Behandling av medfödd dysfunktion hos binjurskortet

Behandling av medfödd adrenogenital syndrom består i eliminering av glukokortikoiderbrist och hyperproduktion av kortikosteroider, vilka har anabola och viriliserande effekt.

Terapi med glukokortikoider med medfödd adrenogenital syndrom kan ersättas. Rebounding återkoppling av hypofys-adrenal cortex, och således inhiberas ökad utsöndring av ACTH av hypofysen, som i sin tur leder till hämning av frigöring av androgener av binjurebarken. Som resultat reduceras bildningen av intermediära produkter av biosyntes, 17-hydroxiprogesteron och progesteron, och följaktligen biosyntes och androgensekretion. Med långvarig användning av glukokortikoider (prednisolon etc.) minskar kroppens virilisering. Som ett resultat av att ta bort "androgen broms" med de verkställande organen "mål" för flickor och kvinnor sker feminisering under inflytande av sina egna äggstockshormoner utveckla bröst restaurerade menstruationscykeln. Ytterligare introduktion av könshormoner är vanligtvis inte nödvändigt. Pojkarna har en sann sexuell utveckling, spermatogenes uppstår, ibland försvinner de tumörliknande formationerna av testiklarna.

Rekommenderas att börja med en stor dos av dexametason för snabb dämpning av adrenokortikotropt aktivitet, och androgen hyperfunktion av binjurebarken behandlade patienter används för differentialdiagnostiska tester: ge 4 tabletter (2 mg) av dexametason var 6 timmar för 2 dagar och sedan minskade till 0, 5-1 mg (1-2 tabletter). Då överförs patienterna vanligtvis till prednisolon. Om diagnosen av kongenital adrenogenitalt syndrom är ingen tvekan om att prednisolon administreras vid 10 mg / dag under 7-10 dagar och sedan igen bestämma urin 17-KS utsöndring eller 17 oksiprogesterona nivå i blodet. Beroende på de erhållna resultaten ökas eller minskas dosen av prednisolon. I vissa fall behövs en kombination av olika steroidläkemedel. Till exempel i fallet med patientens symptom binjurebarksvikt nödvändigt att använda glukokortikoider för den annalkande effekten av det naturliga hormonet kortisol. När detta matas in och dezoksikortikosteronatsetat (Dox), och livsmedel smak tillsatt salt, typiskt 6-10 g per dag. Samma behandling är föreskriven och med en saltform av sjukdomen.

Tabellen visar halveringstiden, det vill säga halveringstiden för vissa syntetiska steroidanaloger i förhållande till glukokortikoid- och mineralokortikoidaktiviteten. Uppgifterna för denna aktivitet anges i relation till kortikosol, vars indikator är taget som en.

Aktivitet av olika glukokortikoidläkemedel

Drogen	Biologisk halveringstid, min	Bindning till protein,%	Aktivitet
			Glyukoko-rtikoidnaya	Mineral-kortikoider
Cortisol Cortisone Prednisolon Prednison Dexamethason Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

En jämförande analys av olika läkemedel som används av oss för behandling av medfödd adrenogenital syndrom visade att de mest lämpliga läkemedlen är dexametason och prednisolon. Dessutom har prednisolon viss natriumhämmande egenskap, vilket är positivt vid behandling av patienter med relativ mineralokortikoidinsufficiens. I vissa fall behövs en kombination av droger. Sålunda, om prednisolon vid en dos av 15 mg inte minskade urinär 17-KS till normala värden, är det nödvändigt att tilldela läkemedlet undertrycker starkare utsöndringen av ACTH, t ex dexametason 0,25-0,5-1 mg / dag, ofta i kombination med 5 -10 mg prednisolon. Doseringen beror på patientens tillstånd, hans blodtryck, utsöndring av 17-CC och 17-ACS utsöndring och nivå 17 oksiprogesterona blod.

Med tanke på svårigheten att välja den optimala dosen av läkemedlet är behandling lämplig att börja på ett sjukhus under kontroll av utsöndring av 17-CS i urinen och nivån av 17-hydroxiprogesteron i blodet. I framtiden fortsätter den på poliklinisk basis under konstant övervakning av övervakning.

Behandling av patienter med medfödd adrenogenitalt syndrom bör utföras kontinuerligt och för livet. Den genomsnittliga dosen prednisolon är vanligen 5-15 mg / dag. Om en patient utvecklar en sammanhängande sjukdom, ökar dosen av läkemedlet beroende på sjukdomsförloppet, vanligtvis 5-10 mg. Biverkningar av glukokortikoider är sällsynta, observerades endast i fall av överskridande de fysiologiska doser och kan manifestera symptom av ett komplex av Cushings sjukdom (en ökning i kroppsvikt, uppkomsten av ljusa bristningar på kroppen, matronizm, hypertoni). Överskott av glukokortikoider leder ibland till osteoporos, nedsatt immunitet, bildande av magsår och duodenalsår. För att bli av med dessa fenomen bör du gradvis minska dosen genom att kontrollera utsöndringen av 17-CS med urin eller nivån av 17-hydroxiprogesteron i blodet. Det är omöjligt att avbryta eller avbryta behandlingen.

Ibland patienter med medfödd adrenogenitalt syndrom behandlade felaktigt tilldela dem större doser av glukokortikoider, applicera intermittent behandling med glukokortikoider elimineringsstötande sjukdomar (i stället för ökande doser). Avslag på preparatet, även under kort tid, orsakar sjukdomens återfall, vilket uppenbaras av en ökning av utsöndringen av 17-CS med urin. Dessutom kan långtids paus vid behandling och i obehandlade patienter utvecklar adenomatos eller cancer i binjurebarken, fin-cystisk degenerering av äggstockarna hos flickor och kvinnor, testikeltumörbildning hos män. I vissa fall sker frånvaro av behandling hos patienter som ett resultat av långvarig hyper ACTH gradvis utarmning adrenokortikal en manifestation av kronisk binjureinsufficiens.

Vid behandling av den hypertensiva formen av sjukdomen används tillsammans med glukokortikoider antihypertensiva medel. Användningen av bara antihypertensiva läkemedel är ineffektiv. Med denna form är intermittent behandling med glukokortikoider särskilt farlig, eftersom det bidrar till komplikationer från hjärt-kärlsystemet och njurarna, vilket i sin tur leder till långvarig hypertoni.

Skillnad virilnoe (okomplicerad) formen av sjukdomen, behandling av patienter med kongenital adrenogenitalt syndrom, måste hypertensiv formen inte fokusera enbart på data för utsöndring av 17-KS i urinen, som ibland kan vara mycket hög även vid en hög hypertension. Utöver de kliniska data, är riktigheten av adekvat terapi bestäms av resultaten av studien av fraktionerad utsöndring av 17-OCS i urinen, speciellt deoxikortisol. Till skillnad från andra former av behandlingsresultat hos patienter med högt blodtryck form av medfödd adrenogenitalt syndrom beror på att i tid början av behandlingen och svårighetsgraden av hypertension till dess början.

Patienter med solderande form av medfödd adrenogenital syndrom utan behandling dör i tidig barndom. Doser av glukokortikoidläkemedel väljs på samma sätt som i den virala (okomplicerade) formen av sjukdomen. Behandling bör börja med parenteral (på grund av frekvent kräkningar och diarré) {introduktion av glukokortikoidläkemedel. Tillsammans med glukokortikoider ordineras mineralokortikoidämnen: bordsalt läggs till mat (3-5 g för barn, 6-10 g för vuxna).

Under de första månaderna av behandlingen som skall administreras en 0,5% oljelösning dezoksikortikosteronatsetata (Dox) 1-2 ml intramuskulärt dagligen beroende på patienten under 10-15 dagar med en gradvis minskning av den dagliga dosen (men inte mindre än 1 ml) eller öka intervallen mellan injektioner (efter 1-2 dagar till 1 ml).

För närvarande används istället för Doxa-oljelösningen en cortine fruktospreparat (florinef), som i första hand har en mineralokortikoid effekt. En tablett innehåller 0,0001 eller 0,001 g av läkemedlet. Börja behandlingen med ett piller på morgonen med en gradvis ökning av dosen i enlighet med kliniska och biokemiska uppgifter. Den ungefärliga maximala dagliga dosen av läkemedlet är 0,2 mg. Biverkningar av cortinef är vätskeretention (ödem). Med ett dagligt krav på läkemedlet mer än 0,05 mg, är det nödvändigt att minska dosen av glukokortikoidläkemedel (prednisolon) för att undvika överdosering. Dosen väljs separat för varje patient. Försvinnande av dyspeptiska fenomen, ökning av kroppsvikt, eliminering av dehydrering, normalisering av elektrolytbalansen är indikatorer på de positiva effekterna av droger.

Kirurgisk behandling av patienter med medfödd adrenogenital syndrom används för att eliminera uttalade virala manifestationer av externa könsorgan hos personer med genetiskt och gonadalt kvinnligt kön. Detta dikteras inte bara av kosmetisk nödvändighet. Den heterosexuella strukturen hos de yttre könsorganen leder ibland till en patologisk bildning av personligheten och kan bli en självmordsårsak. Dessutom förhindrar den externa könsorganens felaktiga struktur det normala sexuella livet.

Behandling av glukokortikoid droger i den post-pubertal ålder orsakar snabb feminisering av kroppen hos patienter med genetiska och kvinnliga gonadal kön, utveckling av bröstkörtlar, livmoder, vagina, uppkomsten av menstruation. Därför bör operationen av plastrekonstruktion av de yttre genitala organen företrädesvis utföras så tidigt som möjligt från början av behandlingen (inte tidigare än 1 år). Under inverkan av glukokortikoidbehandling ökar ingången till vagina väsentligt, klitorispänningen minskar vilket tekniskt underlättar operationen. Vid genomförandet av rekonstruktiv kirurgi av de yttre könsorganen av flickor och kvinnor med medfödd adrenal syndrom måste följa principen om närhet så nära som möjligt till en normal konfiguration, vulva, tillhandahålla lämplig kosmetisk effekt och möjligheten till sexuell aktivitet, och fortsatta genomförandet av fertilitet. Även med den kraftiga virilisering av yttre könsorgan (klitoris med penisoobrazny penial urinrör) för att kompensera glukokortikoider aldrig kommer att behöva ta upp frågan om bildandet av en artificiell vagina, den utvecklas i samband med behandling upp till normal storlek.

Behandling av patienter med medfödd adrenogenital syndrom vid graviditet

Med korrekt behandling, börjad även i vuxen ålder, är det möjligt att uppnå normal sexuell utveckling, graviditet och förlossning. Under graviditeten är det nödvändigt att ta hänsyn till att dessa är patienter med biverkningar av glucocorticoid hos binjuren. Därför behöver de för ytterligare stresstillstånd ytterligare glukokortikoid administrering. I de flesta av dem leder långvarig exponering för androgener till underutveckling av endometrium och myometrium. En liten ökning av androgenernas nivå med otillräcklig dos av prednisolon stör den normala graviditeten och leder ofta till spontan avbrott.

En del forskare fann att patienter med medfödd adrenogenital syndrom i graviditeten observerade östolbrist. Detta medför också risk för missfall. Med en hög androgenhalt i kroppen hos en gravid kvinna på grund av en otillräcklig dos prednisolon är intrauterin virilisering av de yttre könsorganen för ett kvinnligt foster möjligt. I samband med särdragen i behandling av patienter med kongenital adrenal syndrom under graviditeten bör vara under strikt kontroll av urinär 17-KS i urinen eller nivån på 17-oksiprogesterona i blodet, vilket bör förbli inom det normala intervallet. Under den sista månaden av graviditeten eller med ett hotande missfall ska patienten placeras i modersjukhuset och vid behov öka dosen av prednisolon eller införa ytterligare östrogener och gestagener. I händelse av ett hotande missfall, på grund av ischemisk-cervikal insufficiens, ibland måste du sätta sömmar på livmoderhalsen. Tidig förbening av skelettet bildar ett smalt bäcken, vilket vanligtvis kräver leverans av kejsarsnitt.

Valet av kön hos patienter med medfödd adrenogenital syndrom

Ibland, vid födseln, ett barn som har ett genetiskt och gonadalt kön, på grund av den uttryckliga maskuliniseringen av de yttre könsorganen, installerar felaktigt manliga kön. Med uttalad pubertetsvirilisering erbjuds ungdomar med äkta kvinnlig kön att byta sitt kön till man. Behandling med glukokortikoider leder snabbt till feminisering, utveckling av bröstkörtlar, utseende av menstruation, till återställande av fertil fertilitet. Med medfödd adrenogenitalt syndrom hos personer med genetiskt och gonadalt kvinnligt kön är det endast lämpligt att välja ett kvinnligt kön.

Sexförändring vid felaktig definition är en mycket svår fråga. Det bör tas upp i tidig ålder hos patienten efter en grundlig undersökning i en specialiserad sjukhus, rådgivning sexolog, psykiater, urolog och gynekolog. Förutom endokrina och somatiska faktorer, bör läkaren överväga patientens ålder, styrkan i dess psykosociala och psyko inställningar, vilken typ av sitt nervsystem. Persistent och ändamålsenlig psykologisk förberedelse är nödvändig vid förändring av kön. Preliminär förberedelse och efterföljande anpassning tar ibland 2-3 år. Patienter hålls felaktigt tilldelade dem till man, dömd till sterilitet, ofta fullkomlig omöjlighet i livet på grund av missbildning "penis", konstant användning av androgener i bakgrunden av glukokortikoider. I vissa fall är det nödvändigt att tillgripa till avlägsnandet av inre könsorganen (livmodern med bihang), vilket ofta leder till utveckling av tunga postcastration syndrom. Spara manliga patienter med den genetiska och gonadala kvinnligt kön kan betraktas som en medicinsk fel eller resultatet av bristande psykologisk förberedelse av patienten.

Prognosen för liv och arbete med tidig behandling är gynnsam. Med oregelbunden behandling, särskilt hypertensiva och saltlösa former av medfödd adrenogenitalt syndrom, kan patienter uppleva komplikationer (t.ex. Vedvarande hypertoni) som leder till funktionsnedsättning.

Klinisk undersökning av patienter med medfödd adrenogenital syndrom

För att upprätthålla den härdande effekten som erhålls med alla former av medfödd adrenogenital syndrom krävs en livslång användning av glukokortikoider, vilket kräver en regelbunden uppföljning av patienter med en endokrinolog. Han granskar dem minst två gånger om året och organiserar undersökningar av gynekolog och urolog. Studien av utsöndring av 17-CS med urin eller nivån av 17-hydroxiprogesteron i blodet bör också utföras minst två gånger om året.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]