelse. 59 länder revaccinerar. Ett antal utvecklade länder med låg (10 per 100 000) förekomst av tuberkulos (USA, Kanada, Italien, Spanien, Tyskland) vaccineras endast i riskgrupper.

Förekomsten av tuberkulos i Ryssland har ökat från 34 år 1991 till 85,4 per 100 000 år 2002, 2004-2007, Det minskade något och ligger inom 70-74 per 100 000. Incidensen hos barn i åldern 0-14 år, under de senaste åren har förändrats mycket (14-15 per 100 000), bland alla TB-fall, de är 3-4%, och hos barn ofta finns det en hyperdiagnos på grund av de så kallade små formerna. Förekomsten av tonåringar i åldern 15-17 är högre i 2007 var 18,69 per 100 000. Naturligtvis i villkoren för ryska massvaccinering mot tuberkulos behövs endast vaccinerade barn i riskgrupper och kontakter sociala, vilket är fallet i USA, Tyskland och andra länder med låg prevalens av tuberkulos, för vår miljö medan oacceptabel, även om, med tanke på frekvensen av BCG-osteit, antyder överföringen av vaccinering i rikare områden i den äldre ålder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Indikationer för vaccination mot tuberkulos

Vaccination utförs av ett praktiskt hälsosamt nyfött BCG-M-vaccin vid 3-7-ålders ålder. BCG-vaccinet används i nyfödda hos individer i Ryska federationen med incidenshastigheter över 80 per 100 000 invånare, och även i närvaro av patienter med tuberkulos.

BCG-vacciner registrerade i Ryssland

Vaccin	Innehåll	Dos
BCG - levofofiliserat tuberkulosvaccin, Microgen, Ryssland	1 dos - 0,05 mg i 0,1 ml lösningsmedel (0,5-1,5 miljoner livskraftiga celler)	Ampuller 0,5 eller 1,0 mg (10 eller 20 doser), lösningsmedel-saltlösning ca 1,0 eller 2,0 ml
BCG-M - levofiliserat tuberkulosvaccin med minskat antal mikrobiella celler, Microgen, Ryssland	1 inokulationsdos - 0,025 mg i 0,1 ml lösningsmedel (0,5-0,75 levande celler, dvs med en lägre gräns, som BCG)	Ampuller med 0,5 mg vaccin (20 doser), lösningsmedel (0,9% natriumkloridlösning) 2,0 ml.

Nyfödda med kontraindikationer behandlas i avdelningarna för neonatal patologi (stadium 2), där de bör vaccineras före urladdning, vilket kommer att säkerställa en hög täckningsnivå och minska antalet barn som vaccineras i kliniken. Barn som inte vaccineras under nyfödda bör vaccineras inom 1-6 månader. Liv, barn äldre än 2 månader. Grafted med ett negativt resultat av Mantoux-reaktionen.

Revaccination utförs av tuberkulos-negativa barn som inte är infekterade med tuberkulos vid 7 och 14 år. Med incidensen av tuberkulos under 40 per 100 000 invånare utförs revaccination mot tuberkulos vid 14 år av tuberkulosegna barn som inte vaccinerades vid 7 års ålder.

Erfarenheten av VA. Aksenova i Moskva-regionen visade giltigheten av revaccination inte i 7, men på 14 år. Vaccination av nyfödda leder till en lång (upp till 10 år och mer) bevarande av immunitet med postvaccinala eller infallergier, följt av utvecklingen av en mer uttalad känslighet mot tuberkulin. Uppskjutande av revaccination till 14 års ålder ökar inte förekomst av tuberkulos hos barn och ungdomar i regioner med tillfredsställande epidemiologisk situation. Avslag på revaccination efter 7 år minskar antalet och allvaret av positiva Mantoux-reaktioner, vilket underlättar upptäckt av infektion, vilket minskar antalet diagnostiska fel med 4 gånger.

Karakteristik av vaccinet mot tuberkulos

BCG-vaccinet innehåller både levande och döende celler vid framställning av celler. I BCG-M-vaccinet är andelen levande celler högre, vilket medger en lägre dos för att uppnå ett tillfredsställande resultat och ett minimum av oönskade reaktioner. Båda vaccinerna kommer från subbukten M.bovis - BCG-1 Ryssland, som med hög immunogenicitet har en genomsnittlig restvirulens. Båda BCG-förberedelserna uppfyller WHOs krav. Förvaring och transportförhållanden: Förberedelserna förvaras vid en temperatur av högst 8 ° C. Hållbarheten för vaccinerna BCG-2 år, BCG-M-1 år.

[27], [28], [29], [30],

Administreringssätt för vaccinet mot tuberkulos och dosering

BCG- och BCG-M-vacciner ges intravenöst i en dos av 0,1 ml, för vilken ampullen överförs med en steril spruta med en lång nål. Vaccinet bildar en suspension i 1 minut efter 2-3 gånger skakning, den skyddas mot ljus (en svartvals cylinder) och förbrukas omedelbart.

Före varje uppsättning blandas vaccinet försiktigt med en spruta 2-3 gånger. För en ympning steril spruta vinst om 0,2 ml (2 doser), och sedan matas ut genom nålen in i bomullstuss med 0,1 ml av vaccinet för att undantränga luft och föra sprutkolven vid den önskade kalibreringen - 0,1 ml. En enda spruta kan ges till endast ett barn. Det är förbjudet att använda sprutor och nålar med expired hållbarhet och nålösa injektorer. Vaccinet administreras strängt intradermalt vid gränsen till den övre och mitten av den yttre ytan på vänster axel efter behandling med 70% alkohol. Förband och behandling av vaccinationsstället med jod och andra desinfektionsmedel är förbjudna.

Effektiviteten av vaccination mot tuberkulos

Mycobacterium-stam BCG-1, multiplicera i kroppen av transplantatet, skapa långvarig immunitet mot tuberkulos 6-8 veckor efter immunisering, vilket ger skydd mot primär generaliserad form av tuberkulos, men inte skyddade mot sjukdomen i fallet med intim kontakt med baciller och förebygga utvecklingen av sekundär tuberkulos . Vaccination minskar infektionen av kontakter. Profylaktisk effekt av vaccination av nyfödda är 70-85%, nästan helt skyddad från sprids tuberkulos och tuberkulös hjärnhinneinflammation. 60-års uppföljning av högriskgrupp för tuberculosis (indiska och amerikanska eskimåer) visade 52% minskning av morbiditet vaccinated för hela perioden jämfört med placebomottagare (66 och 132 per 100 000 personer år). Fler avancerade vacciner utvecklas, inklusive från M. Hominis.

Kontraindikationer mot användningen av vaccinet mot tuberkulos

Kontraindikation för BCG-vaccination är prematuritet (och fetal undernäring grad 3-4) - födelsevikt mindre än 2500 Tillämpning av BCG-M vaccinet är godtagbart eftersom vikten på 2000 prematura spädbarn som vaccinerats med restaurering av den ursprungliga kroppsvikten - dagen före utsläpp från sjukhuset (avdelningen i tredje etappen). Hos nyfödda, är avlägsnande av BCG vanligtvis förknippas med purulent-septisk sjukdom, hemolytisk sjukdom, svåra CNS-lesioner.

Kontraindikation för vaccination - primär immunbrist - för man måste komma ihåg, om andra barn i familjen var en generaliserad form BTsZhita eller död oklara orsak (sannolikheten för immunbrist). WHO rekommenderar inte att vaccinera barn till mödrar som är infekterade med HIV för att bestämma deras HIV-status (även om det rekommenderas att en sådan praxis i områden med hög TB-infektion i frånvaro av förmågan att identifiera HIV-infekterade barn). Även om perinatalt infekterade HIV-barn förblir immunokompetenta under lång tid och vaccinprocessen är normal, om de utvecklar aids, är det möjligt att utveckla generaliserad BCG-ita. Vidare, under kemoterapi hos HIV-infekterade barn utvecklas "inflammatoriskt syndrom med immunologisk rekonstitution" med multipel granulomatös foci hos 15-25%.

Det är viktigt att undvika subjektivt förhållningssätt till returen av nyfödda med BCG-vaccination och för att organisera den andra fasen av omvårdnad som det är bland ovaccinerade barn (de är endast 2-4%) registreras huvuddelen av de allvarligaste formerna av TB, och upp till 70-80% av alla dödsfall.

Kontraindikationer för revaccination är:

1. Immunbristtillstånd, maligna blodsjukdomar och neoplasmer. Vid utnämning av immunosuppressiva medel och strålterapi ges vaccinet inte tidigare än 12 månader. Efter avslutad behandling.
2. Aktiv eller överförd tuberkulos, infektion med mykobakterier.
3. Positiv och tveksam Mantoux-reaktion med 2 TE PPD-L.
4. Komplicerade reaktioner mot tidigare administrering av BCG-vaccin (keloidärr, lymfadenit, etc.).

I närvaro av akut eller exacerbation av en kronisk sjukdom utförs ympningen 1 månad efter dess avslutning. Vid kontakt med en smittsam patient utförs vaccinationer i slutet av karantänperioden (eller den maximala inkubationsperioden).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Svar på införandet av vaccinet mot tuberkulos och komplikationer

Reaktion

Vid stället för intradermal administrering av BCG och BCG-M utvecklar 5-10 mm storlek infiltrera med ett knippe i mitten av smittkoppor och skorpan typ, ibland en liten Pustule eller nekros med glesa serös urladdning. Hos nyfödda uppträder reaktionen efter 4-6 veckor; efter revaccination är ibland redan i 1: a veckan. Den omvända utvecklingen sker inom 2-4 månader, ibland mer, i 90-95% av ympen kvarstår en ben på 3-10 mm.

Komplikationer

Komplikationer är uppdelade i fyra kategorier:

1. Lokala skador (subkutan infiltration, kalla abscesser, sår) och regional lymfadenit.
2. Persistent och spridd. BCG-infektion utan dödligt utfall (lupus, osteit, etc.).
3. Disseminerad BCG-infektion, generaliserat dödligt utfall, vilket observeras med medfödd immunbrist.
4. Post-BCG-syndrom (manifestationer av en sjukdom som uppstod strax efter BCG-vaccination, huvudsakligen av allergisk natur: erytem nodosum, ringformigt granulom, utslag, etc.).

Bland alla post-vaccinationskomplikationer i Ryssland är massan associerad med BCG, deras antal är cirka 300 fall per år (0,05-0,08% ympad).

Minskningen av indikatorn jämfört med 1995 skedde mot bakgrund av införandet av en ny registreringsmetod, vilket framgår av en ökning av antalet komplikationer 1998-2000.

Bland barn med lokala komplikationer, som vaccinerats med BCG är 3 gånger mer än vaccinerade med BCG-M, som anger att ju större reaktogeniciteten av de första (även om tillförlitliga uppgifter om andelen vaccinerade olika vacciner ej) som låg till grund för övergången till användning av BCG-M för vaccination nyfödda.

Förekomsten av komplikationer per 100 000 år 1995 och 2002-2003.

Komplikation	Vaccinationen		Revaktsinatsiya
	1995	2002-03	1995	2002-03
Lymfadenit	19,6	16,7	2,9	1,8
Infiltration	2,0	0,2	1,1	0,3
Kall abscess	7,8	7,3	3,9	3,2
Sår	1,0	0,3	2,5	0,7
Keloid, ärr	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteitis	0,1	3,2	-	-
Generalized BCG-it	-	0,2	-	-
Allt	30,9	28,1	10,9	6,1

Endast 68% av barnen med komplikationer från den primära vaccinerade vaccinerades i modersjukhuset, 15% i polikliniken, även om endast 3% av barnen vaccineras där. Självklart beror detta på mindre erfarenhet av intradermala injektioner hos sjuksköterskor av polykliniker; Risken för komplikationer hos specialutbildad personal är 4 gånger lägre än för dem som inte har fått utbildning. Ett oproportionerligt stort antal barn med komplikationer som vaccineras i en poliklinik dikterar behovet av maximal täckning av barn med vaccination före urladdning från mammalsjukhuset eller i vårdavdelningen för nyfödda.

[18], [19],

Kliniska former av komplikationer efter vaccination

Ett sår är en defekt i huden och subkutan vävnad vid administreringsstället för ett vaccin som mäter 10-30 mm, kanterna är klämda. Sår sällan (2,7%) anses vara en allvarlig komplikation. Ofta rapporteras sår under revaccination, inte BCG-M orsakar nästan sår.

Infiltrera storleken 15-30 mm eller mer, i mitten av det kan vara sårbildning, ofta med en ökning av regionala lymfkörtlar. Och denna komplikation är sällan registrerad (1,5%), var tredje barn med infiltrat vaccinerat i polykliniken.

Kall abscess (scrofuloderma) är en smärtfri bildning med fluktuationer utan att ändra huden, ofta med en ökning av axillära lymfkörtlar, sällan med fistel. I icke-omvårdnadsform var 76% barn under 1 år, 16% - 5-7 år, 8% - 13-14 år. Endast 60% av barnen vaccinerades i modersjukhuset, 40% i polikliniken.

Lymfadenit - finns främst hos små barn. Förlängningen av lymfkörtlarna är smärtfri, mer än 10 mm (endast mer än 15 mm beaktas utomlands); en storlek på 20-40 mm observerades hos 17% av barnen. Deras konsistens vid första mjuka, senare täta. Huden ovanför dem är inte förändrad eller rosa i färg. Processen kan åtföljas av caseisering med utbrott av fallösa massor utåt och bildandet av en fistel. 80% Barn vaccinerades i modersjukhuset, 10% i polikliniken, 2,4% på sjukhuset och 4% i skolan. Andelen vaccinerad BCG-vaccin - 84% - var signifikant högre än hos barn med infiltrer och abscesser. Lokalisering: i 87% - vänstersidig axillär, 5% - över-, sällan - subklaviska noder till vänster, i cervikal och höger axillär.

Fistlar av lymfadenit observerades endast hos barn under 1 år efter vaccination. 90% av barnen vaccineras i modersjukhuset, 10% - i polykliniken, BCG-vaccinet - 90%.

Keloid ärr är en tumörliknande bildning i stället för administrering av vaccinet, som stiger över hudens nivå. Skillnad ärr vid den normala processen av vaccinet, har keloid brosk densitet konsistens med goda synliga kapillärer och slät, glansig yta från ljusrosa, rosa med en blåaktig nyans till brun; ibland åtföljd av klåda. De står för 1,5% av det totala antalet komplikationer, 3/4 av dem efter 2: a och endast 1/4 - efter 1: a revaccinationen.

Östesteser är isolerade foci i benvävnaden, ofta placerade i lårbenet, humerus, brystben och revben.

Även för att bevisa sambandet med osteit med BCG är det nödvändigt att erhålla en kultur av mykobakterier och att typifiera den. Order of the Ministry of Health och SD RF №109 från 21 mars 2003 beslutat att "om det är omöjligt att kontrollera patogenen M. Bovis BCG, en diagnos av efter vaccination komplikationer som bygger på omfattande undersökning (kliniska, radiologiska, laboratorium)." Ett praktiskt kriterium som gör att man rimligen kan anta benprocessens postvaccinal etiologi är det begränsade fokuset hos lesionen hos ett barn i 6 år. Upp till 1-2 år, utan andra tuberkulösa skador. Detta tillvägagångssätt är motiverad eftersom tuberkulosinfektion i denna utveckling åtföljs av generaliserad ålder och / eller former av lungsjukdom, skelettsjukdom och därmed om det finns flera tecken (Spina Ventosa). Fram till nyligen, i Ryssland, är många fall av BCG-osteit registrerad som ben-tuberkulos, vilket gjorde det möjligt för dem att behandlas kostnadsfritt. Så en rapport om 132 fall av osteit på 7 år borde jämföras med antalet fall av "isolerad tuberkulos av ben" hos barn 1-2 år. Behovet för diagnos av ben tuberkulos i stället för BCG osteitis försvann i samband med offentliggörandet av Order of the Ministry of Health i Ryssland den 21. 03.2003 №109, vilket ledde mest sannolikt kommer att öka i registrerings-osteitis BCG, vars andel av alla komplikationer nådde 10%.

För 2002-03 år. 63 fall av osteit registrerades, under samma år 163 fall av isolerad ben-tuberkulos hos barn under 2 år, i.en. Totalt kan vi prata om 226 fall. Under dessa år vaccinerades 2,7 miljoner nyfödda, så att vid recounting till antalet primära vaccinerades frekvensen 9,7 per 100 000.

Enligt utländska källor, osteit frekvens och icke-dödlig form av disseminerad efter BCG-vaccination har ett mycket brett spektrum, enligt WHO - från 1: 3 000-1: 100 miljoner stater och mindre intervall - 0,37-1,28 vid en Mill. . Vaccineras. Våra data om frekvensen av osteitis jämförbar endast med data vid tiden publicerades i Sverige (1,2-19,0 100 tusen. Vaccinerade), Tjeckien (3,7) och Finland (6,4-36,9) som fungerade som grund för avskaffandet av BCG-vaccination där; Chile osteitis vid en frekvens av 3,2 per 100 000 vaccinerade spädbarn inte var avslutad.

Fall av osteit noterades, främst hos barn under 1 år. De flesta barnen vaccinerades på sjukhuset (98%). BCG mottog 85% av patienterna med BCG och 15% med BCG-M. 94% av barnen krävde kirurgisk behandling.

Immunologisk undersökning (Institutet för Immunologi och SD RF) 9 barn med osteit kronisk granulomatös sjukdom (CGD) detekterades i en barn, brist på produktion av interferon-γ - i 4 barn. De andra barnen var mindre markerade störningar i interferon-gamma-systemet: Faktorer inhibering, försämrad aktivitet av receptorn, IL-12-receptordefekt och brist på ytmolekyler är involverade i svaret på PHA. Det är känt att dessa brister upptäcks i generaliserade komplikationer BCG, och deras stöd har ökad mottaglighet för mykobakteriella infektioner. Därför finns det ingen anledning att förknippa dessa komplikationer med defekter vaccinationstekniker med registrering neonatal vaccination mot tuberkulos och hepatit B, och, speciellt med vaccinkvalitet (osteitis sporadiska fall inträffar, och vid användning av olika vaccin massor).

Generalized BCG-det är den mest allvarliga komplikationen av BCG-vaccination, som förekommer hos nyfödda med defekter i cellulär immunitet. Utländska författare ger frekvensen av generaliserad BCG-ita - 0,06 - 1,56 per 1 miljon vaccinerad.

I 6 år i Ryssland fanns 4 sådana komplikationer (0,2% av det totala antalet). Under denna period vaccinerades cirka 8 miljoner nyfödda, så frekvensen av generaliserad BCG var ungefär 1 per 1 000 vaccinationer.

Barn diagnostiseras oftast med HBB, oftare med hyper IgM-syndrom, totalt kombinerat immunologiskt misslyckande (1 barn har framgångsrikt genomgått benmärgstransplantation). Pojkar stod för 89%, vilket är naturligt, eftersom kronisk granulomatös sjukdom har X-länkad ärftlighet. Alla barn var yngre än 1 år. Barn vaccinerades oftast på sjukhuset med BCG eller BCG-M vacciner.

Den möjliga interaktionen mellan BCG och hepatit B-vacciner med introduktion under neonatalperioden diskuterades under flera år. De flesta experter, baserat på inhemsk och utländsk data, avvisade möjligheten till ett negativt resultat av en sådan kombination, vilket inte stöds av fakta. Denna bestämmelse fastställdes genom Order nr 673 av 30 oktober 2007.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]