Willebrands sjukdom hos vuxna

Von Willebrands sjukdom är en medfödd brist på von Willebrands faktor (VWF) som resulterar i trombocytdysfunktion.

Karaktäriseras vanligtvis av mild blödning. Screening visar förlängd blödningstid, normalt trombocytantal och eventuellt en liten ökning av partiell tromboplastintid. Diagnosen baseras på låga nivåer av von Willebrands faktorantigen och onormal ristocetin-kofaktoraktivitet. Behandlingen innebär kontroll av blödningen med ersättningsterapi (kryoprecipitat eller faktor VIII-koncentrat med mellanliggande renhet) eller desmopressin.

Orsaker till von Willebrands sjukdom

Von Willebrand-faktor (VWF) syntetiseras och utsöndras av det vaskulära endotelet i den perivaskulära matrisen. VWF underlättar den adhesiva fasen av hemostasen genom att binda till en receptor på trombocytytan (glykoprotein Ib-IX) som binder trombocyter till kärlväggen. VWF är också nödvändigt för att upprätthålla normala plasmanivåer av faktor VIII. VWF-nivåerna kan tillfälligt öka som svar på stress, fysisk aktivitet, graviditet, inflammation eller infektion.

Von Willebrands sjukdom (VWD) involverar en kvantitativ (typ 1 och 3) eller kvalitativ (typ 2) defekt i syntesen av von Willebrands faktor. Typ 2 VWD kan bero på en mängd olika genetiska avvikelser. VWD ärvs autosomalt dominant. Även om VWD, liksom hemofili A, är en ärftlig sjukdom och kan orsaka faktor VIII-brist, är bristen vanligtvis mild.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symtom på von Willebrands sjukdom

Blödningsmanifestationer vid von Willebrands sjukdom är milda till måttliga och inkluderar en tendens att blöda under huden; ihållande blödning från små skärsår i huden som kan upphöra och sedan återupptas efter några timmar; enstaka långvariga menstruationsblödningar; och onormal blödning efter kirurgiska ingrepp (t.ex. tandutdragning, tonsillektomi).

Diagnos av von Willebrands sjukdom

Von Willebrands sjukdom misstänks hos patienter med blödningsrubbningar, särskilt de med sjukdomen i familjen. Screeningtester av det hemostatiska systemet visar normalt trombocytantal, normalt INR, ökad blödningstid och i vissa fall en liten ökning av partiell tromboplastintid. Stimulering kan dock tillfälligt öka von Willebrands faktornivåer, vilket kan orsaka falskt negativa resultat vid mild von Willebrands sjukdom, så screeningtester bör upprepas. Diagnosen kräver bestämning av totala von Willebrands faktorantigennivåer i plasma, von Willebrands faktorfunktion, bestämd av plasmans förmåga att stödja ristocetininducerad agglutination av normala trombocyter (ristocetin-kofaktoraktivitet); och faktor VIII-nivåer i plasma.

Generellt sett är resultaten av studierna överensstämmande vid den första typen av von Willebrands sjukdom, dvs. von Willebrands faktorantigen, von Willebrands faktorfunktion och plasmanivån av von Willebrands faktor är lika reducerade. Graden av depression varierar från cirka 15 till 60 % av normen, vilket avgör blödningens svårighetsgrad hos patienter. Man bör komma ihåg att hos friska personer med blodgrupp 0 (I) observeras en minskning av von Willebrands faktorantigen till under 40 %.

Vid typ 2 von Willebrands sjukdom är testresultaten diskordanta, dvs. von Willebrands faktorantigen har högre aktivitet än ristocetins kofaktor (von Willebrands faktorantigen har högre aktivitet än förväntat eftersom von Willebrands faktoravvikelse vid typ 2 är kvalitativ, inte kvantitativ). Diagnosen bekräftas genom att man detekterar en minskning av koncentrationen av stora von Willebrands faktormultimerer under agarosgelelektrofores. Det finns fyra varianter av typ 2 von Willebrands sjukdom, som skiljer sig åt i de funktionella avvikelserna hos von Willebrands faktormolekyl.

Typ 3 von Willebrands sjukdom är en sällsynt autosomal recessiv sjukdom där homozygoter inte har någon detekterbar von Willebrand-faktor med en signifikant minskning av faktor VIII. De har en kombinerad trombocytadhesion och koagulationsavvikelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av von Willebrands sjukdom

Behandling av von Willebrands sjukdom är endast nödvändig vid aktiv blödning eller invasiva ingrepp (t.ex. kirurgi, tandextraktioner). Behandlingen består av att ersätta von Willebrands faktor med infusion av faktor VIII-koncentrat med medelhög renhet, som innehåller von Willebrands faktor. Dessa koncentrat är viralt inaktiverade och överför inte HIV eller hepatit, så de är att föredra framför det tidigare allmänt använda kryoprecipitatet. Höggradigt renade faktor VIII-koncentrat framställs genom immunoaffinitetskromatografi och innehåller inte von Willebrands faktor.

Desmopressin är en vasopressinanalog som stimulerar frisättningen av von Willebrands faktor i blodplasman och kan öka faktor VIII-nivåerna. Desmopressin kan vara effektivt vid von Willebrands sjukdom typ 1, men är ineffektivt vid andra typer och kan till och med vara skadligt vid vissa. För att säkerställa ett adekvat svar på läkemedlet bör läkaren ge en testdos och mäta svaret med hjälp av nivån av von Willebrands faktorantigen. Desmopressin 0,3 mcg/kg i 50 ml 0,9 % NaCl-lösning intravenöst i 15 till 30 minuter kan ge hemostas vid mindre ingrepp (t.ex. tandutdragning, mindre kirurgi) utan behov av ersättningsterapi. Om ersättningsterapi fortfarande är nödvändig kan desmopressin minska den erforderliga dosen. En engångsdos desmopressin är effektiv i 8 till 10 timmar. Det tar cirka 48 timmar för VF-reserverna att fyllas på, vilket gör att en andra injektion av desmopressin kan vara lika effektiv som den initiala dosen av läkemedlet.