Ultraljudstecken på perifer arteriell sjukdom

Färgduplexsonografi vid diagnos av perifer arteriell sjukdom

Perifer arteriell ocklusiv sjukdom (PAOD)

Perifer arteriell ocklusiv sjukdom orsakad av ateroskleros är den vanligaste sjukdomen i extremiteternas artärer (95%). Färgduplexsonografi kan användas för screening av patienter med klinisk misstanke om perifer arteriell ocklusiv sjukdom och för kontroll efter kirurgisk behandling. Cirka 10% av befolkningen har perifera cirkulationsrubbningar, varav 10% har påverkade artärer i övre extremiteten och 90% i nedre extremiteten (35% i bäckenet, 55% i benet). Sjukdom på flera nivåer och bilateral ocklusivitet är vanliga. Det tidigaste ultraljudstecknet på kliniskt dold ateroskleros är intimal och medial förtjockning. Ocklusiv sjukdom manifesterar sig också som väggförändringar i B-läge (förträngning av lumen, mjuka eller hårda plack) och turbulens och blodflödesförändringar i färgläge. De primära verktygen för att kvantifiera stenos är spektralanalys och bestämning av toppsystolisk hastighetsförhållande.

Stadier av kronisk ocklusiv perifer arteriell sjukdom

• Stadium I: stenos eller ocklusion utan kliniska symtom
• Stadium IIa: claudicatio intermittens, smärtfri sträcka över 200 m
• Stadium II b: claudicatio intermittens, smärtfri gångsträcka mindre än 200 m
• Steg III: smärta i vila
• Stadium IVa: ischemi med trofiska störningar och nekros
• Stadium IV b: ischemi, gangrän

Leriches syndrom

En specifik form av perifer arteriell ocklusiv sjukdom är Leriches syndrom, vilket är en kronisk trombossjukdom.aortabifurkation med bilateral avsaknad av femoral pulsation. Ett omfattande kollateralt nätverk utvecklas för att kompensera för ocklusionen och upptäcks vanligtvis av en slump hos patienter som utreds för claudicatio intermittens eller erektil dysfunktion. Observera att minskningen av perifert motstånd resulterar i bifasiska vågor i den inferior epigastriska arterien, som fungerar som kollateral.

Äkta aneurysmer, pseudoaneurysmer, dissekerande aneurysmer

Viktiga aspekter vid diagnos av aneurysm är bestämning av lesionens omfattning, bedömning av det perfunderade lumen (tromber är potentiella källor till emolit) och identifiering av kärlväggdissektion. Ett verkligt aneurysm är en utvidgning av alla lager i kärlväggen. Det är vanligast i poplitealartären och kan vara ett eller flera.

Ett falskt aneurysm eller pseudoaneurysm uppstår ofta iatrogent vid arteriell punktion, i detta fall i det distala segmentet av den externa iliacartären. Det kan också utvecklas vid suturställen efter kärlkirurgi. De huvudsakliga komplikationerna vid pseudoaneurysm är rupturer och kompression av intilliggande nerver. Den aneurysmatiska formationen innehåller ett perivaskulärt hematom som kommunicerar med kärlets lumen. Färgduplexsonografi visar vanligtvis ett enhetligt bilateralt blodflöde i aneurysmens hals. Som en behandlingsform kan en specialist inducera trombos av det perfunderade hematomet genom kompression under kontroll av färgduplexsonografi. Kontraindikationer inkluderar förekomst av aneurysm längs navelsträngsligamentet, aneurysm större än 7 cm i diameter och extremitetsischemi. Liknande resultat kan erhållas med kärlkompression med hjälp av pneumatisk utrustning (FempStop). Incidensen av spontan trombos av pseudoaneurysm är cirka 30–58 %.

Arteriovenösa missbildningar (AVM)

AVM kan vara medfödda eller förvärvade, till exempel till följd av punktion (arteriovenös fistel) eller kärltrauma (0,7 % av hjärtkateteriseringar). En AVM är en onormal förbindelse mellan högtrycksartärsystemet och lågtrycksvensystemet. Detta resulterar i karakteristiska flödesstörningar och spektrala förändringar i artären, både proximalt och distalt om fisteln, samt på dess venösa sida. Med en minskning av perifert motstånd på grund av blodshuntning blir spektrumet tvåfasiskt proximalt om fisteln och trefasiskt längre bort. Arteriellt inflöde i den venösa delen orsakar turbulens och arteriell pulsation, vilket kan visualiseras. Betydande shuntning utgör en potentiell risk för hjärtvolymöverbelastning.

Arteriell kompressionssyndrom

Arteriella kompressionssyndrom är ett resultat av ihållande eller övergående (t.ex. vid förändringar i kroppsställning) förträngning av neurovaskulära strukturer på grund av många orsaker, vilket resulterar i perfusionsunderskott i den distala kärlbädden. Kompression av ett kärlsegment resulterar i intimala lesioner som predisponerar för stenos, trombos och emboli. De huvudsakliga arteriella kompressionssyndromen i övre extremiteten är thorakala inlopps- och utloppssyndrom. Den huvudsakliga manifestationen i nedre extremiteten är popliteal snappingsyndrom. Kontraktion av vadmusklerna stör förbindelsen mellan poplitealartären och mellersta huvudet av gastrocnemiusmuskeln, vilket orsakar kompression av artären. Detta är orsaken till cirka 40 % av fallen av claudicatio intermittens som inträffar före 30 års ålder. Färgduplexsonografi kan fastställa förändringar i blodflödet under fysisk aktivitet och de anatomiska förhållandena mellan kärl och muskler.

Kontroll efter bypassanastomos

Färgduplexsonografi gör det möjligt att utvärdera hur framgångsrik en bypass-anastomos är och att upptäcka eventuella komplikationer, såsom restenos och ocklusion av bypasskärlet, i ett tidigt skede. Det är nödvändigt att utvärdera kärlets proximala och distala anastomoser för att upptäcka störningar i blodflödet. Maximal blodflödeshastighet bör mätas vid tre punkter. Ekogena väggarkärlprotes eller stent och akustisk skuggning orsakad av stentmaterialet bör inte förväxlas med plack eller restenos.

Kärl-stent-övergångar och anastomossuturer är områden som är benägna att restenos.

Om spektrumet visar låg amplitud, uttalad pulsering och en skarp komponent av omvänt blodflöde är det mycket troligt att det föreligger en ocklusion. Ocklusion av arteria femoralis communis manifesteras av ett avbrott i det färgade blodflödet och avsaknaden av spektralsignaler från den omedelbart före bypassanastomosen.

Uppföljning efter perkutan angioplastik

Uppföljningsundersökning efter lyckad perkutan transluminal angioplastik visar en signifikant ökning av maximal systolisk hastighet med normalt sent diastoliskt flöde. Fyllningen av spektralfönstret sker eftersom undersökningen utfördes kort efter operationen och tillräcklig tid ännu inte hade förflutit för intimal utplåning, vilket resulterar i ihållande turbulent flöde.

Kriterier för bypassstenos

• Maximal systolisk hastighet < 45 cm/s
• Maximal systolisk hastighet > 250 cm/s
• Förändringar i maximal systolisk hastighetskvot större än 2,5 (mest tillförlitliga parameter för stenoser > 50 %)

Orsaker till restenos

• Akut trombos
• Kärldissektion efter angioplastik på grund av intimamediarupturer
• Underexpanderad stent
• Ojämnheter i anslutningen av bypasskärlet eller stenten med huvudkärlet
• Myointimal hyperplasi
• Progression av den underliggande sjukdomen
• Infektion

Utvärdering av fistlar för hemodialys

Högfrekventa linjära transduktorer (7,5 MHz) används för att utvärdera arteriovenösa fistlar för hemodialys. På grund av svårigheten att korrelera färgduplex-sonografidata med anatomiska strukturer bör undersökningen utföras i samarbete med dialysläkaren eller kirurgen. Följande protokoll rekommenderas inte:

1. Vid undersökning av afferenta arteria, börja alltid med a. brachialis, vilken vanligtvis visualiseras i tvärsnitt. Spektrumet ska visa ett platt mönster med låg resistans och tydligt diastoliskt flöde. Om detta inte sker bör man misstänka att blodet inte har fri tillgång till fisteln och att blodflödet är reducerat på grund av stenos.
2. Flera duplexvolymer (minst tre, helst sex) bör tas i afferenta arteria. Detta görs bäst på a. brachialis några centimeter ovanför armbågsleden. Dessa mätningar är nödvändiga både för övervakning och för allmän bedömning. En blodflödesvolym på mindre än 300 ml/min med en Cimino-fistel eller mindre än 550 ml/min med en Gore-Tex-kateter indikerar insufficiens. Följaktligen är de lägre värdena för "normala" fistlar 600 och 800 ml/min.
3. Den afferenta artären undersöks längs dess lopp för tecken på stenos (ökat blodflöde och turbulens). Det finns inga hastighetsgränser som kan bekräfta stenos. Stenos definieras genom att mäta minskningen av kärlets tvärsnittsarea i förhållande till de normala prestenotiska och poststenotiska segmenten i B-läge. Detta gäller även för stenoser i den venösa delen av fisteln. Venen bör undersökas med en "flytande" transduktor med mycket lätt tryck, eftersom all kompression orsakar betydande artefakter. Accessvenen undersöks, liksom de centrala venerna, för stenos, aneurysm, perivaskulärt hematom eller partiell trombos. Liksom vid digital subtraktionsangiografi är kvantitativ bedömning av stenoser svår på grund av bristen på information om det normala tillståndet för lumenbredden i accessvenen. Stenos är vanligtvis lokaliserad i följande områden:
   • anastomosområdet mellan en artär och en dränerande ven
   • det område varifrån åtkomst vanligtvis kommer
   • centrala vener (t.ex. efter placering av en central venkateter i vena subclavia eller vena jugularis interna)
   • vid Gore-Tex-fistel: distal anastomos mellan fisteln och dräneringsvenen.

Kritisk bedömning

Den kliniska betydelsen av icke-invasiv färgduplexsonografi och MRA har ökat på grund av avsaknaden av joniserande strålning, särskilt för täta uppföljningsundersökningar, och på grund av deras fördelar hos patienter med kontrastmedelsallergi, njursvikt eller sköldkörteladenom.

Medan digital subtraktionsangiografi är en invasiv teknik som endast används för topografisk kartläggning, kan färgduplexsonografi ge ytterligare diagnostisk information om stenotiska lesioner, funktionella parametrar och omgivande vävnaders respons. Den kan också identifiera tromber i aneurysmer. I händerna på en erfaren specialist är färgduplexsonografi en högkvalitativ, icke-invasiv teknik för att undersöka perifera kärl.

Nackdelarna med färgduplexsonografi, såsom begränsad visualisering av kärl belägna på djupet eller dolda av förkalkningar, har minskats avsevärt med införandet av ultraljudskontrastmedel.

Panoramabildtekniken SieScape i kombination med powerdoppler förbättrar avsevärt dokumentationen av patologiska förändringar som påverkar ett långt segment av kärlet. Kombinationen av dessa tekniker kan ge en topografisk bild av kärlförändringar upp till 60 cm långa.

Färgduplexsonografi spelar ofta en begränsad roll vid studier av kärl i nedre extremiteter, särskilt de med liten kaliber, med multipla plack och långsamt blodflöde på grund av lesioner i flera nivåer. Digital subtraktionsangiografi är i sådana fall fortfarande den metod som valts vid diagnos av artärsjukdomar nedanför knäleden.

Förutom färgduplexsonografi inkluderar alternativ till digital subtraktionsangiografi gadoliniumförstärkt MRI och faskontrast-MRA av perifera kärl. CT-angiografi spelar ingen större roll vid undersökning av perifera kärl på grund av artefakter från förkalkade plack, behovet av höga doser intravenösa kontrastmedel och hög strålningsexponering under långvarig undersökning. Den används bättre för att upptäcka aneurysm i centrala kärl.

Utvärdering av fistlar för hemodialys

Färgduplexsonografi är på många sätt överlägsen angiografi. Tack vare sin förmåga att mäta blodflödet kan färgduplexsonografi identifiera den etiologiska orsaken, såsom luminal förträngning på grund av kompression av ett hematom. Färgduplexsonografi möjliggör också uppföljningsstudier. När blodflödet är känt kan betydelsen av stenos bedömas lättare än med angiografi. Därför kan en avvaktande metod användas för måttlig till svår stenos om blodflödet i fisteln anses vara tillfredsställande.

Initiala prospektiva och randomiserade studier har visat att regelbundna CDS-studier med 6-månadersintervall med profylaktisk dilatation av stenoser större än 50 % signifikant förlänger nyttan av hemodialys och minskar kostnaden.