Erlihiozı

Ehrlichiosis (Ehrlichiosis) är en grupp akuta zoonotiska, huvudsakligen överförbara infektionssjukdomar som kännetecknas av polymorfis av kliniska manifestationer.

Epidemiologi av erlihiasis

Underhåll och distribution i naturen aktivatorer av monocytiska och granulocytiska ehrlichiosis samband med fästingar, och det orsakande medlet av ehrlichiosis sennetsu - förmodligen med musslor fisk.

I USA överförs orsaksmedlet för monocytisk erlichiosi av A. Americanum, D. Variabilis, I. Pacificus, i en betydande del av Eurasia - I. Persulcatus. Den huvudsakliga bäraren av granulocytiska anaplasmoser i Förenta staterna är I. Scapularis, I. Ricinus i Europa , I. Persulcatus i västra Sibirien . Infektionen av olika ixodidfästingar av Ehrlichia kan sträcka sig från 4,7 till 50%. Dessutom kan flera olika mikroorganismer (till exempel Ehrlichia, Borrelia och tick-borne encefalitvirus) sameksistera i fästkroppens kropp, och det är möjligt att infektera människor med dessa patogener samtidigt.

Huvudreservoarvärdena av E. Canis anses vara hundar, mästarna av E. Chaffeensis är hjortar. Potentiell E. Chaffeensis kan också vara hundar och hästar. Antikroppar mot E. Phagocytophila finns i flera arter av vilda gnagare, men tydligen i USA den viktigaste värd för Ehrlichia - whiteleg hamster och skogs råttor, och i Storbritannien - rådjur. I Ryssland och Ukraina - huvudvärdena Anaplasma fagocytophilum - röd vole.

Ehrlichia går in i människokroppen med salivet av det sugande infekterade fästet. Med en sennetfeber är infektion associerad med att äta rå fisk.

Sjukdomen påverkar människor i alla åldrar. Bland de sjuka män dominerar. I Förenta staterna har det fastställts att monocyt erlichiosis förekommer bland de permanenta invånarna i vissa stater i södra delen av landet i samma frekvens som den spottna febern från Rocky Mountains endemiska för dessa områden. Jägare, invånare i landsbygdsområden, människor som ofta besöker skogar och taiga är oftare sjuk. Gruppsjukdomar är också möjliga.

Erlichiosis är för närvarande registrerat i många länder. I USA för serologisk testning har sjukdomen med monocytisk erlichiosi bekräftats praktiskt taget i hela landet. Enstaka fall av monocytisk erlichiosi registreras serologiskt i Europa (Spanien, Belgien Portugal) och även i Afrika (Mali). Granulocyt anaplasmosis, förutom Förenta staterna, är registrerad bland personer som har attackerats av ixodider i England, Italien, Danmark, Norge, Sverige.

Monocytisk och granulocytisk erlichiosi finns också i Ryssland. Vid användning av PCR-metoden för fästingar som samlades i Perm Krai identifierades infektionen av I. Persulcatus med monocytisk erlichia, vilket tillskrivs E. Muris. Denna art av erlichia beskrevs i Japan, men inget var känt om dess patogenitet mot människor. Från och med 1999-2002. Antikroppar mot E. Muris och E. Phagocytophila, såväl som A. fagocytophilum, återfinns hos patienter till vilka fästet suger. I Perm-regionen i Ryssland är andelen granulocytanaplasmos i strukturen av fästbårna infektioner 23% och är den andra endast för fästborriga borrelioser; mer än 84% av fallen uppträder dessa sjukdomar som en blandad infektion.

Dödligheten i USA är 3-5% för monocytisk erlichiosi och 7-10% för granulocytanaplasmos.

Aktivering av fästingar under en varmare säsong bestämmer säsongligheten av monocytisk erlichiosi: april-september med topp i maj-juli. För granulocytisk anaplasmos karakteristisk två topp incidens: den viktigaste topp i maj och juni är förknippad med aktiviteten hos nymphal etappen av bäraren och den andra toppen i oktober (fram till december) är relaterad till förekomsten vid denna tidpunkt vuxna kvalster.

Nödspecifik profylax bör utföras i endemiska områden när en ficka detekteras (en enstaka dos av 0,1 g doxycyklin). Nonspecifik profylax består i att förebygga åtgärder mot misshandel innan de går ut till terrängen, endemisk för ixodidmider (speciellt sluten kläder, sekaricidbehandling). Efter att ha besökt det endemiska området är ömsesidig och självundersökning nödvändig för att identifiera sugande ticks.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Vad orsakar erlichiosis?

Det generiska namnet Ehrlichia föreslogs 1945. Moshkovsky till ära av Paul Ehrlich. Erlich - fast Gram rikketsiozopodobnye organismer som är obligata intracellulära parasiter som multiplicerar binär fission, som inte utgör sporer. Enligt modern klassificering hör stammen Ehrlichia till familjen Rickettsiaceae av ordningen Rickettsiales stam a-proteobakterier. Stammen utom osorterade födelse och faktiskt typ av Ehrlichia omfattar fler tre typer av bakterier (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), orsaka sjukdom hos däggdjur. Släktet Ehrlichia är uppdelat i tre genogrupper. Genotypen av canis förenar erlichia av fyra arter: E. Canis. E. Chaffeensis, E. Ewingii, E. Muris. Fagocytophila- gengruppen kombinerar E. Bovis, E. Equi, E. Fagocytophila, E. Platus. flera genovidov Ehrlichia spp. Till den genomiska gruppen hör risticii till två arter - E. Risticii och E. Sennetsu. En del av Ehrlichia är ännu inte klassificerad och grupperas i gruppen Ehrlichia spp.

De orsakssamband som orsakas av sjukdomen hos människor kan vara minst fyra typer av dessa bakterier. De etiologiska agenterna för monocytisk erlichiosis anses vara två arter av erlichia - E. Chaffeensis och E. Muris. Anaplasma phagocytophilum - agenten av human granulocytisk ehrlichiosis (som granulocytisk anaplasmos kallas sedan 2004) är också tillskrivas den stam av Ehrlichia (släktet Anaplasma). E. Sennetsu är orsakssambandet till sennet feber, mycket endemiskt för ett begränsat område i södra Japan.

Morfologiskt alla typer av Ehrlichia är små pleomorfa kockoida eller äggformade organismer med färgning Romanovsky-Giemsa mörkblå eller lila nyans. De finns i vakuoler - fagosomer eukaryot cytoplasma påverkade celler (huvudsakligen leukocyt nummer) i form av kompakta kluster av individuella partiklar zozbuditelya grund utseende kallas morula. Cytoplasmiska ocklusioner innehåller vanligtvis 1-5 erlichia, och antalet sådana vakuoler kan nå 400 eller mer i en cell. Med Ehrlichiae elektronmikroskopi liknar ultrastrukturen rickettsia, och samma reproduktionsmetod är en enkel binär delning. Egenheten hos cellväggen hos en individuel Ehrlichia är det yttre membrans lagring från det cytoplasmatiska och det vågiga utseendet. Det inre membranet behåller en jämn konturerad profil.

Distributionen av ribosomer och fibriller från Ehrlichia-DNA, i synnerhet monocytisk erlichiosi, representeras av två typer av celler som är morfologiskt olika.

• Med en likformig fördelning över cytoplasman, celler av retikulär typ; De har dimensioner av 0,4-0,6x0,7-2,0 μm.
• Med koncentrationen och komprimeringen av dessa komponenter i mitten av cellen. Denna typ av celler har dimensioner av 0,4-0,8 x 0,6 mikron.

Det antas att celler av retikulär typ är det tidiga stadiet av mikrobens utveckling, och celler av den andra typen speglar livets livliga fas. Ehrlichia Utbyte membranbrott inträffar vid morula-vakuoler och sedan cellväggen av målcellen genom exocytos eller (extruderad) från Ehrlichia morula eller exocytos morula helt av celler.

Enligt Ehrlichias antigeniska sammansättning delar de inte gemensamma egenskaper med rickettsia hos tick-and-typhus-tyfoid-gruppen, såväl som med Borrelia. Inom själva gruppen har erlichia cross antigener.

Ehrlichia växer inte på konstgjorda näringsmedier. Den enda tillgängliga substrat för ackumulering Ehrlichia att behandla dessa och för att framställa specifika antigener - makrofag (NAM hund- makrofag linje 82) eller epitelioida (linje av humana endotelceller, cellerna är VERO, HeLa, HLE), immortaliserade eukaryota celler. Denna process är mödosam och tar lång tid; ackumuleringen av erlichia i dessa celler är obetydlig. Reproduktions E. Sennetsu, dessutom kan de användas vita möss, i vilka Ehrlichia orsakar allmänna processen med ansamling av medel i makrofager av peritonealvätska och mjälte.

Pathogenes av erlichiosis

Patogenes och patomorfologija ehrlichiosis är inte väl förstått på grund av begränsad tillgång till uppgifter om resultatet av obduktionen, men experimentella studier på makaker har möjliggjort en mer detaljerad studie av denna sjukdom på histomorphological nivå.

Patogenes av monocytiska och granulocytiska ehrlichiosis i ett första steg orsakas av införandet av medlet genom huden och är identisk med den i rikketsiozah. Det finns inga spår på siktet av fästet. Orsaksmedlet går in i underliggande vävnader och sprider sig hematogent genom hela kroppen. Precis som med rickettsiosis introduceras patogenen i cellerna, multipliceras i den cytoplasmatiska vakuolen och lämnar sedan den. Maklen i mjälten, lever, lymfkörtlar, benmärg påverkas huvudsakligen. Det är möjligt att utveckla fokalnekros och perivaskulära lymfohistiocytinfiltrat i många organ och hud. I mjälten, levern, lymfkörtlar och benmärg utvecklar megakariotsitoz hemophagocytosis och, som svar på den genererade myeloid hypoplasi. Multiorgan perivaskulär infiltration limfogistiotsitami, hemophagocytosis i organ och benmärg, försämrad vaskulär permeabilitet och utveckling av blödningar i inre organ och huden är särskilt uttalade vid svår sjukdomsförloppet. Med det dödliga resultatet av monocytisk erlichiosi uppträder ett totalt nederlag av vitala organ med en irreversibel överträdelse av deras funktion. E. Chaffeensis kan tränga in i cerebrospinalvätskan och orsaka meningit. Förändringar i blodets blodkomposition beskrivs som "hemofagocytosyndrom". Undertryckande av immun försvarsmekanism när ehrlichiosis ännu inte känt, men döden ofta utvecklas hos patienter med kliniska tecken på sekundära lesioner av svamp- eller viral. Det finns experimentella data, vilket tyder på att erlichia kan karakteriseras av L-transformationsprocessen.

Vid sennetfeber finns ingångsgrindarna i slemhinnan i munnen eller i svalget. Sedan sprider infektionen genom lymfatiska och blodkärl och åtföljs av generaliserad lymfadenopati, benmärgsskada och leukocytopeni. Ibland är endotelet i kapillärerna involverat i den infektiösa processen, vilket framgår av utseendet av en petechial eller erytematisk utslag.

När ehrlichiosis minskad produktion av cytokiner - regulatorer av immunsvaret hos olika familjer (TNF-a, IL-6, granulocyt-makrofag holoniestimuliruyuschy faktor) och ökad IL-1 beta-produktion, IL-8 och IL-10, som främjar död fagocyterade bakterier och indikerar deltagande immunokompetenta celler vid lokala inflammatoriska reaktioner.

Symptom på Ehrlichiosis

Ehrlichios har en inkubationstid som varar 1-21 dagar, och kliniskt uppenbar sjukdom - 2-3 veckor, men kan ibland försenas upp till 6 veckor. Symptom på erlichiosi är olika - från asymptomatisk till svår klinisk bild med en allvarlig livshotande kurs. Gemensamt för alla symptom på ehrlichiosis: plötslig feber, uppkomsten av feber, trötthet, huvudvärk, muskelvärk, anorexi, illamående och kräkningar, och andra ospecifika symptom på förgiftning som observerats i Rickettsia infektioner. När ehrlichiosis sennetsu dödsfall inte är beskrivna, och utslag sällan observeras, medan vid monocytiska och granulocytiska ehrlichiosis letalitet når 3-10%, och erytematösa utslag eller petekier registreras i 2-11 (upp till 36)%, respektive. De viktigaste symptomen på feber sennetsu - förhöjd kroppstemperatur till 38-39 ° C, generaliserad lymfadenopati och ökat innehåll av monocyter i det perifera blodet.

Varaktigheten av feberperioden med sennet feber överstiger inte 2 veckor, med monocytisk erlichiosi - 23 dagar, med granulocytanaplasmos - 3-11 veckor. Eftersom ehrlichiosis inte patognomoniska kliniska symptom, patienter ofta misstänker olika rickettsiosis, sepsis, influensa, övre luftvägsinfektioner, infektiös mononukleos, etc.

Hos patienter med granulocytisk anaplasmos började sjukdomen akut, med en temperaturökning under den första dagen till 39-40 ° C, vilket följdes av frossa. Samtidigt är det svårt huvudvärk, smärtsam smärta i muskler och stora leder. När sjukdomen utvecklats klagade patienterna om persistent sömnlöshet, ångest sömn, sömnighet under dagen. Ingen av patienterna hade neurologiska störningar. De noterade takykardi, hypotoni, dövhet i hjärtljud; hälften av patienterna hade illamående och kräkningar under de första två dagarna av sjukdomen. Enligt litteraturen, erytematösa, papulösa utslag eller petekier upptäckts vid en tidigare tidpunkt i 10% av patienterna i den första veckan av sjukdom - 23%, och under hela perioden av sjukdomen - i 36,2%. Utsprittet sprider sig i hela kroppen, med undantag av handflatorna och sålen. I Khabarovsk-området registreras utslaget i 87% av fallen. Hon dök upp på 1 till 8 th, oftare - på sjukdoms 3: e dagen. Utsläppen dominerades främst, blekrosa, elementen fusionerades inte, dimensionerna översteg inte 10 mm. Fenomenet att somna var observerades inte. Den omvända utvecklingen av utslag inträffade utan återstående effekter, vanligen den 8: e-nionde dagen. Vissa patienter på platsen för fästingbett plotnovata noterade förekomsten av infiltration upp till 20 mm, belagd mitt i en mörkbrun skorpa (denna lokala Responsen har varit endast Bölken med långa, mer än en dag, fästingbett). Ingen av patienterna hade lymfadenopati. Mot bakgrund av hög feber noterades torr mun, anorexi, avföring i flera dagar. Hos 20% av patienterna, förtäring av urinen, isterisk sclera; hos 33% av patienterna - utvidgning av levern. Det mest konstanta laboratorietestet hos de flesta patienter med monocytisk och granulocytisk eri-kiosi var en ökning av aktiva levertransferaser i blodserumet (ALT 3-4 gånger, ACT 1,5-2,5 gånger). I hemogrammet uttalade leukopeni, neutropeni (högst 2,0 × ^{10 9} / L) skiftet av formeln till vänster. Hos 71% av patienterna noterades måttlig trombocytopeni, och ESR ökade oftare (i genomsnitt 23 mm / h). Hos 40% av patienterna observerades förändringar i urinen som präglades av proteinuri (0,033-0,33 g / l) till måttlig leukocyturi (upp till 30-40 i synfältet).

Hos patienter med monocytisk ehrlichiosis från Perm-regionen (1999-2000 gg.) Noterade nästan samma symptom, utom catarrhal fenomen i 1/4 patienter, ökade till 1,5 cm submandibulära lymfknutor och utveckling av ett antal patienter meningit. Några av dem visade skador på ansiktsnerven enligt den centrala typen. Till skillnad från patienter med granulocytanaplasmos har patienter med monocytisk erlichiosi inte utslag. 42% av patienterna rapporterade injicerande kärl med sclera och conjunctiva. Möjlig hepatomegali, subikterichnost sklera och mörk urin med förhöjda nivåer av bilirubin och verksamhet aminotransferaser. Hos vissa patienter sjukdomen konstaterat två-wave: den andra vågen hade en allvarligare kurs som uppvisar hög och långvarig feber, svår berusning: vissa patienter under den tiden har utvecklat aseptisk meningit. Det fanns också en ökning av kreatininivån, men det fanns inga kliniska manifestationer av njursvikt. Hälften av patienterna registrerade trombocytopeni, ökad erytrocyt-sedimentationshastighet (16-46 mm / h): leykotsitopeniya (2,9-4,0h10 ⁹ / l).

Kliniska symptom försvinner på den 3-5: e dagen efter det att antibiotikabehandling inletts. Vid konvalescenter kvarstår asteni i 4-6 veckor efter urladdning. Med allvarlig förlopp av monocytisk och granulocytisk erlichios och frånvaro av etiotropisk behandling noterades njurdysfunktion oftast. Upp till njurinsufficiens (9%), utveckling av DIC-syndrom med gastrointestinal, pulmonell eller multipel blödning. Hos 10% av patienterna med granulocytanaplasmos observerades utvecklingen av lunginfiltrat. Vissa patienter hade konvulsioner i början av sjukdomen, en koma utvecklades.

Diagnos av erlichiosi

Huvudskyltarna som gör det möjligt att diagnostisera "erlichiosis" är kliniska data och laboratoriedata i kombination med en epidemiologisk anamnese: patientens vistelse i ett område som är endemiskt mot erlichiosis, en tick-attack.

Blodutstryk färgade enligt Romanovsky-Gimza, ger positiva fynd (vakuolen i cytoplasman hos monocyter eller neutrofiler, innehåller koncentrationer av Ehrlichia) sällan, och endast i den akuta fasen av sjukdomen.

Serologisk Diagnos ehrlichiosis utförs med RNIF, ELISA, immunoblot mindre. Serokonversion sker under den första veckan av sjukdomen, och antikroppar som detekteras hos de sjuka kan kvarstå i 2 år. Minsta diagnostisk titer på 1: 64-1: 80 i utredningen av ett serumprov tas i febril period eller i början av konvalescens, och under en period som inte överstiger ett år efter insjuknandet. De maximala antikroppstitrarna vid monocytisk erlichiosi vid 3-10 veckor av sjukdomen var 1: 640-1: 1280. Med övertygande resultat av serologisk forskning är användningen av PCR lovande.

[8], [9], [10], [11], [12]

Differential diagnos av erlichiosis

Eftersom det inte finns några patognomoniska symptom på ehrlichios och eventuell sjukdomsförloppet i form av blandad infektion, är svår differentialdiagnos. Föreslå en klinisk diagnos, även om man tar hänsyn till förändringar i blodbilden, är det svårt. Information om att attackera kvalster för 1-3 veckor tills sjukdomen ger anledning att misstänka ett system fästing borrelios (Lyme borrelios), och i endemiska områden - andra klämma feber (Colorado, Rocky Mountain spotted feber). Differentialdiagnos är också infektiös mononukleos, tyfus och tyfus, leptospiros. Ofta finns det blandad infektion (ehrlichiosis med den klassiska formen av borrelia och fästingburen encefalit) påverkar bilden av sjukdomen och har ofta inga differentiella tydliga funktioner som behövs för klinisk diagnos, men granulocytisk anaplasmos lager symptom kan vara akut anicteric hepatit och svår leukopeni , lymfopeni och ett ökat antal bandelement vid början av sjukdomen.

[13], [14], [15], [16], [17]

Indikationer för samråd med andra specialister

Livshotande komplikationer (allvarligt njursvikt, massiv blödning, etc.) kräver råd från återupplivaren med efterföljande behandling av patienten i intensivvården.

Indikationer för sjukhusvistelse

Indikationer för sjukhusvistelse innefattar en svår sjukdom, utveckling av komplikationer. Sjukhusisering behöver 50-60% och cirka 7% av patienterna behöver intensivvård.

Behandling av erlichiosi

Ehrlichia är känslig för tetracyklinläkemedel (tetracyklin, doxycyklin), i mindre grad än kloramfenikol.

Den mest effektiva tetracyklin (0.3-0,4 g fyra gånger om dagen under 5-10 dagar) eller doxycyklin (0,1 gram två gånger den första dagen, och sedan en gång: kloramfenikol behandling kan användas ehrlichiosis kombineras med symptomatisk och patogenetiska. Medel (avgiftning, bekämpning av komplikationer, etc.).

Klinisk undersökning

Undersökningen är inte reglerad. Det rekommenderas att medicinsk övervakning utförs före återställande av funktionshinder.

[18], [19]

Vilken prognos är erlichiosis?

Ehrlichiosis har en serös prognos för utveckling av svåra komplikationer i avsaknad av snabb komplex behandling.