Huntingtons sjukdom

Huntingtons sjukdom är en autosomal dominant neurodegenerativ sjukdom, som kännetecknas av en progressiv kognitiv försämring som börjar i medelåldern, ofrivilliga rörelser och samordning av rörelser. Diagnosen bekräftas genom genetisk testning. Behandling är övervägande symtomatisk. Blodrelaterade kan rekommenderas att genomgå genetisk testning. George Huntington var den först att beskriva detta tillstånd år 1872, efter att ha undersökt ett familjefall av sjukdomen från invånare i Long Island.

Förekomsten av Huntingtons sjukdom är cirka 10 fall per 100 000 invånare och, med tanke på dess sena inverkan, har cirka 30 personer av 100 000 en risk på 50% för att få det under sin livstid. Även om sjukdomen oftast manifesteras i åldern 35-40 år är åldersintervallet för dess uppkomst ganska brett: den tidigaste inledningen noteras vid 3 års ålder och den senaste - 90 år. Trots att man ursprungligen trodde att sjukdomen kännetecknas av 100% penetrering, är det nu trodde att detta inte alltid är fallet. Hos personer som arvade genen för sjukdomen från fadern, uppträder sjukdomen i genomsnitt 3 år tidigare än komfort, som ärvde den patologiska genen från moderen. Samtidigt uppenbarar sig omkring 80% av patienterna som arvade den patologiska genen från fadern upp till 20 år. Fenomenet av en tidigare manifestation av en genetisk defekt i avkomman kallas förväntan.

[1],

Vad orsakar Huntingtons sjukdom?

Huntingtons sjukdom har inga anbudsinställningar. Atrofi av caudatkärnan visas, där små neuroner degenererar och nivån av neurotransmittorer - gamma-aminosmörsyra (GABA) och substanser P. Minskar.

En mutantgen med ett ökat antal ("expansion") av CAG DNA-sekvenser (cystein-alanin-glycin) som kodar för aminosyraglutamin är ansvarig för utvecklingen av Huntingtons sjukdom. Produkten från den här genen - stor proteinhaltning - innehåller en överskott av polyglutaminrester, vilket leder till sjukdomen med en okänd mekanism. Ju mer upprepas CAG, ju tidigare sjukdomen debuterar och ju tyngre dess kurs. Från generation till generation kan antalet repetitioner öka, vilket med tiden leder till en förvärring av familjens fenotyp.

Trots stort intresse för genetiska och biokemiska förändringar i Parkinsons sjukdom, misslyckades sökningen till sjukdomsgenen till slutet av 1970-talet. Vid denna tidpunkt anordnade Nancy Wexler och Allan Tobin (A. Tobin) en workshop sponsrad av Stiftelsen för ärftlig sjukdom för att diskutera strategin för att söka efter Huntingtons sjukdomsgen. David Houseman (D. Housman), David Botstein (D. Votstein) och Ray White (R. White) som deltog i mötet föreslog att de nyutvecklade DNA-rekombinationsteknikerna kan bidra till att uppnå detta mål. Huvuduppgiften i projektet under utveckling var att söka efter en stor familj, vars medlemmar led av Huntingtons sjukdom i många generationer för att erhålla DNA-prover. År 1979 lanserades ett gemensamt projekt av forskare från Venezuela och USA, som innehöll en undersökning av en stor familj med Huntingtons sjukdom som bor på Maracheibos kust (Venezuela). 1983 var genen för Huntingtons sjukdom belägen vid slutet av den korta armen av den 4: e kromosomen (Gusella et al., 1983) och ett decennium senare avslöjades att mutationen av denna gen är en ökning av antalet repetitioner av cytokin-adenin-guanintriukleotid (CAG) (Huntingtons Disease Collaborative Research Group, 1993). Metoden som utvecklats av denna vetenskapliga grupp betraktas för närvarande som standard för posionell kloning av nya gener.

Medan genen av vildtyp har en sträcka på 10-28 CAG-upprepningar har den mutanta formen av genen som orsakar Huntingtons sjukdom ökat från 39 till mer än 100 CAG-upprepningar. Identifiering av expansionen av trinucleotidrepetitioner gjorde det möjligt för oss att förklara många kliniska särdrag hos sjukdomen. I synnerhet hittades en invers korrelation mellan åldern och början av platsen med upprepade trinukleotider. Förutseendet av faderlig arv kan förklaras av det faktum att en ökning av antalet repetitioner ofta uppträder hos män under spermatogenesen. Analysen av nya mutationer visade att de vanligtvis uppstår när en av föräldrarna, vanligtvis fadern, hade ett antal upprepningar av CAG högre än 28; i detta fall ökade antalet repeteringar i nästa generation. Det är nu etablerat att om antalet repetitioner inte är mer än 28, överförs det stabilt från generation till generation. Om antalet repetitioner är från 29 till 35 uppträder inte symptomen på Huntingtons sjukdom, men när den överförs till avkomman kan längden på detta område öka. Om antalet upprepningar är 36-39, kan sjukdomen i vissa fall (men inte alltid) uppträda kliniskt (ofullständig penetrering) och genom att överföra till avkomman kan en ökning av antalet trinukleotidrepetitioner uppstå. Om antalet upprepningar överstiger 40, uppträder sjukdomen i nästan alla fall, och med överföringen till avkomma är ytterligare expansion av repetitioner möjlig. Orsakerna till ökningen av antalet repetitioner är fortfarande okända.

Patomorfologi av Huntingtons sjukdom

Huntingtons sjukdom kännetecknas av neuronernas död övervägande i caudatkärnan och skalet, till viss del också i cortex och andra strukturer i hjärnan. Hjärnans totala vikt i Huntingtons sjukdom reduceras inte bara genom att minska antalet neuroner, utan på grund av förlusten av vit substans. I hjärnbarken påverkas cellerna i lager V och VI mest. Svårighetsgraden av mikro- och makroskopiska degenerativa förändringar (med ålderskorrigering vid tidpunkten för döden) korrelerar med antalet CAG-upprepningar. En detaljerad patologisk analys av förändringar i flera hundra fall av Huntingtons sjukdom visade att striatumdegenerationen börjar med den dorsomediella delen av caudatkärnan och den dorsolaterala delen av skalet och sedan förökas i ventralriktningen. Olika grupper av neuroner i caudatkärnan och skalet lider inte i samma utsträckning. Införda neuroner i striatumet förblir relativt intakta, men vissa projiceringsneuroner påverkas selektivt. I ungdomsformen av Huntingtons sjukdom är patologiska förändringar i striatum mer uttalade och vanligare, vilket involverar cerebral cortex, cerebellum, thalamus, blekbollen.

[2], [3], [4],

Neurokemiska förändringar i Huntingtons sjukdom

GABA. När hjärnan neurokemiska studie på patienter med Huntingtons sjukdom visade en signifikant minskning av koncentrationen av GABA i striatum. Efterföljande studier har bekräftat att i Huntingtons sjukdom minskat antalet GABA-erga neuroner, och visade att koncentrationen av GABA minskar inte bara i striatum, utan även i dess projektions zoner - de yttre och inre segmenten av globus pallidus och substantia nigra. I hjärnan vid Huntingtons sjukdom detekteras som förändringar i GABA-receptorer via receptorbindningsstudier och hybridisering in situ -mRNA antal GABA-receptorer visat sig vara måttligt reducerade i nucleus caudatus och putamen, men ökade i det retikulära delen av substantia nigra och det externa segmentet av globus pallidus, som förmodligen är, på grund av denervation överkänslighet.

Acetylkolin. Acetylcholin används som en neurotransmittor för stora icke-synliga interkalära neuroner i striatumet. I tidiga studier efter mortem hos patienter med Huntingtons sjukdom detekterades en minskning av kolinecetyltransferas (HAT) -aktiviteten i striatumen, vilket kan indikera en förlust av kolinerga neuroner. I jämförelse med en signifikant minskning av antalet GABAerga neuroner förblir emellertid kolinerga interkalcerade neuroner relativt intakta. Följaktligen är densiteten hos acetylkolinesteraspositiva neuroner och HATs aktivitet i striatumet faktiskt relativt förhöjda jämfört med kontroller som är åldersbalanserade.

Substans P. Substans P finns i många medel subulate striatala neuroner som företrädesvis projiceras på den inre väggen segmentet av globus pallidus och substantia nigra och vanligtvis även innehåller dynorfin och GABA. Nivån av substans P i striatumet och retikulärdelen av substantia nigra reduceras i Huntingtons sjukdom. I terminalstadiet via immunohistokemiska studier avslöjade en signifikant minskning i sjukdomspopulationen av neuroner innehåller substans R. I de tidigare stadierna av neuroner som innehåller substans P och skjuter ut på det inre segmentet av globus pallidus, den relativa bevarande, jämfört med neuroner som projiceras på det retikulära delen av substantia nigra.

Opioidpeptider. Enkefalin finns i den medialformade projiceringen GABAergic neuronerna på den indirekta vägen, som skjuter ut på den yttre delen av blekbollen och bär D2-receptorer på sig själva. Med hjälp av immunhistokemiska studier visade man att vid tidigt skede av Huntingtons sjukdom finns en förlust av enkefalininnehållande neuroner som skjuter ut på det yttre segmentet av blekbollen. Dessa celler verkar tydligen tidigare än celler som innehåller substans P och utskjuter på det inre segmentet av blekbollen.

Katekolaminer. Neuroner som innehåller biogena aminer (dopamin, serotonin) och som skjuter ut till striatum, är belägna i substantia nigra compacta, och ventrala tegmentala kärnor söm. Medan noradrenergisk projektion till striatum hos människokroppen är minimala, nivåerna av serotonin och dopamin (omvandlad per gram vävnad) i striatum är förhöjda, vilket tyder på att säkerheten för dessa afferenta utsprång på bakgrunden av allvarlig förlust av neuroner i striatum av sina egna. Dopaminerga neuron i substantia nigra förbli intakt både klassisk och ungdoms former av Huntingtons sjukdom.

Somatostatin / neuropeptid Y och kväveoxidsyntetas. Att mäta nivået av somatostatin och neuropeptid Y i striatumet i Huntingtons sjukdom avslöjade deras 4-5-faldiga ökning jämfört med normala vävnader. Genom användning av immunhistokemiska studier angavs absolut säkerhet för interstitiella striatumneuroner innehållande neuropeptid Y, somatostatin och kväveoxidsyntetas. Sålunda är dessa neuroner resistenta mot den patologiska processen.

Spännande aminosyror. Det har föreslagits att selektiv celldöd i Huntingtons sjukdom i samband med glutamat-inducerad neurotoxiska effekter. Glutamat och kinolinsyra nivåer (endogen neurotoxin, som är en biprodukt av metabolismen av serotoninagonisten och är glugamatnyh retsptorov) i striatum hos Huntingtons sjukdom med förändrad något, men en färsk studie med användning av MR - spektroskopi avslöjade in vivo ökningen av glutamat. Nivå glial enzym som är ansvarigt för syntesen av kinolinsyra i striatum i Huntingtons sjukdom är ökad i jämförelse med normen ca fem gånger, medan aktiviteten hos enzymet kinolinsyra medierad nedbrytning, ökat i Huntingtons sjukdom genom endast 20-50%. Sålunda, kan ökas kinolinsyra syntes i Huntingtons sjukdom.

Undersökningar av excitatoriska aminosyrareceptorer (HAC) i Huntingtons sjukdom avslöjade en signifikant minskning av antalet NMDA-, AMPA-, kainat- och metabotropa glugamatreceptorer i striatumen, såväl som AMPA- och kainatreceptorer i hjärnbarken. Vid det sena skedet av Huntingtons sjukdom var NMDA-receptorer praktiskt taget frånvarande, i de prekliniska och tidiga stadierna fanns en signifikant minskning av antalet receptorer.

Selektiv känslighet. I Huntingtons sjukdom dör vissa typer av striatalceller selektivt. Genomsnittliga subulate neuroner skjuter ut till en yttre segmentet av globus pallidus och innehållande GABA och enkefalin, dö på ett mycket tidigt stadium av sjukdomen, såväl som neuroner som innehåller GABA och substans P och skjuter ut på den retikulära delen av substantia nigra. Förlust av neuroner som innehåller GABA och enkefalin och utskjutande mot den yttre segmentet av globus pallidus, frigör strukturen, vilket i sin tur leder till hämning av nucleus subthalamicus aktiv. Minskad aktivitet av nucleus subthalamicus, uppenbarligen, kan förklaras koreiforma rörelser som uppträder i Huntingtons sjukdom. Det har länge varit känt att fokalskador av subtalamuskärnan kan vara orsaken till chorea. Förlust av neuroner som innehåller GABA och substans P och projiceras på retikulära delen av substantia nigra, förmodligen skulle kunna vara orsaken oculomotor störningar observerade i Huntingtons sjukdom. Denna väg normalt inhiberar neuroner i retikulära delen av substantia nigra, skjuter de övre gupp quadrigemina, vilket i sin tur reglerar saccade. I form av juvenila Huntington sjukdomsvägar som nämnts ovan, lider mer allvarliga och, dessutom, tidigt förlorade striatala projektionen till det inre segmentet av globus pallidus.

Huntingtinproteinet kodat av genen, vars mutation orsakar Huntingtons sjukdom, detekteras i olika hjärnstrukturer och andra vävnader. Normalt finns huntingtin huvudsakligen i cytoplasma av neuroner. Protein detekteras i de flesta neuronerna i hjärnan, men som de senaste data visar är innehållet högre i matris än i striosomneuroner, och i projiceringsneuroner är högre än i intercalerade neuroner. Sålunda korrelerar den selektiva känsligheten hos neuroner med huntingtins innehåll i dem, vilket normalt representeras i vissa populationer av neuroner.

Som hos hjärnan hos patienter med Huntingtons sjukdom bildar huntingtin täta aggregat i neuronernas kärnor hos mus som är transgena för det N-terminala fragmentet av Huntingtons sjukdomsgen med ett ökat antal repeter. Dessa intranukleära ingrepp bildas i striatalprojektion (men inte i interkalära) neuroner. I transgena möss bildas inklusioner flera veckor före symtomstart. Dessa data indikerar att huntingtinproteinet, som innehåller ett ökat antal glutaminrester, vars upptagande kodar för trinucletidrepetitioner eller dess fragment ackumuleras i kärnan, vilket resulterar i att kontrollen av cellulära funktioner som den utövar kan leda till.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Symtom på Huntingtons sjukdom

Åldern vid vilken de första symptomen uppstod, hos patienter med Huntingtons sjukdom, är svår att bestämma med precision, eftersom sjukdomen manifesterar sig gradvis. Förändringar i personlighet och beteende, kan mindre koordinationsstörningar inträffa många år före utseendet av mer uttalade symtom. Vid den tidpunkt då diagnosen upprättas konstateras att majoriteten av patienterna har choreiska rörelser, samordning av subtila rörelser och en avmattning i generationen av godtyckliga saccader. När sjukdomen fortskrider, är förmågan att organisera sin verksamhet försämrad, minnet minskar, tal blir svårt, oculomotoriska störningar och nedsatt prestanda för samordnade rörelser ökar. Även om sjukdomen i det tidiga skedet inte förändras i muskulatur och kroppshållning, kan det på grund av dess progression utvecklas dystoniska ställningar som över tiden kan omvandlas till det dominerande symtomet. På ett sent stadium blir talet otvetydigt, att svälja blir mycket svårare, att gå blir omöjligt. Huntingtons sjukdom utvecklas vanligen inom 15-20 år. I terminalstadiet är patienten hjälplös och behöver ständig vård. Dödsfallet är inte direkt kopplat till den primära sjukdomen, men till dess komplikationer, till exempel lunginflammation.

[12], [13], [14]

Demens i Huntingtons sjukdom

[15], [16], [17]

ICD-10-kod

R02.2. Demens i Huntingtons sjukdom (G10). 

Demens utvecklas som en av manifestationerna av den systemiska degenerativa-atrofiska processen med en primär lesion av striatalystemet i hjärnan och andra subkoekala kärnor. Inherited av autosomal dominant

Sjukdomen manifesterar sig som regel i det tredje eller fjärde decenniet av livet med choreiform hyperkinesi (särskilt i ansikte, armar, axlar, gångarter), personlighetsförändringar (excitera, hysteriska och schizoida typer av personlighetsavvikelser), psykotiska störningar (särskilt depression med dysterhet, dysterhet, dysfori; paranoid humör).

Av särskild betydelse för diagnosen är kombinationen av choreoform hyperkinesi, demens och ärftlig börda. Följande är specifika för denna demens:

• långsam progression (genomsnittlig 10-15 år): dissociation mellan den ihållande förmågan att diskutera sig och tydlig intellektuell inkonsekvens i situationer som kräver produktivt mentalt arbete (koncepttänkande, att lära sig nya saker);
• allvarlig oegentlighet i mentala prestationer, som grundar sig på grova kränkningar av uppmärksamhet och ojämnhet hos patientens attityder ("abrupt" tänkande, analogt med hyperkinesis);
• atypicalness av uppenbara kränkningar av högre kortikala funktioner;
• omvänt förhållande mellan ökningen av demens och svårighetsgraden av psykotiska störningar.

Med tanke på den höga andelen psykotiska (paranoida delusioner av avundsjuka, förföljelse) och dysforiska störningar i sjukdoms kliniska bild, utförs behandlingen med olika neuroleptika som blockerar dopaminerga receptorer (fenotiazin och butyrofenonderivat) eller minskar dopaminhalten i vävnaderna (reserpin).

Haloperidol (2-20 mg / dag), tiaprid (100-600 mg / dag) i högst tre månader, tioridazin (upp till 100 mg / dag), reserpin (0,25-2 mg / dag), antikonvulsiv klonazepam, 5-6 mg / dag). Dessa läkemedel bidrar till minskning av hyperkinesi, utjämning av affektiv spänning, kompensation av personlighetsstörningar.

På sjukhuset utförs behandling av psykiska störningar med hänsyn till patientens ledande syndrom, ålder och allmäntillstånd. Vid poliklinisk behandling är behandlingsprinciperna desamma (kontinuerlig underhållsbehandling av rörelsestörningar, periodisk ersättning av läkemedlet). Poliklinisk användning av lägre doser av neuroleptika.

Rehabiliteringsaktiviteter för mild till måttlig demens innefattar sysselsättningsbehandling, psykoterapi och kognitiv träning. Det är nödvändigt att arbeta med familjemedlemmar, psykologiskt stöd av människor som vårdar de sjuka. Den huvudsakliga metoden för att förebygga sjukdomen är medicinsk och genetisk rådgivning av patientens nära släktingar med hänvisning till DNA-analys vid bestämning av huruvida man ska föda.

Prognosen är generellt ogynnsam. Sjukdomsförloppet är långsamt progressivt, sjukdomen leder vanligtvis till döden på 10-15 år.

[18], [19]

Diagnos av Huntingtons sjukdom

Diagnosen görs på grundval av typiska symtom, familjehistoria och data om genetisk testning. Atrofi av huvudet av caudatkärnan, MR och CG i det sena skedet av sjukdomen avslöjar expansion av hjärnans ventrikel.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Behandling av Huntingtons sjukdom

Behandling av Huntingtons sjukdom är symptomatisk. Chorea och ångest kan delvis undertryckas av neuroleptika (till exempel klorpromazin 25-300 mg oralt 3 gånger per dag, haloperidol 5-45 mg oralt 2 gånger per dag) eller reserpin 0,1 mg oralt 1 gång per dag. Doserna ökas till maximalt tolererade (tills biverkningar uppträder, såsom dåsighet, parkinsonism, för reserpin, hypotoni). Målet med empirisk terapi är att minska glutamatergisk överföring genom Nmetyl-O-aspartatreceptorer och att stödja energiproduktion i mitokondrier. Behandling som syftar till att öka GABA i hjärnan är ineffektivt.

Genetisk testning och rådgivning är viktiga eftersom symtomen på sjukdomen manifesterar sig i slutet av den födda åldern. Personer med positiv familjhistoria och de som är intresserade av testning skickas till specialiserade centra, med beaktande av alla etiska och psykologiska konsekvenser.

Symtomatisk behandling av Huntingtons sjukdom

En effektiv behandling som kan stoppa utvecklingen av Huntingtons sjukdom har ännu inte utvecklats. Upprepade utförda test av olika droger, men för att erhålla någon signifikant effekt var inte möjligt. Neuroleptika och andra dopaminreceptorantagonister används ofta för att korrigera psykiska störningar och ofrivilliga rörelser hos patienter med Huntingtons sjukdom. Otillbörliga rörelser återspeglar en obalans mellan de dopaminerga och GABAergiska systemen. Följaktligen används antipsykotika för att minska överskott av dopaminerg aktivitet. Men dessa läkemedel kan själva orsaka uttalade kognitiva och extrapyramidala biverkningar. Dessutom, med undantag för de fall då en patient utvecklar en psykos eller upphetsning, har deras effektivitet inte bevisats. Neuroleptika orsakar eller förvärrar ofta dysfagi eller andra rörelsestörningar. Neuroleptika hos den nya generationen, såsom risperidon, clozapin och olanzapin, kan vara särskilt användbara vid behandling av Huntingtons sjukdom, eftersom de orsakar extrapyramidala biverkningar i mindre utsträckning men kan försvaga paranoid syndrom eller ökad irritabilitet.

Tetrabenazin och reserpin försvagar också aktiviteten hos det dopaminerga systemet och kan minska svårighetsgraden av ofrivilliga rörelser i ett tidigt skede av sjukdomen. Men dessa medel kan orsaka depression. Eftersom sjukdomen i sig ofta orsakar depression, begränsar denna bieffekt markant användningen av reserpin och tetrabenazin. Vid det sena skedet av sjukdomen dör de celler som bär dopaminreceptorer, så effekten av dopaminreceptorantagonister försvagar eller förloras.

Neuroleptika, antidepressiva medel och anxiolytika används för att behandla psykos, depression och irritabilitet hos patienter med Huntingtons sjukdom, men de bör endast ordineras under perioden då patienten har dessa symtom. Läkemedel som kan vara användbara vid ett skede av sjukdomen, när det fortskrider, kan bli ineffektiva eller till och med ha en negativ effekt.

Hos patienter med Huntingtons sjukdom testades GABA-receptoragonister, eftersom Huntingtons sjukdom avslöjade en signifikant minskning av GABA-nivåerna i striatumen samt överkänslighet hos GABA-receptorer i sina projiceringszoner. Benzodiazepiner har visat sig effektiva i fall där ofrivilliga rörelser och kognitiv försämring förvärras av stress och ångest. Lågdoser av dessa läkemedel bör ordineras för att undvika oönskade sederingar. I de flesta patienter med Huntingtons sjukdom leder ingen av drogerna till en signifikant förbättring av livskvaliteten.

Med den tidiga starten av Huntingtons sjukdom, som uppträder med parkinsoniska symptom, kan dopaminerga medel försökas, men deras effektivitet är begränsad. Vidare kan levodopa orsaka eller stärka myoklonus hos dessa patienter. Samtidigt kan baclofen minska styvheten hos vissa patienter med Huntingtons sjukdom.

[27], [28], [29], [30]

Förebyggande (neuroprotektiv) behandling av Huntingtons sjukdom

Även om den genetiska defekten i Huntingtons sjukdom är känd, är det fortfarande oklart hur det leder till selektiv degenerering av neuroner. Det antas att förebyggande terapi som syftar till att minska oxidativ stress och excitotoxisk effekt är potentiellt kapabel att sakta eller suspendera sjukdomsprogressionen. Situationen kan på vissa sätt likna hepatolentisk degenerering, där den genetiska defekten var okänd under många år, men förebyggande terapi riktade mot en sekundär effekt - ackumulering av koppar - ledde till en "botemedel". I detta hänseende lockar hypotesen att Huntingtons sjukdom är förknippad med en störning av energimetabolism och celldöd på grund av en excitotoxisk effekt extra stor uppmärksamhet. Sjukdomen i sig kan orsaka celldöd på grund av den intranukleära aggregeringen av N-terminala fragment av giktningen, störande cellulära och metaboliska funktioner. Denna process kan påverka vissa grupper av neuroner i större utsträckning än andra grupper på grund av deras högre känslighet för excitotoxisk skada. I förevarande fall kan förebyggande terapi med excitatoriska aminosyrareceptorantagonister eller medel för att förebygga skador på fria radikaler kunna förhindra eller fördröja sjukdomsuppkomsten och progressionen. I laboratoriemodeller av amyotrofisk lateralskleros har det visat sig att antioxidantmedel och receptorantagonister (HAC) kan sakta sjukdomsprogressionen. Liknande metoder kan vara effektiva i Huntingtons sjukdom. För närvarande pågår kliniska prövningar på glutamatreceptorantagonister och medel som förbättrar funktionen av komplex II i mitokondriella elektrontransportkedjan.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]