Ytterligare metoder för att studera njurarna

General klinisk undersökning av patienten stöds av speciella, inklusive instrumentering, forskningsmetoder som identifierar primärt dolda inträffar (latent) former av njursjukdom, för att utvärdera graden av aktivitet i processen, de anatomiska funktioner (primärt njur storlek som att veta när en långvarig sjukdom, asymmetri dimensioner och form av njurarna som kan orsakas av närvaron av cystor, tumörer), såväl som tillståndet hos cirkulationssystemet. Den viktigaste platsen är upptagen genom metoder för forskning, med angivande av njurarnas funktionella tillstånd.

Undersökning av urin. Särskilt viktigt för diagnosen njursjukdom är studien av urin. Friskt frisatt urin är normalt klar, strågul färg (främst på grund av urokrom). Den utspädda urinen är ljusgul, koncentrerad - gulbrun. Vid kroniskt njursvikt är urinen väldigt lätt (urokrom utsöndras inte). Under betingelser som orsakar ökad proteinnedbrytning (feber, hypertyreoidism, tung sjukdom - infektion, tumörer), såväl som under graviditet urin kan vara mörkbrun till färgen. Färgen på urinen kan variera med innehållet i blod, hemoglobin, droger. Så klorokin, som akrichin, fläckar urin i en ljusgul färg; furadonin, furagin, rifampicin - i apelsin; fenylin - i rosa; Metronidazol (Trichopolum) - i mörkbrun. Urinmoln kan vara en följd av det höga innehållet av salter, leukocyter, bakterier. Med en stor mängd urat är urinsedimentet orangefärgat, fosfatet är brunrött.

Reaktionen av urin är vanligen sur. Alkalisk urin observeras med en kost rik på frukt och grönsaker, men fattiga i kött.

Proteinutsöndring i urinen (albuminuri korrekt - proteinuri) från tiden för R. Bright anses vara den viktigaste tecknet på njurskada, men ibland finns det proteinuri och utan njursjukdom som sådan (feber, långvarig upprätt hållning - ortostatisk proteinuri och promenader - marsch proteinuri). Kvalitativa tester är positiva för protein vid en proteinkoncentration av 0,033 g / I. Tillräckligt noggranna resultat i den kvantitativa proteinbestämningsmetoden ger sulfosalicylsyra (obligatoriskt preliminär filtrering urin) med bestämning av den optiska densiteten vid photoelectrocolorimeter (FEC). Roberts-Stolnikova metoden (skiktning med salpetersyrlighet i urinen) är enklare, men inte alltid tillförlitliga. De mest exakta resultaten erhålls med hjälp av biuretmetoden.

Nyligen har mycket uppmärksamhet detektering via immunoassay eller radioimmunanalysMetoder mikroalbuminuri (urinary albumin mellan 25 till 200 ug / min) som en markör för de tidiga stadierna av njursjukdom när fortfarande inte kan upptäcka eventuella andra kliniska och laboratorie tecken på sjukdomen. Detekteringen av mikroalbuminuri kan diagnostisera de tidigaste stadierna (prekliniska väsentligen) olika lesioner i njurarna, såsom diabetisk nefropati.

Av särskild betydelse är definitionen av daglig proteuri. Man tror att frisättningen av protein mer än 3,0-3,5 gram per dag i regel leder snabbt till en överträdelse av proteinblodspektrumet, vilket är särskilt karakteristiskt för nefrotiskt syndrom.

Dynamisk kontroll över proteinuriens nivå, först och främst dagligen, är mycket viktigt. Öka det, särskilt i den mån nefrotiska proteinuri (3,0-3,5 g / dag eller mer), i de flesta fall, är det ett viktigt särdrag av aktiviteten av exacerbation av kronisk renal process. På samma sätt är en minskning av detta index i allmänhet uppmuntrande tecken, som indikerar början av spontan remission eller effektiviteten av den patogena behandlingen (kortikosteroider, cytostatiska medel och liknande. P.), utom för de situationer som start kronisk njursvikt (i de flesta fall denna kroniska njursjukdomar: utveckling av kronisk njursvikt åtföljs av en reduktion i proteinuri och ödem associerat syndrom).

Ett bestämt diagnostiskt värde är den kvalitativa egenskapen hos proteinet som utsöndras i urinen. Proteinet kan representeras av endast albumin, men också markeras mer och krupnomolekulyarnyh globuliner, rörformig Tamm-Horsfall protein, andra rörformiga proteiner myoglobin och hemoglobin. Det är viktigt att identifiera i urin monoklonal protein (paraprotein) som representeras huvudsakligen lätta kedjorna av immunoglobuliner utsöndras via njurarna, såsom multipel myelom, vilka kan detekteras genom att reagera Bence-Jones, men mer tillförlitlig genom elektrofores, gör det möjligt att fastställa närvaron av ytterligare komponenter i olika fraktioner allokerade globuliner (mestadels i gamma-fraktioner) (se mer i proteinuri. Nefrologiska syndrom häri).

Mikroskopisk undersökning av urinsediment kan detektera erytrocyter, leukocyter, cylindrar, epitelceller, erytrocyterna och leukocyterna i urinen kan komma från någon del av urinvägarna.

Om mer än 2 erytrocyter finns i morgonurinen i mikroskopets synvinkel talar de om erytrocyturi. Ändrade och oförändrade erytrocyter bestäms bättre av metoden för faskontrastmikroskopi. Ofta dominerar erytrocyturi (hematuri) över leukocyturi och ibland över proteinuri.

I urinen hos friska människor kan upp till 5 leukocyter ligga inom mikroskopets synvinkel, en ökning av antalet leukocyter i urinen kallas leukocyturi. Med uttalad leukocyturi kan celler bilda kluster. Piuria är den makroskopiskt detekterbara närvaron av pus i urinen.

Morfologisk undersökning av leukocyter i urinen produceras genom mikroskopi av tunna utstryk urinsediment färgas Romanowskytyp Giemsa metoden tillåter att specificera tecken leukocyturia, differentierade neutrofiler (underteckna infektiös inflammation) av lymfocyter (immunmarkör av inflammation).

Cilindrarium är associerat med utfällning av protein i tubulans lumen. Proteinbasen hos cylindrarna är Tamm-Horsfall-uroproteinet, som produceras av epitel av de försvunna njurtubulerna, och även de aggregerade serumproteinerna. Cylindrar kan vara rent protein (hyalin och vaxartad) och cellulär (erytrocyt, leukocyt och epitelcylindrar). I granulära cylindrar täckes proteinbasen med fragment av sönderfallande celler.

De vanligast förekommande är hyalincylindrar, bestående av ett transparent homogent material utan cellulära komponenter. Hyalincylindrar finns också hos friska personer efter träning. De har inget stort diagnostiskt värde. Utseendet av granulära och vaxartade cylindrar indikerar en allvarlig skada av njurparenkymen.

Kvantitativa metoder till skillnad allmän analys standardiseras urin: antalet vita blodkroppar bestäms i en specifik volym (i 1 ml urin - nechyporenko på) eller för en viss tid (en dag - Metod Kakovskogo-Addis, per minut - Hamburger metod). Hos friska personer i 1 ml urin innehåller upp till 1000 till 2000 av erytrocyter och leukocyter (nechyporenko metod); per dag är upp till 1 miljon erytrocyter, leukocyter - till 2 miljoner (Kakovskogo Addis-metoden).

I urinen kan platta epitelceller (polygonala) och renalepitel (rund) detekteras, inte alltid urskiljas genom deras morfologiska egenskaper. I urinsedimentet kan också atypiska epitelceller som är karakteristiska för tumörer i urinvägarna detekteras.

Mikroskopisk undersökning av urinsediment - vägledande tester som har ett förutbestämt värde endast för detektering av svampar, men också för att diagnostisera urinvägarna tuberkulos (smear mikroskopi av slammet med färgning Ziehl-Neelsen).

Det viktigaste är den urinodling för att kvantifiera graden av bakteriuri (Gould metod). Närvaron av detekteringen av bakteriuri säga i 1 ml urin över 100.000 bakterier. Urinodling gör det möjligt att identifiera vilken typ av patogen och dess känslighet för antibiotika. I massa screenings olika kontingenter (klinisk undersökning, epidemiologiska studier) kan användas speciellt papper plattan. Metoderna gör det möjligt att utvärdera anatomiska och morfologiska och funktionella tillståndet hos njurarna (storleken, formen av njuruppsamlingssystemet, närvaron av cystor eller tumörbildning, vaskulära architectonics, tunn mikroskopiska struktur, ett antal funktionella indikatorer) är röntgen, radiologi, ultraljud, biopsi av njuren.

Röntgen- och radiologiska metoder för forskning. En granskning av njurarna kan avslöja njurarnas storlek, deras läge och konturer samt stenarnas skuggor.

Med intravenös (utsöndring) av administrationen urotrasta urografi, verografin njure misslyckas kontrast skuggor pyelocaliceal och urinvägarna, samt att bedöma om det funktionella tillståndet hos njurarna och deras storlek och konturer. Den normala skugga anordnade i vuxen njure vid nivån för bröstkorg XI - III ländkotor, bäckenet - i nivå II i ländkotan. Den högra njuren är mer mobil och ligger något lägre till vänster. Typiskt, njur konturer släta, är parenkym tjocklek (avstånd från den yttre konturen för att papiller av pyramiderna) vid en mellandel av njurarna (2,5 cm) något mindre än polerna (3-4 cm). Förändrade njurkontur (grovhet) kan orsakas av ärr, tumörformationer.

Hodsons symptom (ojämn tjocklek av parenkymen: tunnare vid polerna jämfört med mitten) är karakteristisk för kronisk pyelonefrit. Hos friska individer är alla koppar lika kontrasterade.

Märkbara förändringar i kalyx- och bäckensystemet är mest uttalade i kronisk pyelonefrit, papillär nekros, obstruktiv nefropati, njurarnas tuberkulos.

Metoden för radioisotop renografi är baserad på egenskapen hos njurens rörformiga epitel för att selektivt extrahera ¹³¹ I-hippuran från blodströmmen följt av utsöndring genom urin. Uppsamling och isolering av hippuran registreras med hjälp av scintillationssensorer installerade ovanför njurregionen och är (sammanfattad) i form av två kurvor - renogrammen till höger och vänster njure. Viktiga fördelar med metoden är en separat utvärdering av funktionen hos höger och vänster njure, jämförelse av kurvor och karaktäristiken hos deras symmetri. Med progressionen av nefropati störs eliminering av hippuran alltmer, kurvans amplitud minskar, de sträcks och utplattas.

Angiografi - erhållande den radiopaka bild av det vaskulära systemet hos njurarna efter administration av kontrast (ämnen i bukaortan genom en kateter placerad i lårbensartären (Seldinger) eller lägre translyumbalno Selektiv renal angiografi, används en radiopak färg injiceras direkt i njurartären, vilket tillåter laddning klarare bilder. Njurkärl. Genom en serie bilder detekterade bilden av njurartärerna och deras grenar (arteriogram), då skugg njure (renogram) och slutligen otto kontrast fluid genom venerna (venograms).

Ultraljudsundersökning. Ultraljudavsöknings - en icke-invasiv metod som medger att bestämma storleken och lokaliseringen av njuren: visas i misstänkt fokal-pato logisk process i njuren (tumör, cysta, polycystiskt abscess, tuberkulos, nefrolitiasis).

En njurbiopsi. Ofta utförs punktering av perkutan biopsi med en speciell nål, sällan en halvöppnad biopsi (genom det kirurgiska snittet) med en skalpell eller nål. En njurbiopsi används i nefrologi praxis att förfina diagnosen av glomerulonefrit, amyloidos (den senare mindre ofta kan bevisas genom biopsi av submukosal rektum och tandköttet).

Enligt den vanligaste morfologiska klassificeringen i vårt land, V. V. Serov et al. (1978) särskiljer följande varianter av glomerulonefrit:

1. proliferativ (exudativ-proliferativ);
2. Lipoid nefros (minimala förändringar);
3. membranös;
4. Mesangial, som inkluderar:
   • mezangiomembranozny,
   • mesangioproliferative,
   • mesangiokapillär,
   • lobulär;
5. extrakapillär proliferativ;
6. fibroplastisk (som ett alternativ - fokal segmental hyalinos).

En njurebiopsi gör att man kan bestämma en av dessa typer av glomerulonefrit under livet, och hjälper också till att lösa problemen med behandling, prognos.

Kontraindikationer mot njurbiopsi är kränkningar av blodkoagulering (tendens till blödning, trombocytopeni, behandling med antikoagulantia); patientens oförmåga att komma i kontakt (koma, psykos) svår hypertoni, inte mottaglig för behandling närvaro av en enda fungerande njure, rynkade njurar.

Bedömning av njurarnas funktionella tillstånd. Att bestämma njurens funktionella tillstånd är det viktigaste steget vid patientens undersökning.

Vid rutinmässig klinisk praxis med enkla metoder kvantifiera njurfunktion - azotovydelitelnoy utvärderingsfunktion (kreatininhalt i serum och urea, glomerulär filtreringshastighet), och fungerar ÖSMO- ionoregulyatsii. Det bör noteras två indikatorer som är av största vikt - bestämning av nivån av kreatinin i blodet och den relativa densiteten av urin i en enda analys och i Zimnitsky-försöket.

Nivån av serumkreatinin återspeglar klart njurarnas funktionella tillstånd. Betydelsen av att bestämma innehållet är i serumkreatinin och ingen urea eller den så kallade rest (icke-bundet protein) kväve, vars nivå kan höjas och bevarad njurfunktion (förstärkt katabolism av infektioner, vävnadsnedbrytning, steroidbehandling, proteinbelastning). Dessutom den stigande reducerande njurfunktion förbättra serumkreatinin (normal 88-132 mikromol / L) kan signifikant öka före ureahalt.

Det viktigaste funktionella testet är bestämningen av den relativa densiteten av urin, vars stora kliniska betydelse har länge varit mycket uppskattad. Om urintätheten är högre än 1 020 (och enligt vissa författare, till och med högre än 1 018) kan inte andra njurfunktionsindikatorer bestämmas. Om den relativa densiteten av morgondelar av urin inte överstiger 1,018, bör ytterligare forskning genomföras.

Det vanligaste testet föreslog SS Zimnitsky, som beskrev det som en fysiologisk grund, "Endast koncentrationen är faktiskt rent renal jobb, det är i fulla bemärkelse njurfunktion ... Koncentrationen definierar oss sättet och metoden för njur arbete."

Zimnitsky provet innefattar åtta uppsamlingspartier 3-timmars urin vid urinering och vattenhaltig godtyckligt läge är inte mer än 1500 ml per dag för att bestämma den relativa densiteten av urin i varje av dem. Om provet Zimnitsky maximala värdet av den relativa densiteten hos urin är 1012 eller mindre, eller det finns en begränsning av de relativa densitetsfluktuationer inom 1,008-1,010, det vittnar om den uttryckta åsidosättande av koncentration av njurfunktion. Detta tillstånd av njurfunktionen har kallats izostenurii som innebär förlust av njurarna förmåga att utsöndra urin olika osmolaritet, men för att vara (från de grekiska ISOs -. Lika) osmolaritet protein fritt plasmafiltrat, det vill säga förlusten av njurens förmåga att osmotisk koncentration av urin (den gamla termen" .. Astenuria ").

Detta tillstånd av nedgången i njurefunktionen motsvarar vanligen irreversibel deras skrynkelse, för vilken det alltid har ansetts vara karakteristiskt att permanent utsöndra en vattnig, färglös (blek) och luktfri urin.

Den lilla amplituden av de extrema värdena för den relativa densiteten av urin i Zimnitsky-försöket med oscillationer från 1 009 till 1 016 indikerar också ett brott mot njurfunktionen. Förutom fluktuationer i den relativa densiteten hos urin bestäms förhållandet mellan dag och natt diurese i Zimnitskys försök. I en hälsosam person är diuresi på dagtid betydligt större än nattdiuré och är 2/3 -3/4 av den totala dagliga urinen.

Mer subtila metoder för att bedöma njurfunktionen är baserade på användningen av principen om clearance. Clearance (rening, utsöndrings) - konventionell koncept, som kännetecknas av blod clearancehastighet, bestäms av plasmavolymen som fullständigt rensas från njurarna hos en substans per en minut under formeln:

Sh = Uh * V / Ph

Där Cx är clearance; Ux och Px är koncentrationerna av testämnet (x-substans) i urin respektive plasma; V - värdet av en minuts urinutgång.

Bestämningen av clearance i modern nefrologi är den ledande metoden för att erhålla en kvantitativ egenskap av njureaktivitet - värdet av glomerulär filtrering (CF). I kliniken, de olika substanser (inulin et al.) Används för att karaktärisera omfattningen av KF, men den mest använda metoden för bestämning av clearance av endogent kreatinin (Rehberg prov) att det krävs någon ytterligare administrering av en markörsubstans. Metoden för bestämning av clearance av endogen kreatinin ges i moderna riktlinjer för nefrologi.

Under de senaste åren, är mycket uppmärksamhet ägnas åt staten hyperfiltrering - extremt högt värde KF hastighet för en given individ, som vanligtvis förknippas med anslutningsfiltrerings reserver njurar. Man tror att långvarig hyperfiltrering (CF> 150 ml / min) kan bryter reserver filtrerings njure (renal funktionell reserv) egendomlig "slitage" av ett organ, m. E. Förbättra njursvikt GFR hastighet som svar på olika stimuli. I centrum för hyperfiltrering är hemodynamiska mekanismer - afferenta arteriolär dilatation med oförändrad eller ökad tonen i efferenta arterioler, vilket skapar ett högt hydrostatiskt tryck-gradient intraglomerular. Ihållande intraglomerular hypertension skadar basalmembranet i glomeruli (GCB), som förlorar sin negativa laddning, och blir således povyshenno permeabelt för proteiner (inkluderande albumin) som deponeras i mesangium som leder till dess expansion, proliferation, slutligen - fokal och segmental hyalinos och skleros. Tidiga kliniska tecken är sådana renal glomerulär hyperfiltrering och njur funktionell reserv utarmning. Uppkomsten av mikroalbuminuri föregår proteinuri, vanligtvis sammanfaller med en minskning i renalt funktionell reserv.

Flera faktorer (administration av dopamin, dietary protein belastning) kan ge upphov till hyperfiltrering som används för att bedöma den funktionella reservkapaciteten njure. I samma syfte användas med xerophagy prov (ökande den relativa densiteten av urin till 1,022-1,040 efter 36 h berövande - utslagning vätskeförbrukning) och spädning (minskning i relativ densitet av urin till 1,001-1,002 inom de första 4 h efter administrering av 1,5 liter vatten) .

Reduktion av graden av CF i patologiska tillstånd kan bero på två orsaker:

1. med hemodynamiska störningar (hypovolemi, chock, uttorkning, hjärtsvikt);
2. med organiska förändringar i njurarna (inflammation, skleros, andra strukturella förändringar i nefroner).

Sålunda, motsvarar mängden av kreatininclearance (EG) klart till en viss nivå av serumkreatinin, som grafiskt reflekterar väl den karaktäristiska kurvan. Därför, i praktiken Reberga prov kan ersättas med bestämning av kreatinin i blod. Emellertid, för dynamisk övervakning, särskilt under perioder av exacerbation av njursjukdom, en viktig indikator på ett CF - ökar framgångsrik behandling kreatininclearance. Under de senaste åren, lockade det uppmärksamhet dynamiken i förändringar i enskilda patienter metriska som är det reciproka värdet av den serumkreatinin. Vanligtvis vid låga progressiva renala lesion sådan dynamik grafisk bild motsvarande lutande linje. Om riktningen (lutning) av denna linje blir brantare, bör det antar behovet av dialys (eller njurtransplantation) i en nära framtid eller utesluta stötande orsaker till ökande nedsatt njurfunktion (urinvägsinfektion, ökad extracellulär volym, obstruktion av urinvägarna, de slag nefrotoxiner, okontrollerad hypertoni ), vilket kan öka takten i utvecklingen av kronisk njursvikt. Således minskning av tipp kurvan anger inbromsningstakten för sjukdomsprogression och behandlingens framgång.

Forskning av några biokemiska och immunologiska parametrar. I vissa fall, utförs undersökning av syra-bas tillstånd, för att upprätthålla stabiliteten i vilka är direkt relaterade njure (urin bestämning av pH, titrerbar aciditet av urin, utsöndring av bikarbonat sekre ammoniak).

Viktig kliniska betydelsen biokemisk identifiering av andra indikatorer på homeostas. Sålunda, hypoproteinemi (primärt hypoalbuminemi) indikerar närvaron av nefrotiskt syndrom, är den betydande minskningen i dessa parametrar (blodalbumin nivå av mindre än 1 g / I) en indikation på allvarlig patientens tillstånd till hotet hypovolemisk chock (plötslig minskning av cirkulerande blodvolym, följande följt av okontrollerbara akut vaskulär misslyckande och hypotoni, oliguri). Biokemiska bevis på nefrotiskt syndrom är också hyperlipidemi (högt kolesterol).

Hyper-a2-globulinemiya som ökad SR, bekräftar närvaron av inflammation vid sjukdomar i njurarna, vilket framgår av vissa immunologiska parametrar. Den senare kan vara av betydelse vid raffinering etiologin av njursjukdomar (t ex är detektering av höga titrar av antinukleär faktor och "lupus" celler vanligare i lupus nefrit: antikroppar mot basalmembranet av njurglomeruli - med pulmonell-renalt syndrom, Goodpastures; antikroppar till cytoplasmatisk neutrofil (ANCA, ANCA ) - nefrit associerad med Wegeners granulomatos, hepatit B-virusmarkörer - med njurskador på grund av viral hepatit eller cirros). Det är viktigt att studera blodets elektrolytkomposition. Således, i kombination med hyperfosfatemi hypokalcemi detekteras i ett tidigt stadium av kronisk njursvikt; hyperkalemi - en viktig indikator på njursvikt, ofta i denna takt styrs när beslut fattas om hemodialys.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]