Kronisk perikardit

Kronisk perikardit är en inflammatorisk sjukdom i perikardiet som varar mer än 6 månader, vilket uppstår som primär-kroniska processer eller som ett resultat av kronisk eller återkommande förlopp av akut perikardit; inkluderar exudativa, adhesiva, exudativa-constrictive och constrictive former.

Kod ICD-10

• 131,0. Kronisk adhesiv perikardit,
• 131.1 Kronisk konstrictiv perikardit,
• 131,8. Andra specificerade sjukdomar i perikardiet,
• 131,9. Perikardiella sjukdomar, ospecificerade.

Epidemiologi av kronisk perikardit

Sjukdomen är sällsynt, kanske i alla åldrar.

[1], [2], [3], [4], [5]

Orsaker till kronisk perikardit

Konstruktion av perikardiet uppträder vanligen på grund av en långvarig inflammation som leder till fibros, förtjockning och förkalkning av perikardiet. Perikardit av någon etiologi i utfallet kan leda till att hjärtat byggs upp.

Typiska orsaker till konstrictiv perikardit:

• Idiopatisk: i 50-60% av fallen finns ingen underliggande sjukdom (det kan antas att tidigare okänd virusperikardit överfördes).
• Infektiös (bakteriell): tuberkulös perikardit, bakterieinfektioner som leder till purulent perikardit (3-6%).
• Strålning: långtidseffekter (efter 5-10 år) mediastinal och thoraxbestrålning (10-30%).
• Postkirurgisk: alla operativa eller invasiva ingrepp, där perikardiet var skadat (11-37%).

Mindre frekventa orsaker till kronisk perikardit:

• Svampinfektioner (Aspergillus, Candida, Coccidioides) hos patienter med immunbrist.
• Tumörer: malignt spridning (den mest typiska av metastaser av lungcancer, bröstcancer och lymfom) kan förekomma som en sten hjärta med en förtjockning av visceral och parietal lagret av hjärtsäcken.
• Sjukdomar i bindväv (reumatoid artrit, SLE, systemisk sklerodermi, dermatomyosit) (3-7%).
• Medicin: prokainamid, hydralazin (läkemedelsinducerat lupus syndrom), metisergid, cabergolin.
• Trauma på bröstväggen (tråkig och genomträngande).
• Kroniskt njursvikt.

Sällsynta orsaker till kronisk perikardit:

• Sarkoidos.
• Myokardinfarkt: fall av CP efter myokardinfarkt i fallet med Dresslers historia i historien eller hemopericard efter trombolytisk behandling beskrivs.
• Perkutan ingrepp på kranskärl och pacemakare.
• Ärftlig familjeperikardit (Nanism Malibrea).
• Sjukdomsgyer-IgG4 (i litteraturen beskrivs enkla fall).

I utvecklade länder är de flesta fall av konstrictiv perikardit idiopatisk eller antagligen viral eller associerad med bröstkirurgi. I utvecklingsländer dominerar smittsamma orsaker, särskilt tuberkulos.

[6], [7]

Patogenes av kronisk perikardit

Perikardiell sammandragning inträffar vanligen när tät sklerotisk förtjockad och ofta förkalkade hjärtsäck begränsar fyllningen av hjärtat, vilket leder till en minskning av hjärtminutvolym. Tidig diastolisk fyllning blir snabb på grund av den höga ventrycket, men så snart den uppnådda volymen avgränsas perikardium, upphör vidare diastoliska fyllning. Begränsa den sena fasen av fyllningen leder till en karakteristisk diastoliskt "fördjupningar och platå" i tryckkurvan i den högra och / eller vänstra ventrikeln och minskningen i slutdiastoliska ventrikulär volym. Patofysiologisk hjärtmarkör perikardium sammandragning tjänar justering slutdiastoliska tryck i alla kammare i hjärtat (inklusive tryck i högra och vänstra förmaket, dock uppstår venstas genom den systemiska cirkulationen mycket mer uttalad än i den lungstas). Tight perikardiell reducerar inverkan av fluktuationer i intratorakalt tryck i samband med andning, hjärtkammare till fyllningen, vilket resulterar i ett symptom Kussmaul (ingen minska systemventrycket under inandning), och minska fyllningen av hjärtats vänstra under inhalation. Allt detta leder till kronisk venös stasis och en minskning av hjärtproduktionen.

Konstruktion av perikardiet kan ske utan att kalcium deponeras i det, och i vissa fall även utan förtjockning av perikardiet (upp till 25% av fallen).

Kronisk exudativ perikardit

Kronisk exudativ perikardit är en inflammatorisk perikardiell effusion som kvarstår från flera månader till flera år. Etiologi liknar akut perikardit, men med en högre förekomst av tuberkulos, tumör och immunrelaterade sjukdomar. Kliniska symptom och diagnos av perikardial effusion beskrivs ovan, långsamma kroniska effusioner är i regel lite asymptomatiska. Med stora asymptomatiska kroniska perikardiala effusioner är en oväntad försämring av utvecklingen av en tamponad av hjärtat ofta möjligt. Till denna predisponerade hypovolemi, paroxysmer av takyarytmier, återfall av akut perikardit. Det är viktigt att diagnostisera en potentiellt härdbar form av sjukdomen som är potentiellt härdbar eller kräver specifik etiotropisk behandling (tuberkulos, autoimmun och diffus bindvävssjukdomar, toxoplasmos). Symtomatisk behandling och indikationer för perikardiocentes och perikardial dränering är desamma som vid akut perikardit. Med frekventa återfall av effusion med hjärt-tamponad kan kirurgisk behandling (perikardiotomi, perikardektomi) anges.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Kronisk exudativ-constrictiv perikardit

Detta är en sällsynt kliniskt syndrom, som kännetecknas av en kombination av perikardiell utgjutning och perikardiell sammandragning med fasthållningsstruktur efter avlägsnande av exsudat. Någon form av kronisk perikardutgjutning kan organiseras i exsudativ-sammandragande tillstånd, den vanligaste orsaken till exsudativ-konstriktiv perikardit - tuberkulos. Perikardiell utgjutning i denna sjukdom kännetecknas av storleken och varaktigheten av tillvaron, vid detektering av utgjutning måste bedömas för att fastställa etiologin och hemodynamiska betydelse. Mekanismen för förträngning av hjärtat är kompression av det viscerala perikardiet. Kan etableras förtjockning parietal och visceral pericardium användning ekokardiografi eller magnetisk resonanstomografi. Hemodynamisk karakterisering - långvarig ökning av slutdiastoliska trycket i de vänstra och högra ventriklarna efter avlägsnande av perikardiell fluid trycket återgår till noll i hjärtsäcken eller nära noll. Inte alla fall av exsudativ-konstriktiv perikardit framsteg kronisk konstriktiv perikardit. Pericardiocentesis behandling kanske inte är tillräckliga, viscerala perikardektomiya visas när bekräftar mottagning sammandragning av visceral pericardium.

[15], [16], [17], [18]

Kronisk constrictiv perikardit

Kronisk konstriktiv perikardit - fjärr följd av akut eller kronisk perikardit, vari den fibrotiska förtjockning, isolerande och / eller förkalkning av parietala och, mindre ofta, den viscerala perikardium störa normal diastoliska fyllning av hjärtat, vilket leder till kronisk venös blodstockning och minskad hjärtminutvolym, samt en kompensations natriumretention och vätska.

[19], [20], [21],

Symtom på kronisk perikardit

Konstriktiv kronisk perikardit manifesterar en mängd olika symptom på grund av förhöjt systemisk ventryck och låg hjärtminutvolym, vilket framsteg är vanligtvis inom några år. Den mest karakteristiska triad av Beck - högt ventryck, ascites, "liten tyst hjärta." Diagnos "konstriktiv perikardit" bör misstänkas hos patienter med högersidig hjärtsvikt med normal systolisk funktion av kamrarna, med svullnad av halsvenerna, pleurautgjutning, hepatosplenomegali, ascites, oförklarlig av andra orsaker. I en laboratoriestudie av blod hos patienter med CP ofta diagnosen anemi och en ökning av leverenzymer.

För att bedöma sjukdomens etiologi är sjukdomshistorien (sjukdomar, operationer, hjärttrauma, strålningsexponering) viktigt.

Tjocklek av perikardiet motsvarar inte en konstrictiv patologi, med en kombination av kliniska symtom, ekkokardiografiska och hemodynamiska tecken på hjärtkramning, utesluter normala tjockleken på perikardiet inte CP.

Kliniska symptom på kronisk trångsynande perikardit

Klagomål hos patienten och sjukdomshistoria:

• andfåddhet när du utövar, hostar (inte växer i benägen position);
• förstärkning av buken, senare - svullnad i nedre extremiteterna;
• svaghet under träning
• bröstsmärta (sällan);
• illamående, kräkningar, diarré, uppblåsthet, smärta och tyngd i den högra övre kvadranten (manifestationer av venös cirkulation i lever, tarmar);
• ganska ofta - den första felaktiga diagnosen av kryptogen cirros av leveren.

Inspektionsdata och fysiska forskningsmetoder.

Allmän inspektion:

• akrocyanos, ansiktscyanos, ökning i benägen ställning, ansiktsförhöjning, nacke (Stokes-krage);
• perifer ödem;
• i de expanderade stadierna kan det finnas en förlust av muskelmassa, kakexi och gulsot.

Kardiovaskulärt system:

• jugularvenerna (undersökt patienter i upprätt position och en liggande), högt venöst tryck, Kussmaul symptom (ökning eller ingen minskning av systemiska venösa trycket under inandning), är halsvenen förbättras genom att trycka på det område av den högra hypochondrium, pulserings vener, deras diastoliska kollaps (symptom Friedreichs ataxi);
• apikal impuls som vanligen inte är palpabel
• Gränserna för hjärtlöslighet är vanligen lite förändrade.
• takykardi med motion och vila
• hjärtljud kan dämpas, "perikardial tone" - en extra ton i den höga proto diastolen (motsvarande plötsligt upphörande av ventrikulär fyllning i tidig diastol) - förekommer hos nästan hälften av patienterna. Detta är ett specifikt men inte känsligt tecken på KP; vid inandningens början hörs en bifurcation av den andra tonen över lungartären; ibland - tricuspid insufficiens
• paradoxal puls (sällan överstiger 10 mmHg, om det inte finns någon samtidig perikardiell utgjutning med onormalt högt blodtryck), svag puls, under en djup inspiration kan försvinna (på Rigel märke);
• blodtrycket är normalt eller lågt, det är möjligt att minska pulstrycket.

System i matsmältningsorganet, andningsorganen och andra organ:

• Hepatomegali med leverpulsation finns hos 70% av patienterna. Splenomegali, pseudocirros av levern hos Pika;
• Andra symtom som orsakas av kronisk trängsel i levern. Askiter, vaskulära asteriskar, palmerets erytem;
• Pleural effusion (skål är vänster eller bilateral).

Instrumentdiagnostik av konstrictiv perikardit (Riktlinjer för diagnos och behandling av hjärtsjukdomar i det europeiska kardiologiska föreningssamhället, 2004)

teknik	Typiska resultat
EKG	Det kan vara normal eller diagnostisera låg spänning QRS, generaliserad inversion eller T-våg plattning, avancerad hög P-vågen (P hög kontrast med låg spänning QRS), förmaksflimmer (tredjedel av patienterna), förmaksfladder, atrioventrikulärt block, intraventrikulär ledningsstörningar
Bröströntgen	En liten, ibland förändrad form, ett hjärta, förkalkning av perikardiet, ett "fast" hjärta när positionen förändras, ofta - pleurala effusion eller pleural vidhäftning, lungventil hypertension
EkhoKG	Förtjockande (2 bw) och förkalkning hjärtsäck och indirekta tecken: sammandragning, ökad förmaks form vid normal och normal kammar systolisk funktion (ejektionsfraktion på); paradoxal "pendular" rörelse av interventricular septal i den tidiga fasen av diastolen; utplattning av systolisk-diastolisk rörelse av den vänstra ventrikelens bakre vägg; diametern på vänster ventrikel ökar inte efter den tidiga påfyllningsfasen; nedre ihålig vena och levervener dilaterad med begränsade andningsvibrationer
Doppler echokardiografi	Begränsning av fyllning av båda ventriklerna (med skillnader i transmittell fyllningshastighet, associerad med andning, mer än 25%)
Transesofageal ekkokardiografi	Utvärdering av perikardiell tjocklek
Beräknad tomografi eller MR	Tjocklek (> 4 mm) och / eller förkalkning av perikardiet, förminskad konfiguration av höger eller båda ventriklarna, en ökning av en eller båda atrierna. Stretching av de ihåliga venerna
Hjärtkateterisering	'Diastoliska och indragnings llago '(eller' kvadratrot ") på tryckkurvan i den högra och / eller vänstra ventriklarna, inriktade ände-diastoliskt tryck i kamrarna i hjärtat (skillnaden mellan slutdiastoliska trycket i de vänstra och högra ventriklarna inte överstiger 5 mm Hg ); Nedgången av X bevaras och Y-droppen av tryckkurvan i det högra atriumet uttrycks
Angiografi av ventriklerna	Minskning av ventriklar och en ökning av huvudskador; snabb fyllning i den tidiga fasen av diastol med upphörande av ytterligare ökning
Koroparahrafyya	Visas till patienter äldre än 35 år

[22], [23], [24]

Indikationer för samråd med andra specialister

Kardiolog (tolkning av resultaten av ekokardiografi, perikardiocentes och invasiv hemodynamisk forskning).

Cardiosurgeon (bedömning av indikationer för kirurgisk behandling).

Differentiell diagnos av kronisk perikardit

Inkluderar:

• Restriktiv kardiomyopati (med bågdos, amyloidos, hemokromatos, endokardit Leffler);
• kongestiv höger ventrikulär hjärtsvikt hos en annan etiologi, inklusive lunghjärtat, höger ventrikulärt infarkt, tricuspiddeformiteter;
• hjärttamponad (med tamponad oftare än i sammandragning, uppvisar en paradoxal puls offline Y-svacka systemisk venösa trycket, uttryckt under förträngning Systemisk ventrycket under tamponad inandnings minskar, medan förträngning venös inandningstryck inte minskas eller ökas.);
• hjärntumör - en blandning av det högra atriumet, primära hjärttumörer (lymfom, sarkom);
• mediastinala tumörer;
• exudativ-constrictiv perikardit
• levercirros (systemiskt venöst tryck ej ökat);
• nedre hålvenen syndrom, nefrotiskt syndrom och andra gipoonkoticheskie förhållanden orsakar allvarligt ödem och ascites (t ex hypoalbuminemi i primära intestinala limfangioektazii, tarm lymfom, Whipples sjukdom);
• ovariekarcinom bör misstas hos patienter med ascites och ödem;
• isolerad förkalkning av apex eller bakre vägg i vänster ventrikel är sannolikt associerad med en aneurysm i vänstra ventrikeln än med förkalkning av perikardiet.

[25], [26], [27], [28], [29]

Behandling av kronisk perikardit

Målen för kronisk perikarditbehandling är kirurgisk korrigering av hjärtkonstruktion och behandling av kongestivt hjärtsvikt

Indikationer för sjukhusvistelse

Sjukhusisering indikeras vid behov för invasiva undersökningar och för kirurgisk behandling.

Konservativ behandling av kronisk perikardit

Konservativ lecheniehronicheskogo perikardit genomföres vid en liten grad av sammandragning, som förberedelse för operation eller patienter med inoperabel Dessutom individuella patienter med avseende på det nyligen dykt upp akut perikardiell sammandragning beskrivits försvinnande eller reduktion av symptom och tecken på förträngning vid behandling av antiinflammatoriska läkemedel, kolchicin och / eller glukokortikoider.

[30], [31], [32]

Icke-farmakologisk behandling av kronisk perikardit

• begränsning av fysisk och emotionell belastning;
• begränsning av salt (optimalt mindre än 100 mg / dag) och vätska i kosten, alkoholkonsumtion;
• årlig vaccination mot influensa
• Det är rekommenderat att undvika användning av läkemedel som främjar natriumretention (NSAID, glukokortikoider, lakritsberedningar).

Drogbehandling av kronisk perikardit

Diuretika (slinga) med svullnad och ascites ska användas i de lägsta effektiva doserna. Det är nödvändigt att undvika hypovolemi, arteriell hypotension och njurehypoperfusion. Dessutom används kaliumsparande diuretika (under kontroll av njurfunktion och kaliumplasmanivå). Ultrafiltrering av plasma kan förbättra tillståndet hos patienter med svår överbelastning av volymen.

Det är nödvändigt att undvika utnämning av beta-adrenoblocker eller blockerare av långsamma kalciumkanaler, vilket minskar den kompensatoriska sinus takykardin. Det är tillrådligt att inte sänka hjärtfrekvensen under 80-90 per minut.

Angiotensin-omvandlande enzymhämmare eller angiotensinreceptorblockerare som kan minska blodtrycket och inducera renal hypoperfusion bör användas med försiktighet under kontroll av njurfunktion.

[33], [34], [35], [36]

Kirurgisk behandling av kronisk perikardit

Perikardektomi med ett brett avlägsnande av det viscerala och parietala perikardiet är den huvudsakliga metoden för behandling med uttalad kronisk förträngning. Den fullständiga försvinnandet av konstrictiva hemodynamiska störningar efter denna operation beskrivs hos cirka 60% av patienterna. Operationen är indicerad för patienter med COP med cirkulationssvikt i den andra eller tredje funktionella klassen (MUNA). Operationen utförs vanligtvis genom median sternotomiåtkomst, i vissa fall är thoraxkopisk åtkomst lämplig. Med purulent perikardit, primär tillgång med lateral thorakotomi. Denna operation med en signifikant operativ risk är inte indicerad med svaga manifestationer av förträngning, uttryckt genom förkalkning av perikardiet eller allvarlig skada, markerad fibros av myokardiet. Operativ risk är störst hos äldre patienter, i fall av strålningsrelaterad sjukdom, med allvarliga manifestationer av förträngning, svår njursvikt och myokardisk dysfunktion.

Ungefärliga arbetsoförmåga

Med konstrictiv kronisk perikardit reduceras arbetsförmågan som regel regelbundet.

[37], [38]

Prognos för kronisk perikardit

Operativ mortalitet vid perikardektomi vid COP är 5-19% även i specialiserade institutioner. Den långsiktiga prognosen efter perikardektomi beror på etiologin hos CP (en bättre prognos för idiopatisk konstrictiv kronisk perikardit). Om indikationer för kirurgisk behandling fastställdes tidigt, motsvarar den långsiktiga mortaliteten efter perikardektomi fallet hos allmänheten. Dödligheten i perikardektomi är närmast relaterad till myokardiens okända fibros före operationen.