Standarder för behandling av ischemisk och hemorragisk stroke

År 1995 publicerades resultaten av en studie av vävnadsplasminogenaktivator, publicerad vid National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS). Detta var en historisk milstolpe vid behandling av stroke, eftersom det var det första otvivelaktiga beviset på att hjärnskador i stroke kan begränsas till terapeutisk ingrepp. Tack vare detta blev stroke i ordets sanna mening ett akut neurologiskt tillstånd. För närvarande är vävnadsaktivatorn för plasminogen med efterföljande långtidsanvändning av ett antitrombotiskt medel den enda strokebehandlingsmetoden, vars effektivitet har bevisats. Emellertid genomgår ett antal droger med den påstådda neuroprotektiva effekten för närvarande kliniska prövningar av fas II-III. Det är möjligt att en kombination av reperfusion med cytoprotektion snart kommer att användas för att behandla stroke, som vid hjärtkemisk behandling.

Tidigare antogs det generellt att ischemisk hjärnskada utvecklas snabbt, eftersom den neurologiska defekten når sin maximala utsträckning strax efter starten av de första symtomen. Man trodde att även om hjärnvävnad i riskzonen kunde sparas skulle detta inte påverka det slutliga resultatet, eftersom funktionell defekt inte skulle ha förändrats. Dessutom fanns det ingen information om den tid som var nödvändig för förekomsten av irreversibel skada på hjärnan, eftersom det inte fanns någon möjlighet att störa processen i denna process. Analys av kliniska data föreslog att hjärnskador uppträder snabbt och når maximal svårighetsgrad vid symptomstart.

Denna slutsats förstärktes i viss utsträckning av de data som erhölls vid studier av cerebral perfusion vid hjärtstillestånd. I det här fallet är det enkelt att utvärdera tidsramen för cerebral ischemi. Med upphörande av hjärtaktiviteten sjunker hjärnperfusion snabbt till noll, och reperfusion av hjärnan motsvarar klart återställandet av artärtrycket. Hjärnan kan tolerera att blodtillförseln upphör inte längre än 10 minuter, varefter irreversibel skada uppstår på de mest känsliga områdena i hjärnan. Mindre känsliga områden i hjärnan kan överleva med global ischemi i bara några minuter. Sålunda sker massiv skada på hjärnbarken om patienten återupplivar mer än 15 minuter efter hjärtstillestånd. Andra organ är inte mycket mer resistenta mot ischemi än hjärnan. Njurarna, leveren, hjärtat är vanligtvis väsentligt skadade av hjärtstopp av en sådan tid, vilket är tillräckligt för att utveckla massiv hjärnskada. Den omedelbara utvecklingen av stroke symptom ledde till tron att hjärnskador snabbt blir irreversibel. Detta fram till nyligen ledde fram till slutsatsen att behandling av stroke i den akuta fasen sannolikt inte har någon effekt.

Ischemisk penumbra

Lyckligtvis hindrar ocklusion av artären som är ansvarig för utvecklingen av ischemisk stroke blodtillförseln av alla involverade hjärnregioner, eftersom endast i vissa områden faller nedgången i perfusion till den nivå som observeras vid hjärtstillestånd. I denna centrala zon av ischemi utvecklas oåterkallelig skada inom några minuter och, åtminstone för närvarande, är inte mottaglig för behandling. Ändå utsätts det mesta av den involverade hjärnvävnaden för en mellanliggande nivå av ischemi, eftersom ju större avståndet från den centrala zonen, ju högre perfusion - upp till det område med normal perfusion som tillhandahålls av det andra kärlet. Det finns viss tröskel för perfusion, över vilken hjärnvävnaden kan överleva i obestämd tid; Det är bara möjligt att tillfälligt stänga av funktionen, men infarkt utvecklas aldrig. Gränsen för infarktzonen med ocklusion av cerebral artären bestäms av tröskelnivån för perfusion - den separerar vävnaden som kommer att överleva från den som därefter kommer att genomgå nekros.

Minskad perfusion orsakar en omedelbar förlust av funktion, vilket förklarar det snabba utseendet av symtom som snabbt når maximal utveckling. Även om symptomen manifesterar sig snabbt, tar utvecklingen av en fullständig hjärtattack en stund. På experimentella modeller av cerebral ischemi visades att mild ischemi bör bibehållas i 3-6 timmar för att få hjärtattack. Om infarkt inte bildas efter 6 timmars lätt reduktion av cerebral perfusion, kommer det inte i framtiden att utvecklas. Området av mellanliggande nedgång i perfusion, där infarkt kan utvecklas i flera timmar, kallas ischemisk "penumbra" (penumbra). Detta är huvudmålet för beredskapsbehandling. Verkligheten av en ischemisk penumbra som en zon i hjärnan som kan räddas efter utvecklingen av stroke symptom är svår att bevisa hos patienter, men dess existens följer av resultaten erhållna på experimentella modeller av ischemi. Fram till nyligen fanns inga metoder som skulle möjliggöra att studera hjärnans perfusion eller funktionell status hos hjärnan hos en person under en ischemisk episod. För närvarande studeras möjligheterna till ny magnetisk resonansteknik - diffusionsvägd och perfusion MR - i differentieringen av reversibla och irreversibla ischemiska lesioner i hjärnan.

Slaggruppen och begreppet "brainstorm"

Med tanke på de organisatoriska svårigheterna i samband med leverans av patienter till sjukhuset och mobilisering av läkare för att utföra brådskande diagnostiska och behandlingsaktiviteter, bör särskilda grupper som specialiserat sig på behandling av stroke etableras i medicinska institutioner. Termen "brainstorm" föreslås som ett alternativ till termen "stroke" för att betona att cerebral ischemi för närvarande är så härdbar som en hjärtinfarkt.

Eftersom akutbehandling är en vårdstandard bör ett system för snabb undersökning av patienter med tecken på cerebral ischemi upprättas på sjukhus, på samma sätt som det görs för hjärtiskemi. Liksom vid akut hjärtsekemi bör patienter med akut cerebral ischemi endast införas på de sjukhus där det är möjligt att snabbt undersöka och påbörja behandlingen.

Den enda nuvarande möjligheten till särskild akut terapi för ischemisk stroke är tAP, som ska administreras inom de första tre timmarna efter symptomstart. Före introduktionen av en tPA bör en CT-skanning av huvudet utföras för att utesluta hjärnblödning. Minimikraven för de resurser som behövs för att behandla stroke innefattar således möjligheten till snabb neurologisk undersökning, tillgängligheten av beräknad tomografi och kranar.

Terapeutiska strategier för behandling av stroke

Principerna för akutterapi för stroke är desamma som vid behandling av hjärtisk ischemi. I hjärtkemisk behandling används flera strategier för att minimera skador på hjärtmuskeln, varav den första är reperfusion är av central betydelse. Blodflödet ska återställas så snart som möjligt för att förhindra ytterligare skador. För detta ändamål, i den akuta fasen är vanligtvis gjord trombolys för att återställa perfusion, som sedan kompletteras ofta strukturell minskning artär antingen genom ballongangioplastik eller CABG använder. Cytoprotektiv terapi används också för att öka hjärtmusklernas stabilitet mot ischemi, vilket gör det möjligt att överleva längre vid en låg nivå av perfusion. Så, farmakologiskt ingrepp minskar belastningen på hjärtat, vilket gör att ischemisk vävnad kan överleva en period med låg perfusion. Dessutom är patienter med hjärtiskemi förskrivna läkemedel för att förhindra efterföljande ischemiska episoder. För detta ändamål används antikoagulanter och antiaggreganter för att förhindra trombbildning.

Reperfusion och trombolytisk terapi

Med tanke på oförmågan att snabbt och tillförlitligt mäta perfusion hos patienter med symtom på cerebral ischemi är lite känt om spontan kurs av ischemi. Befintliga data visar att i fall av cerebral ischemi förekommer ofta spontan reperfusion. Ändå verkar sådan reperfusion ha uppstått efter att möjligheten att begränsa volymen av skadad vävnad redan har förlorats.

Den första erfarenheten av trombolytisk terapi vid hjärtiskemi uppnåddes med intraarteriell administrering av trombosupplösande enzymer eller deras aktivatorer, exempelvis urokinas, streptokinas eller tAP. Efter det praktiska värdet av intraarteriell terapi visades, undersöktes möjligheten av intravenös lys av trombusen under kontroll av koronarangiografi.

Initiala studier av trombolys i stroke genomfördes också med intra-arteriell injektion av trombolytika. Resultaten kan ofta kallas dramatiska: Efter upplösning av trombus och snabbt eliminering av ocklusion av ett stort kärl noterade många patienter en signifikant återhämtning av neurologiska funktioner. Trots detta har studier visat att den viktigaste komplikationen av trombolytisk terapi är blödning, vilket var särskilt vanligt när trombusen försökte lysis många timmar efter utvecklingen av ischemi.

I studien av tAP utförd av National Institute of Health (USA) visades effektiviteten av intravenös trombolys i stroke. Förbättring av resultatet av stroke efter 3 månader noterades enligt 4 poängskala. Studien av tAP var välplanerad och bekräftade behovet av att minimera tiden mellan symtomutvecklingen och initieringen av behandlingen. Ett av syftena med studien var att valideringen av den kliniska protokoll, som skulle kunna användas i alla sjukhus, där snabb neurologisk undersökning och CT Eftersom syftet med att genomföra studien var att utvärdera effektiviteten av tPA i rutin kliniska tillstånd var angiografi inte utförts. I detta avseende grundades antagandet om förekomst av kärlens ocklusion och utvärdering av effektiviteten av behandlingen endast på kliniska data. Forskningsuppgifterna omfattade inte ett försök att ta reda på om drogen faktiskt orsakar reperfusion.

Den viktigaste komplikationen av trombolytisk behandling är hjärnblödning. Förekomsten av intracerebralblödning i tAP-studien var 6,4%. Denna indikator var mycket lägre än i den europeiska studien av streptokinas (21%), vilket misslyckades med att bekräfta den terapeutiska effekten av trombolys. Även om administrering av tAP orsakade flera fall av intracerebrala blödningar med ett dödligt utfall var det ingen signifikant skillnad i dödligheten i 3 månader mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen.

Protokoll för behandling av vävnadsplasminogenaktivator (tAP)

Inklusionskriterier

• Misstänkt akut ischemisk stroke
• Möjligheten att introducera tAP inom 3 timmar efter utseendet av de första symptomen
• Frånvaron av färska förändringar i CT (med undantag för de lätt uttryckta tidiga tecknen på ischemi)

Uteslutningskriterier

• Intracerebral blödning eller misstanke om spontan subaraknoid blödning
• Snabb förbättring, som indikerar TIA
• Minsta svårighetsgrad av symtom (bedömning av National Institute of Health Stroke Scale, USA - mindre än 5 poäng)
• Stroke eller allvarlig huvudskada under de senaste 3 månaderna
• Förekomsten i anamnesen av en intracerebral blödning, som kan öka risken för efterföljande blödning i denna patient
• Allvarligt kirurgiskt ingrepp under de föregående 14 dagarna
• Blödning från mag-tarmkanalen eller urogenitalt område under de senaste tre veckorna
• Okompenserad hjärtinfarkt i de föregående 7 dagarna
• Lumbar punktering under de föregående 7 dagarna
• Systoliskt tryck> 185 mm Hg. Art. Eller diastoliskt tryck> 110 mm Hg. Art. Eller behovet av aktiv antihypertensiv behandling (till exempel med hjälp av nitroprussid)
• Användningen av warfarin eller heparin under de föregående 48 timmarna (användning av aspirin eller ticlopidin är tillåten)
• Coagulopati (med ökad partiell tromboplastin och protrombintid eller en minskning av antalet blodplättar - under 100 000 i 1 μl)
• Möjlighet till graviditet (bördiga kvinnor borde ha ett negativt graviditetstest)
• Misstanke om perikardit
• Tecken på allvarlig leversjukdom eller slutstadiet av njursjukdom
• Epileptisk anfall vid stroke
• Coma vid mottagandet
• Symptomatisk hypoglykemi

Rekommendationer för klinisk användning av kranar följer studieprotokollet. Dosen av läkemedlet ska vara 0,9 mg / kg och inte överstiga 90 mg. Särskilt viktigt är att patienten ska genomgå högst 3 timmar från det att de första symtomen startade (den tid som måste definieras tydligt) innan läkemedlet administreras. Patienter med svaga eller snabbt återhämtande symtom är inte angivna. Kontraindikationer för användning av kranar är tecken på intracerebralblödning enligt CT. Den kliniska prövningen omfattade inte patienter vars systoliska tryck översteg 185 mm Hg. Art. Eller det diastoliska trycket översteg 110 mm Hg. Art. I vissa fall användes lätt antihypertensiva - så att blodtrycket uppfyllde inklusionskriterierna. Även om detta protokollskrav måste följas, bör man se till att man undviker överdriven blodtryckssänkning.

Försiktighet bör göras för att förskriva kranar och hos patienter med hypotesens hypotensiva foci på tidigt stadium. Även om sådana patienter som inte är uteslutna från tPA studien, visade resultaten att den frekvens gipodensivnyh förändringar i patienter med symptomatisk intrakraniell hemorragi hade nått 9% (fyra av dessa patienter infördes tPA, 2 - placebo), under det att i den totala gruppen detta index var 4%. Sedan början av utseende gipodensivnyh förändringar på datortomografi kan indikera ett fel i tidpunkten för symtomdebut och antalet patienter är litet, denna grupp av patienter, förmodligen bättre avstå från att utse tPA.

Baserat på resultaten från TAP-testet, motsätter sig vissa experter användningen av detta läkemedel och argumenterar för deras åsikt om den relativt höga risken för komplikationer. Men även när dessa begränsningar beaktas bör det noteras att användningen av läkemedlet i allmänhet resulterade i en statistiskt signifikant förbättring av resultatet av stroke. Det verkar troligt att erfarenheten av att använda drogen ackumuleras, kommer användningen att expandera. För närvarande försöker man optimera protokollet för att minimera hemorragiska komplikationer och för att bestämma om kombinationen av kranar med andra läkemedel är effektiv, främst med neuroprotektiva medel.

Vävnadsplasminogenaktivator och Reperfusion

Under testet undersöktes inte hjärnkärlstillståndet. Testet delades upp i två delar. Den första avslutades genom att undersöka patienten 24 timmar efter introduktionen av tAP - vid den tid då effekten av behandlingen ännu inte kunde demonstreras med hjälp av kliniska skalor. Den terapeutiska effekten blev tydligare under studiens andra steg - 3 månader efter administrering av läkemedlet. Vissa studier med användning av intra-arteriell administrering av tPA inkluderar identifiering tilltäppta artärer, vilket gjorde att relatera artäröppenhet med kliniska manifestationer. Eftersom det i vissa fall är återställning av blodflödet åtföljs av en dramatisk regression av symptomen, kan det antas att effekten av tPA kan associeras inte bara med en direkt verkan på den tilltäppta artären, men dess inverkan på primära säkerheter som undergår sekundära ocklusion på grund av lågt blodflöde. Å andra sidan finns det ingen tvekan om att tPA främjar reperfusion av det drabbade området i hjärnan eftersom fördröjningen med syfte att läkemedlet är förknippad med utvecklingen av blödning, tecken på reperfusion.

Andra strategier som främjar reperfusion

På modellen av reversibel ocklusion av den centrala cerebrala artären hos råttor visades att blockering av vidhäftningen av leukocyter minskar storleken på den ischemiska fokusen. Efter ischemi ökar endotelcellerna i det drabbade området av hjärnan uttrycket av adhesionsmolekylen av leukocyter ICAM-1. Eftersom storleken på ischemiska området reduceras med den experimentella modellen med monoklonala antikroppar till ICAM-1, som infördes under reperfusion, kan vi anta att i ischemi, saktar endotelial reaktions återhämtning på reperfusion. Således kan återställandet av perfusion vara mer fullständigt när det hämmar leukocytadhesion.

En annan faktor som kan reducera cerebralt blodflöde under reperfusion är trombos av små säkerhetskärl. Det är möjligt att upplösningen av dessa trombier är en viktig komponent i tappens verkan. Antitrombotiska medel, t ex aspirin eller heparin, kan också vara användbara i dessa fall.

För att förbättra perfusion efter ischemi kan andra strategier genomföras, vars effektivitet har studerats både hos försöksdjur och hos patienter. Av dessa undersöktes arteriell hypertension och hemodilution mest intensivt. Möjligheterna att inducera arteriell hypertension studeras väl i exemplet av ett kraniocerebralt trauma, där ökat intrakraniellt tryck begränsar cerebral perfusion. Arteriell hypertoni används ofta vid behandling av subaraknoidblödning, där vasospasm i cerebrala kärl minskar perfusion och kan leda till sekundär ischemisk hjärnskada.

Endotelet som frisätts av kväveoxid spelar också en viktig roll vid reperfusion av hjärnvävnaden. Kväveoxid produceras i en mängd olika vävnader, inklusive endotelet, där den tjänar som en intracellulär och intercellulär mediator. Kväveoxid, som har en kraftfull vasodilaterande effekt, upprätthåller vanligtvis arteriellt blodflöde, men kan också vara en medlare av ischemisk neuronskada. Effekten på nivån av kväveoxid på de experimentella modellerna av cerebral ischemi ger motstridiga resultat, eftersom resultatet beror på förhållandet mellan dess effekt på cerebral perfusion och neurotoxisk effekt.

I den kliniska inställningen i den akuta fasen av stroke är inte alltid nödvändigt att sträva efter strikt blodtryckskontroll inom ett snävt intervall, med undantag för den redan nämnda en situation där patienterna administreras tPA. Även om det på lång sikt är högt blodtryck en riskfaktor för stroke, kan den i den akuta fasen av stroke bidra till att förbättra perfusion. Endast när ökningen av blodtrycket når farliga gränser, blir lämpligt ingrepp nödvändigt. I den akuta fasen av stroke antihypertensiva läkemedel är ofta omkull, men det är kontraindicerat för patienter som tar betablockerare, som avslutandet av deras erkännande kan orsaka myokardischemi, därför föredragna medel som minskar symptomen på arteriell ocklusion. Farmakodynamiska effekter av sådana läkemedel bör påverka kontraktil responsen hos blodkärl, cerebralt blodflöde och reologiska egenskaper hos blod.

Halidor (bcycliklan) ökar signifikant intravenösa nivåer av cerebralt blodflöde i den ischemiska regionen, utan att orsaka effekten av "stjäl". I detta sammanhang förtjänar de uppgifter enligt vilka bacciclan kan slappna av sklerotiskt förändrade kärl att nämnas. Med ischemi ökar sannolikheten för att undertrycka erytrocyternas förmåga att röra sig. Användning bencyklan patogena orsakar två effekter: suppression osmotisk plasmolys viskositet och erytrocyt-cytosol och elimineras inhomogen fördelning av membranprotein.

Frekvensen för åter ocklusion av stenotiska kärl efter katabolisk deobliteration med Dotter-metoden kan reduceras avsevärt med användning av bicyklan. I en dubbelblind studie fann Zeitler (1976) att biciklan i en dos av 600 mg per dag minskar oralt frekvensen av vaskulär trombos med återställande patency i samma utsträckning som ASA.

Individuella komponenter av helblodets viskositet - aggregering och elasticitet av blodplättar, koagulerbarhet - varierar med en viss farmakologisk effekt. Korrelationsanalys avslöjade ett linjärt förhållande mellan koncentrationen av biciklan och en minskning av spontan aggregering av blodplättar. Läkemedlet minskar infångningen av adenosin genom blodplättar, samtidigt som den inhiberar serotonininducerad frisättning av blodplättsinnehåll. Detta gäller för det första proteinet av beta-tromboglobulin (P-TG). Enligt de senaste uppgifterna bör innehållet i beta-TG korrelera med AH. Med användning av bicyklisk reducerades nivån av beta-TG i blodplasma signifikant.

Benzyclan blockerar Ca-kanaler, minskar den intracellulära koncentrationen av Ca2 ⁺, aktiverar NO-syntetas, ökar NO-produktionen. Samtidigt ingibiruetfosfodiesterazu selektivt blockera de 5-HT serotoninreceptorer i trombocyter och erytrocyter, och ansamling av cykliskt AMP, vilket indirekt påverkar minskningen av leukocytadhesion, gör det möjligt att återställa blodflödet i mikrokärl.

Således blir användningen av Galidor hos patienter med stroke förståelig. Den rekommenderade dosen av läkemedlet ska vara minst 400 mg i en daglig dos. Drogen av läkemedlet beror på den uttryckta vaskulära patologin och varierar från 3 veckor till 3 månader, följt av upprepade kurser på sex månader.

Samtidigt får vi inte glömma det faktum att användningen av bencyklan hos patienter med svår hjärt- patologi kan orsaka en ökning takyarytmier dock visat att 90% av patienterna upplever biverkningar och komplikationer i tillämpningen bencyklan.

Kontraindikationer för utnämning av läkemedlet är takyarytmi, njur- eller leverinsufficiens, ålder till 18 år.

Halidor är kompatibel med preparat av andra farmakologiska grupper, men i kombination med hjärtglykosider och diuretika är det nödvändigt att övervaka kaliumnivån i serum på grund av den möjliga utvecklingen av hypokalemi. När de kombineras med dessa läkemedel och droger som sänker myokardiet, reduceras Halidors dos till 200 mg per dag.

Förebyggande av återkommande ischemiska episoder

Studier visar konsekvent hög risk att expandera över tiden ischemiazonen eller förekomsten av en upprepad stroke i en annan del av hjärnan. Detta motsvarar konceptet att majoriteten av ischemiska stroke i sig är embolisk i naturen, med embolin som hjärtat eller atheromatösa plack i stora kärl. Följaktligen tros det att tidig initiering av behandling med antitrombotiska medel kan leda till en minskning av risken för upprepade ischemiska episoder. Effektiviteten av detta tillvägagångssätt kan emellertid inte anses vara bevisat, eftersom de flesta publicerade studier har uppskattat frekvensen av sena återfall hos patienter som inkluderades i dessa studier några veckor eller månader efter stroke. För närvarande är flera kliniska prövningar på gång för att utvärdera effektiviteten av tidig terapi med antitrombotiska medel för att förhindra expansion av den ischemiska zonen och förhindra efterföljande ischemiska episoder.

Formation och ökning av trombus sker med deltagande av blodplättar och trombin. Även om det första eller andra av dessa element kan spela en viktigare roll i ett givet fall, kommer båda av dem troligen att bidra till att en stroke upprepas tidigt. Mest publicerade studier fokuserade på att bedöma effektiviteten av trombocythämmande behandling och är baserad på långvarig användning av acetylsalicylsyra eller tiklopidin att förhindra återkommande stroke hos patienter utan en tydlig etiologi för stroke. Sådana studier bör vara stora, eftersom risken för stroke även i denna population är relativt liten. Under senare år har flera tester utförts för att bedöma läkemedlets effektivitet i den mellanliggande post-strokeperioden, då risken för återfall av stroke är särskilt hög.

Aspirin

Aspirin (acetylsalicylsyra) hämmar irreversibelt cyklooxygenas genom att acetylera den funktionellt signifikanta serinresten i enzymet. Cyklooxygenas främjar omvandlingen av arakidonsyra till en mängd olika eikosanoider, inklusive prostaglandiner och tromboxaner. Även om aspirin kan ha en annan effekt är inhibition av cyklooxygenas avgörande för att förebygga trombos. Eftersom blodplättar inte har en kärna, kan de inte syntetisera ett nytt enzym efter det att det tillgängliga cyklooxygenaset hämmas av aspirin. För detta ändamål bör läkemedlet tas en gång om dagen, även om dess halveringstid inte överstiger 3 timmar, men dess längd motsvarar livslängden hos blodplättan.

Aspirin är drogen som oftast används för att minska risken för återkommande stroke. Minst fyra större kliniska prövningar har utförts som visar effekten av aspirin hos patienter som genomgått TIA eller stroke. Nackdelen med dessa test är att i allmänhet innehöll utvärderingen av läkemedlets effektivitet inte bara upprepade slag, utan också andra händelser, till exempel dödliga resultat. Således gjorde förebyggande effekten av aspirin på hjärtiskemi det svårt att tolka resultaten av några av dessa studier för återkommande stroke. Ändå rekommenderas aspirin för alla patienter som inte tar andra antiplatelet eller antikoagulantia.

Även om bevis på förmågan hos aspirin att minska risken för återkommande stroke inte är i tvivel, måste analysen av resultaten av dessa studier förstå detaljerna i detta problem. Sålunda är risken för återkommande stroke generellt ganska låg - 5-10% per år. När den behandlas med aspirin minskar denna indikator med cirka 25%. Ibland är behovet av ett stort antal patienter, som är nödvändiga för att utföra sådana studier, felaktigt tolkat som ett tecken på låg effekt av aspirin. Stora patientgrupper bör undersökas även om personer med hög risk för återkommande stroke är utvalda, eftersom sannolikheten för sådana episoder i detta fall är ganska liten. Å andra sidan är det ibland felaktigt att antiaggreganter helt förhindrar stroke. Droger reducerar dock endast risken för stroke, medan risken för återkommande stroke endast minskas med mindre än hälften. Därför ska personer som har haft stroke informeras om den fortsatta risken för stroke och den relativa effekten av aspirin. Patienter med hög risk för återkommande stroke bör informeras om moderna behandlingsmetoder som kan användas vid ny stroke. På senare år har det visat att aspirin utsetts av akut stroke fasen (de första 48 timmarna efter symtomdebut), reducerar tidig mortalitet och frekvensen av återkommande skov stroke, men tydligen ingen signifikant effekt på nivån av kvarvarande fel.

Det finns kontroverser avseende den optimala dosen av aspirin vid sekundär förebyggande av stroke. Kliniska bevis tyder på att aspirin i en dos på 75 mg / dag effektivt kan minska risken för stroke och minska sannolikheten för död från hjärtinfarkt. Experimentella laboratoriedata visar att låga doser av aspirin helt kan hämma cyklooxygenas. Eftersom gastrointestinala biverkningar är dosberoende verkar användningen av lägre doser föredraget. Det är emellertid fortfarande en öppen fråga om högre doser av läkemedlet har en ytterligare skyddande effekt som överväger risken för biverkningar. Under de senaste åren har experter kommit fram till en gemensam åsikt att låga doser av acetylsalicylsyra är effektiva vid behandling av hjärt-kärlsjukdomar, men det finns ingen sådan överenskommelse om användning av aspirin vid behandling av stroke.

Det finns motstridiga åsikter om den dos av acetylsalicylsyra som behövs för att minska risken för stroke, eftersom det inte finns några studier vars resultat skulle uteslutande lösa detta problem. Det har visat sig att högre doser av acetylsalicylsyra kan vara effektiva hos vissa patienter som är resistenta mot antiplateleteffekten av låga doser av aspirin. Det är möjligt att inhiberingen av cyklooxigenas-aktivitet - är inte den enda mekanismen för verkan av aspirin i cerebrovaskulära sjukdomar, som det acetylerar och en mängd andra proteiner. Eftersom låg dos acetylsalicylsyra effektivt för att förhindra dödsfall på grund av ischemisk hjärtsjukdom och det finns inga bevis för att mekanismen för ocklusion av cerebrala kärl skiljer sig från hjärt vaskulär ocklusion, är det troligt att låga doser acetylsalicylsyra bör vara effektivt hos patienter med stroke.

Nuvarande praxis är att tilldela en låg dos aspirin (75 mg / dag) för att minska risken för vaskulär sjukdom i den allmänna befolkningen och mediet dosen (325 mg / d) - för patienter med högre risk, med uppträdandet av signifikanta biverkningar, kan dosen reduceras . Höga doser av aspirin (1300 mg / dag) visas endast när cerebrovaskulära episoder uppträder mot bakgrund av standardterapi.

Den vanligaste biverkningen av aspirin är gastrointestinala störningar, som förekommer hos 2-10% av patienterna som använder vanliga analgetiska doser. Denna procentandel är signifikant ökad (upp till 30-90%), när aspirin är ordinerat till personer som tidigare har haft peptisk sår eller gastrit. Gastrointestinala biverkningar inkluderar halsbränna, illamående, epigastrisk obehag. Dessa effekter är dosberoende och förklaras (åtminstone delvis) av den lokala irriterande effekten av läkemedlet på slemhinnan i mag-tarmkanalen. I allmänhet tolereras förberedelser i ett skal som löser upp i tarmarna bättre av majoriteten av patienterna, inklusive de som tidigare haft magsår eller gastrit. För att förhindra biverkningar rekommenderas dessutom att ta aspirin under måltider eller tillsammans med antacida.

Aspirin ska användas med försiktighet hos patienter med aktiva gastrointestinala störningar (såsom gastrit eller sår), liksom de gator som tidigare har lidit av dessa sjukdomar. För denna kategori av patienter rekommenderas regelbunden uppföljning, lågdos aspirin och testning för latent gastrointestinal blödning. Försiktighet bör också observeras vid förskrivning av aspirin till patienter som konsumerar alkohol eller som tar kortikosteroider. Den enda absoluta kontraindikationen för utnämning av aspirin är en sällsynt överkänslighet mot salicylater.

Irritation av magen orsakad av ett förlängt intag av aspirin kan leda till latent smärtfri gastrointestinal blödning. Med en signifikant blodförlust kan järnbristanemi utvecklas.

De flesta fall av toxiska effekter av aspirin orsakas av användning av doser som överstiger de som används för att förebygga stroke. De första symptomen på akut eller kronisk förgiftning är ofta tinnitus och hörselnedsättning. Dessa manifestationer uppträder vanligtvis med en minskning av dosen av aspirin. När en akut överdosering av aspirin uppträder metabolisk acidos, uppenbarad av sömnighet, förvirring, illamående, hyperventilering. Med en överdos av aspirin är ett dödligt utfall möjligt i samband med multipel organdysfunktion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tiklopidin

Läkemedlet blockerar aggregeringen av blodplättar, hämmar adenosindifosfatvägen. Liksom med aspirin är effekten av ticlopidin irreversibel.

Studien tiklopidin och aspirin i stroke (Ticlopidine Aspirin Stroke Study - TASS) jämförde effekten av aspirin och tiklopidin i förebyggande av återkommande stroke. Resultaten av studien visade att ticlopidin är överlägsen aspirin i effektivitet. Den studien inkluderade 3069 patienter - frekvensen av återkommande stroke dödlig eller icke-dödlig 3 år efter början av behandlingen var 10% för tiklopidin och aspirin för - 13%, sålunda, var den skyddande effekten av tiklopidin 21% högre. Fördelen med ticlopidin kvarstod under hela 5-års studieperioden.

Diarré, som ofta åtföljs av spasmer i buken, är den vanligaste bieffekten av ticlopidin. Det dämpas vanligen genom en tillfällig minskning av dosen av läkemedlet. Blåsningar, petechiae, näsblödning, mikrohematuri noteras även i klinisk prövning, men gastrointestinal blödning har varit sällsynt. Liksom aspirin, bör ticlopidin avbrytas en vecka före den planerade operationen.

I en liten andel patienter orsakar tiklopidin blodförändringar, vanligtvis under de första tre månaderna av behandlingen. I detta fall är neutropeni vanligast (2,4%). Sällan observerade agranulocytos, ännu mer sällsynt komplikationer - aplastisk anemi, pancytopeni, trombocytopeni, trombotisk trombocytopenisk purpura, immun trombocytopeni. Varannan vecka under de första tre månaderna av behandling med ticlopidin, ska ett kliniskt blodprov utföras för att räkna blodplätträkningen och bestämma leukocytformeln. Ticlopidin ska omedelbart tas ut om blodförändringar upptäcks, antingen med infektion eller blödning.

Dessutom, när du tar ticlopidin är hudutslag och klåda möjliga, men de uttrycks sällan. I den kliniska prövningen av ticlopidin detekterades utslag i 5% av patienterna. Vanligtvis inträffade de under de första tre månaderna av behandlingen. I vissa fall kan ticlopidin ordineras igen efter en medicinsk utbrytning som är tillräcklig för att utslaget försvinner - denna bieffekt kan inte återkomma.

Liksom aspirin, bör ticlopidin användas med försiktighet hos patienter med magsår eller gastrit i fasen med exacerbation. Men eftersom, till skillnad från aspirin, inte ticlopidin inte har någon irriterande effekt på slemhinnan i mag-tarmkanalen, bör det vara att föredra aspirin i denna kategori av patienter. Ticlopidin ska användas med försiktighet till patienter med ökad blödning. Säkerheten hos läkemedelskombinationen med aspirin, warfarin och trombolytika har inte studerats.

Eftersom ticlopidin metaboliseras i levern, bör försiktighet åtgärdas vid administrering till patienter med leverskador. Med leversvikt är det kontraindicerat.

Klopidogrely

Läkemedlet, kemiskt nära ticlopidin, har en liknande verkningsmekanism. Studien visar dess effektivitet som ett medel för sekundär förebyggande av ischemiska episoder. När man jämför resultaten från studier på patienter med stroke, hjärtinfarkt och perifer kärlsjukdom har visat sig att i gruppen som fick klopidogrel, stroke, myokardinfarkt eller död associerad med vaskulär sjukdom, sågs hos 9,78% av patienterna, medan i gruppen , som tog aspirin, uppkom liknande episoder hos 10,64% av patienterna. Till skillnad från ticlopidin orsakar clopidogrel inte blodförändringar. För närvarande godkänns användningen av läkemedlet för sekundär förebyggande av stroke av FDA.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Dipiridamol

I ESPS2 studie visades att med dipyridamol i en dos av 200 mg två gånger per dag (i form av tabletter med fördröjd frisättning) är lika effektivt som aspirin (25 mg, 2 gånger dagligen) hos patienter med TIA eller mindre stroke i att förhindra stroke, hjärtinfarkt och dödligt utfall associerat med vaskulära lesioner. Jämfört med placebo var den relativa minskningen av risken för stroke eller död 13% för aspirin och 15% för dipyridamol. Det är också visat att kombinationen av dipyridamol (i form av fördröjd frisättning tabletter) av aspirin och mer effektivt minskar risken för stroke återfall (37%) än placebo och användning av acetylsalicylsyra enbart (22%). Doseringsformen innehållande 200 mg dipyridamol (med fördröjd frisättning) och 25 mg aspirin har nu godkänts av FDA för användning som ett medel för sekundär förebyggande av stroke.

[17], [18],

Heparin

Det är en naturlig familj av molekyler som finns i mastceller. Läkemedlet erhålls vanligtvis från lungorna eller gastrointestinala vävnader hos nötkreatur. Heparin är en glykosaminoglykan. Dess medelmolekylvikt av ca 12 000. Eftersom heparin intravenöst och följaktligen kännetecknas av snabbt inträde av verkan för det, är det som används i de fall då det är nödvändigt att få en snabb antikoagulerande effekt, till exempel för att det akuta sekundär prevention av stroke. Heparin används till patienter med högsta risk för stroke under kontroll av laboratorieindikatorer. För långvarig behandling använd warfarin - en antikoagulant, utsedd inuti.

Medan antiaggreganter blockerar trombocytaggregation och saktar bildandet och tillväxten av en trombus, hämmar heparin och warfarin direkt blodpropp. Vid administrering i tillräckliga doser kan heparin fullständigt blockera processen med blodkoagulering.

Heparin verkar som en katalysator, som accelererar reaktionen, under vilken antitrombin III neutraliserar trombin, ett enzym som underlättar omvandlingen av fibrinogen till fibrin. Eftersom fibrin är det huvudsakliga trombogena plasmaproteinet, hindrar blockad av dess produkter trombbildning. I lägre doser förhindrar heparin omvandlingen av faktor X till protrombin och därefter till trombin.

Även om inga direkta kliniska bevis som stöder effektiviteten av heparin i den akuta fasen av stroke, är dess tillämpning stöds av data som indikerar den terapeutiska effektiviteten av warfarin eftersom båda läkemedlen inhiberar koagulation, men på grund av olika mekanismer. Eftersom antikoagulerande verkan av warfarin manifesteras långsamt i akuta situationer där det är nödvändigt att erhålla en snabb effekt (t.ex., med risk för re-embolisk stroke under de första dagarna efter cerebrovaskulära händelser) som används heparin. Heparin är ett höghastighetsantikroagulationsmedel som används tills den terapeutiska effekten av warfarin är fullt manifesterad.

Eftersom endast låg dos heparin hindrade aktiveringen av trombin, kommer de sannolikt att vara mest användbar för förhindrande av trombos och möjligen liknar verkan av trombocytaggregationshämmande medel, varnings blodplättsaggregation (Internastional Stroke Trial, 1996). Höga doser av heparin, är trombin inaktiv, så de är mer användbart i de fall där det fanns redan en trombin aktivering och målet med behandlingen är att förhindra blodproppar tillväxt. Således, från en teoretisk synvinkel, är det huvudsakliga syftet med heparin för att förhindra fullständig ocklusion av en artär eller delvis zatrombirovannoy att förhindra blodpropp förökning från en artär till den andra.

Eftersom heparin bör vara särskilt användbart i situationer där trombos är, används den vanligtvis hos patienter med cerebral ischemi med progressiva eller flimmerande symtom, då endast en del av det drabbade kärlbassänget är involverat. Till exempel är heparin indikeras när symptomen av cerebral ischemi, med övergående natur, ständigt förnyas och växande ( "TIA-crescendo") eller genom att bli långlivade, har en tendens att progression (stroke utveckling). Om symtomen på ischemi har stabiliserats och stroke anses fullständigt används inte heparin. Eftersom det i början är svårt att förutse hur det här eller det där vaskulära avsnittet kommer att utvecklas i framtiden, är det meningsfullt att förskriva heparin i den mest akuta fasen av ischemisk stroke. Efter symptomets början utvecklas symtomen ofta, och en stroke som verkar vara klar kan faktiskt utvecklas. För att påbörja behandling som syftar till att förebygga spridning av stroke efter den plötsliga expansionen av den ischemiska zonen på grund av involvering av en ytterligare del av vaskulär poolen kan vara för sent.

Användningen av heparin med låg molekylvikt expanderar signifikant de terapeutiska möjligheterna. Testet av en lågmolekylär fraktion av heparin hos patienter med djup venetrombos i nedre extremiteter visade att det i detta tillstånd är effektivare och bekvämare än standardberedningen av heparin.

I en liten randomiserad klinisk studie föreskrivs lågmolekylär heparin hos patienter med stroke. Resultaten visade möjligheten att förbättra det neurologiska resultatet på 6 månader (jämfört med placebo) med låg risk för hemorragiska komplikationer. Behandlingen startades under de första 48 timmarna efter symptomstart och varade i 10 dagar, varefter aspirin förskrivits (även om utnämningen av aspirin vanligtvis inte uteslutes till 10-12 dagar). Eftersom tidig behandling med aspirin är känd som effektiv är det viktigt att jämföra effekten av lågmolekylärt heparin med aspirin i denna situation.

Biverkningar av heparin är endast associerade med dess antikoagulerande effekt. Den huvudsakliga bieffekten är blödningar, som kan variera i svårighetsgrad från mindre blåmärken till större blödningar. Av särskilt intresse är heparinens förmåga att leda till utveckling av intrakraniella blödningar och för att främja hemorragisk omvandling av infarkt. Detta kräver försiktighet vid utförandet av antikoagulant terapi hos patienter med hjärtkardisk stroke. Risken för hemorragisk omvandling är högst under de första 3 dagarna efter hjärtinfarkt. I det avseendet rekommenderas att fördröjningen av antikoagulantia för patienter med en större hjärt-hjärt-stroke. Det finns inget universellt accepterat kriterium för strokeets storhet, men det är allmänt accepterat att en infarkt som involverar mer än en tredjedel av hjärnhalvfältet bör ingå i denna kategori.

Särskild försiktighet är nödvändig vid administrering av heparin till patienter med hög risk för hemorragiska komplikationer. Denna kategori innefattar postoperativa patienter, patienter med sjukdomar i mag-tarmkanalen, till exempel peptisk sår, divertikulit eller kolit. Bristen på tillförlitlig information om heparinens terapeutiska effekt hos patienter med stroke gör det svårt att bedöma risken för nyttjande av heparin. Det föreslås att antiplatelet eller låga doser warfarin kan användas i stället för heparin med en signifikant risk för blödning.

Heparin kan också orsaka akut reversibel trombocytopeni, som direkt påverkar blodplättar eller stimulerar produktionen av antikroppar som främjar heparinberoende trombocytaggregation. Eftersom trombocytopeni kan vara mild, även vid långvarig behandling, ska behandlingen med heparin endast avbrytas om det finns en signifikant minskning av antalet blodplättar (under 100 000 / mm ³ ). Även om allergiska reaktioner är möjliga, observeras de sällan.

Warfarin

Flera koagulationsfaktorer i aktiveringsprocessen utsätts för karboxylering - enzymatisk reaktion som sker med deltagande av vitamin K. Breaking metabolismen av vitamin K, minskar warfarin produktionen av dessa faktorer, och därför hämmar trombos.

Det är viktigt att notera att warfarin inte direkt påverkar blodkoagulationsprocessen och inte inaktiverar de redan fungerande koagulationsfaktorerna, så att dess inverkan beror på den tid då metabolism av aktiverade faktorer uppträder. För att uppnå maximal effekt av warfarin krävs vanligtvis flera dagars regelbunden administrering. Att ta en ökad dos under de första dagarna av behandlingen accelererar inte effekten, men kan göra det svårt att uppnå en stabil dos.

Warfarins förmåga att minska risken för kardioembolisk stroke är väl etablerad. Dess effektivitet bevisas av många års erfarenhet hos patienter med hjärtfel och artificiella ventiler, i vilka risken för stroke är högst. Fram till nyligen ansågs förmaksflimmer, som inte var associerad med hjärtinfarkt, betraktas som en indikation på utseende av warfarin. Emellertid har flera nya kliniska prövningar visat att dessa patienter warfarin minskar risken för stroke med 68% utan att öka sannolikheten för stora blödningskomplikationer. I två av dessa studier jämfördes warfarin med aspirin. I en studie aspirin i en dos på 75 mg / dag inte göra någon väsentlig positiv inverkan på den andra - aspirin i en dos av 325 mg / dag minskade risken för stroke hos dessa patienter, och effekten var mest markant hos patienter med högt blodtryck.

Det visade sig att warfarin är lika effektivt som aspirin, och risken för hemorragiska komplikationer vid användningen är inte så hög som det allmänt är troligt. Således kan warfarin anses vara ett läkemedel av val i överensstämmande patienter med förmaksflimmer. Undantag görs av yngre personer som inte har andra riskfaktorer för stroke (till exempel arteriell hypertension, diabetes, rökning, hjärtsjukdom). Risken för stroke hos dessa patienter med isolerad förmaksflimmer är inte så hög att det motiverar användningen av warfarin.

Warfarin orsakar sällan några signifikanta biverkningar som inte är förknippade med dess antikoagulerande effekt. Som i fallet med heparin är blödningar från mindre blåmärken till episoder med massiv blödning huvudverkan av warfarin.

Säkerheten vid långvarig behandling med warfarin bekräftas i många studier på ett brett spektrum av indikationer. Hemoragiska komplikationer är vanligtvis förknippade med en förhöjd nivå av antikoagulant i plasma, vilket kräver regelbunden övervakning av patientens tillstånd. Men hemorragiska komplikationer kan förekomma även med terapeutisk koncentration av läkemedlet i blodet - när magsår eller trauma uppträder.

Warfarin kan inducera utvecklingen av nekros, men denna komplikation är sällsynt. De flesta av dessa fall noteras hos kvinnor och förekommer i början av behandlingen, men inte alltid efter den första administreringen av läkemedlet. Nekros innebär hud och subkutan vävnad i de områden där subkutan fett är mest uttalad - i buken, bröstet, skinkorna, låren.

Ibland uppstår vid behandling av warfarin allergiska reaktioner och dermatit. Beskrivs och ett antal gastrointestinala störningar (illamående, kräkningar, diarré).

Andra behandlingar för stroke

Kirurgisk behandling av stroke

Den nordamerikanska studie av karotisendartärektomi hos patienter med symtomatisk carotisstenos manifest (den nordamerikanska Symtomatisk karotisendartärektomi Trial - NASCET) visade effekten av karotisendartärektomi hos patienter med carotisstenos mer än 70% på den drabbade sidan. Det är viktigt att notera att studien inte skiljer de skador som är förknippade med involvering av stora och små kärl, såväl som stroke och TIA. Studien visade att denna grupp har stor risk för återfall, särskilt under de första veckorna efter det ischemiska episoden. Detta bekräftar uppfattningen att den maximala effekten uppnås i sotning när operationen utförs så snart som möjligt - inom några dagar efter den första ischemisk episod.