Läkemedel används för stroke

TPA (rekombinant vävnadsaktivator av plasminogen, aktivas, alteplas)

Dosen för intravenös administrering är 0,9 mg / kg (högst 90 mg)

Aspirin

Det ordineras i en dos på 325 mg / dag i form av en tablett i ett skal som löser upp i tarmarna. Dosen reduceras till 75 mg / dag med uppkomsten av svårt gastrointestinalt obehag

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Tiklopidin (tiklid)

Vanlig dos på 250 mg ges oralt 2 gånger om dagen med mat. Ett kliniskt blodprov med att räkna antalet blodplättar och bestämning av leukocytformeln utförs före behandlingens start, sedan varannan vecka, de första tre månaderna av behandlingen. Ytterligare hematologisk undersökning utförs enligt kliniska indikationer

klopidogrel (plavike)

Tilldela in en dos av 75 mg en gång om dagen

[9], [10], [11]

Aspirin / dipyridamol med fördröjd frisättning (apreioks)

1 kapsel innehåller 25 mg aspirin och 200 mg dipyridamol med fördröjd frisättning. Tilldela 1 kapsel 2 gånger om dagen

[12]

Heparin

Intravenös administrering av heparin i full dos utförs under kontroll av partiell tromboplastintid (mot bakgrunden av behandlingen bör denna parameter ökas 2 gånger i jämförelse med kontrollen). Den bästa kontrollen av nivån av antikoagulering ges med en konstant infusion av heparin med hjälp av en infusionspump med en hastighet av 1000 enheter per timme.

Hos patienter som inte har utvecklat hjärninfarkt, för att få en snabbare effekt administreras heparin med en bolus i en dos av 2500 till 5000 enheter. Partiell tromboplastintid bör mätas var 4: e timme tills indikatorn stabiliseras. I samband med risken för intrakraniella hemorragiska komplikationer hos patienter med infarkt, börjar infusionen utan en initial bolus. Risken för hemorragiska komplikationer är störst direkt efter administrering av bolus. Eftersom intravenös administrering av läkemedlet antikoagulerande verkan sker snabbt, bör behandlingen noggrant övervakas och maximeras för att individualisera för att minimera risken för hemorragiska komplikationer. I avsaknad av terapeutisk effekt bör infusionshastigheten ökas till 1200 enheter per timme under de första 4 timmarna

Warfarin (coumadin)

Terapin utförs under kontroll av det internationella normaliserade förhållandet (MHO), vilket är en kalibrerad analog av protrombintid. Hos patienter med hög risk för stroke (till exempel med en artificiell hjärtventil eller återkommande systemisk emboli) justeras MHO till en högre nivå (3-5). Hos alla andra patienter hålls MHO på en lägre nivå (2-3).

Behandlingen börjar med en dos av 5 mg / dag, som upprätthålls tills MHO börjar stiga. MHO bör övervakas dagligen tills det stabiliseras, och därefter veckovis och slutligen månadsvis. Varje gång, för att uppnå det önskade MHO-värdet, ändras dosen med en liten mängd

Warfarin är kontraindicerat under graviditet, eftersom det kan provocera flera fostrets utvecklingsanomalier och stillbirth. Eftersom heparin inte passerar placenta-barriären, i de fall där antikoagulant terapi är absolut nödvändigt under graviditeten, bör man föredra honom.

Extrem försiktighet bör iakttas vid förskrivning av warfarin till en patient som är benägen att blöda.

Vid långvarig behandling med warfarin är det viktigt att överväga möjligheten till interaktion med andra droger: Effekten av warfarin kan öka eller minska under inverkan av vissa mediciner. Till exempel kan ett antal droger påverka metabolismen av warfarin- eller koagulationsfaktorer. Eftersom en sådan effekt är tillfällig, med samtidig administrering av andra droger kan det vara nödvändigt att upprepade gånger korrigera dosen av warfarin.

Läkemedelsinteraktioner kan leda till livshotande förhållanden, så patienten ska informera läkaren om varje nytt läkemedel som han börjar ta. Alkohol och receptfria läkemedel kan också interagera med warfarin, speciellt produkter som innehåller betydande mängder av vitaminer K och E. Laboratory övervakning bör förstärkas så länge som effekten av ett nytt läkemedel inte blivit känt, och blodproppar parametrar har stabiliserats.

Utsikter för behandling med trombocyter och warfarin

Även om aspirin minskar sannolikheten för stroke hos patienter som tidigare har haft stroke eller TIA, upprepas stroke trots många behandlingar hos många patienter. Låg kostnad och gynnsamma biverkningar gör aspirin det valfria läkemedlet för långvarig behandling av patienter med hög risk för stroke. Patienter som inte tolererar aspirin kan behandlas med ticlopidin eller klopidogrel. Med dålig tolerans för standarddoser av aspirin kan en kombination av små doser av aspirin och långsiktig dipyridamol användas. Clopidogrel och en kombination av aspirin med dipyridamol har en fördel jämfört med ticlopidin, på grund av en mer fördelaktig profil av biverkningar.

I händelse av att det på en bakgrund av behandling med aspirin finns upprepade ischemiska stroke eller TIA, går det i praktiken ofta till behandling med warfarin. Denna praxis bygger emellertid på den felaktiga uppfattningen att aspirin nödvändigtvis måste förhindra stroke. Eftersom vissa patienter är resistenta mot aspirin, är det lämpligare att överföra dem till klopidogrel eller tiklopidin, i stället för warfarin.

Neyroprotektsiya

För närvarande finns inga neuroprotektiva medel, vars effektivitet vid stroke skulle bevisa övertygande. Även i experimentet visade många läkemedel en signifikant neuroprotektiv effekt, det har ännu inte visats i kliniska prövningar.

Med hjärtkemi är det väl utvecklade strategier som samtidigt återställer perfusion och skyddar myokardiet från skador som orsakats av otillräcklig energiförsörjning. Metoder för neuroprotektion syftar också till att öka resistensen hos hjärnceller till ischemi och återställa deras funktion efter återupptagande av blodtillförseln. Skyddsterapi för hjärtiskemi minskar belastningen på hjärtat. Minokardiens energibehov minskar med utnämningen av medel som minskar pre- och postnagruzku. Sådan behandling bidrar till det faktum att hjärtfunktionen varar längre och möjliggör fördröjning av utvecklingen av energiinsufficiens och cellskada. Det kan antas att i fallet med cerebral ischemi kan en minskning av energibehov också skydda celler från ischemi och underlätta deras återhämtning.

Tack vare skapandet av en modell av cerebral ischemi på vävnadsodling var det möjligt att fastställa faktorer som bestämmer neurons känslighet. Det är nyfiken att dessa faktorer liknar de som är viktiga för hjärtklemmens känslighet.

Motståndskraft mot skador bestäms av förmågan att bevara och återställa cellulär homeostas. Huvuduppgifterna hos cellerna upprätthåller joniska gradienter och oxiderar det cellulära "bränslet" för att generera energi. Det föreslås att NMDA-receptorn spelar en nyckelroll vid utvecklingen av ischemi, eftersom jonkanalen i den passerar genom den massiva jonströmmen genom öppen ström. Dessutom, såsom visas i figuren, är denna kanal permeabel för både natrium och kalcium. Den energi som produceras av mitokondrier i form av ATP konsumeras av Na ⁺ / K ⁺ ATPase, som pumpar ut natriumjoner från cellen. Mitokondrier utför en buffertfunktion med avseende på kalciumjoner, vilket kan påverka cellens energistatus. Figuren återspeglar inte många potentiellt viktiga interaktioner mellan natrium-, kalcium-, andra mediatorsystem och energiförsörjningsprocesser.

Den komplexa strukturen hos NMDA-receptorn presenteras i form av tre nummererade sektioner. Sektion 1 är bindningszonen med ligand-excitatorisk neurotransmittor glutamat. Denna webbplats kan blockeras av konkurrerande receptorantagonister, till exempel APV eller CPR. Webbplats 2 är bindningszonen inuti jonkanalen. Om detta område blockeras av en icke-konkurrerande antagonist, till exempel MK-801 eller en cestat, upphör rörelsen av joner genom kanalen. Sektion 3 är ett komplex av modulatorställen, innefattande en bindningsplats med glycin och polyaminer. En region som är känslig för oxidation och reduktion beskrivs också. Alla tre av dessa områden kan vara målet för neuroprotektiva medel, gradienten av koncentrationen av en hel serie joner, verkar överträdelsen av kalciumgradienten vara den viktigaste faktorn som orsakar skada på cellen. Villkoren för att upprätthålla integriteten hos cellulära strukturer är också strikt kontroll över oxidativa processer. Störningen av oxidationsreducerande homeostas med utvecklingen av oxidativ stress är den viktigaste faktorn för cellskada. Det föreslås att oxidativ stress är mest uttalad under reperfusion, men cellulär hemostas är också störd av ischemi i sig. Fria radikaler, vars ökning i nivå är karakteristisk för oxidativ stress, uppstår inte bara i processen med mitokondriala oxidativa reaktioner, men också som en biprodukt av intracellulära signalprocesser. Således kan underhållet av kalciumhomeostas och åtgärder för att begränsa produktionen av fria radikaler försvaga skadorna på celler i hjärniskemi.

Förening och NMDA-receptorer.

En av de viktigaste faktorerna för skador på neuroner är excitatoriska aminosyror, av vilka glugamat (glutamat) är av största vikt. Excitatorisk effekt tillhandahålls också av andra endogena föreningar, inklusive asparaginsyra (aspartat), N-acetyl-aspartyl-glutaminsyra och kinolinsyra.

Farmakologiska och biokemiska studier har identifierat fyra huvudfamiljer av receptorer för excitatoriska aminosyror. Tre av dessa är jonotropa receptorer, vilka är jonkanaler vars tillstånd moduleras av interaktionen mellan receptorn och liganden. Den fjärde typen är den metabotropa receptorn, som är kopplad till systemet för den andra mediatorn med hjälp av G-protein.

Av de tre jonotropa receptorerna har familjen av NMDA-receptorer (N-metyl-D-aspartat) studerats i stor utsträckning. Denna typ av receptor kan spela en nyckelroll i neuronskador, eftersom dess jonkanal är permeabel för både natrium och kalcium. Eftersom kalcium spelar en ledande roll i utvecklingen av cellskada, inte överraskande att blockad av NMDA-receptorn utövar neuroprotektiva effekter i experimentell hjärnischemimodell hos försöksdjur. Även om det finns bevis för att blockaden av excitatoriska aminosyror och andra jonotropiska receptorer kan ha en skyddande effekt i vävnadskultur och djurmodeller av stroke antagonister endast NMDA-receptorer genomgår för närvarande stora kliniska prövningar. Med tanke på den viktiga rollen som excitatoriska aminosyror i hjärnans funktion kan det antas att läkemedel som blockerar receptorerna för dessa substanser kommer att ha många och eventuellt mycket allvarliga biverkningar. Prekliniska och kliniska prövningar tyder på att även om dessa medel har en negativ inverkan på den kognitiva funktionen och orsaka sedering, i allmänhet, är de relativt säkra - kanske på grund av det faktum att utanför det centrala nervsystemet receptorer excitatoriska aminosyror är mycket få.

När det gäller hjärtmuskeln, för att öka myocytmotståndet att skada, är det tillräckligt att minska arbetsbelastningen. För detta ändamål kan mycket radikala åtgärder vidtas, liknande de som används för att skydda hjärtat vid transplantation. Detta tillvägagångssätt har emellertid en gräns, eftersom belastningen inte bör reduceras till en nivå där hjärtets funktion kan leda till. I hjärnan är det inte nödvändigt att helt blockera alla spännande system och ringa någon för att skydda neuronerna från ischemi. Naturligtvis är målet att inte göra neuroner oskadliga mot ischemi, utan snarare att öka deras motståndskraft mot de negativa effekterna av att minska perfusion som resulterar från ocklusion av artären.

En stor mängd bevis har erhållits på vävnadskulturer och försöksdjur, enligt vilka glutamatreceptorantagonister ökar motståndet hos neuroner till ischemisk skada. Initiala djurstudier grundades på skapandet av en global ischemi som simulerade hjärtstillestånd. Samtidigt reducerades perfusion under en kort tid (mindre än 30 minuter) till en mycket låg nivå. I detta fall är skadan begränsad till de mest känsliga delarna av hjärnan och mest märkbara i hippocampus. Egenheten hos denna modell är den försenade karaktären av neuronskador: Hippocampala nervceller inom några dagar efter ischemi förefaller intakta och endast degenererar efteråt. Den fördröjda naturen hos lesionen lämnar möjligheten att rädda neuroner under en viss tidsperiod med hjälp av en blockad av glutamatreceptorer. På denna modell visades att med ischemi finns en kraftig ökning av nivån av extracellulärt glutamat. En hög nivå av glutamat kan spela en viktig roll vid initiering av neuronskador. Däremot kan dess negativa effekt också påverka återhämtningsperioden, eftersom glutamatreceptorantagonister ger en skyddande effekt även när de administreras flera timmar efter det ischemiska episoden.

Modellen av brännokemi, som skapas genom täppning av ett av kärlen, är mer adekvat för de processer som uppstår i stroke. Antagonister av glutamatreceptorer visade sig vara effektiva på denna modell.

Förmodligen, ischemisk neuronal skada i halvskuggan är snabb på en bakgrund av låg perfusion, metaboliska och jonisk stress som exponering för excitatoriska aminosyror, vilket förbättrar känsligheten hos vävnader att förvärrar ischemi och energiunderskottet. Upprepad depolarisering av neuroner registrerade i penumbraområdet och associerad med jontransport och pH-skift kan bidra till skador på den ishemiserade vävnaden.

Det är viktigt att bestämma längden på perioden från början av symtom, under vilka det är meningsfullt att börja behandlingen. Det är känt att trombolytisk terapi bör utföras så tidigt som möjligt. Annars ökar risken för hemorragiska komplikationer dramatiskt och negerar alla resultat av reperfusion. Emellertid har varaktigheten av det "terapeutiska fönstret" för neuroprotektiva läkemedel ännu inte bestämts. I försöket beror längden på perioden under vilken möjligheten att minska neuronskador beror på modell och svårighetsgrad av ischemi såväl som på det använda neuroprotektiva medlet. I vissa fall är läkemedlet effektivt endast om det administreras före starten av ischemi. I andra fall kan skadorna minskas om läkemedlet är ordinerat inom 24 timmar efter exponering för ischemi. Den kliniska situationen är mer komplicerad. Till skillnad från standardförhållandena i experimentmodellen kan graden av ocklusion av kärlet hos en patient variera med tiden. Det finns också en risk att expandera den ischemiska zonen under de första dagarna efter en stroke. Den fördröjda behandlingen kan sålunda skydda de zoner som kommer att utsättas för ischemi i snar framtid snarare än att bidra till återställandet av redan skadade områden.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Neuroprotektiva medel

Om vi betraktar skydd i samband med metabolisk stress, blir det klart varför sådana olika medel kan försvaga ischemisk skada på celler i vävnadskulturer eller i försöksdjur. För närvarande genomgår ett antal substanser med förmodad neuroprotektiv verkan kliniska prövningar, inklusive fas III.

Tserestat

CERESTAT är en icke-konkurrerande NMDA-receptorantagonist. Läkemedlet testades relativt nyligen i en fas III-studie, men det suspenderades. De huvudsakliga biverkningarna associerade med blockaden av NMDA-receptorer var dåsighet och psykotomimetiska effekter. Det bör påminnas att phencyclidin (ett psykoaktivt ämne som orsakar missbruk) och ketamin (en dissociativ bedövning) också är icke-konkurrerande NMDA-receptorantagonister. Ett av de viktigaste problemen i samband med utvecklingen av NMDA-receptorantagonister är bestämning av en dos som har en neuroprotektiv effekt, men inte en psykotomimetisk effekt.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Kerven (nalmefen)

Cerven är en opioidreceptorantagonist, som redan har använts av läkare för att blockera effekterna av opioider. En opioidreceptorantagonist har en neuroprotektiv effekt på stroke-modeller i försöksdjur, möjligen på grund av dess förmåga att inhibera frisättningen av glutamat.

[27], [28]

Nedetid (lubeluzole)

Verkningsmekanismen för prosinup är fortfarande okänd, fastän det visas att det försvagar vävnadsvävnadskada, medierad av aktiveringen av glutamatreceptorer.

[29]

Cytikolin (cytidyldiphosphhoholt)

Effekten av citicolin är uppenbarligen inte relaterad till inhiberingen av glutamatergisk överföring. Citicolin är en naturlig substans som tjänar som en föregångare i syntesen av lipider. Farmakokinetiska studier visar att det efter ingrepp i ämnesomsättningen bryts ner i två delar: cytidin och kolin. Hos råttor ändras citicolinen som administreras inuti hjärnans lipidsammansättning. I de senaste kliniska prövningarna för att verifiera läkemedlets neuroprotektiva egenskaper var läkemedlet administrerat senast 24 timmar efter symptomstartet ineffektivt.

I de senaste dubbelblinda, placebokontrollerade kliniska prövningarna misslyckades patienter med stroke också att demonstrera den neuroprotektiva aktiviteten hos klonamiazol GABA-receptoragonisten.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],