Vad orsakar arteriell hypertension (högt blodtryck)?

Faktorerna som bestämmer blodtrycksnivån hos barn är varierande och kan villkorligt delas in i endogena (ärftlighet, kroppsvikt, längd, personlighetsdrag) och exogena (kost, fysisk inaktivitet, psyko-emotionell stress).

Ärftlig predisposition

Följande fakta indikerar vikten av ärftlighet i patogenesen av arteriell hypertoni:

• hög korrelation av blodtryck hos monozygota tvillingar jämfört med dizygota tvillingar;
• högre blodtrycksvärden hos barn med högt blodtryck i familjen.

Generna som är ansvariga för utvecklingen av hypertoni har ännu inte upptäckts. De största framstegen i förståelsen av rollen av ärftlig predisposition för arteriell hypertoni har gjorts genom att studera generna i renin-angiotensinsystemet.

Angiotensinogenmolekylen bestämmer nivån av angiotensin I. Angiotensin-genens medverkan i bildandet av renin-angiotensin-aldosteron-systemprofilen har fastställts. Angiotensinogen-genen är belägen på kromosom 1.

ACE-genprodukten bestämmer bildandet av angiotensin II från angiotensin I. ACE-genen kan representeras av långa och korta alleler: den så kallade insertions-/deletionspolymorfismen. DD-genotypen anses vara en oberoende riskfaktor för utveckling av essentiell hypertoni. Den högsta nivån av ACE-genuttryck är karakteristisk för endotelet i små muskelartärer och arterioler. ACE-genuttryck är kraftigt förhöjt hos plötsligt avlidna patienter med arteriell hypertoni.

Den polygena arvsprocessen för arteriell hypertoni är idag erkänd. Följande fakta stöder detta:

• hög prevalens av arteriell hypertoni hos barn i familjer med ihållande högt blodtryck;
• förhöjt blodtryck och högre risk att utveckla hypertoni hos medlemmar i samma familj om det finns tre eller fler personer med arteriell hypertoni;
• 3–4 gånger högre frekvens av stabil arteriell hypertoni bland syskon (patientens bror eller syster) och föräldrar till probander (patienter) jämfört med populationen;
• klinisk polymorfism av arteriell hypertoni hos barn och ungdomar;
• högre incidens av arteriell hypertoni bland syskon till pojkar, svårare sjukdomsförlopp med krisförhållanden;
• 2–3 gånger högre överensstämmelse för hypertoni hos enäggstvillingar jämfört med tvåäggstvillingar;
• beroende av risken för ett syskons sjukdom på den ålder då probanden blev sjuk (ju tidigare sjukdomen manifesterade sig hos probanden, desto högre risk för syskonet);
• hög sannolikhet för högt blodtryck i prepubertal ålder vid förekomst av arteriell hypertoni hos båda föräldrarna.

Ett samband mellan arteriell hypertoni och bärarskap av vävnadskompatibilitetsgenerna HLA AH och B22 upptäcktes. Data erhölls som indikerade att genetiska faktorer bestämmer upp till 38 % av den fenotypiska variationen i systoliskt blodtryck och upp till 42 % av diastoliskt blodtryck. Miljöfaktorer bidrar i hög grad till att upprätthålla den optimala nivån av diastoliskt och systoliskt blodtryck.

Genetiska faktorer leder inte alltid till utveckling av hypertoni. Genernas inflytande på blodtrycket påverkas avsevärt av faktorer som stress, konsumtion av bordssalt och alkohol, fetma och låg fysisk aktivitet. Dessutom kan de prohypertensiva effekterna av genetiska faktorer försvagas på cell- och vävnadsnivå av fysiologiska mekanismer som säkerställer ett stabilt blodtryck (kallikrein-kinin-systemet).

Konsumtion av bordssalt

Konsumtion av bordssalt är en av de viktigaste exogena faktorerna som påverkar blodtrycket. I populationer där mindre salt konsumeras noteras en mindre signifikant ökning av blodtrycket med åldern och lägre medelvärden jämfört med populationer där mer bordssalt konsumeras. Det har föreslagits att hypertoni är mänsklighetens vedergällning för överdriven konsumtion av bordssalt, vilket njurarna inte kan utsöndra. Kroppens regleringssystem ökar det systemiska artärtrycket för att öka utsöndringen av natriumjoner som konsumeras med mat i stora mängder genom att öka trycket i njurartärerna.

Hos individer som är predisponerade för att utveckla hypertoni försämras autoregleringen av renalt blodflöde och glomerulär filtration, som normalt kontrolleras av den juxtaglomerulära apparaten. Med en ökning av flödet av kloridjoner in i de distala tubuli i området kring makula densa minskar resistansen hos de afferenta arteriolerna. Detta leder till en ökning av glomerulär filtrationshastighet och i slutändan till en ökning av utsöndringen av överskott av natrium- och kloridjoner från kroppen. Försämrad tubuloglomerulär mekanism för autoreglering av njurcirkulationen leder till att natriumklorid kvarhålls i kroppen och bidrar till en ökning av artärtrycket. Försämrad njurutsöndring av natrium hos patienter med hypertoni kan vara en konsekvens av en ärftlig defekt i jontransporten genom epitelcellerna i njurtubuli. För att förhindra natriumretention i kroppen ökar det systemiska artärtrycket och följaktligen det artärtryck som uppstår i njurperfusionen.

Känslighet för saltbelastning är relaterad till genetiskt betingade egenskaper. Sambandet mellan arteriell hypertoni och natriummetabolism är känt. Ökad intracellulär natriumnivå återspeglar en hög risk för att utveckla arteriell hypertoni.

Övervikt

Nästan alla epidemiologiska studier har funnit ett nära samband mellan blodtryck och kroppsvikt. Personer med högre kroppsvikt har signifikant högre blodtrycksvärden jämfört med personer med normalvikt.

Övervikt är ett vanligt fenomen bland barn. I en undersökning av skolbarn i åldrarna 7-17 stod individer med övervikt för 25,8 %. I den amerikanska befolkningen fann man en kroppsvikt som var 29 % högre än idealvikten hos 15,6 % av barnen i åldrarna 10-15. Det finns en tendens att förekomsten av övervikt ökar med åldern. Om kroppsvikten vid 6 års ålder överstiger idealvikten med 20 % förekommer hos 2 % av barnen, vid 14-18 års ålder hos 5 %. Stabilitetskoefficienten för kroppsviktsindikatorer under dynamisk observation i 6 år är 0,6-0,8. Följaktligen är kroppsviktskontroll hos barn grunden för att förebygga fetma hos vuxna. Viktminskning åtföljs av en minskning av blodtrycket.

Hälften av överviktiga barn har förhöjt systoliskt och diastoliskt blodtryck. Övervikt är förknippad med förhöjda triglyceridnivåer i plasma och minskade nivåer av högdensitetslipoproteinkolesterol (HLP), förhöjda nivåer av fasteglukos och immunreaktivt insulin i blodet samt minskad glukostolerans. Termen "metabolisk hypertoni" eller "metabolisk kvartett" används för att kombinera dessa indikatorer med arteriell hypertoni. Otillräckliga insulinreceptorer i cellmembran är en genetisk orsak till hyperinsulinemi, hyperglykemi och dyslipidemi, samt en betydande riskfaktor för arteriell hypertoni och fetma. Den huvudsakliga patogenetiska mekanismen för "metabolisk kvartett"-syndromet är låg glukosassimilering av cellen. Hos dessa patienter bidrar metabola störningar i kombination med dyslipidemi till en tidig och accelererad utveckling av ateroskleros.

Förekomsten av övervikt påverkas av otillräcklig fysisk aktivitet.

För att identifiera barn med övervikt används tjockleken på hudvecken på axeln, buken samt Quetelet-, Cole- och andra vikt-längdindex. Barn med Quetelet-indexvärden som överstiger den 90:e percentilen av fördelningskurvan (bilaga 3) anses ha övervikt.

Emellertid är inte bara övervikt, utan även låg kroppsvikt associerat med förhöjt blodtryck. Således observerades den högsta stabilitetskoefficienten för förhöjt diastoliskt blodtryck i en 5-årig studie av barn med blodtryck över 95:e percentilen i undergruppen av barn med låg kroppsvikt. Födelsevikt påverkar också blodtrycket. Låg födelsevikt är associerad med ökningar av blodtrycket i tonåren.

Psyko-emotionell stress

Under lång tid förklarades mekanismerna för hypertoniutveckling utifrån den neurogena teorin hos G.F. Lang och A.L. Myasnikov. Grunden för denna teori är konceptet om central dysreglering av det autonoma nervsystemet med ökad aktivitet i den sympatoadrenala länken. För närvarande finns det en betydande mängd kliniska och experimentella data som bekräftar att psykoemotionella faktorer är av stor betydelse för uppkomsten och förloppet av arteriell hypertoni.

Ökad emotionell känslighet och sårbarhet leder till utveckling av maladaptationssyndrom. Effekten av en stressfaktor bryts genom en bedömning av dess inverkan på individen och beror på karakterologiska drag och dominerande motiv för aktivitet. Förekomsten av emotionell spänning bestäms inte av stressfaktorns absoluta styrka, utan av tonåringens sociala och personliga inställning till den.

I en stressig situation är socialt stöd (vänner, föräldrar, släktingar) av stor betydelse för utveckling eller frånvaro av arteriell hypertoni. I dess frånvaro förvärras den stressiga situationen, vilket är förknippat med ökningar av blodtrycket, särskilt diastoliskt blodtryck.

Under psykoemotionell stress uppfattas irritation först av sensoriska receptorer, impulsen går till hjärnans hypotalamiska strukturer, vilka fungerar som både vegetativa och emotionella centra som ansvarar för aktiveringen av det sympatiska nervsystemet. I den andra, neurohumorala, fasen, ingår humorala länkar i att tillhandahålla psykoemotionell stress, varav de viktigaste är hypofys-binjuresystemet och renin-angiotensinsystemet. På nivån av de hypotalamisk-retikulära strukturerna bildas det så kallade stagnerande excitationsfokuset. Psykoemotionell stress åtföljs av både psykologiska och vegetativa manifestationer. Aktivering av det sympatoadrenala systemet är en ospecifik komponent i den adaptiva reaktionen och fungerar inte som den ledande faktorn i pressorreaktionen. I detta fall är manifestationen av kardiovaskulär hyperreaktivitet med en ökning av det totala perifera vaskulära motståndet av större betydelse.

Olika grader av stressresistens fann man, resistenta och stressbenägna grupper identifierades, och de senare kunde inte anpassa sig till den stressiga situationen och dog av akut hjärtsvikt med massiv nekros i hjärtmuskeln. Kardiovaskulärsystemets resistens mot stress bestäms till stor del genetiskt och bestäms av den selektiva fördelningen av biogena aminer, förhållandet mellan adrenoreceptorer, kolinerga och serotonerga mediatorsystem i hjärnstrukturer, samt adrenoreceptorernas känslighet för katekolaminer.