Ytterligare metoder för undersökning av njurar

Allmän klinisk undersökning av patienten stöds av speciella, inklusive instrumentella, forskningsmetoder som gör det möjligt att upptäcka främst latenta former av njursjukdomar, för att bedöma graden av aktivitet i processen, anatomiska egenskaper (främst njurarnas storlek, vilket är viktigt att känna till vid långvarig sjukdom, asymmetri i njurarnas storlek och form, vilket kan orsakas av närvaron av en cysta, tumör), samt kärlsystemets tillstånd. Forskningsmetoder som klargör njurarnas funktionella tillstånd intar en nyckelplats.

Urinanalys. Urinanalys är särskilt viktig för att diagnostisera njursjukdomar. Nyutspädd urin är normalt transparent, halmgul i färgen (främst på grund av urokromer). Utspädd urin är ljusgul, koncentrerad urin är gulbrun. Vid kronisk njursvikt är urinen mycket ljus (urokromer frisätts inte). Vid tillstånd som orsakar ökad proteinnedbrytning (feber, hypertyreos, allvarliga sjukdomar - infektioner, tumörer), såväl som under graviditet, kan urinen vara mörkbrun. Urinens färg kan förändras om den innehåller blod, hemoglobin och läkemedel. Således färgar klorokin, liksom akrikin, urinen ljusgul; furadonin, furagin, rifampicin - orange; fenylin - rosa; metronidazol (trichopolum) - mörkbrun. Grumlig urin kan bero på ett högt innehåll av salter, leukocyter, bakterier. Med en stor mängd urater är urinsedimentet orangerött, med fosfater är det brunrött.

Urinreaktionen är vanligtvis sur. Alkalisk urin observeras vid en kost rik på frukt och grönsaker, men fattig på kött.

Utsöndring av protein i urinen (albuminuri, eller mer korrekt proteinuri) har ansetts vara det viktigaste tecknet på njurskada sedan R. Brights tid, även om proteinuri ibland uppstår utan njursjukdom som sådan (feber, långvarig vertikal kroppsställning - ortostatisk proteinuri och gång - marschproteinuri). Kvalitativa reaktioner för protein blir positiva vid en proteinkoncentration på 0,033 g/l. Ganska exakta resultat vid kvantitativ bestämning av protein ges med metoden med sulfosalicylsyra (med obligatorisk preliminär filtrering av urin) med bestämning av optisk densitet på en fotoelektrokolorimeter (PEC). Roberts-Stolnikov-metoden (med skiktning av urin på salpetersyrlighet) är enklare, men inte alltid tillförlitlig. De mest exakta resultaten erhålls med biuretmetoden.

På senare tid har stor uppmärksamhet ägnats åt att upptäcka mikroalbuminuri (albuminsekretion från 25 till 200 μg/min) med hjälp av immunokemiska eller radioimmuna metoder som en markör för tidiga stadier av njurskada, när inga andra kliniska eller laboratoriemässiga tecken på sjukdomen ännu kan detekteras. Detektion av mikroalbuminuri möjliggör diagnos av de tidigaste stadierna (i huvudsak prekliniska) av olika njurskador, såsom diabetisk nefropati.

Av särskild vikt är bestämningen av daglig proteinuri. Man tror att frisättning av protein mer än 3,0-3,5 g per dag som regel snabbt leder till en kränkning av blodets proteinspektrum, vilket är särskilt karakteristiskt för nefrotiskt syndrom.

Dynamisk kontroll av proteinurinivån, särskilt daglig proteinuri, är mycket viktig. Dess ökning, särskilt i graden av nefrotisk proteinuri (3,0-3,5 g/dag och mer), är i den överväldigande majoriteten av fallen ett viktigt tecken på exacerbation av den kroniska njurprocessen. Likaså är en minskning av denna indikator som regel ett uppmuntrande tecken som indikerar början av spontan remission eller effektiviteten av den patogenetiska behandlingen (glukokortikosteroider, cytostatika, etc.), med undantag för situationer associerade med uppkomsten av kronisk njursvikt (i de flesta fall är det kroniska njursjukdomar: utvecklingen av kronisk njursvikt åtföljs av en minskning av proteinuri och det associerade ödemsyndromet).

De kvalitativa egenskaperna hos proteinet som utsöndras i urinen har ett visst diagnostiskt värde. Proteinet kan representeras endast av albumin, men oftare utsöndras även stormolekylära globuliner, Tamm-Horsfall tubulärt protein, andra tubulära proteiner, samt myoglobin och hemoglobin. Det är mycket viktigt att detektera monoklonala proteiner (paraproteiner) i urinen, främst representerade av lätta kedjor av immunglobuliner som utsöndras av njurarna, till exempel vid myelom, vilket kan detekteras med Bence-Jones-reaktionen, men ännu mer tillförlitligt med hjälp av elektrofores, vilket gör det möjligt att fastställa närvaron av en ytterligare komponent i olika fraktioner av de utsöndrade globulinerna (vanligtvis i gammafraktionen) (för mer information om proteinuri, se beskrivningen av nefrologiska syndrom).

Mikroskopisk undersökning av urinsediment kan avslöja erytrocyter, leukocyter, cylindrar och epitelceller, och erytrocyter och leukocyter kan komma in i urinen från vilken del av urinvägarna som helst.

Om fler än 2 erytrocyter hittas i morgonurinen per mikroskopets synfält kallas detta erytrocyturi. Förändrade och oförändrade erytrocyter bestäms bättre med faskontrastmikroskopi. Ofta råder erytrocyturi (hematuri) över leukocyturi, och ibland över proteinuri.

I urinen hos friska personer kan det finnas upp till 5 leukocyter i mikroskopets synfält, en ökning av antalet leukocyter i urinen kallas leukocyturi. Vid uttalad leukocyturi kan cellerna bilda kluster. Pyuri är den makroskopiskt detekterbara förekomsten av pus i urinen.

Morfologisk undersökning av leukocyter i urin, utförd genom mikroskopi av tunna utstryk av urinsediment färgat med Romanovsky-Giemsa-metoden, gör det möjligt att klargöra leukocyturins natur och differentiera neutrofiler (ett tecken på infektiös inflammation) från lymfocyter (en markör för immuninflammation).

Cylindruri är förknippad med proteinavsättning i tubulernas lumen. Cylindrarnas proteinbas är Tamm-Horsfall uroprotein, som produceras av epitelet i de veckade njurtubuli, såväl som aggregerade serumproteiner. Cylindrarna kan vara rent proteiniska (hyalina och vaxartade) och cellulära (erytrocyt-, leukocyt- och epitelcylindrar). I granulära cylindrar är proteinbasen täckt med fragment av sönderfallande celler.

De vanligaste upptäckta är hyalina avgjutningar, bestående av transparent homogent material utan cellulära komponenter. Hyalina avgjutningar förekommer även hos friska personer efter fysisk ansträngning. De har inte mycket diagnostiskt värde. Uppkomsten av granulära och vaxartade avgjutningar tyder på allvarlig skada på njurparenkymet.

Kvantitativa metoder, till skillnad från allmän urinanalys, är standardiserade: antalet leukocyter bestäms i en specifik volym (i 1 ml urin - enligt Nechiporenko) eller under en specifik tid (per dag - Kakovsky-Addis-metoden, per minut - Amburger-metoden). Hos friska individer innehåller 1 ml urin upp till 1000 erytrocyter och upp till 2000 leukocyter (Nechiporenko-metoden); per dag finns det upp till 1 miljon erytrocyter, leukocyter - upp till 2 miljoner (Kakovsky-Addis-metoden).

Urin kan innehålla skivepitelceller (polygonala) och njurepitelceller (runda), vilka inte alltid kan särskiljas genom sina morfologiska egenskaper. Urinsediment kan också innehålla atypiska epitelceller, karakteristiska för urinvägstumörer.

Bakterioskopisk undersökning av urinsediment är ett indikativt test som har ett visst värde endast för att identifiera svampar, såväl som för att diagnostisera tuberkulos i urinvägarna (mikroskopi av utstryk från sediment med Ziehl-Neelsen-färgning).

Urinoduktion är av yttersta vikt för kvantitativ bedömning av graden av bakteriuri (Goulds metod). Förekomst av bakteriuri indikeras genom detektion av mer än 100 000 bakterier i 1 ml urin. Urinoduktion gör det möjligt att identifiera typen av patogen och dess känslighet för antibakteriella läkemedel. Speciella papperstallrikar kan användas för massundersökningar av olika bakterier (apoteksundersökning, epidemiologiska studier). Metoder som möjliggör bedömning av njurarnas anatomiska, morfologiska och funktionella tillstånd (storlek, form på njurbäckenet, förekomst av cystor eller tumörer, vaskulär arkitektur, fin mikroskopisk struktur, ett antal funktionella indikatorer) inkluderar röntgen, radiologiska undersökningar, ultraljudsundersökningar och njurbiopsi.

Röntgen- och radiologiska undersökningsmetoder. En översiktsbild av njurarna gör det möjligt att identifiera njurarnas storlek, deras placering och konturer, samt skuggor av stenar.

Med hjälp av intravenös (utsöndrings-) urografi genom att introducera urotrast, verografin är det möjligt att kontrastera njurarnas skuggor, det calyceala-bäckensystemet och urinvägarna, samt att bedöma njurarnas funktionella tillstånd, deras storlek och konturer. Normalt är njurarnas skuggor hos vuxna belägna i nivå med XI bröstkota - III ländkota, bäckenet - i nivå med II ländkota. Den högra njuren är mer rörlig och ligger något lägre än den vänstra. Vanligtvis är njurarnas konturer släta, parenkymets tjocklek (avståndet från den yttre konturen till pyramidernas papiller) i njurarnas mitt (2,5 cm) är något mindre än vid polerna (3-4 cm). En förändring i njurens kontur (tuberositas) kan orsakas av ärr, tumörbildningar.

Hodsons tecken (ojämn tjocklek på parenkymet: tunnare vid polerna jämfört med den mellersta delen) är karakteristiskt för kronisk pyelonefrit. Hos friska individer är alla bägare lika kontrasterande.

Märkbara förändringar i njurbäckenet och -kalykterna är mest uttalade vid kronisk pyelonefrit, papillärnekros, obstruktiv nefropati och njurtuberkulos.

Metoden för radioisotoprenografi baseras på njurarnas tubulära epitels egenskap att selektivt extrahera ^131I -hippuran från blodomloppet med efterföljande utsöndring i urinen. Ackumulering och utsöndring av hippuran registreras med hjälp av scintillationssensorer installerade över njurområdet och presenteras (summeras) i form av två kurvor - renogram av höger och vänster njure. Viktiga fördelar med metoden är separat bedömning av höger och vänster njurs funktion, jämförelse av kurvor och karakterisering av deras symmetri. Med nefropatins progression försämras utsöndringen av hippuran alltmer, kurvornas amplitud minskar, de töjs ut och plattas ut.

Angiografi är framställningen av en röntgentät bild av njurkärlsystemet efter att ett kontrastmedel införts i bukaortan genom en kateter placerad i lårbensartären (enligt Seldinger), eller mer sällan translumbart. Vid selektiv njurangiografi införs det röntgentäta medlet direkt i njurartären, vilket möjliggör en tydligare bild av njurkärlen. En serie bilder visar bilden av njurartärerna och deras grenar (arteriogram), sedan njurens skugga (nefrogram) och slutligen utflödet av kontrastvätska genom venerna (venogram).

Ultraljudsundersökning. Ultraljudsskanning är en icke-invasiv metod som gör det möjligt att bestämma njurens storlek och placering: indikeras när det finns misstanke om en fokal patologisk process i njuren (tumör, cysta, polycystisk sjukdom, abscess, tuberkulos, nefrolitiasis).

Njurbiopsi. Oftast utförs en punkterings-perkutan biopsi med en speciell nål, mer sällan - en halvöppen biopsi (genom ett kirurgiskt snitt) med en skalpell eller nål. Njurbiopsi används i nefrologisk praxis för att klargöra diagnosen glomerulonefrit, amyloidos (den senare kan mer sällan bevisas genom en biopsi av submukosan i rektum och tandkött).

Enligt den mest utbredda morfologiska klassificeringen i vårt land av VV Serov et al. (1978) skiljer man mellan följande varianter av glomerulonefrit:

1. proliferativ (exsudativ-proliferativ);
2. lipoid nefros (minimala förändringar);
3. membranös;
4. mesangial, inklusive:
   • mesangiomembranös,
   • mesangioproliferativ,
   • mesangiokapillär,
   • lobulär;
5. extrakapillär proliferativ;
6. fibroplastisk (som ett alternativ - fokal segmental hyalinos).

En njurbiopsi gör det möjligt att bestämma en av de angivna typerna av glomerulonefrit under livet, och hjälper också till att lösa problem med behandling och prognos.

Kontraindikationer för njurbiopsi inkluderar blodkoagulationsrubbningar (blödningstendens, trombocytopeni, behandling med antikoagulantia); patientens oförmåga att kommunicera (koma, psykos); svår hypertoni som inte svarar på behandling; förekomst av en enda fungerande njure, krympta njurar.

Utvärdering av njurarnas funktionella tillstånd. Bestämning av njurarnas funktionella tillstånd är det viktigaste steget i patientundersökningen.

I den dagliga kliniska praxisen används enkla metoder för kvantitativ bedömning av njurfunktioner - bedömning av kväveutsöndringsfunktionen (kreatinin- och ureahalt i serum, glomerulär filtrationshastighet), osmo- och jonoregleringsfunktioner. Det är nödvändigt att lyfta fram två indikatorer av primär betydelse - bestämning av kreatininnivån i blodet och den relativa densiteten av urin i en enda analys och i Zimnitsky-testet.

Serumkreatininnivån återspeglar tydligt njurarnas funktionella tillstånd. Det bör betonas att det är viktigt att bestämma serumkreatininhalten, snarare än urea eller det så kallade residuala (icke-proteinbundna) kvävet, vars nivå kan öka även med bibehållen njurfunktion (ökad katabolism vid infektioner, vävnadsnedbrytning, steroidbehandling, proteinbelastning). Dessutom, med en progressiv minskning av njurfunktionen, kan en ökning av kreatinin (normalt 88-132 μmol/l) avsevärt överstiga ökningen av ureahalten.

Det viktigaste funktionella testet är bestämningen av urinens relativa densitet, vars stora kliniska betydelse länge har varit högt uppskattad. Om urindensiteten är högre än 1,020 (och enligt vissa författare till och med högre än 1,018) kan andra indikatorer på njurfunktion eventuellt inte bestämmas i praktiken. Om den relativa densiteten av morgonurinportioner inte överstiger 1,018 bör ytterligare studier genomföras.

Det vanligaste testet föreslogs av S.S. Zimnitsky, som beskrev dess fysiologiska grund enligt följande: ”Endast koncentration är egentligen rent njurarbete, detta är i ordets fulla bemärkelse njurfunktion... Koncentration avgör för oss metoden och sättet för njurarbetet.”

Zimnitskys test innebär att man samlar in åtta 3-timmars urinportioner under frivillig urinering och en vattenregim på högst 1500 ml per dag med bestämning av urinens relativa densitet i var och en av dem. Om det maximala värdet för urinens relativa densitet i Zimnitskys test är 1,012 eller mindre eller om det finns en begränsning av fluktuationer i den relativa densiteten inom 1,008-1,010, indikerar detta en uttalad försämring av njurarnas koncentrationsfunktion. Det är detta tillstånd av njurfunktionen som kallas isostenuri, vilket innebär förlust av njurarnas förmåga att utsöndra urin med en osmolaritet som inte är lika med (från grekiskan isos - lika) osmolariteten hos det proteinfria plasmafiltratet, dvs. förlust av njurarnas förmåga till osmotisk koncentration av urin (den gamla termen "astenuri").

Detta tillstånd av nedsatt njurfunktion motsvarar vanligtvis deras irreversibla rynkning, vilket alltid har ansetts kännetecknas av konstant frisättning av vattnig, färglös (blek) och luktfri urin.

Den lilla amplituden hos de extrema värdena för den relativa urindensiteten i Zimnitsky-testet med fluktuationer från 1,009 till 1,016 indikerar också nedsatt njurfunktion. Förutom fluktuationer i den relativa urindensiteten bestämmer Zimnitsky-testet förhållandet mellan dag- och nattdiures. Hos en frisk person överstiger dagdiuresen avsevärt nattdiuresen och är 2/3 - 3/4 av den totala mängden daglig urin.

Mer subtila metoder för att bedöma njurfunktionen baseras på principen om clearance. Clearance (rengöring, depuration) är ett konventionellt koncept som kännetecknas av blodreningshastigheten, det bestäms av volymen plasma som njurarna fullständigt renar från ett visst ämne på 1 minut enligt formeln:

Сх=Uх*V/Pх

Där Cx är clearance; Ux och Px är koncentrationerna av testsubstansen (x-substans) i urin respektive plasma; V är värdet för minutdiuresen.

Bestämning av clearance inom modern nefrologi är den ledande metoden för att erhålla en kvantitativ egenskap för njuraktivitet - värdet på glomerulär filtration (GF). I kliniken används olika substanser (inulin, etc.) för att karakterisera GF-värdet, men den mest använda metoden är bestämning av endogent kreatininclearance (Reberg-test), vilket inte kräver ytterligare tillförsel av en markörsubstans i kroppen. Metoden för att bestämma endogent kreatininclearance ges i moderna nefrologimanualer.

Under senare år har mycket uppmärksamhet ägnats åt hyperfiltreringstillståndet - det extremt höga värdet på CF-hastigheten för en given individ, vilket vanligtvis är förknippat med aktivering av njurfiltrationsreserverna. Man tror att långvarig hyperfiltrering (CF> 150 ml/min) kan leda till utarmning av njurfiltrationsreserverna (njurfunktionell reserv), ett slags "slitage" av organet, dvs. njurens oförmåga att öka CF-hastigheten som svar på olika stimuli. Hyperfiltrering baseras på hemodynamiska mekanismer - dilatation av afferenta arterioler med oförändrad eller ökad tonus i efferenta arterioler, vilket skapar en hög intraglomerulär hydrostatisk tryckgradient. Ihållande intraglomerulär hypertoni skadar det glomerulära basalmembranet (GBM), som förlorar sin negativa laddning och därför blir mycket permeabelt för proteiner (inklusive albumin) som deponeras i mesangiet, vilket leder till dess expansion, proliferation och slutligen fokal och segmental hyalinos och skleros. Tidiga kliniska tecken på detta njurtillstånd är glomerulär hyperfiltrering och utarmning av njurfunktionell reserv. Uppkomsten av mikroalbuminuri, som föregår proteinuri, sammanfaller vanligtvis med en minskning av den njurfunktionella reserven.

Ett antal effekter (administrering av dopamin, belastning av matprotein) kan leda till hyperfiltrering, vilket används för att bedöma njurarnas reservfunktionella kapacitet. För samma ändamål används torrätningstester (ökning av urinens relativa densitet till 1,022-1,040 efter 36 timmars deprivation - uteslutning av vätskeintag) och utspädningstester (minskning av urinens relativa densitet till 1,001-1,002 under de första 4 timmarna efter intag av 1,5 liter vatten).

En minskning av förekomsten av cystisk fibros (CF) vid patologiska tillstånd kan bero på två orsaker:

1. med hemodynamiska störningar (hypovolemi, chock, uttorkning, hjärtsvikt);
2. med organiska förändringar i njurarna (inflammation, skleros, andra strukturella förändringar i nefronerna).

Således motsvarar värdet på kreatininclearance (CC) tydligt en viss nivå av serumkreatinin, vilket grafiskt återspeglas väl av den karakteristiska kurvan. Därför kan Reberg-testet i praktiken ersättas genom att bestämma kreatininnivån i blodet. Vid dynamisk observation, särskilt under perioder med förvärring av njursjukdom, är dock en viktig indikator CC - framgångsrik behandling ökar kreatininclearance. Nyligen har dynamiken i förändringar hos en specifik patient av indikatorn, som representerar ett värde inverst mot värdet på blodkreatinin, väckt uppmärksamhet. Vanligtvis, vid långsamt fortskridande njurskada, motsvarar den grafiska bilden av sådan dynamik en plan linje. Om riktningen (lutningen) för denna linje blir brantare, bör man anta behovet av hemodialys (eller njurtransplantation) inom en snar framtid eller utesluta samverkande orsaker till ökande njursvikt (urinvägsinfektion, ökad extracellulär volym, urinvägsobstruktion, exponering för nefrotoxiner, okontrollerad arteriell hypertoni), vilket kan accelerera utvecklingstakten av kronisk njursvikt. Samtidigt indikerar en minskning av kurvans lutning en avmattning i sjukdomsprogressionshastigheten och behandlingens framgång.

Studie av vissa biokemiska och immunologiska parametrar. I vissa fall genomförs en studie av syra-basbalansen, vars stabilitet njurarna är direkt relaterade till (bestämning av urinens pH, titrerbar urinsyra, utsöndring av bikarbonater, ammoniaksekretion).

Biokemisk bestämning av andra homeostasindex är av stor klinisk betydelse. Hypoproteinemi (främst hypoalbuminemi) indikerar således förekomsten av nefrotiskt syndrom, medan en signifikant minskning av dessa index (albuminnivå i blodet mindre än 1 g/l) är ett tecken på ett allvarligt tillstånd hos patienten på grund av hotet om hypovolemisk chock (en kraftig minskning av volymen av cirkulerande blod, följt av okontrollerad akut kärlinsufficiens och arteriell hypotoni, oliguri). Biokemisk bekräftelse av nefrotiskt syndrom är också hyperlipidemi (hyperkolesterolemi).

Hyper-α2-globulinemi, liksom en ökning av ESR, bekräftar förekomsten av en inflammatorisk process vid njursjukdomar, vilket framgår av vissa immunologiska indikatorer. Det senare kan vara viktigt för att klargöra etiologin för njursjukdom (till exempel är detektion av en hög titer av antinukleär faktor och "lupus"-celler vanligare vid lupusnefrit; antikroppar mot njurarnas glomerulära basalmembran - vid Goodpastures pulmonella-renala syndrom; antikroppar mot neutrofilernas cytoplasma (ANCA) - vid nefrit associerad med Wegeners granulomatos; markörer för hepatit B-virus - vid njurskador på grund av viral hepatit eller levercirros). Att studera blodets elektrolytsammansättning är av stor betydelse. Således detekteras hyperfosfatemi i kombination med hypokalcemi i det inledande skedet av kronisk njursvikt; hyperkalemi är den viktigaste indikatorn på allvarlig njursvikt; denna indikator används ofta som en vägledning vid beslut om hemodialys ska utföras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]