Whipples sjukdom - Diagnos

Whipples sjukdom kan misstänkas baserat på anamnes, kliniska manifestationer, laboratorie-, endoskopiska och radiologiska data. De viktigaste kliniska manifestationerna av sjukdomen är diarré, mesogastrisk smärta, ökande svaghet, viktminskning, polyartrit (eller artralgi) och lymfadenopati.

Laboratoriedata

1. Fullständig blodstatus: anemi (vanligtvis hypokrom på grund av järnbrist, mer sällan hyperkrom, makrocytisk, orsakad av nedsatt absorption av vitamin B12 ₎; hyperleukocytos; ibland eosinofili, oftare trombocytos; förhöjd SR.
2. Allmän urinanalys: i svåra fall av malabsorptionssyndrom är lätt proteinuri möjlig.
3. Koprologisk analys: polyfekali, steatorré; eventuell förekomst av osmälta muskelfibrer, ibland detekteras ockult blod.
4. Biokemiskt blodprov: minskade nivåer av totalt protein, albumin, kalcium, järn, kalium, natrium, protrombin, glukos (inte hos alla patienter), förhöjda nivåer av bilirubin, aminotransferaser.
5. Tunntarmens absorptionsfunktion är nedsatt.

Instrumentella data

• Röntgenundersökning. Vid undersökning av tunntarmen bestäms utvidgningen av tunntarmsöglorna, dess konturer är grovt sågtandade och marginella fyllningsdefekter kan störas med förstorade mesenteriska lymfkörtlar. Vikarna i tunntarmsslemhinnan är utvidgade, den är ojämnt förtjockad ("granularitetsmönster") på grund av infiltration. Tunntarmsväggens elasticitet minskar avsevärt. Med en ökning av retroperitoneala lymfkörtlar är utvidgning av duodenalböjningen möjlig.
• Ultraljud av bukorganen. Kan avslöja förstoring av mesenteriska, parapankreatiska och retroperitoneala lymfkörtlar.
• Lymfografi. Avslöjar ospecifika inflammatoriska förändringar i retroperitoneala lymfkörtlar, samt tecken på subdiafragmatisk lymfstasis.
• Biopsi av tunntarmsslemhinnan. För närvarande är biopsi av tunntarmsslemhinnan den enda metoden som möjliggör verifiering av diagnosen Whipples sjukdom. Biopsi utförs under endoskopi av tunntarmen i området kring tolvfingertarmens övergång. Detta område av tunntarmen är drabbat hos alla patienter, både i tidiga och sena stadier av sjukdomen. Histologiska tecken på Whipples sjukdom är följande tecken som upptäcks i biopsiprover:
• infiltration av det egentliga lagret av tunntarmsslemhinnan av stora PAS-positiva makrofager ("skumliknande" makrofager); dessa granuler i makrofager detekteras med briljant fuchsinfärgning. Makrofager kan också detekteras i biopsier av andra organ - lymfkörtlar, mjälte, lever;
• detektion i biopsier med hjälp av elektronmikroskopi av bacillliknande Whipplekroppar, vilka är stavformade celler (1–2 µm x 0,2 µm) med ett treskiktsmembran. De bestäms i det intercellulära utrymmet och finns även inuti makrofager. PAS-positivt material från makrofager är lysosomalt material som innehåller bakterier i olika nedbrytningsstadier;
• intra- och extracellulär ansamling av fett i tunntarmens slemhinna, såväl som i de mesenteriska lymfkörtlarna;
• utvidgning av lymfkärl.
• FEGDS. Tecken på kronisk gastrit och duodenit avslöjas.
• Bestämning av hormonnivåer i blodet. I svåra fall av malabsorptionssyndrom minskar nivåerna av kortisol, tyroxin, trijodtyronin och könshormoner i blodet.

Differentialdiagnos. Den kliniska triaden av diarré, viktminskning och ökande svaghet kräver differentialdiagnos, främst vid maligna tumörer i mag-tarmkanalen, kronisk inflammatorisk tarmsjukdom, sprue och Zollinger-Ellisons syndrom.

Endoskopisk och radiologisk undersökning av mag-tarmkanalen kan utesluta cancer, Crohns sjukdom och ospecifik ulcerös kolit. Avsaknaden av återkommande sår i övre mag-tarmkanalen, gastrisk hypersekretion och hyperaciditet, hypergastrinemi och pankreastumörer vid ultraljud eller datortomografi gör att vi kan utesluta Zollinger-Ellisons syndrom.

Vid differentialdiagnostik vid Whipples sjukdom bör även Addisons sjukdom uteslutas. Laboratoriedata hjälper till att fastställa korrekt diagnos - hormonella undersökningar, detektion av hyperkalemi vid Addisons sjukdom, tecken på blodförtjockning, frånvaro av steatorré.

Whipples sjukdom bör misstänkas hos patienter med artralgi eller artrit om diarré, malabsorption eller oförklarlig viktminskning utvecklas, särskilt om typen av artrit inte kan fastställas. Vid Whipples sjukdom är tester för reumatoid faktor negativa eller svagt positiva. Reumatiska tester är negativa. Serumurinsyranivåerna är normala.

Feber föregår ofta utvecklingen av tarmmanifestationer. Vid feber av okänd härkomst bör man också ha i åtanke möjligheten att denna sjukdom kan utvecklas.

Patienter med Whipples sjukdom har ofta feber, lymfadenopati och en tumörliknande formation kan detekteras i bukhålan. I detta avseende är det nödvändigt att utesluta en lymfoproliferativ sjukdom, främst lymfogranulomatos.

Den slutgiltiga diagnosen Whipples sjukdom ställs i alla fall endast på grundval av en histologisk undersökning av de drabbade organen, främst tunntarmen.