Wegeners granulomatos: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Wegeners granulomatos (syn:. Gangrenestsiruyuschaya granulom, granulom tsentrofatsialnaya) - tung spontant förekommande autoimmuna granulomatös sjukdom, som är baserad på nekrotiserande vaskulit i små blodkärl med lesioner i övre luftvägarna, i synnerhet nässlemhinnan och njurar.

Epidemiologi av Wegeners granulomatos

Wegeners granulomatos är sällsynt, i samma utsträckning hos män och kvinnor (medelålder är 25-45 år). Incidensen är 0,05-3 per 100 000 personer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Orsaker till Wegeners granulomatos

Orsaken till utvecklingen av Wegeners granulomatosjukdom är fortfarande okänd.

Wegeners granulomatos avser ANSA-associerad vaskulit, kan emellertid specifik markör för denna sjukdom behandlas i serum detekterings ANSA som tjänar patogenetiska faktorer av sjukdomen. När sjukdomsprocesser brutit reglering av cytokinproduktion (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Patologiska förändringar presenteras med fibrinoid nekros med utvecklingen av kärlväggen runt nekrotiska foci peri- vaskulär leukocytinfiltration och påföljande bildning av granulom innehållande makrofager, lymfocyter, och multinukleära jätteceller.

[8], [9], [10]

Patomorfologi av Wegeners granulomatos

Det finns två typer av förändringar: nekrotisk granulom och nekrotisk vaskulit. Granulom är ett fokus för nekros olika storlekar omges polymorfonukleär infiltrering innehållande neutrofila granulocyter, lymfocyter och plasmaceller, ibland - eosinofila granulocyter. Epitelioida celler är få eller frånvarande. Det finns flera nukleära jätteceller som främmande kroppar. Nekrotiserande vaskulit påverkar små artärer och vener, där successiv utveckling av alterativa, exudativa och proliferativa förändringar. Karakteristiska fibrinoid nekros av kärlets väggar, som huvudsakligen infiltrerade med granulocyter neitrofilnymi kärnor sönderfall ( "nukleär damm"). Försvinnandet av väggarna kan åtföljas av en trombos av kärlet med bildandet av skarpa, ibland sprungande aneurysmer, vilket leder till blödningar. Särskilt vanligt är Wegeners granulomatos vaskulit mikrocirkulation produktiv natur huvudsakligen lokaliserad i njurar, lungor, och det subkutana fettlagret. Huden bestämmer nekrotiserande vaskulit med trombos och central ulceration, inklusive i fokusen på purpura. På området ulcerativa lesioner, är hud- och subkutana noder som regel nekrotiska granulomer och nekrotisk vaskulit. Spridning av kärlens inre membran kan leda till utplåning av deras lumen.

Differentiera sjukdomen från nodulär periaritit, vilken också påverkar artärer och vener, huvudsakligen av medelkaliber, och nekrotiska granulomatösa förändringar observeras. Men med Wegeners granulomatos är små artärer och vener involverade i mer än periarterit och granulom är alltid nekrotiska. I de tidiga stadierna av differentiering, dessa två sjukdomar är mycket svåra att senare granulomatos Wegeners granulom vanligtvis finns med eosinofila granulocyter, såväl som radiellt anordnade runt nekrotiska området epithelioid och jätteceller.

Histogenes av Wegeners granulomatos

Mest författarna patogenes förknippas med Wegeners granulomatos immunstörningar, vilket leder till hyperergic vaskulär reaktion, vilket framgår av immunofluorescens med fast detektion av immunkomplex (IgG) och komplementkomponenter (C3) i lesionerna, särskilt i njurarna. Avslöjade avlagringar av granulär karaktär längs basalmembranet, som är immunkomplex. Antigen-antikroppskomplex hittades med elektronmikroskopi subepidermala. SV Gryaznov et al. (1987) anser att denna sjukdom förändrats antibakteriella sytt, kanske på grund av en defekt i neutrofiler, vilket bidrar till utvecklingen av infektionen. Funnit cytophilous autoantikroppar mot cytoplasmiska strukturer av neutrofila granulocyter (ANCA) och i mindre utsträckning monocyter, sett tidigare så specifik för denna sjukdom, men för närvarande deras specificitet är placerad under det att ifrågasättas, eftersom dessa antikroppar detekteras genom andra vaskulit (Takayasus arterit, arterit Kawasaki och et al.).

Symptom på Wegeners granulomatos

Det utvecklas ofta hos vuxna, men det kan också förekomma hos barn. Skilja generaliserad, gräns och lokaliserad (malignt granulom ansiktet) form. Vissa författare anser den lokaliserade formen en oberoende sjukdom. I en generaliserad form utom nekrotiska lesioner i de nasala slemhinnor, dess bihålor, övre andningsvägarna, vilket resulterar i omfattande förstörelse observerade förändringar i inre organ (lunga, njure och tarmar) orsakade lesioner av små artärer och vener. Lungorna uppvisar förkalkade lesioner i njurarna - fokal eller diffus glomerulonefrit. När formen av gränsen finns det kraftigt läckande pulmonell och extrapulmonär (inklusive huden) förändringar, men utan betydande njurskador. Vid lokaliserade formen domineras av hudförändringar med uttalad ansiktsservetter förstörelse.

De viktigaste kliniska symtom Wegeners granulomatos, ulcerös nekrotiska förändringar övre luftvägarna (nekrotiserande rinit, laryngit, bihåleinflammation), luftstrupe och luftrör, lungor och njurar.

Under lång tid troddes det att Wegeners granulomatos patologiska förändringar från hjärtat är sällsynta nog och de påverkar inte prognosen. Detta är förknippat med en liten eller asymptomatisk behandling av hjärtsjukdom. Wegeners granulomatos kännetecknas sålunda av den asymptomatiska kursen i kransartären; beskrivna fall av utveckling av smärtfritt hjärtinfarkt. Det är dock visat att kranskärlssårets lesion förekommer hos 50% av patienterna (inlämnad serie av obduktioner). Ett mer typiskt resultat av kranskärlssjukdom kan vara dilaterad kardiomyopati (DCM). Ibland noteras granulomatös myokardit, ventrikulära defekter och perikardit, vilket kan förklaras av involvering av små artärventiler och perikardium. AH är noterat hos patienter med en generaliserad variant av sjukdomen när de är involverade i njurens patologiska process.

Huden är involverad i processen igen ungefär hos 50% av patienterna. Det har förekommit omfattande nekrotiska ulcerativa lesioner i den centrala delen av ansiktet som en följd av fortplantningen av den nasala kaviteten; sårformiga lesioner av den orala slemhinnan; huvudsakligen i de senare stadierna av förfarandet kan vara polymorfa utslag: petekier, ekkymos, eritemato-utslag, nodulära nekrotiska element ulcerös nekrotisk lesion typ pyoderma gangrenosum på bålen och extremiteter distala delar. Utsikterna är ogynnsamma. Beskrev utvecklingen av immunosuppressiv behandling av tumörsjukdom generaliserad i form av malignt histiocytosis.

En liknande hudlesioner, men vanligen utan en hemorragisk komponent, det kan observeras i den så kallade granulomatös limfomatoide skiljer sig från Wegeners granulomatos primära lung lesioner utan förändringar i de övre luftvägarna och eventuellt njurar, ökad risk att utveckla lymfom. Närvaro av atypiska lymfocyter i polymorfa infiltrater.

Klassificering av Wegeners granulomatos

Beroende på den kliniska bilden skilja lokaliserad (isolerad skada på övre luftvägarna, ögonen), begränsad (utan systemiska manifestationer av glomerulonefrit) och generaliserade former. I 1976 erbjöds han ELK-klassificering (DE Remee R. Et al.), Enligt vilken avger "ofullständig" (isolerad lesion av övre luftvägarna eller lungorna) och "total" (förlust av två eller tre organ: E - terapeutiska organ , L - lungor, K-njurar) varianter.

[11], [12], [13], [14]

Diagnos av Wegeners granulomatos

Laboratoriedata har ingen Wegener-specifik granulomatos.

• Kliniskt blodprov (normokromisk anemi av mild grad, neutrofil leukocytos, trombocytos, ökad ESR).
• Biokemiskt blodprov (ökning av nivån av C-reaktivt protein, vilket korrelerar med graden av sjukdomsaktivitet).
• Immunologisk studie (detektion av ANCA i serum).

För att bekräfta den morfologiska diagnosen av Wegeners granulomatos patienter visar biopsi slemhinnor i övre luftvägarna, lunga (öppen eller transbronchial) vävnader, periorbitala vävnader, i mer sällsynta fall - njurbiopsi.

För diagnos av Wegeners granulomatos har följande klassificeringskriterier föreslagits av R. Leavitt et al. (1990):

• inflammation i näsan och munnen (sår i munnen, purulent eller spotting från näsan);
• detektion på roentgenogramet av lätta noduler, infiltrer eller hålrum;
• mikrohematuri (> 5 erytrocyter inom synfältet) eller ackumulering av erytrocyter i urinsediment;
• biopsi - granulomatös inflammation i väggarna i artärerna eller i det perivaskulära och extravaskulära utrymmet.

Närvaron av två eller flera kriterier gör att vi kan diagnostisera "Wegeners granulomatos" (känslighet - 88%, specificitet - 92%).

[15]

Behandling av Wegeners granulomatos

Monoterapi med glukokortikoider med granulomatos Wegener används inte. Kombinerad användning av glukokortikoider och cyklofosfamid inuti rekommenderas. Cyklofosfamid Behandlingen bör vara minst ett år efter remission uppnås, på grund av behovet av övervakning för biverkningar (lung och infektiösa komplikationer av cancer i urinblåsan). Metotrexat, kan mykofenolatmofetil ges till patienter med snabbt progressiv nefrit och utan allvarliga lunglesioner [intolerans cyklofosfamid (cyklofosfamid) för att bibehålla remission]. I svåra fall föreskrivs pulsbehandling med cyklofosfamid och glukokortikoider, plasmaferes.

För underhåll av remission med Wegeners granulomatos och begränsade former i den tidiga fasen av sjukdomen, och förebyggande av infektiösa komplikationer längd föreskrivna kotrimoxazol (trimetoprim + sulfametokeazol).

Prognos av Wegeners granulomatos

I avsaknad av terapi är patientens genomsnittliga överlevnadshastighet 5 månader. Behandling med endast glukokortikoider ökar livslängden till 12 månader. Vid tillsättningen av glukokortikoider och cyklofosfamid kombination, såväl som under plasmaferes frekvensen av exacerbationer av ej mer än 39% dödlighet - 21%, och fem års överlevnad - 70%.

Anamnes

Sjukdomen isolerades i en separat nosologisk form F Wegener i början av 30-talet. XX i 1954. G. Godman och W. Churg föreslog en diagnostisk triad av sjukdomen (lung- och systemisk vaskulit, nefrit, nekrotiserande granulomatos i andningssystemet).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]