Hemofili: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Hemofili är vanligen en medfödd sjukdom orsakad av brist på faktorer VIII eller IX. Svårighetsgraden av faktorbrist bestämmer sannolikheten för utveckling och svårighetsgrad av blödning. Blödning i mjuka vävnader eller leder utvecklas vanligtvis inom några timmar av trauma. Diagnosen misstänks hos patienter med ökad partiell tromboplastintid, protrombintid och normala nivåer av blodplättar och bekräftades genom bestämning av halten av enskilda faktorer. Behandlingen består i att ersätta underskottsfaktorn, om akut blödning misstänks, bekräftas eller kan utvecklas (till exempel före operation).

[1], [2]

Orsaker gemofïlïï

Hemofili A (VIII faktorbristen), som diagnostiseras hos 80% av patienterna, och hemofili B (faktor brist IX) har identiska kliniska manifestationer, sjukdomar i screeningtest och kopplad till X-bundet arv. Det är nödvändigt att bestämma innehållet i enskilda koagulationsfaktorer för skillnaden mellan dessa sjukdomar.

Hemofili är en medfödd sjukdom, är resultatet av mutationer, deletioner eller inversioner av faktor VIII eller IX-genen. Eftersom dessa gener är lokaliserade i X-kromosomen påverkar hemofili huvudsakligen endast män. Döttrar som lider av hemofili hos män är obligatoriska bärare, men söner är friska. Vart och ett av barnen i hemofili bäraren har en risk 50% av är blödarsjuka och varje dotter har en risk 50% att bli bärare av hemofili.

För att säkerställa normal hemostas krävs mer än 30% av nivån av faktor VIII och IX. De flesta patienter med hemofili har en nivå av dessa faktorer mindre än 5%. Bärare har vanligen en faktornivå på ca 50%; Ibland resulterar en slumpmässig inaktivering av den normala X-kromosomen under den tidiga embryonala perioden att bäraren har en faktornivå av VIII och IX på mindre än 30%.

Ett stort antal patienter med hemofili som fick plasmakoncentratbehandling i början av 1980-talet infekterades med HIV på grund av viral kontaminering av faktorkoncentrat. Enskilda patienter utvecklar immun trombocytopeni på grund av HIV-infektion, vilket kan öka blödningen.

[3],

Symtom gemofïlïï

Hos patienter med hemofili förekommer blödning i vävnaderna (t ex hemartros, muskelhematom, retroperitoneal blödning) kan blödningens början efter en skada försenas. Smärta följer ofta utvecklingen av blödning, ibland föregår manifestationen av andra tecken på blödning. Kroniska, återkommande hemartros kan leda till utveckling av synovit och artropati. Även ett litet slag mot huvudet kan orsaka intrakranial blödning. Blödning i tunns rot kan orsaka livshotande luftvägskompression.

Svår hemofili (vid nivån av faktor VIII eller faktor IX är mindre än 1% av normal) leder till allvarlig blödning under hela livet, som börjar visa sig strax efter födseln (t ex huvudet hematom efter förlossningen eller svår blödning efter omskärelse). Hemofili med måttlig svårighetsgrad (nivå av faktorer från 1 till 5% av normala) brukar manifesteras av blödning efter mindre skador. Med mild hemofili (en faktornivå på 5 till 25%) kan intensiv blödning inträffa efter operation eller avlägsnande av tänderna.

[4], [5], [6]

Diagnostik gemofïlïï

Hemofili misstänks hos patienter med återkommande blödning, oförklarliga hemarthroses eller förstoras PTT. För misstänkt hemofili nödvändigt att bestämma räkna och nivåer av faktorer VIII och IX trombocyter. Patienter med hemofili det finns en ökning PTT, men testet MF och trombocyter är normala. Fastställandet av faktorerna VIII och IX anger typen och svårighetsgraden av blödarsjuka. Eftersom VIII faktornivå kan minskas när von Willebrands sjukdom (vWD), är det nödvändigt att bestämma aktiviteten hos von Willebrand-faktor (vWF), antigen och innehålls multimerer vWF i patienter med nyligen diagnostiserad med hemofili, särskilt om sjukdomen är mild och familjehistoria indikerar en förlust av både män , och kvinnor. Bestämma om kvinnan sanna bärare av hemofili A eller B, är det ibland möjligt genom att mäta nivån av VIII och IX faktorer. PCR-analys av DNA som innehåller den gen VIII faktorn tillgänglig i specialiserade centra och kan användas för diagnos av bärare av hemofili A och för prenatal diagnos av Hemofili A i prover chorionic villous epitel vid den 12: e vecka eller amniocentes vid 16:e veckan. I detta förfarande, är risken för felaktiga resultat från 0,5 till 1%.

Efter frekvent faktor VIII ersättningsterapi i 15-35% av patienterna med hemofili A detekteras izoantitela (alloantikroppar) till faktor VIII, som inhiberar aktiviteten av ytterligare infusioner av faktor VIII. Patienter bör screenas med avseende på närvaro izoantitel (t ex genom att bestämma omfattningen av förkorta HTP omedelbart efter blandning av lika volymer av patientplasma och normal plasma och sedan upprepa testet efter en timme av inkubering blandning) särskilt före det förfarande, som kräver ersättningsterapi. I närvaro izoantitel nödvändigt att bestämma deras titer genom att mäta graden av hämning av faktor VIII i en serie av spädningar av patientplasma.

[7], [8]

Behandling gemofïlïï

Om det finns blödande symptom, bör behandlingen påbörjas omedelbart, även innan diagnostikprovningen slutar. Till exempel bör behandling i närvaro av huvudvärk som indikerar eventuell närvaro av intrakraniell blödning initieras innan CT-skanningen utförs.

Substitution av underskottfaktorn är grunden för behandlingen. I hemofili A bör nivån av faktor VIII ökas till 30% för att förhindra blödning vid utvinning av tanden eller stoppa uppkomsten av intraartikulär blödning; upp till 50% i närvaro av tecken på blödning till en stor gemensam eller intramuskulär blödning; upp till 100% före en stor kirurgisk operation eller med intrakraniell, intrakardiell eller livshotande blödning.

Upprepade transfusioner på 50% av initialdosen ska administreras 8 till 12 timmar för att upprätthålla en faktornivå över 50% inom 7-10 dagar efter större operation eller livshotande blödning. Varje introducerad enhet / kg faktor VIII ökar nivån av faktor VIII i blodet med ca 2%. För att öka nivån från 0 till 50% är det därför nödvändigt att införa ungefär 25 U / kg faktor VIII.

Faktor VIII kan administreras som ett koncentrat av renad faktor VIII, vilken framställs från blod från många givare. Läkemedlet utsattes för viral inaktivering, vilket emellertid inte kan eliminera parvovirus och hepatit A. Rekombinant faktor VIII är fri från virus, men den har ett högt pris och en ökad tendens att orsaka bildandet av izoantitel. Det är vanligtvis föredraget tills patienten blir seropositiv för HIV eller hepatit B eller C-virus.

I hemofili B kan faktor IX administreras som en renad eller rekombinant virusinaktiverad produkt var 24: e timme. Den nödvändiga initiala och stödjande nivån liknar den för hemofili A; För att uppnå samma nivå bör dosen av faktor IX vara högre än i hemofili A, eftersom faktor IX är mindre än faktor VIII och, till skillnad från faktor VIII, har den en uttalad extravaskulär fördelning.

Färskfryst plasma innehåller faktor VIII och IX. Så länge som det inte finns något behov av plasmaskift, är hela plasma vanligtvis inte föreskrivet för patienter med svår hemofili för att öka nivåerna av faktor VIII och IX för att kontrollera blödning. Färskfryst plasma bör ordineras om omedelbar ersättningsterapi är nödvändig i avsaknad av en koncentrerad faktor eller om orsaken till koagulopati inte är exakt fastställd.

Vid utveckling av en faktor VIII-hämmare för behandling är det bättre att använda den rekombinanta Vila-faktorn vid efterföljande administrationer (90 μg / kg).

För behandling kan desmopressin eller antifibrinolytiska läkemedel användas. Som beskrivet för von Willebrands sjukdom kan desmopressin tillfälligt höja nivån av faktor VIII. För terapeutisk användning ska patientens respons på förskrivning av desmopressin bedömas i förväg. Läkemedlet används efter mindre skador eller före vissa typer av tandvård, då substitutionsbehandling kan undvikas. Desmopressin ska endast användas till patienter med hemofili A (basal nivå av faktor VIII> 5%), som har ett bra svar på administreringen av läkemedlet.

Antifibrinolytiska läkemedel (e-aminokapronsyra 2,5 till 4 gram oralt 4 gånger om dagen i 1 vecka eller tranexaminsyra 1,0 till 1,5 g 3 eller 4 gånger dagligen i 1 vecka) ordineras för blödande profylax efter tanduttag eller skada på slemhinnan i orofaryngealzonen (till exempel tungbrott).

Förebyggande

Patienter med hemofili bör undvika användning av acetylsalicylsyra och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel som sänker blodplättarnas funktion mindre än aspirin. Nya COX-2-hämmare har en låg trombocytaggregationshämmande aktivitet och orsakar mindre erosion av mag-tarmkanalen än aspirin och andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, och kan användas med försiktighet hos hemofili. En regelbunden tandkontroll är nödvändig, eftersom det är önskvärt att undvika utvinning av tänder och andra tandkirurgiska ingrepp. Läkemedel ska administreras oralt eller intravenöst, eftersom intramuskulära injektioner kan orsaka hematom. Patienter med hemofili bör vaccineras mot hepatit B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]